Рак гортані

Серед злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів рак гортані зустрічається найчастіше (понад 4% по відношенню до всіх інших локалізацій). У чоловіків рак гортані виникає у багато разів частіше, аніж у жінок (співвідношення складає 12,5 : 1). Найчастіше ця пухлина буває у віці 50-60 років, однак поява її можлива також серед інших вікових груп.

Етіологія

До етіологічних факторів раку гортані відносяться багато речовин, що забруднюють атмосферу: дим, сажа, різноманітний виробничий пил (анілінові барвники, хромові та радіоактивні речовини). Загальновизнаною є дія смолистих речовин і окису вуглецю тютюнового диму. Сприятливими факторами також є надмірне подразнення хімічними речовинами, тривале професійне мовне перенапруження, зловживання курінням, алкоголем та ін.

Раковий процес у гортані виникає, як правило, первинно; тільки в рідкісних випадках він може бути вторинним, поширюючись з боку ротової порожнини, глотки чи щитоподібної залози та інших органів. Зазвичай нормальна тканина не перероджується у ракову пухлину, цьому передують так звані передракові захворювання, до яких відносяться хронічний гіпертрофічний ларингіт, папіломатоз, пахідермія, лейкокератоз, лейкоплакія, фіброма та ін.

Патогенез

За місцем росту пухлини розрізняють її вестибулярну локалізацію при розташуванні у присінку гортані, рак серединного відділу при ураженні голосових складок і рак підскладкового простору гортані.

Характер росту ракового процесу частіше буває екзофітним, при цьому пухлина росте з поверхні слизової оболонки гортані у її просвіт, поступово звужуючи просвіт дихальної трубки. Стеноз гортані, частіше за все, настає при екзофітному раку голосових складок. Екзофітна пухлина, як правило, щільна, має горбкувату поверхню, у пізніх стадіях настає звиразкування, яке зазвичай покривається білуватим фібринозним нальотом. Колір такої пухлини найчастіше блідо-рожевий, але може бути і сірим чи червоним.

Ендофітний раковий процес найчастіше буває у підскладковому просторі гортані, при цьому пухлина росте вглиб тканин, інфільтрує їх. На ранніх стадіях розвитку ендофітного раку в просвіті гортані відзначається лише округле гладеньке випинання, вкрите нормальною слизовою оболонкою. У ряді випадків виникає ін'єкція судин слизової оболонки, що вкриває таку припухлість. Це може вказувати на можливу присутність тут ендофітного раку. Зустрічаються також і змішані форми раку гортані – екзоендофітні. Клінічний перебіг і можливості лікування в екзофітного раку більш сприятливі, аніж в ендофітного.

Як правило, за гістологічною будовою рак гортані являє собою плоскоклітинну пухлину, яка буває частіше зі зроговінням і рідше без зроговіння. Джерелом пухлини є плоскоклітинний епітелій, який в гортані розташований на голосових складках та у вигляді острівців серед циліндричного епітелію стінок гортані. З епітелію залоз слизової оболонки гортані теж може виникнути ракова пухлина – аденокарцинома.

Класифікація

Поруч із перерахованими принципами характеристики раку гортані, такими як локалізація по відділах гортані, екзо- і ендофітність росту, поширення, гістологічна будова, існує міжнародна клінічна класифікація за стадіями за системою TNM. Первинна пухлина характеризується наступним чином: Т1 – пухлина обмежена однією анатомічною частиною гортані, але не уражає її межі; Т2 – пухлина повністю займає одну анатомічну частину і доходить до її межі; Т3 – пухлина поширюється за межі однієї анатомічної частини; Т4 – пухлина поширюється (проростає) за межі гортані.

Ураження раком реґіонарних лімфатичних вузлів має таку клінічну оцінку: N0 – вузли не збільшені й не пальпуються; N1 – є збільшені однобічні вузли, що зміщуються; N2 – пальпуються збільшені однобічні фіксовані або двобічні зміщувані вузли; N3 – двобічні збільшені фіксовані лімфовузли або однобічні крупні пакети вузлів, що проростають у навколишні тканини. Метастази: М0 – немає, М1 – є.

На основі цих критеріїв рак гортані (як і взагалі рак верхніх дихальних шляхів) розподіляється за стадіями: стадія І – Т1N0М0; стадія ІІ – Т1N1М0 або Т2N0М0; стадія ІІІ – Т1N2М0 або Т2N1-3М0 або Т3-4N0-2М0; стадія ІV – Т1-3N3М0 або Т1-3N0-3М1.

Клінічна картина

У переважній більшості випадків найбільш раннім проявом раку гортані буває хрипота, зумовлена втягуванням у процес голосових складок. Наймінімальніша пухлина на голосових складках викликає стійку захриплість, що примушує хворого звернутися до лікаря. Проте при локалізації пухлини поза голосовими складками хрипота може довго не проявлятися, впритул до 2-ї чи навіть 3-ї стадії хвороби. Часто в таких випадках хрипота виникає швидко через супутнє запалення тканин, що оточують пухлину, включаючи голосові складки. Разом з тим, найчастіше при будь-якій локалізації процесу в 3-й стадії рак гортані зазвичай викликає порушення голосової функції.

Ранніми симптомами можуть бути кашель, першіння, неприємні відчуття при ковтанні. Пізніше при локалізації пухлини у ділянці верхнього кільця гортані з'являються і поступово посилюються симптоми порушення ковтання – відчуття стороннього тіла в глотці, слинотеча, утруднення при проковтуванні їжі та ковтанні взагалі. Біль при ковтанні зазвичай виникає або підсилюється у зв'язку з приєднанням запального процесу; іноді хворий скаржиться на біль у вухах стріляючого характеру. При звиразкуванні пухлини з'являються кров'янисті домішки у слині та гнилісний запах з рота.

