8. Лікування окремих локалізацій раку гортані

8.1. Рак гортані надголосникового відділу

Т0-Tis рак «in situ»

1. Ендоскопічна резекція МЛХ (надається перевага)
2. Радикальна променева терапія Тis N0 60,75 Гр (2,25 Гр/ фракцію) до 66 Гр (2,0 Гр/ фракцію)

Т1-Т2, N0 (вибірково пацієнти з Т3) - (підлягають збереженню гортані – консервативна хірургія)

1. Ендоскопічна резекція + шийна дисекція
2. Надглоткова резекція з/або без шийною дисекцією або
3. Радикальна променева терапія

Після проведеного усіма методами, вказаними вище проводиться таке лікування:

А) Негативні ЛВ (Т1-Т-2, N0 – адювантна терапія).

Б) Один позитивний ЛВ; без несприятливих факторів – можлива променева терапія – спостереження – рецидив або персистуюча хвороба.

В) Несприятливі фактори, позитивний край – ререзекція або променева терапія або ХПРТ( хіміопроменева терапія).

Г) Несприятливі фактори: екстракапсулярне поширення в ЛВ—ХПРТ або променева терапія (ПТ).

Після ПТ – повний регрес – спостереження.

При проведенні хірургічного лікування виконуються відкриті резекції гортані + шийна дисекція за показаннями.

Після гістологічного дослідження матеріалу операції при позитивних результатах наявності рака в межах резекції виконується повторна операція або радикальна променева терапія.

При екстракапсулярному поширені пухлини в лімфатичних вузлах – хіміопроменева терапія.

Т1-2N + і вибірково Т3, N1 (хворі, яким можлива органозберігаюча хірургія)

1. Поєднана хіміопроменева терапія А) Повний регрес пухлини гортані - залишковий метастаз шиї - шийна дисекція. Б) Залишкова пухлина гортані - хірургічне видалення + дисекція якщо визначено метастаз.
2. Радикальна променева терапія Залишкова пухлина гортані - хірургічне видалення + дисекція, якщо визначено метастаз
3. Надглоткова резекція і шийна дисекція: А) Немає несприятливих обставин – спостереження або променева терапія. Б) несприятливі обставини (екстракапсулярне поширення або/чи позитивні межі резекції) – повторна операція або проводиться поєднана хіміопроменева терапія. Г) Інші несприятливі обставини - променева (ПТ) або поєднана хіміопроменева терапія
4. Індукційна хіміотерапія

Відповідь після індукційної хіміотерапії:

1. а) повний регрес первинного осередку - променева терапія - при залишковій пухлині в лімфовузлах - шийна дисекція - дальше спостереження

1. б) повний регрес метастатичних вузлів - спостереження після лікування - при появі метастазів - шийна дисекція - при відсутності метастазів - спостереження

2. Частковий регрес первинного осередку – категорія 1 – ПТ; категорія 2- поєднана хіміопроменева терапія.

Після лікування а) повна регресія – спостереження; б) залишкова пухлина - хірургічне видалення

3. Малий частковий регрес первинного осередку - хірургія (резекціі гортані , при неможливасті –ларингектомія

Після хірургії:

А) Немає несприятливих обставин - проведення променевої терапії (ПТ).

Б) Несприятливі обставини ( екстракапсулярне пширення або/чи позитивні межи резекції) - проводиться поєднана хіміопроменева терапія (ХПТ)

В) Інші несприятливі обставини - променева (ПТ) або поєднана хіміопроменева терапія (ХПТ).

