Тонзилектомія (ТЕ) – це повне видалення піднебінних мигдаликів за допомогою різних інструментів. Одночасне видалення мигдаликів основи язика не є складовою цього втручання. Певного віку, до якого мигдалики мають особливе значення для імунної системи, наукою не визначено. В принципі при диссекції відділяються великокаліберні судини на зовнішній стороні капсули мигдаликів та закриваються за допомогою швів чи електрохірургічних заходів. При «гарячій» диссекції користуються електрохірургічними інструментами, як наприклад, моно- чи біполярною коагуляцією, або різноманітними лазерними чи радіочастотними приладами. Іншим методом є «холодна» диссекція. При цьому не користуються електричним струмом. Інтраоперативні кровотечі можна зупинити або шляхом лігатур, або за допомогою електроінструментів. Незалежно від методу обов’язково безпосередньо травмується або відкриваються м’язи горла, а отже, і наявні тут закінчення нервів та судин. Результатом цього є вторинний контакт зі слиною, що містить бактерії та ензими. Тому ТЕ призводить до підвищення морбідності (постоперативна кровотеча, біль). Приблизно у 4,5% втручань мають місце постоперативні кровотечі, при яких не завжди необхідна операція, але в поодиноких випадках можуть бути загрозливими для життя та дуже рідко закінчуватись летально. В літературі виділяють здебільшого первинні кровотечі (24 год.).138,139 Ця класифікація, проведена на момент кровотечі, є такою ж довільною, як і інші, що займались інтенсивністю кровотеч.140–143 Нещодавно Sarny та ін. запропонували обширну класифікацію, яка дає точну дефініцію постопераційній кровотечі, моменту її появи, інтенсивності, локалізації (див. Додлатки).144 Ризики втручання, преоперативний аналіз порушень згортання крові та гарантіїї приведені в Додатках.
Якщо при диссекції чи інтраопераційній зупинці кровотечі не застосовують електрохірургічних заходів, то інтраопераційний огляд обмежений через кровотечу, і при цьому, очевидно, йдеться про первинні кровотечі. Перевага будь-якого електрохірургічного методу полягає в кращому інтраопераційному огляді, але разом з тим, очевидно, зростає ризик кровотеч, і насамперед вторинних кровотеч.145 Різноманітні дослідження, що проводились в багатьох центрах, доводять, що на сьогодні не існує єдиної операційної методики.146–151 Інші деталі операційних технік в цих рекомендаціях не описуються. Післяопераційна морбідність, як правило, проявляється у вигляді болей, інтенсивність яких за Dhiwakar та ін. не можна значно зменшити додатковим введенням антибіотиків. Результати ґрунтуються на метааналізі РКД, в яких антибіотик вводили системно впродовж мінімум 48 годин. Кінцевими параметрами слугували інтенсивність болей, кількість анальгетиків, відсоток та інтенсивність післяопераційних кровотеч. У 2007 році Cardozo та ін. писали,153 що інтенсивність болей корелює з кількістю енергії, витраченої під час операції при проведенні електрохірургічних заходів. Однак ці рекомендації не мають на меті детального огляду лікування післяопераційного болю; рекомендації S3, метою яких є такий огляд, на даний момент переглядаються.154
Про лікування РГТ шляхом TE знайдено посилання вже у Атхарва-веді (700 р. до н.е.), Корпусі Гіппократа (400 р. до н.е.), у Цельса (30 р. н.е.), Аетіуса з Аміди (500 р. н.е.) або Павла Егинського (600 р. н.е.). Змінені операційні техніки і прогрес в анестезії призвели до стрибкоподібного зростання частоти операцій на початку минулого століття. Перші клінічні дослідження, які могли підтвердити позитивний ефект TE –за мірками зменшення кількості щорічних епізодів болю у горлі – для великої кількості пацієнтів, походять від Kaiser155, Roydhouse156, Mawson157,158 та Маккі.159 Деякі з цих досліджень були включені Маршалом160 і van Staaij161 до їх метааналізів з такими ж кінцевими пунктами. Маршал використав щорічне число інфекцій горла, а також середнє число таких епізодів, які вдалося попередитичерез TE, у якості кінцевих пунктів його метааналізу.160 У van Staaij були, таким чином, зменшення кількості епізодів, але також дні відсутності в школі, інфекції верхніх дихальних шляхів, а також число звернень до лікарів через інфекції дихальних шляхів. Однак, обидва метааналізи використовували дослідження, які не враховували вплив аденоїдних вегетацій на запалення горла і порушення прохідності дихальних шляхів, не розрізняли РГТ та хронічний тонзиліт, недостатньо обробляли результат, не звертали уваги на однорідність груп, не залучали рандомізацію, або погано визначали критерії включення, такі як вік, частота, тяжкість і тривалість інфікування горла. Ці основи послужили Бартону та ін.162 у їх метааналізі від 2009 р. також у якості критерію виключення з досліджень.163–165
Наступні публікації отримані із пошуку наукової літератури:
Дорослі
Діти
Автор |
Рік |
EBM-рівень |
Ступінь рекомендації |
Barraclough167 |
2014 |
Описовий огляд рандомізованих досліджень |
A: кількість епізодів тільки з тяжкою картиною хвороби |
Andreou196 |
2013 |
Метаналіз когортних досліджень |
B: покращення якості життя |
Motta35 |
2013 |
Ретроспективний збір/опитування |
Не зазначено |
Senska202 |
2010 |
Серія випадків |
B: покращення якості життя |
Із ключовим (пошуковим) словом «tonsillectomy» в грудні 2014 р. в Cochrane Institut3 було виявлено 21 співпадіння, з яких тільки два мали відношення до цієї настанови.162,206 Перший автор обох публікацій є ідентичним (Martin Burton), і версія від 2009 р.162 переглянута,206 останній метааналіз оцінює положення даних до 31.10.2013.206 У якості проблеми в актуальній версії від Burton та ін. спочатку вбачалась недостатня впевненість у різниці між тонзилітом, фарингітом і ТФ, всі з яких ведуть до основного симптому – болю в горлі (запалене горло). По-друге, Burton та ін. вбачають проблему у тому, що з частоти та інтенсивності болів у горлі в анамнезі не можна отримати додаткового прогнозу щодо подальшого розвитку, не можна виключати також самоодужання. Це можна було спостерігати, як мінімум, протягом 80-х та 90-х років в Англії, коли пацієнтів викреслювали зі списків очікування, і показання до операції протягом часу очікування зникали. По-третє, критерії включення до метааналізу визнають подальшу невпевненість у термінології (РГТ або хронічний тонзиліт) і встановлені діагнозу (за винятком клінічного встановлення діагнозу без мікробіологічного підтвердження) у окремих дослідженнях. Автори визначали РГТ як дві окремі події протягом 12-ти місяців, і хронічний тонзиліт як хворобливий стан, що триває мінімум 3 місяці. У якості контрольних груп служили пацієнти без (тактика вичікування з/без призначення анальгетиків) та з призначенням антибіотиків (короткочасне або довгострокове призначення). Первинними кінцевими пунктами метааналізу були кількість та тяжкість епізодів болю в горлі, кількість днів з болем у горлі та післяопераційна захворюваність/летальність. Вторинними кінцевими пунктами були застосування антибіотиків, анальгетиків, дні відсутності на робочому місці, а також якість життя.
Було вказано на те, що болі, що асоціюються з TE, були враховані до обчислень тільки при РКД у дітей, але не при РКД у дорослих. При оновленні у 2014 р. було враховано тільки 2 додаткових дослідження,173,207 загалом – 5 РКД з 987 дітьми і 2 РКД з 156 дорослими. У цьому метааналізі, на відміну від оглядової роботи Barraclough,208 було названо тільки три дослідження,42,44,207 але надалі не було оцінено, чи вони роз’яснювались оцінкою якості життя після операції, чи іншими кінцевими пунктами. Згідно з Burton та ін., достовірні висновки у дітей можна робити лише на першому році, так як багато з них пізніше не звертаються за консультацією. У дорослих Burton та ін. вважали достовірними тільки перші 5–6 місяців після операції, що зумовлено дизайном дослідження. На першому році після операції включені діти, яким була проведена ТЕ, страждали від болів, пов’язаних з TE, у 3,0 епізодах, на відміну від 3,6 епізодів болю в горлі у контрольній групі. При обмеженні на помірних/значних болях, включно із болями, спричиненими TE, це складає 1,1 проти 1,2 епізодів. Розглядаються епізоди виключно з помірною інтенсивністю болю, отже епізоди з болем у горлі стоять у TE-групі 0,4 у контрольній групі проти (95%; ДІ: від +0,7 до +0,9) – але також тут включені передбачувані епізоди з болями в горлі, зумовленими операцією. На першому році після операції діти страждали від болю в горлі 18 днів (включаючи дні з післяопераційними болями), у контрольній групі – 23 дні. Прооперовані діти були відсутні в школі на 2,3 дні менше (95%; ДІ: від -3,4 до -1,2), ніж діти контрольної групи, які в середньому були відсутні 6 днів. При цьому обчисленні дні відсутності, зумовлені операцією, враховані не були.