Порушення дихання частіше пов'язане з розростанням пухлини у ділянці голосових складок, проте великі пухлини вестибулярного відділу гортані в ділянці вестибулярних складок, черпакуватих хрящів, надгортанника та ін. також можуть зумовити стеноз гортані. Нерідко пухлина порушує моторну іннервацію, що викликає параліч відповідної частини гортані, а при наявності пухлини він призводить до стенозу гортані. У пізніх стадіях захворювання (ІІІ і ІV) у багатьох хворих з'являється апатія, погіршується апетит, вони худнуть.

Основною ларингоскопічною ознакою раку є наявність на стінках гортані або в її просвіті пухлини. Величина і розташування пухлини можуть бути різноманітними. Характерною є горбкувата поверхня, проте при ендофітному рості слизова оболонка може бути гладенькою та незміненою, тільки ін'єкованість її судинами іноді буває ознакою злоякісності процесу. У пізнішому періоді на поверхні пухлини можуть спостерігатися звиразкування, вкриті білуватим нальотом, що свідчить про ділянки розпаду пухлини. При фонації може спостерігатися обмеження рухів або повна нерухомість ураженої половини гортані (у пізніх стадіях), або обмеження рухомості голосової складки.

Зовнішні зміни гортані залежать від поширення ракового процесу. Больові відчуття при пальпації виникають у зв'язку з перихондритом хрящів гортані. Може зникати нормальний хруст хрящів гортані при її боковому зміщенні. Збільшення і рухомість реґіонарних лімфатичних вузлів виявляються пальпаторно.

Діагностика

Боротьба за раннє виявлення злоякісних пухлин є, по суті, боротьбою за життя хворого, оскільки початкові форми раку добре лікуються. Раннє виявлення раку гортані ґрунтується на детальному зборі анамнезу і правильній оцінці синдрому малих ознак. Ранні симптоми пухлини – хрипота, зміни голосу, ті або інші неприємні відчуття в горлі, кашель – непатогномонічні для раку гортані, вони частіше бувають при інших захворюваннях верхніх дихальних шляхів. Тому в кожному випадку після обстеження необхідно визначально встановити причину тої чи іншої скарги пацієнта. Якщо при цьому виявляється невідповідність, слід запідозрити новоутворення гортані.

Оцінка ларингоскопічної картини є однією з найголовніших ланок у розпізнаванні пухлини, тому огляд потрібно проводити детально, часом з використанням аплікаційної анестезії та додаткових методик (наприклад, відведення надгортанника спеціальною лопаткою). У ряді випадків виникає необхідність оглянути гортань жорстким та гнучким ендоскопами. Поширення пухлини вглиб тканин можна розпізнати за допомогою томографічного дослідження та контрастної рентгенографії. У початковому періоді захворювання в діагностиці може допомогти стробоскопічне дослідження та мікроларингоскопія, інші сучасні методи.

При виявленні пухлини або підозрілої на раковий процес ділянки під місцевою анестезією проводять біопсію. Цей метод є обов'язковим у діагностиці раку гортані. Залежно від отриманих результатів, визначають подальшу лікувальну тактику.

Лікування

Основними методами лікування раку гортані є хірургічний, променевий та хіміотерапевтичний. Хірургічний та променевий методи можуть застосовуватися самостійно, хіміотерапія – лише як допоміжний метод. Вибір методу залежить, в основному, від стадії захворювання, гістологічної будови ракової пухлини та, в певному ступені, від її локалізації. На І стадії перевагу надають променевому методу, на ІІ стадії може бути застосований хірургічний або променевий, а раціональнішим є поєднання цих методів – видаляють пухлину хірургічним шляхом у межах здорових тканин і застосовують променеву дію (радіотерапія) шляхом лімфовідтоку. На ІІІ стадії захворювання показаний комбінований метод – спочатку проводять хірургічне лікування, потім – променеве. Тактика хірургічного лікування виробляється залежно від стадії хвороби, локалізації пухлини, її гістологічної будови, загального стану пацієнта. Основним принципом є абластичність видалення пухлини. При різних стадіях оцінюють можливість видалення не всієї гортані, а частини її (резекція), щоб при можливості зберегти дихальну та голосову функції. Локалізація пухлини в одній половині гортані часто дозволяє провести половинну резекцію – геміларингектомію. За показаннями проводиться також передньобокова (діагональна) та горизонтальна резекція гортані.

При збільшенні реґіонарних лімфатичних вузлів проводиться резекція гортані одним блоком із шийною клітковиною, глибокими яремними вузлами відповідної половини шиї, або операція типу Крайля, коли разом із вузлами та клітковиною видаляється і яремна вена. Після загоєння рани проводять променеву терапію.

Хірургічна тактика змінюється, якщо нема можливості провести абластичну резекцію гортані. У таких випадках показана повна ларингектомія, як правило, разом з під'язиковою кісткою, з попереднім формуванням постійної трахеостоми. У післяопераційному періоді призначають антибактеріальну терапію, місцеве і загальне лікування. Пізніше постає питання про проведення тих чи інших пластичних операцій з метою відновлення природнього дихання через верхні дихальні шляхи. Є також ряд оперативних методик, що дозволяють пацієнту використовувати так званий «стравохідний» голос для спілкування («трахео-стравохідне шунтування»). Слід відзначити, що існують також методи передопераційної променевої терапії, які в ряді випадків дозволяють у тому чи іншому ступені зменшити пухлину. Однак при цьому необхідно мати на увазі, що післяпроменеві реакції опромінених тканин можуть значно ускладнити післяопераційний період, особливо після часткового видалення органа.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.