Т2-3, N0-1

1. Радикальна променева терапія При високому ризику: первинний осередок і включення лімфовузла (велика вирогідність субклінічної інфільтації в пухлині і ризик наявності ланцюга лімфовузлів Фракційовання: А) 66 Гр (2,2 Гр/ фракція) до 70 Гр ( 2,0 Гр фракція ); кожен день з понеділока до п”ятниці на протязі 6-7 тижнів. Б) BOOST ( підсилена) ПТ: 72 Гр/ 6 тижнів. 1,8 Гр/фракцію, широке поле; 1,5 Гр (BOOST) на другий день фракції протягом останніх 12 днів) В) Гіперфракціювання: 79,2 -81,6 Гр/ 7 тижнів (1,2 Гр/ на фракцію по дві в день). Г) При низькому до проміжного ризику: випадки з підозрою на субклінічне поширення 44-55 Гр (2,0 Гр/фракцію) до 54-63 Гр, (1,6-1,8 Гр/фракцію) Д) Конформна ПТ або IMRT або 3D.
2. Поєднана хіміопроменева терапія А) Хіміотерапія (100 мг/кв.м цисплатин) проводиться кожний 3-й тиждень одночасно з променевої (70 Гр) терапією, підведеною за 7 тижнів. 2-3 цикли ХТ призначаються за схемою (RTOG) (Ang K.K., Harris J. Wheeler R et al. 2010) Б) Високий ризик – типово гаматерапію підводять 70Гр (2,0 Гр/фракцію) В) Середній до низького ризику: 44-5- Гр (2,0 Гр/фракцію) до 54-63 Гр (1,6-4,8 Гр/фракцію).
3. Хірургічне лікування

Т3, N2-N3, які потребують (при оперативному лікуванні, піддаються) ларингектомії (більшість Т3, N2-N3)

1. Поєднана системна ХТ/ПТ А) При повному регресу первинного вогнища - якщо є залишковий вузел на шиї - шийна дисекція . Якщо повний регрес вузла - спостереження - при негативному спостережені -подальше- при позитивному росту- шийна дисекція Б) При резидуальному осередку - хірургічне лікування + при показах- шийна дисекція.
2. Ларингектомія іпсілатеральна тіреоідектомія з шийною дисекцією А) При несприятливих умовах (екстракапсулярне поширення та/і позитивні межі резекції) - системна ХТ/ПТ (поєднана); при рецидиві або залишковій пухлині – лікування, як при рецидивах або залишкових пухлинах. Б) При інших несприятливих обставинах - ПТ або поєднана хіміопроменева терапія.

8.2. Лікування первинної пухлини та регіонарних ЛВ

Т4a N0-3

Ларингектомія, тиреоїдектомія за показами з іпсілатеральною або білатеральною шийною дисекцією.

При екстракапсулярному поширенню і/або позитивному краю резекції ХПТ.

При інших факторах ризику - ПТ або можлива ХПТ.

T4a N0

Ларингектомія з іпсілатеральною тиреоїдектомією, якщо показано, іпсілатеральною/ або білатеральною шийною дисекцією, → далі післяопераційна променева або поєднана хіміопроменева терапія.

Далі: а) спостереження динамічне або б)спостереження для окремої категорії пацієнтів.

В подальшому динамічне спостереження.

T4a N1

Ларингектомія з іпсілатеральною тиреоїдектомією. Якщо показано, іпсілатеральною/ або білатеральною шийною дисекцією, далі післяопераційна променева або поєднана хіміопроменева терапія.

Далі: а) спостереження динамічне або б) спостереження для окремої категорії пацієнтів.

В подальшому динамічне спостереження.

T4a N2-3

Ларингектомія з іпсілатеральною тиреоїдектомією. Якщо показано, іпсілатеральною/ або білатеральною шийною дисекцією, далі післяопераційна променева або поєднана хіміопроменева терапія.

Далі: а) спостереження динамічне або б)спостереження для окремої категорії пацієнтів.

В подальшому динамічне спостереження.

T4a N0-N3 (якщо хірургія не показана)

Індукційна хіміотерапія (ІХ)

Відповідь після індукційної хіміотерапії:

1.а) повний регрес первинного осередку - променева терапія; при залишковій пухлині в лімфовузлах- шийна дисекція; подальше спостереження.