В обох дослідженнях з дорослими якість дослідження Burton та ін. оцінюється як недостатня для статистичних обчислень («доказ низької якості»). Протягом часу наступного спостереження тільки за 6 місяців зменшилось число епізодів загалом на 3,6 (95% ДІ: від 7,9 менше до 0,7 більше). Різниця між обома дослідженнями була, однак, значною: зменшення щорічних епізодів болю в горлі складало 1,5 (95%; ДІ від 2,3 менше до 0,7 більше) у дослідженні Alho та ін.195 однак 5,9 (95%; ДІ від 7,8 до 0,79 менше). Загалом TE зменшила кількість днів хвороби на 10,6 (-95%; ДІ від 15,5 до -5,8), але також тут обидва дослідження значно відрізняються: Alho та ін. дають зменшення на 8,9 днів (-95%; ДІ від 14,0 до -3,9), Koskenkorva та ін.207 - на 35,1 днів (-95%; ДІ від 54,0 до -16,2). Дні з болем, зумовленим операцією, в обох дослідженнях не враховувались, і становили близько 13±4 днів у Alho та ін. і 17±6 днів у Koskenkorva. Однак, також не було проведено диференціювання з огляду на тяжкість картини хвороби. Багато пацієнтів, які після рандомізації не були прооперовані, з часом ставали безсимптомними, в той час як деякі за власним бажанням потім все ж були прооперовані. Тільки Koskenkorva детально зупинилась на днях відсутності на робочому місці, які через TE могли бути зменшені на 3,3 дні (95%; ДІ від -7,7 до +1,1), що є не значним.
Згідно з Бартоном та ін., залишається з’ясувати, чи є користь дорослим від TE, і які для цього потрібно застосовувати критерії. Потрібно відповісти на питання, чи можливо ідентифікувати пацієнтів, у яких наявність мигдаликів можна звинувачувати у картині захворювання «біль в горлі» та «запалення горла». До того ж, постає питання, яке потрібно з’ясувати: як можна запобігти TE у пацієнтів, так як симптоми, незважаючи на операцію, продовжують існувати.
Загальне
Діти
Дорослі
Оновлений у 2014 р. метааналіз Бартона вперше враховував, крім п’яти РКД з дітьми (n=987) також два з дорослими (n=156), які були опубліковані до 30.06.2014. Якість даних була недостатньою, щоб давати прогнози на першому році після операції у дітей, і протягом часового проміжку 6 місяців у дорослих. У дітей, яким була проведена тонзилектомія, траплялось 3,0 епізодів болю в горлі, на відміну від 3,6 епізодів болю в горлі у не прооперованих дітей на першому році після операції. Один із 3 епізодів болю в горлі був, відповідно, зумовлений операцією. Розглядаючи не цілий колектив, а тільки субпопуляцію тільки помірно хворих дітей, виграш операції складав зменшення тільки на 0,1 епізодів болю в горлі (1,1 проти 1,2). Також тут один з епізодів болю в горлі був зумовлений операцією. Тому, зрештою, було встановлено також серед легко хворих дітей вище число епізодів болю в горлі в прооперованих, ніж у не прооперованих дітей (1,2 проти 0,4). У дорослих кількість епізодів болю в горлі зменшилась протягом перших шести місяців після операції на 3,6 при якості даних, що оцінюється як «низька» і така, що перешкоджає достовірним висловлюванням. Автори оцінюють ефект TE як «незначний», і якість даних дослідження загалом – як «від низької до помірної», і звертають увагу на феномен хвороби, що самовиліковується.
У РКД від Paradise та ін. за 1984 р. було включено 2 043 дитини віком від 3 до 15 років, з яких, однак, тільки 187 підходили для аналізу (9,2%). У 91 дитини за рандомізацією і у 96 – за рішенням батьків було вирішено, чи лікувати дітей оперативно, чи консервативно. Стан пацієнтів реєстрували кожні два тижні по телефону і кожні шість тижнів, або у випадку гострого захворювання на тонзиліт, – шляхом обстеження, і через два і три роки провели аналіз. Через три роки після початку терапії все-таки з 34/95 (35,8%) оперативної групи і 13/92 (14,1%) дітьми, яких лікували консервативно, був «втрачений контакт для подальшого спостереження». Сюди входять 20/95 (21%) із групи дослідження, а також 11/92 (12%) з контрольної групи, які не повністю завершили рік обстеження. Загалом, у рандомізованому колективі трапилось 4,62 інфікувань за три роки після операції (з них 0,51 «помірні або сильні») на відміну від 7,95 інфікувань при консервативній терапії (з них 2,65 «помірні або сильні»). Підсумовуючи, значну перевагу операції автори могли підтвердити тільки для перших двох років, незважаючи на суворі критерії показань і також вибору, і після цього – тільки як тенденцію.
2002 Paradise та ін. опублікували синхронне РКД у двох і трьох групах. При цьому були проаналізовані дані 328 з 2 174 (15,1%) включених дітей віком від 3 до 15 років. Дослідження у трьох групах порівнювало ефект ATE, TE і консервативної терапії (58, 59, 60 дітей), дослідження у двох групах – ефект ATE з консервативною терапією (73 і 78 дітей). Вимоги до одного з трьох критеріїв: кількість епізодів, тяжкість хвороби або лікарська документація – були меншими, ніж у дослідженні, опублікованого у 1984 р. При цьому, однак, критерії включення були суворішими, ніж чинні тоді положення рекомендаційного характеру північноамериканського ЛОР-товариства, яке мінімум три щорічних тонзиліти, не зважаючи на консервативну терапію, визнавало у якості показання до операції. Епізоди було поділено на «такі, що рахуються» (болі в горлі плюс температура в роті >38,3°C або розмір шийних лімфовузлів >2см, або тонзилярний ексудат чи позитивне БГСГА-виявлення), «середні» (болі в горлі плюс температура в роті від 37,0 до <38,3°C), а також «незначні» (виключаючи болі в горлі). Одна «кваліфікаційна одиниця» визначалась через один «такий, що рахується» або два «середніх» або три «незначних» епізоди. Автори класифікували картину хвороби на основі 3-ступеневої системи з огляду на інтенсивність болів у горлі, максимальної температури тіла, обмеження загального стану, гіперемію слизової оболонки та участь шийних лімфовузлів (шкала <2: «м’яка»; 3–5: «помірна»; >6: «сильна»). Висновком дослідження було те, що діти, яких лікували оперативно, мали незначну вигоду порівняно з дітьми, яким проводили консервативну терапію, у яких за рік в середньому, однак, також розвивалось тільки від 0,16 до 0,43 тонзилітів. Післяопераційні болі складали в середньому 6,3 дні (від 0 до 21 днів). З дослідження виходило, що додаткова AT не має впливу на результат. Автори вбачали і прикладні критерії, і положення рекомендаційного характеру у якості недостатнього показання до операції.
Van Staaij та ін. включили 300 з 1 226 дітей віком від 2 до 8 років до їх РКД. 151 дитина була розподілена до АТЕ-групи і 149 – контрольної групи. До аналізу потрапили дані 155 дітей, з яких 133 дітям на протязі 6 тижнів було проведено АТЕ. Ці дані порівняли з 124 дітьми, з якими проводилась тактика очікування. Лікарі, які визначали показання, мусили вказати, чи РГТ (>3 щорічно), чи інфекції верхніх дихальних шляхів або порушення прохідності верхніх дихальних шляхів складали головне показання до операції. Діти з тяжкими інфекціями були виключені. Батьків попросили вести щоденник і регулярно вимірювати температуру тіла з автоматичним збереженням у пам’яті. Інтервали наступного спостереження були передбачені через 3, 6, 12, 18 і 24 місяців після початку терапії, обстеження відбувалися в середньому 22 місяці після початку дослідження. У АТЕ-групі розвинулось 0,56 проти 0,77 інфекцій горла у контрольній групі на особу за рік, випадків болів у горлі нараховано 2,25 проти 2,85, днів з підвищеною температурою було 5,31 проти 5,93 у контрольній групі. 50 з 124 дітям з контрольної групи у кінці дослідження за бажанням батьків було, однак, проведено АТЕ (40,3%). Автори прийшли до висновку, що АТЕ, незалежно від віку, ефективна тільки при більш, ніж 3-х щорічних тонзилітах, і якщо вони трапляються рідше – ефект обмежений тільки 6-ма місяцями.
