Спадковий ангіоневротичний набряк: оновлені рекомендації WAO/EAACI (2021)

Як відомо, спадковий ангіоневротичний набряк (САН) – рідкісне, генетичне, потенційно загрозливе для життя захворювання, що проявляється рецидивними епізодами набряку шкіри та слизових оболонок дихальних шляхів / травного тракту.

Основою патофізіологічних змін є відносний або абсолютний дефіцит білка-інгібітора С1-естерази. Це базис для поділу на два типи САН. Вказаний дефіцит призводить до надлишкової продукції брадикініну в тканинах різних органів й активації рецептора брадикініну В2.

Низька специфічність симптомів та інформаційний дефіцит у медичному професійному середовищі віддаляють вчасну діагностику даної патології на десятки років.

САН втягує до виру хвороби як самого хворого, так і його близьких.

Вперше керівництво з ведення САН було представлено в 2017 році.

Причинами перегляду рекомендацій, представлених у керівництві, були опубліковані новітні дані про САН та накопичений досвід міжнародної групи експертів.

Черговий (другий) перегляд рекомендацій^* був опублікований у 2021 році Всесвітньою організацією з алергії (World Allergy Organization – WAO) у співпраці з Європейською академією алергії та клінічної імунології (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI).

Новим у рекомендаціях керівництва є врахування системи оцінки досліджень і рекомендацій для протоколів AGREE II і методи, запропоновані робочою групою GRADE.

Відповідно до підходу GRADE розробники визнають, що раціональне лікування не може базуватися лише на доказах. Тому оновлені рекомендації враховують користь і переваги, а також клінічні обставини та досвід.

Розробники поставили за мету допомогу клініцистам та їхнім пацієнтам для прийняття раціональних рішень у менеджменті САН, передусім 1- та 2-го типів. Відсутність акценту щодо САН з нормальним рівнем С1-INH полягає у неможливості адекватної діагностики для більшості пацієнтів. Крім того, генетичне тестування може виявити лише невелику частину людей із підозрою на це захворювання. Зрештою, у деяких нещодавно виявлених генетичних аномаліях роль брадикініну у якості основного медіатора набряку є сумнівною. Цей факт вказує на необхідність повторної оцінки САН із нормальним рівнем С1-INH.

Нові рекомендації вміщують 28 рекомендацій (7 - нові, 13 – редаговані, 8 – залишилися без змін з попередньої редакції).

Ключові питання, що охоплюють ці рекомендації, включають:

1. Яке визначення та класифікація САН?
2. Як слід діагностувати САН?
3. Як слід лікувати пацієнтів з САН та які варіанти лікування необхідно використовувати?
4. Які цілі лікування САН?
5. Чи має лікування САН відрізнятися для особливих груп пацієнтів, таких як діти та вагітні жінки?
6. Як пацієнти з САН повинні контролювати активність свого захворювання, його вплив та контроль?

Важливо зазначити, що доступ до сучасних засобів діагностики та терапії для пацієнтів з САН обмежений у деяких регіонах світу.

Відповідно до оновленого керівництва WAO/EAACI від 2021 р. алгоритм лікування САН включає в себе ряд рекомендацій.

Локалізація набряку визначає особливості клінічної картини у хворих на САН. Формуються стани, що потребують невідкладної допомоги: асфіксія при ураженні верхніх дихальних шляхів, напади інтенсивного абдомінального болю, набряки кистей та ступні ніг з порушенням їх функції.

Такі наслідки епізодів САН можна мінімізувати за допомогою лікування на вимогу (оn-demand treatment). Ця тактика має розглядатися як така, що використовується для лікування усіх нападів. Вона відображена у другій редакції керівництва у вигляді РЕКОМЕНДАЦІЇ 4: рекомендовано при всіх епізодах ангіоневротичного набряку (АН) розглядати лікування «на вимогу».

Лікування на вимогу передбачає (у якості невідкладної допомоги): 1. в/в С1 інгібітор (плазми або рекомбінантний); 2. Антагоністи брадикініну*; 3. Інгібітори калікреїну^*.

У якості препаратів другої лінії пропонується плазма, оброблена методом «розчинник-детергент» (SDP*) або свіжозаморожена, якщо SDP недоступна. Застосування антифібринолітиків не рекомендоване.

У РЕКОМЕНДАЦІЇ 5 наголошується на обов’язковості лікування «на вимогу» при ураженні або ризику ураження верхніх дихальних шляхів: рекомендовано лікувати будь-який епізод АН, який зачіпає або потенційно вражає верхні дихальні шляхи.

Перебіг САН непередбачуваний, і чергова атака може змінитися іншою за короткий проміжок часу. Дуже важливо, щоб пацієнти мали достатню кількість ліків на вимогу для купірування нападів. Тому оновлене керівництво WAO/EAACI вказує на обов’язкову умову доступності засобів для лікування на вимогу усім пацієнтам принаймні на два напади (це відображено у РЕКОМЕНДАЦІЇ 9). Зверніть увагу, що пацієнти з частими епізодами САН потребують більшої кількості лікарських засобів для попередження їх дефіциту.

Допроцедурна профілактика - це лікування пацієнтів з САН для мінімалізації ризику виникнення АН пов’язаного з хірургічним втручанням, стоматологічними операціями та маніпуляціями, що супроводжуються механічним впливом на верхні відділи травного тракту (інтубація, бронхоскопія, езофагогастродуоденоскопія). Допроцедурна (короткострокова) профілактика зменшує ризик розвитку АН після згаданих вище втручань. Тому у РЕКОМЕНДАЦІЇ 10 оновленого керівництва рекомендовано розглянути короткострокову профілактику перед медичними, хірургічними або стоматологічними процедурами, а також іншими подіями, які можуть спричинити АН.

У якості допроцедурної профілактики (короткострокової) пропонується застосування С1-інгібітору (плазми). Препаратом другої лінії є свіжозаморожена плазма. Застосування аттенуйованих андрогенів та антифібринолітиків не рекомендоване.

Наразі встановлено, що регулярний прийом лікарських засобів, що зменшують тягар САН, попереджує розвиток епізодів АН. Ця стратегія має назву довгострокової профілактики. Вона відображена у РЕКОМЕНДАЦІЇ 13 оновленого керівництва.

Рекомендовано призначати: 1.С1- інгібітор плазми; 2. Інгібітор тканинного калікреїну (п/ш)*; 3. Інгібітор калікреїну (перорально)*. У якості засобів другої лінії – аттенуйовані андрогени. Антифібринолітики – не рекомендуються.

З повним текстом рекомендацій WAO/EAACI (2021) можна ознайомитися за посиланням

^*в Україні не зареєстровано