У цьому дослідженні 46 з 86 дорослих пацієнтів з >3 епізодами фарингіту за останні 12 місяців, яким була проведена ТЕ протягом минулих 8–23 днів, інші – 40 пацієнтів на строк від 5 до 6 місяців були занесені до списку очікування. Не було проведено точного диференціювання між тонзилітом і фарингітом. Вік пацієнтів складав 27±11 років у TE-групі та 26±8 років у контрольній групі. У якості епізодів рахувалось загальне негативне самопочуття, яке змушувало пацієнтів звертатися до лікарів, і там воно пов’язувалось з мигдаликами. Відмовились від виявлення БГСГАшляхом обстеження мазків або виявлення культури. Перебіг після включення у дослідження був задокументований через 6,2±0,5 місяців після ТE і через 5,7±0,7 місяців після розподілу до контрольної групи. Пацієнтам доручили звертатися до лікарів при наявності симптомів протягом фази дослідження. У цих випадках поруч з клінічним обстеженням проводились обстеження мазків і визначення СРБ. Визначення СРБ повторювали через 3 дні. Всі дані архівувалися у блокноті пацієнта, що також передбачало оцінку якості життя за допомогою GBI у відповідь 6 місяців після TE, і щоденник пацієнта для реєстрації м’яких/помірних/значних болів у горлі, кашлю, риніту, підвищеної температури та днів відсутності у школі/на робочому місці. Такі симптоми оцінювалися як значні, коли відбувалось звернення до лікаря, показники СРБ були вище 40 мг/л, або як альтернатива – при дослідженні мазка було відмічено патологічний результат. Первинним кінцевим пунктом дослідження було зменшення кількості значних епізодів болю в горлі. Вторинними кінцевими пунктами були зменшення кількості м’яких/помірних епізодів болю в горлі, часові інтервали між епізодами, середня кількість епізодів, дні тимчасової непрацездатності та кількість днів із симптомами. У TE-групі було з’ясовано додатково якість життя, а також ускладнення. Двоє пацієнтів у кожній групі загубили свої блокноти, але в них симптомів не було, 3 з 40 пацієнтів у контрольній групі (8%) мусили до закінчення часу очікування пройти ТЕ по причині тяжкого тонзиліту. У всіх кінцевих пунктах дослідження результати після TE значно переважали результати у контрольній групі, епізоди значної інтенсивності були в обох групах дуже рідкісними (1 проти 0). Через TE вдалося зменшити, порівняно з контрольною групою, число епізодів з (38%) та без (41%) лікарської консультації.207
У цій публікації повідомлялось про результати багатоцентрового РКД з 268 дітьми і одночасне групове дослідження з 461 дитиною. В обох дослідженнях пацієнти були віком від 4 до 15 років. Оцінка відбувалась у вікових групах 4–7 років, 8–11 років та 12–15 років. Показання до TE встановлювалось, коли виникало >4 епізодів щорічно за останні 2 роки, або >6 за останні 12 місяців. Після рандомізації було розподілено 131 пацієнта до оперативної і 137 – до консервативної групи. TE або ATE відбувалась в межах 12-ти тижнів після рандомізації. Через 24 місяці 11 дітей з оперативної групи прооперовані не були (8,4%), але 36 – з контрольної групи (26%). У когортному дослідженні були прооперовані 13 з TE-групи і 9 пацієнтів – з контрольної групи. Збір даних відбувався з допомогою буклету з 4-тижневим проміжком. Відбувались телефонні інтерв’ю при відсутності щомісячного зворотного зв’язку, та збір на основі анкет до моментів 3, 12 та 24 місяці після включення у дослідження. У якості кінцевих пунктів служила кількість епізодів болю в горлі протягом перших 2-х років, кількість зумовлених цим звернень до лікарів, кількість днів без симптомів, а також інтенсивність болів у горлі з або без стосунку до операції. Крім цього, з’ясовували витрати, а також якість життя (зареєстровану з допомогою PedQL) в оперативній та консервативній групах. Достовірність дослідження самими авторами вбачається як сильно обмежена через поганий показник відповідей. Тільки 41,3% пацієнтів у РКД і 28,5% пацієнтів у груповому дослідженні складали щомісячні звіти. Крім цього, тільки близько половини пацієнтів у РКД, а також близько третини у груповому дослідженні заповнювали анкети через 24 місяці. Кількість щомісячних епізодів складала у РКД у перші два роки 0,64 і 0,33 у контрольній групі, а також 0,5 і 0,13 у операційній групі. Автори підтверджували економію витрат та клінічно більш вдалі перебіги з кращою якістю життя через операційну стратегію.
Stafford та ін.210
Stafford та ін. провели ТЕ половині з 40 пацієнтів (всі >16 років; середній вік 22 проти 24 років у контрольній групі) з анамнестично мінімум 4 (в середньому було 6 у TE-групі і 5 у контрольній групі) щорічних епізодів (болі в грлі, підвищена температура, болі при ковтанні, погіршення загального стану, мінімальна тривалість – 3 дні; хороший загальний стан між епізодами; нормальний аналіз крові та негативний тест Paul Bunnell (тест на гетерофільні антитіла для діагностики мононуклеозу); обов’язкове обстеження мазка) за останні 2 роки в межах 6 тижнів. Іншу половину лікували консервативно 8 днів при кожному епізоді пеніциліном, альтернативно – препаратами котримаксазолу або еритроміцину. Один з видалених мигдаликів обстежували бактеріологічно. Метод рандомізації не висвітлювали. Повторні обстеження через 6, 12, 18 і 24 місяці після TE, а також з анкетуванням у 3-місячних проміжках у контрольній групі не давали при порівнянні обох груп суттєвої різниці: 18 з 20 пацієнтів, яким була проведена ТЕ, через 18 місяців почувалися здоровими, у контрольній групі це були від 14 до 20 пацієнтів. 6 з цієї групи, що залишились, була проведена ТЕ, після чого симптоми зникли. Автори вбачають важкість в тому, що саме 2/3 операцій могли б бути неефективними, але прогноз індивідуального перебігу є неможливим, і також при цьому обстеження мазка не має значення. На ускладненнях кровотечами детально не зупинялися.
Примітка: щоб розпізнати значущу різницю (у цьому дослідженні 20%) між групами, група випадків повинна була б складати відповідно 198, або щоб з групами відповідно 20 могти розпоряджатись значною різницею, результат мав би складати 75% різниці у результаті, тобто, наприклад, 0 зі скаргами у групі 1 та 15 у групі 2, або якщо у групі 1 ще двоє мають скарги, тоді у групі 2 більше 17 мусили б мати скарги.211
У дослідженні, опублікованому у 2007 р. від Alho, з 70 дорослих віком від 16 до 42 років, за комп’ютерною рандомізацією, 36 пацієнтам протягом 13 днів (від 8 до 21 дня) була проведена ТЕ, і 34 пацієнтів було занесено до списку очікування на операцію через 3–6 місяців. У якості епізодів рахувалася наявність безперервних болів у горлі протягом мінімум двох днів. У кожного пацієнта щонайменше один раз вимагалося підтвердити наявність стрептококів з допомогою бактеріологічної культури або експрес-аналізу. Було включено пацієнтів з мінімум трьома такими епізодами за 6 місяців, або чотирьма за 12 місяців. До запланованого контрольного терміну через 90 днів траплялось у тих, кому була проведена ТЕ, явно рідше за результатом мазку виявлені епізоди, що асоціюються з БГСГА, ніж у контрольній групі (1 проти 8 пацієнтів). Середня тривалість повторних обстежень мала незначну різницю між TE- та контрольною групою: 170±12 проти 164±63 днів. Протягом 90 днів пацієнти контрольної групи значно частіше страждали від гострих болів у горлі, які частково потрібно було лікувати медикаментозно. Різниця була і з, і без виявлення БГСГА. Болі в горлі виникали також значно раніше, ніж у TE-групі, частіше супроводжувалися підвищенням температури і значно частіше приводили до лікарської консультації та тимчасової непрацездатності. Мабуть тому 2 з 34 пацієнтів з контрольної групи передчасно була проведена ТЕ (6%). Одного пацієнта з контрольної групи після закінчення часу очікування не оперували, оскільки симптоми зникли. Загалом через TE кількість щорічних тонзилітів було зменшено на 3,3 і невиходи на роботу – на 20 днів. Спостерігалося дві вторинні кровотечі на 9-й та 11-й день, але оперативна медична допомога не потребувалась. Через TE вдалося, порівняно з контрольною групою, зменшити число епізодів з (30%) та без (25%) лікарської консультації.
Автор |
Рік |
Ступінь доказовості |
Ступінь рекомендацій щодо ТЕ |
Burton209 |
2014 |
1a |
B(діти) |
Koskenkorva |
2013 |
1b |
A |
Lock173 |
2010 |
1b |
B |
Alho195 |
2007 |
1b |
А (дорослі) |
Van Staaij42 |
2004 |
1b |
В (діти) |
Paradise170 |
2002 |
1b |
А (протипоказання у «м’яко/помірно інфікованих дітей») |
Paradise43 |
1984 |
1b |
А (сильно інфіковані діти) |
Paradise43 |
Paradise170 |
van Staaij42 |
Lock44 |
Alho195 |
Koskenkorva207 |
|
Критерії включення виконано [n] |
2043 |
2174 |
1226 |
1546 |
298 |
260 |
Група дослідження [n] |
43 48 |
58 TE проти 59 ATEa |
151 ATE 149 |
131 137 |
36 34 |
46 40 |
Втрачено контакт для подальшого спостереження Група дослідження |
1-й і 2-й і 3-й рік 12 і 28 і49% |
1-й і 2-й і 3й рік |
12% |
1-й і 2-й рік: |
0% |
0% |
Контрольні групи |
27 і 40 і 58% |
10 і 22 і 33%a |
17% |
18% і 46% |
||
TE у контрольній групі |
1-й і 2-й і 3-й рік |
20% (12/60)a |
34% (50/149) |
26% (36/137) |
5% (2/34) |
8% (3/40) |
Немає TE у TE-групі |
19% (8/43) |
9%; 8% (5/58; 5/59)a 11% (8/73)b |
5% (7/151) |
8% (11/131) |
0% |
0% |
Визначення епізодів |
Гарячка >38,30C чи |
«такі, що рахуються» (як у 1984) |
Епізодично гарячка (біль в горлі) |
≥3-х днів безперервно |
≥2-х днів безперервного болю в горлі, що дозволяє йти на роботу, ≥1 виявлення БГСГА (культура |
≥2-х днів безперервного болю в горлі, направлення до спеціаліста та ідентифікація мигдалики як першопричини |
Показання до TE (число епізодів) |
.≥7-ми за останні 12 міс. |
3–6-річні: |
≥3 запалень горла, інфекція дихальних шляхів, |
≥4-х на рік за 2 роки |
≥3-х за 6 міс. |
≥3-х за 12 міс. |
Лікарська документація |
так |
так |
ні |
ні |
Можливо |
ні |
Попереднє лікування антибіотиками |
так |
так |
неясно |
неясно |
неясно |
неясно |
Вік [роки] |
3–15 |
3–15 |
2–8 |
4–15 |
≥15 |
≥13 |
Підтвердження мазку перед операцією |
Не обов’язково |
Не обов’язково |
ні |
≥1 |
ні |
|
Операція |
АТЕ і ТЕ |
АТЕ; АТЕ або ТЕ |
АТЕ |
АТЕ або ТЕ |
ТЕ |
ТЕ (один пацієнт АТЕ) |
Первинна кінцева точка |
Число епізодів |
Число епізодів |
Частота днів з температурою ≥38,0°С на строк ≥1 дня |
Число епізодів |
Число пацієнтів з фарингітом і позитивним виявленням БГСГА |
Число пацієнтів з фарингітами, які змушують звернутися до лікаря + |
Наступне спостереження |
Впродовж 3-х років кожні 2 тижні телефонне інтервью + кожні 6 тижнів з’ясування симптомів |
Впродовж 3-х років кожні 2 тижні телефонне інтервью + кожні 6 тижнів з’ясування симптомів |
22 міс. (основна група), 22,4 міс. (контрольнагрупа) |
В продовж 2-х років кожні 4 тижні щоденник. |
170 ±12 днів (TE) |
5 міс. |
Чи враховувався післяопераційний біль? |
Так |
Так |
Так |
Так |
Ні |
Ні |
Антибіотикотерапія |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Прийом анальгетиків |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
2/пацієнт ±3,1 в групі ТЕ порівняно з |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Післяопераційна хворобливість/ летальність |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Якість життя |
Відсутня кінцева точка |
Відсутня кінцева точка |
Так |
Так |
Відсутня кінцева точка |
Так (тільки для групи ТЕ) |
ТЕ в контрольній групі |
15% після того, як 1 a |
8% після того, як 1 aa |
34% |
26% |
6% |
8% |
Післяопераційна кровотеча |
4,2% |
4,9% |
3,6% від загальної кількості – первинна кровотеча |
Відсутній |
6% |
4,3% |
Післяопераційний біль (дні) |
4,9 |
6,3 (0-21) |
Відсутній |
Відсутній |
13 ±4 |
17±6 |
Оцінка якості життя |
Ні |
Ні |
TAPQoL |
PedsQL |
Ні |
GBI |
Примітка |
Незрозуміло, чому не проводились контрольні обстеження |
12% даних в групі ТЕ та 17% в контрольній групі не можуть бути проаналізовані; на 12 і 24 міс.було оглянуто |
Відсутні дисципліна контрольних обстежень за результатами реєстрації в компьютерах |
Нестандартне лікування тонзиліту лікарями загальної практики впродовж наступного спостереження |
Відсутні дані щодо лікування під час наступного спостереження |
|
Чи тонзиліт потребував антибіотикотерапії? |
Так |
Так |
Неясно |
Неясно |
Імовірно |
Неясно |
Надалі будуть представлені рекомендації, які комісією були віднесені до категорії загальноприйнятних літературних джерел (08.10.2014).
Найновіші рекомендації були розроблені у Франції і надруковані у 2012 р. В наступному системному аналізі літератури наша багаточисленна комісія намагалась дослідити наступні питання:
Відібрані дослідження розділені на чотири ступеня, що описані вище. В загальному німецькі робочі групи по суті вбачають два основних показання до ТЕ: симптоматична гіперплазія мигдаликів (2/3) та РГТ (1/3). До симптоматичної гіперплазії мигдаликів відносять респіраторні розлади дихання, викликані порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів. Під час клінічного обстеження важливим є визначення величини мигдаликів, черепно-лицьові пропорції та морфологія верхніх дихальних шляхів. Додатково необхідно опитати батьків про нічні симптоми (хропіння, апное, надмірне нічне потовиділення, енурез, парасомнія, тривожний сон, ненормальна поза під час сну, запрокидування голови) або симптоми, помітні протягом дня (важко прокидається, дратівливість під час пробудження, гіперактивність, проблеми з концентрацією уваги та пам’яттю, безсилля при пробудженні, денна сонливість, головний біль або нудота вранці, відсутність апетиту вранці, тривале дихання ротом, затримка росту). ТЕ рекомендують, якщо при гіперплазії без розладів сну трапляються проблеми з ковтанням чи мовою. Тут йдеться про середній ступінь доказовості. Другим основним показанням згідно французьких рекомендацій є РГТ. РГТ вважається три або більше випадків захворювання у рік протягом трьох років або п’ять випадків за рік протягом двох років. ТЕ рекомендують з незначним ступенем доказовості при хронічних тонзилітах та рекурентних перитонзилярних абсцесах. Хронічний тонзиліт в цих рекомендаціях визначається за локальними (біль у горлі, поганий запах з рота (галітоз), ознаки запалення мигдаликів) та регіональними симптомами (припухання шийного лімфатичного вузла) тривалістю більш ніж три місяці, що не проходять в результаті консервативного лікування. Рекурентний фарингіт не вважається показанням до ТЕ. Також досить незначним ступенем доказовості можна відзначити ТЕ при диспное на тлі ІМ, перитонзилярного абсцесу, синдрому PFAPA або постстрептококкового синдрому (група А). Зрештою, підозра на злоякісну пухлину,27 вважається показанням до проведення екстренної операції.
В США останні рекомендації щодо ТЕ дітей до 18-ти років були опубліковані в 2011 р., рекомендації складались подібним шляхом як це робить AWMF, колегіально багаточисельною міждисциплінарною командою. Рекомендації сформульовані, як і для даної праці, на підставі доказовості різних досліджень. Відповідно дотримуються суворих критеріїв Парадайз (Paradise). Винятками є лише пацієнти з перитонзилярним абсцесом, ревматизмом, синдромом Лемєра (заглотковим абсцесом, що супроводжується сепсисом) або запаленнями, що ускладнюються. Діти з синдромом PFAPA (periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, zervikale Adenitis – періодична гарячка, афтозний стоматит, фарингіт і шийний лімфаденіт) або численними алергіями на антибіотики вважаються такими, що мають окремі показання. Діти, які страждають від розладів дихання під час сну через гіперплазію мигдаликів, з або без патологічних даних обстеження за допомогою полісомнографії, можуть виграти у разі проведення ТЕ. Це вірно також у випадку коморбідності, зокрема таких супутніх хвороб, як розлад росту, енурез, девіантна поведінка та погана успішність. Під час операції рекомендується введення дексаметазону, антибіотикотерапія в періопераційний період не рекомендована, спеціальний медичний персонал, оперуючий хірург та батьки проводять обезболююче лікування, рекомендується щорічний аналіз частоти виникнення повторних кровотеч.28
Остання редакція Шотландської міжуніверситетської мережі по розробці клінічних настанов (SIGN-34) вийшла в 2010 р. Згідно неї ТЕ показана дорослим та дітям при дотриманні критеріїв Парадайз (Paradise), та коли окремі епізоди фізично обмежують та перешкоджають нормальній діяльності. Дітям, з помірно вираженою симптоматикою, оперативне втручання не рекомендують та радять спостерігатися у лікаря Для дорослих, рекурентний фарингіт, викликаним БГСА, вважається показанням до ТЕ. Пацієнтів необхідно попередити про післяопераційний больовий період. При сумнівності показань рекомендують спостерігати за пацієнтом шість місяців для оцінки симптомів.29
Згідно національної програми щодо клінічних настанов за 2008 р., показаннями щодо ТЕ для дітей вважаються обструктивний синдром апное сну, викликаний гіперплазією мигдаликів, та для дітей та дорослих – тяжкі РГТ або підозра злоякісної пухлини. Дітям зі «значним» обструктивним синдромом апное під час сну рекомендують аденотонзилектомію. Рішення про необхідність операції ґрунтується на клінічній оцінці підвищеної денної сонливості, голосного хропіння та з/без апное, ротового дихання, гіпоксемії, вторинної поліцитемії і/або вторинного серцевого захворювання. Дітям та дорослим, що страждають РГТ, проводять ТЕ, якщо вони повторно хворіють щонайменше п’ять разів на рік, або якщо рецидив склав значний вплив на стан здоров’я. Пацієнтам, що не хворіють на тонзиліт з ускладненнями та реагують на антибіотикотерапію, ТЕ не рекомендують. Окремі епізоди необхідно відзначати в спеціальному щоденнику. Тривалість спостереження – мінімум шість місяців після останнього епізоду, для того, щоб можна було зробити висновки про розвиток симптомів. Взагалі, розвиток симптомів необхідно спостерігати мінімум шість місяців. Ці критерії потрібно застосовувати індивідуально, якщо, окрім перерахованого, пацієнт страждає від фебрильних судом. Також у випадках, якщо гострий тонзиліт супроводжується перитонзилярним абсцесом, або у пацієнта, не зважаючи на лікування антибіотиками, спостерігається значне припухання шийного лімфатичного вузла (більш ніж 2 см), ТЕ потрібно здійснити раніше. Мальформації респіраторної або серцево-судинної систем або інші обмежуючі хронічні хвороби в окремих випадках мають братися до уваги як показання до оперативного втручання. Одночасна аденотомія показана лише при посиланнях в анамнезі на рецидивуючу наявність випоту у барабанній порожнині або запалення середнього вуха. Здорові пацієнти з позитивними результатами щодо БГСА не підлягають ТЕ. Також синдром PFAPA не є, згідно цих рекомендацій, обов’язковим показанням до ТЕ. Оперуючі хірурги мають застосовувати холодні техніки оперативного втручання та обережно застосовувати біполярну коагуляцію під час операції. Доопераційні обстеження на вимогу здорових пацієнтів (ASA I; <40 років) не обов’язкові. Рекомендована післяопераційна пульсоксиметрія юних пацієнтів (<3 років) і/при гіпоксемії (<80% SO2). Периопераційно застосовують антибіотики для зменшення післяопераційної захворюваності та парацетамол/дексаметазон для профілактики післяопераційної нудоти та блювання та для анальгезії. Не рекомендується застосування нестероїдних протизапальних препаратів. Цікавою є вказівка, щоб лікарні надавали цілодобовий ургентний догляд, включаючи інтенсивну медичну допомогу в тісній співпраці з лікарями приватної медичної практики, що мали б здійснювати подальше лікування.30
Німецьке товариство загальної медичної практики і сімейної медицини (DEGAM) рекомендує суворо дотримуватись критеріїв Парадайз для дітей. Було узагальнено відомі дитячі РКД,42,43,170 РКД Stafford та ін.210 та Alho та ін.195 не використовувались. В окремих випадках успіх оперативного втручання міг бути переоцінений через високу частку самоодужання інфекцій горла.15
Доказова база тут має невисоке, за певних умов, середнє значення та представляє оцінку впливу на кількість річних захворювань горла лише під час перших 12 післяопераційних місяців у дітей та перших 5–6 післяопераційних місяців у дорослих.
Вплив ТЕ на кількість річних захворювань горла у дітей оцінений як дуже помірний. Неоднорідність зібраних даних для дорослих не дозволяє зробити висновків, щоб заслуговували довіри.
Існує нагальна потреба проведення дослідження, щоб можна було з достатньою впевненістю оцінити значення ТЕ порівняно з неоперативним лікуванням тонзиліту/ТФ.
Ефект ТЕ на якість життя як правило оцінюється позитивно, але й щодо цього існує нагальна потреба проведення дослідження, щоб це можна було виміряти за допомогою відповідного інвентарного опису, стандартизованої процедури оцінки, зокрема у дітей.
Суворість визначення показників має бути достатньо забезпеченою та не залежати від певного віку.
Мають виконуватися наступні умови:
Підстава для прийняття рішення: | Кількість епізодів протягом останніх 12 місяців. |
Епізод: | Діагностований лікарем гнійний тонзиліт, для лікування якого були призначені антибіотики (Показання: див. Розділ 5) |
<3 епізодів: | Тонзилектомія не є варіантом лікування |
3–5 епізодів: | Тонзилектомія є одним з можливих варіантів, якщо протягом наступних 6-ти місяців мають виникнути подальші епізоди кількістю більше аніж 6* |
>6 епізодів: | ТЕ є одним з варіантів лікування |
* Дані «<3», «3–5», а також «>6» мають стосуватися 12-ти місяців до моменту першого винесення питання на розгляд. Якщо уже мали місце 5 епізодів, необхідно встановити існування показань після наступного епізоду, що трапиться протягом наступних півроку. Якщо до моменту винесення питання на розгляд нараховувалося 4 епізоди, чекаємо наступних 2-х епізодів протягом наступних півроку, якщо мали місце 3 епізоди – чекаємо наступних трьох. Якщо протягом півроку не спостерігалось мінімум 3-х епізодів до постановки питання, вважається, що немає показань до оперативного втручання, хіба лиш, якщо протягом наступних 6-ти місяців спостереження кількість епізодів не досягне 6.
Серед різноманітних класифікацій найчастіше використовується класифікація Бродського з його п’ятиступінчастим поділом розміру мигдаликів.212
Градація Бродського |
Звуження просвіту ротоглотки на |
0 |
0% |
1 |
<25% |
2 |
<50% |
3 |
<75% |
4 |
>75% |
Для зменшення об’єму мигдаликів існують різноманітні методи, що полягають у тому, щоб видалити частину піднебінного мигдалика зі збереженням капсули. Оскільки намагаються не зачепити більші екстракапсулярні судини,ризик післяопераційної кровотечі порівняно з ТЕ значно менший. Це стосується також пошкодження нервових закінчень м’язів глотки, які в будь-якому випадку не лежать на поверхні, через що післяопераційна больова симптоматика вважається незначною. Різноманітні процедури можна класифікувати наступним чином:213,214
Здійснюється інтратонзилярна обробка піднебінної дужки та залишається латеральна частина мигдалика. Оскільки передня та задня піднебінна дужка слугують анатомічними орієнтирами для резекції, цю техніку можна стандартизувати. При цій техніці використовують різн хірургічні інструменти, такі як лазер, радіочастотний пристрій, ножиці та монополярна голка використовуються при цій техніці.
При цій оперативній техніці здійснюється покрокова резекція мікродебрідером тканини мигдалика з медіальної до латеральної частини. Таким чином, видаляють 90% об’єму мигдалика та залишають тонку смужку тканини мигдалика на внутрішній поверхні капсули мигдалика. Рішення про масштаб резекції приймає оперуючий хірург в залежності від свого досвіду, отож таку процедуру стандартизувати не можна.
Цей метод передбачає подачу за допомогою перемінного електричного струму радіочастотних хвиль (МГц) безпосередньо через електроди в тканину мигдаликів в декілька місць, під дією високої температури клітини відмирають, більш глибокі тканини мигдаликів і капсула при цьому залишаються не ушкоджені. Ушкодження клітин, що виникають в тканинах мигдаликів, призводять до зморщування тканини мигдаликів і, в подальшому, до зменшення об’єму мигдаликів. Як альтернатива, можна провести видалення за допомогою лазера або біполярного кобляційного зонду неглибоко в поверхні тканини мигдаликів шляхом коагуляції.
Windfuhr та ін. вивчали 86 серії випадків 10 499 пацієнтів досліджуваних груп та 10 448 пацієнтів контрольних груп.4 Що стосується методів оперативного втручання, мова йшла 36 разів про клас І, 37 разів про клас ІІ та 13 разів про аблятивну процедуру. Найчастіше вживаним інструментом був «мікродебрідер». Переваги використання певного хірургічного інструменту доведено не було. Визначеними перевагами часткового видалення мигдаликів порівняно з повною ТЕ є наступні: тривалість оперативного втручання, інтраопераційна кровотеча, відновлення нормального функціонування та інтенсивність больових відчуттів. Післяопераційні кровотечі в 0,26% випадків вимагали повторного контролю (0–2,5%), дегідратація та обструкція верхніх дихальних шляхів215–219 траплялися в одиничних випадках, летальні результати в аналізованих випадках захворювання місця не мали, хоча в літературі відповідні згадки трапляються.220
Середнє значення рецидивів гіперплазії мигдаликів зазначається як 3,05% (0–26,9%), тонзиліти після ТТ – 3,9% (0–16,32%) та повторна ТЕ – 1,54% (0–11,9%). Це пояснює, що вторинна ТЕ застосовувалась лише у половині випадків як відповідь на «повторне збільшення» та «післяопераційний тонзиліт». Таким чином, показник ефективності можна оцінити як 98%. Твердження, що часткове видалення піднебінних мигдаликів є марним, оскільки у пацієнтів у майбутньому виникнуть показання до вторинної ТЕ, не можна більше беззастережно підтримувати, принаймні з наукової точки зору.
Доказовість дослідження серії випадків дещо обмежена, оскільки в 50–66% випадків відсутні дані щодо тривалості оперативного втручання, інтраційної кровотечі, післяопераційного відновлення нормального режиму харчування, післяопераційного зневоднення, дози анальгетика, післяопераційного тонзиліту, гіперплазії мигдаликів та вторинної ТЕ. Таким чином, немає передумов для метааналізу. Гетерогенний характер серії випадків витікає також з різних відрізків часу спостереження. Для класу І проводились спостереження операцій пацієнтів ≤ один тиждень221, ≤ два тижні222–225, три тижні,226 один місяць,227 шість місяців,228 12 місяців,203,229–233 18 місяців,234 24 місяці,235–237 32 місяці,238 35 місяців,239 36 місяців,240 48 місяців,241–243 72 місяці,244–246 78 місяців,247–248 108 місяців,249 132250 та аж до 168 місяців.251 Пацієнти, які пройшли інтракапсулярну техніку класу II, спостерігались < одного тижня,252–257 < двох тижнів,258–265 одного місяця,266 «більше ніж 4 тижні»,267 шість тижнів,268 десяти тижнів,269 трьох місяців,270 шість місяців,271 7,6 місяців,272 дванадцяти місяців,273–278 18 місяців,279,280 24 місяців,281 30 місяців,282 32 місяців в середньому,283 36,2 місяців,284 72 місяців,285, 286 77,4 місяців.287 Пацієнти, які до того робили трансабдомінальне обстеження, повторно обстежувались через три,216,270 шість,219,288 дванадцять,217,289 24,290,291 36,215,218,292 та 48 місяців.293 Результати подальшого спостереження не були зазначені в чотирьох роботах,294–297 а в трьох інших роботах не зазначались медичні інcтрументи.298–300
Тонзиліт в анамнезі так чи інакше не розглядався в роботах як протипоказання частковій резекції мигдаликів (див. Таблицю). Обмеження операційних методів в рамках якоїсь вікової групи науково не було виправдано, оскільки аналізувались випадки прооперованих пацієнтів віком від 6 місяців і до 72 років (медіана: 5,9 років).
Єдиний випадок перитонзилярного абсцесу після ТТ приводиться ТТ Johnston та ін.261 (див. Таблицю).
Автор |
Рівень EBM |
KЛАС I, II, A |
Метод хірургічного втручання |
RTT |
Вік |
Показання |
Спостереження протягом проміжку часу |
Не спостерігались [кількість; %] |
Рецидив гіперплазії [кількість; %] |
Постопераційний тонзиліт |
вторинна |
Andrews290 |
4 |
A |
19 TT: LASER (40W) |
0 |
kA (дорослі) |
RT |
12-24 m |
7/19= |
kA |
25% |
kA |
Arya301 |
2 |
18 TT: Кобляція проти. CoTE** |
0 |
3-14/9/kA |
RT |
1d |
0 |
kA |
kA |
kA |
|
Cohen302 |
3 |
I |
16 TT: (біполярні ножиці) проти 27 ETE |
kA |
5-19/ TT: 9,92 ±4,86 TE: 9,57 ± 3,87 |
TT: UAO TE: UAO, RT, PTA |
10 d |
kA |
kA |
kA |
kA |
Duarte303 |
3 |
II |
157 TT кобляціяпроти 258 кобляція TE |
TT: 2/157= 1,27% RTT: 1/157= 0,6% TE: 15/258= 5,8% RTT: 4/258= 1,55% |
2-18/6,7 ±3,6 |
UAO±RT |
kA |
kA |
kA |
kA |
kA |
Ericsson232 |
2 |
I |
32 TT: RF 32 проти 44 CTE |
TT: 0 TE: 6/44= 13,6%/2,27% RTT |
16-25/18, 7 ± 3,1 |
RT ±UAO |
7d, 12m |
kA |
kA |
kA |
kA |
Ericsson228 |
2 |
I |
35 TT: RF проти 32 CTE |
TT: 0 TE: 6,25%/0 RTT |
4,5-5,5/4,8/kA |
UAO ± RT |
6m |
0 |
kA |
TT: |
kA |
Ericsson#203 |
2 |
I |
31 TT:RF проти 43 CTE |
kA |
16-25/20,7/3 |
UAO ± RT |
1y |
1 |
kA |
TT: 3/31=9% (1-2 раз ) |
kA |
Ericsson#224 |
2 |
I |
49 TT: RF проти 43 CTE |
kA |
5-15/8,7 ±3,1 |
UAO ± RT |
9,8 ±1,2 d |
0 |
kA |
kA |
kA |
Ericsson#239 |
2 |
I |
49 TT:RF проти 43 CTE |
kA |
5-15, kA, kA |
UAO ± RT |
12m 33 ± 2m |
2,17% |
0% |
TT: 5/49= 10% після 1y 3/49= 6% після 3y |
2/49= 4% (перитонзиліт) |
Friedman304 |
3 |
A |
50 RFITT проти |
0 |
RFITT: 14-47/32,7± 11,8 1- 12/5,9 ± 2,6 кобляція: 13- 53/31,1,± 13,1 2- 12/6,3±2,8 TE: 18-36/27,2±9,2 2-7/4,2±1,4 |
UAO (RFITT; кобляція) |
1,4,12 w |
kA |
kA |
kA |
kA |
Gan305 |
3 |
II |
305 TT: M проти 295 ETE (біполяр) |
TT: 0,98%/kA TE: 6,8% /kA |
<17 TT: 6,5±3,2 TE: 7,7 ± 3,8 |
UAO+RT |
>2w |
73/677= |
kA |
kA |
kA |
Hall263 |
2 |
II |
28 кобляціяпроти ETE** |
RF: 2/28= 7,14/0 RTT |
дорослі |
UAO |
1,3,5,7,10,1 |
4/28= |
kA |
kA |
kA |
Hultcrantz#222 |
2 |
I |
49 TT: RF проти 43 CTE |
TT: 2/49= 4% PB/2%RTT TE: 1/43= 2,32%/0 RTT |
5-15/kA/kA |
UAO |
9d |
0 |
kA |
kA |
kA |
Johnston283 |
3 |
II |
218TT: M проти |
TT: kA/1,8% TE: kA/6,9% |
TT: 12-56/23,1/kA TE: 12-62/27,1/kA |
RT |
2m, медіан: 32 m |
0 |
kA |
TT: 7,3% TE: 2,8% (інфекція) |
1,32% (тонзиліт, PTA білательно, один пацієнт) |
Lee267 |
4 |
528 TT: кобляція |
5/528= 0,95% 1/528 = 0,2% RTT |
1-62/15/kA |
RT |
>4 w |
kA |
kA |
kA |
kA |
|
Littlefield265 |
2 |
17TT: кобляціяпроти ETE ( монополярн.)** |
TT: 5,9%/0 TE: 11,7%/0 |
kA (дорослі) |
UAO |
1, 3,5,7,10, 14 d |
0 |
kA |
kA |
kA |
|
Martensson298 |
3 |
Ns |
53TT*проти 34 TE |
kA |
3-12/ |
UAO |
2-4 m |
kA |
kA |
kA |
kA |
Nemati291 |
2 |
A |
38 RFITT (7 W) проти 24 CTE |
0 |
15-65/ TT: 25,05± 7,27 TE: 22,27± 8,31 |
RT |
12-24 m |
1/62= 1,61% |
kA |
1/38= 2,6% |
kA |
Nguyen253 |
3 |
II |
57 TT: M проти 51 ETE |
kA |
< 19 TT: 64,3 ± 32,0 m TE: 92,4 ± 56,0 m |
UAO |
OP Tag |
0 |
kA |
kA |
kA |
Palmieri218 |
4 |
A |
20 TT: YAG-LASER(10W) |
0 |
6-63 J/35,6 ±3,4 |
UAO |
12-36 m |
kA |
kA |
2/20= 10% (один епізод) |
0 |
Rakesh268 |
2 |
60 RF кобляціяпроти CTE** |
0 |
18-28/21,56 |
RT |
3-6 w |
kA |
kA |
kA |
kA |
|
Reichel236 |
3 |
I |
49 TT:LASER (15-20 W) проти 64 CTE |
TT:0%, TE:5,2%, 1,8% RTT |
TT: 2-7/ 4,5/kA TE: 2-14/5,9/kA |
UAO |
6-24m/ |
TT: 9/49= 18,3% TE: 7/64= 10,9% |
2/49 = 4% |
0% |
2/ 49 = 4% |
Remacle293 |
4 |
A |
66 f, абляція: LASER (18W) |
0 |
16-78/44J |
RT |
6m- 4y |
kA |
kA |
kA |
kA |
Sarny299 |
3 |
ns |
44 TT*проти 70 ATE* проти 293 TE* |
TT: 4/44=9,1% /0 RTT TE: 87/293= 29,7%, 20/293= 0,68% RTT ATE: 9/70= 12,9% 2/70 = 2,86% RTT |
18-74 /21/kA |
RT |
>4 w |
0 |
kA |
kA |
kA |
Schmidt#280 |
3 |
ІІ |
49 TT: проти 117 TE |
kA |
kA/7,8/kA |
RT±UAO |
TT: 21 m TE: 24 m |
kA |
kA |
TT: 0-6/0,45 TE: 0-5/0,22 Mittelwert pro Jahr follow up: TT: 0,26 TE: 0,17 |
kA |
Schmidt#279 |
3 |
ІІ |
1731 TT: M проти 1212 CTE |
TT: 21/1731= 1,21%, 0,5% RTT TE: 42/1212= 3,47%, 2,1% RTT |
kA, 6, kA |
UAO |
TT:18m TE: 24m |
kA |
9/1731 = 0,52% |
3/1731= 0,17% |
TT:11/1731= 0,6% (UAO; RT) |
Tanyeri292 |
4 |
А |
58 абляція: RF(15W) |
2/58=3,45% RTT: 1/58= 1,7% |
16-54/35,8 |
RT+галітоз |
12-36m/20m |
6/64= 9,38% |
kA |
kA |
1/58= 1,7% (кровотеча) |
Wireklint#246 |
2 |
І |
31 TT: RF проти 43 CTE |
kA |
16-25/25±3 |
UAO ± RT |
1y, 6y |
7 |
kA |
Фарингіт: TT: 2/29= 7% TE: 3/39= 8% |
0 |
Сірим позначені імена авторів та авторських колективів, які порівнюють ТТ та ТЕ та спостерігали за пацієнтами протягом наступних 12 місяців.
AT – аденотомія, ATE – аденотонзилектомія, Абляція – множинні ураження тканини мигдаликів різноманітними хірургічними інструментами, RFITT – радіочастотно-індукована термотерапія; RF – радіочастота, LASER – CO2-лазер; d – день; m – місяць, w – тиждень, y – рік, kA – немає даних, AB – застосування антибіотика, DX – застосування дексаметазону, N – відсутність контрольної групи, M – мікродебрідер, L – лазер, Co – кобляція, ETE – електрохірургічна тонзилектомія, CTE – холодний розтин мигдаликів, PB – первинна кровотеча (<24 годин); SB – вторинна кровотеча (>24 годин); PTA – перитонзилярний абсцес, * – хірургічні інструменти не зазначені, ** – інтраіндивідуальний контроль, RT – рекурентний тонзиліт, UAO – обструкція верхніх дихальних шляхів через гіперплазію мигдаликів, TCRF – термоконтрольована радіочастота; CoTE – кобляція TE; W – ватт; # – дані ідентичних колективів використовувались в різних публікаціях.
ТТ порівняно з ТЕ вирізняється значно нижчим ступенем післяопераційної морбідності та часткою виникнення ускладнень у вигляді кровотечі. Хоча тканина мигдаликів залишається, зменшення річних випадків болю в горлі у підлітків та дорослих ще потрібно довести, інтенсивність якого не можна класифікувати порівняно з болем, що виникає при ТЕ.
Абсцедування в тканині мигдаликів, що залишилась, не типове.
Обмеження оперативного втручання в залежності від віку пацієнтів науковим методом не підтверджено.
Зазначений в анамнезі гострий тонзиліт не має інтерпретуватися як протипоказання до ТТ. Для зменшення об’єму мигдаликів не потрібні якісь спеціальні хірургічні інструменти, неможливо довести перевагу тієї чи іншої процедури.
Наступні передумови мають бути дотримані для дітей та підлітків:
Розмір мигдаликів |
> Рівень 1 за Бродським |
Підстава для прийняття рішення: |
кількість епізодів протягом останніх 12-ти місяців. |
Епізод: |
діагностований лікарем гнійний тонзиліт, для лікування якого були призначені антибіотики |
<3 епізодів: |
ТТ не є варіантом |
3–5 епізодів: |
ТТ є одним з можливих варіантів, якщо протягом наступних 6-ти місяців мають виникнути подальші епізоди кількістю більше аніж 6* |
>6 епізодів: |
ТТ є одним з варіантів лікування |
* Дані «<3», «3–5», а також «>6» мають стосуватися 12-ти місяців до моменту першого винесення питання на розгляд. Якщо уже мали місце 5 епізодів, необхідно встановити існування показань після наступного епізоду, що трапиться протягом наступних півроку. Якщо до моменту винесення питання на розгляд нараховувалось 4 епізоди, чекаємо наступних 2-х епізодів протягом наступних півроку, якщо мали місце 3 епізоди – чекаємо наступних трьох. Якщо протягом півроку не спостерігалось мінімум 3-х епізодів до постановки питання, вважається, що немає показань до оперативного втручання, хіба лише, якщо протягом наступного періоду спостереження кількість епізодів не досягне 6.
Для лікування перитонзилярного абсцесу доведено ефективність таких методів як пункція (прокол голкою), виконання надрізу з встановленням дренажу, абсцестонзилектомія (гаряча тонзилектомія «a chaud»).
При виборі процедури лікування необхідно брати до уваги здатність пацієнта до співпраці.
Паралельно необхідно проводити антибіотикотерапію.
Абсцес-тонзилектомії надають перевагу у випадку ускладнень, таких як перитонзилярний абсцес, або коли альтернативні процедури лікування були безуспішними. Паралельна ТЕ, з протилежної сторони, має здійснюватися лише при вищезазначених показаннях до ТЕ, або при симптомах двостороннього перитонзилярного абсцесу.
Перевага надається пункції (прокол голкою)/надрізу з встановленням дренажу у випадку коморбідності, підвищеному ризику проведенню операції або коагулопатії.
Не слід вдаватися до холодної тонзилектомії (через інтервал), оскільки немає досліджень, які б доводили перевагу холодної тонзилектомії. Окрім того, рецидиви перитонзилярного абсцесу після проколу голкою і/або надрізу з встановленням дренажу трапляються рідко.
Для лікування перитонзилярного абсцесу було встановлено наступну процедуру на фоні вживання антибіотиків:
Джонсон виконав систематичний аналіз літератури 2002–2004 рр. з теми лікування та діагностика перитонзилярного абсцесу, за виключенням оглядів. Результати було оброблено та описано. Відповідно в різних працях доводилась ефективність тієї чи іншої процедури лікування: NP, ID та TAC. Оскільки порівнювались процедури в неконтрольованих працях, немає однозначних рекомендацій щодо якоїсь одної процедури. Якщо для дітей необхідно застосовувати наркоз для NP або ID, в такому випадку він рекомендує TAC.306 Darrow в огляді щодо показань щодо ТЕ дає значною мірою такі ж самі рекомендації щодо дорослих.307 Powell звужує свої ідентичні результати в огляді до доказової терапії, щоб вказати на необхідність подальших досліджень. Всі рекомендації щодо лікування базуються на невеликих, переважно ретроспективних дослідженнях.123 Federspil в огляді літератури підводить до рекомендації TAC, яку бажано проводити лише з боку абсцесу. Лише при показаннях щодо ТЕ (повторні тонзиліти, абсцеси в анамнезі) потрібно здійснити двосторонню ТАС. Як альтернативу він пропонує NP або ID. Щодо NP, з ретроспективних досліджень він приводить частку рецидивів 9–20%.308 Page обстежив малу групу пацієнтів (n=20), яким при перитонзилярному абсцесі було зроблено TAC, і прийшов до висновку, що процедура є ефективною та безпечною.309 Gysin в своєму огляді без надання експліцитних результатів дослідження надає рекомендації щодо проведення TAC для лікування дітей через високу частку рецидивів у цій групі пацієнтів.310 Herzon досліджує результати після первинного NP у 123 пацієнтів всіх вікових груп. Лише у 5% випадків виникла необхідність повторної пункції. В цій же роботі є короткий огляд щодо первинного лікування перитонзилярного абсцесу ЛОР-лікарями в США 1994: 54% ID, 32% NP та 14 TAC. Метааналіз 496 випадків з 10 досліджень показує ефективність NP в 94% випадків. В тій самій публікації подальший метааналіз 19 досліджень вказує на частку рецидивів 10% при 884 перитонзилярних абсцесів з США та 15% при 1 399 перитонзилярних абсцесів після NP, проведених в різних країнах.311 Johnson у метааналізі 2003 показує схожі результати з часткою рецидивів 10–15% після первинного NP.312 Khan проспективно проводить 60 перитонзилярних абсцесів успішно з ID.313 Baldassari радить NP за результатами аналізу педіатричних пацієнтів, якщо діти згодні співпрацювати; якщо не обійтись без наркозу – ID або TAC; якщо й інші фактори говорять про необхідність TE (тонзиліти, синдром обструктивного апное уві сні).314
Частку рецидивів перитонзилярного абсцесу після лікування за допомогою NP та ID вказують як 10–15%311 так і 10–22%.123 Обидва автори вказують процентне співвідношення рецидивів на підставі старіших досліджень, якість яких перевірити уже неможливо. В літературних джерелах, проаналізованих згідно вище приведеної схеми, не було проведено спостережень протягом довшого періоду часу, щоб точніше визначити частку рецидивів NP чи ID.
Для абсцес-TE (тонзилектомія a chaud – TAC) процентне співвідношення подальших кровотеч зазначають Windfuhr,315 Lehnerdt316 та Matschke,317 які можна порівняти з наслідками вибраних TE. Simon в ретроспективному дослідженні 34 TAC та ITE встановив, що тривалість оперативного втручання та інтраопераційна втрата крові взаємопов’язані. Повторні кровотечі в обстежуваній групі місця не мали.318 Giger вказує вищу частку повторних кровотеч, від 13% при 206 TAC, при тому лише виникло 6% повторних кровотеч, які вимагали огляду. Повторні кровотечі значно частіше виникали на протилежній стороні перитонзилярного абсцесу.319
В частині випадків при перитонзилярному абсцесі виникає двосторонній абсцес. На тлі двостороннього перитонзилярного абсцесу важко виставити діагноз, оскільки не спостерігається характерна асиметрія піднебіння. В процесі ТАС виявляються невеликі двосторонні абсцеси. Lehnerdt, наприклад, вказує це як підставу рекомендувати TAC в усіх випадках перитонзилярного абсцесу. Він ректроспективно проналізував 541 TAC та виявив у 3,88%.316 Segal зазначає у 106 дітей з перитонзилярним абсцесом – двосторонній перитонзилярний абсцес.320 Про схожі цифри повідомляють і інші автори: Giger 5% з 206 пацієнтів,319 Baker 5,4% з 148 пацієнтів,321 Albertz 7,1% з 112 пацієнтів322 та Watanabe 6,5% у 371 дітей.323 Клінічна релевантність доказів білатеральних абсцесів у працях з літературно не підтверджена. Варто звернути увагу на те, що у працях щодо NP та ID, окрім одиничних випадків, не було встановлено двостороннього абсцесу.
Одночасне лікування антибіотиками згадується в усіх зазначених публікаціях. Зазначення певних антибіотиків дуже відрізняється та базується переважно на опитуванні лікарів-клініцистів. РКД для призначення антибіотиків не проводять. Що стосується спектра мікроорганізмів, визначеного в ранніх працях,308,324 лише в половині випадків збудниками є стрептококи групи А. В багатьох випадках мова йде про змішану інфекцію з анаеробами. Міжнародні рекомендації (USA25, Франція24 та Шотландія26) згадують перитонзилярний абсцес лише на завершальному етапі і вводять антибіотики та супроводжуюче лікування. Незважаючи на недостатнє вивчення питання, антибіотикотерапію перитонзилярного абсцесу необхідно проводити також після ID, NP чи TAC. Щодо вибору антибіотиків, рекомендується опрацювати існуючі рекомендації щодо антибіотикотерапії інфекцій голови та шиї Німецького товариства отоларингології, хірургії голови і шиї DGHNO-KHC
Рекомендації США: у «CPG: Tonsillectomy in children» автори вбачають показання до ТАС при РГТ в анамнезі та неконтактних пацієнтах юного віку, що викликає потребу застосування наркозу при ID або NP.28 Французькі рекомендації називають ТАС – можливим способом лікування перитонзилярного абсцесу при незначному рівні доказовості.27
Для лікування перитонзилярного абсцесу на фоні паралельної антибіотикотерапії застосовують три процедури, дієвість яких підтверджено: прокол голкою (NP); надріз з дренажем (ID); та тонзилектомія a chaud (абсцес-TE; TAC).
ТЕ не повинна проводитися як стандартний захід для контролю або зменшення перебігу хвороби при ІМ.
ТЕ показана при обструкції дихальних шляхів при загрозі дихальної недостатності через гіперплазію мигдаликів, викликану запаленням.
Якщо немає конкретних симптомів одночасної бактеріальної інфекції, не потрібно проводити антибіотикотерапію.
Для лікування симптомів можна використовувати кортикостероїди.
Тонзиліт при ІМ передусім в німецькомовних країнах багато років лікували оперативним шляхом. Підставою для ТЕ вважали скорочення перебігу хвороби та кращий контроль симптомів. Концепція лікування вибудовувалась в 1930–70 рр. У описах випадків, ректроспективних дослідженнях і коментарях описували значно швидше падіння температури, одужання пацієнта без підвищеного ризику ускладнень (наприклад, Wilke;325 Mann326). Згідно теперішніх вимоги до клінічних досліджень для забезпечення правильності лікування не дозволяють використовувати ці публікації, оскільки вони не рандомізовані, і дія не перевіряється на контрольній групі.
З 1984 року в міжнародній німецько- та англомовній медичній літературі було лише декілька публікацій щодо ТЕ та ІМ. Мова йде про охоплення інших аспектів ТЕ зі згадкою TE на тлі мононуклеозу на завершальному етапі [Walter,59 Georgalas,145 Windfuhr,327 Wolfensberger,328 опис випадків захворювання (Nagler329) або нерандомізовані дослідження без контрольних груп (Oddera,330 Stevenson331)]. Організація «Кокранівська співпраця» опублікувала огляд щодо лікування мононуклеозу кортикостероїдами. Були сформульовані рекомендації використовувати кортикостероїди для контролю симптомів та скорочення перебігу хвороби. Щодо ТЕ нічого не було написано (Candy332).
З питання антибіотикотерапії, яка найчастіше застосовується при ІМ, ніяких відомостей про РКД не було опубліковано. У випадку 65 згадок в інформаційному пошуку Medline-Recherche з 1960 по 2014 по «mononucleosis» + «therapy» нічого не пишуть про антибіотикотерапію. Рекомендації з Франції,24 США25 та Шотландії26 так само мало розкривають тему антибіотикотерапії, як і оглядова стаття Walter.53
Інформація, опублікована на даному сайті, орієнтована на загальне ознайомлення та жодним чином не може бути використана в якості медичних, практичних або комерційних рекомендацій. У зв’язку з цим, Сайт «Школи доказової медицини» не несе жодної відповідальності за негативні наслідки, отримані через використання матеріалів, викладених на даному сайті. Документація з фармацевтичних продуктів не є рекламою та не призначена для того, щоб використовувати її замість консультації з кваліфікованими фахівцями в галузі медицини та інших галузях. Документація з фармацевтичних продуктів надається за вашою згодою відповідно до вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII. Якщо вам потрібна консультація з конкретного питання, пов’язаного зі здоров’ям, необхідно звернутися до фахівців- професіоналів.
Продовжуючи своє перебування на сайті, ви підтверджуєте свою згоду на дистанційне отримання інформації про лікарські та косметичні засоби (включаючи інформацію про рецептурні лікарські засоби) на підставі вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII.
Уся інформація, яка міститься на даному сайті, подана з освітньою метою виключно для медичних та фармацевтичних працівників і не замінює консультації лікаря.