1.б) повний регрес метастатичних вузлів - спостереження після лікування; при появі метастазів - шийна дисекція; при відсутності – спостереження.

2. Частковий регрес первинного осередку: категорія 1- ПТ; категорія 2 -поєднана хіміопроменева терапія.

Після лікування: а) повна регресія – спостереження; б) залишкова пухлина - хірургічне видалення.

3. Малий частковий регрес первинного осередку - хірургічне лікування.

Відповідь після хірургії

А) Немає несприятливих обставин - проведення променевої терапії (ПТ).

Б) Несприятливі обставини (екстракапсулярне поширення або/чи позитивні межи резекції) - проводиться поєднана хіміопроменева терапія.

В) Інші несприятливі обставини - променева ПТ або поєднана хіміопроменева терапія або мультидісціплінарні клінічні дослідження

T4a N0-N3

Ларингектомія, тиреоїдектомія якщо показано – з іпсилатеральною або білатеральною шийною дисекцією.

Коментар робочої групи

Методи резекції гортані в межах даної адаптованої клінічної настанови не розглядаються. Вибір методу оперативного втручання залежить від локалізації пухлини в межах надголосникового відділу гортані, це: під’язикова фаринготомія, горизонтальна тіреотомія, варіанти бокових фаринготомій, шийні дисекції – від консервативних до радикальних та інші нетипові методи видалення пухлин надголосникового відділу гортані.

Поєднана хіміопроменева терапія

Ситуація після проведеного лікування:

Повний регрес первинного осередку

1. Залишковий тумор на шиї-шийна дисекція.
2. Повний регрес на шиї - спостереження після лікування: а) відсутність пухлини-спостереження; б) виявлено метастаз на шиї - шийна дисекція.

Залишковий первинний осередок

При можливості виконання оперативне втручання (ларингектомія + шийна дисекція якщо показано.

Якщо після лікування поєднаною хіміопроменевою терапією залишився рецидив або залишкова пухлина рекомендується або клінічне спостереження, або індуктивна хіміотерапія.

Променева терапія після хірургії

Інтервал після хірургії - менше або 6 тижнів:

Високий ризик – позитивні межі резекції, 60-66Гр(2,0/фракцію). Кожен день- 6-6,5 тижнів

Низький ризик – 44-50 Гр на фракцію-до 54-63 Гр(1,6-1,8 Гр на фракцію

Післяхірургічна хіміопроменева терапія

Поєднана хіміопроменева ХПТ з одним агентом (Цисплатин 100 мг/м² кожних 3 тижні).

Також рекомендується або ПТ: 3-D або IMRT

8.3. Рак голосникового відділу гортані

1. Радикальна ПТ в самостійному режимі:

• Tis, N0: 60,75 Гр 2,25 Гр/фракцію) до 66 Гр (2,0 Гр/фракцію)
• T1, N0: 63 Гр 2,25 Гр/фракцію) до 66 Гр (2,0 Гр/фракцію)
• T2, N0: 65,25 Гр 2,25 Гр/фракцію) до 70 Гр (2,0 Гр/фракцію)
• ˃T2, N1: Планований об’єм мішені (PTV)

Високий ризик: зони первинної пухлини та уражених реґіонарних лімфовузлів (включаючи можливе локальне субклінічне поширення первинної пухлини та рівні лімфатичних вузлів високого ризику)

Фракціонування:

• 66 Гр (2,2 Гр/фракцію) до 70 Гр (2,0 Гр/фракцію); щоденно з понеділка до п’ятниці протягом 6-7 тижнів²
• 66-70 Гр (2,0 Гр/фракцію; 6 фракцій/тиждень, прискорений режим)
• Супутня пришвидшена ПТ у режимі «boost»: 72 Гр/6 тижнів (1,8 Гр/фракцію, широким полем та додатково 1,5 Гр, як друга фракція на добу протягом останніх 12 днів лікування)
• Гіперфракціонування: 79,2-81,6 Гр/7 тижнів (1,2 Гр/фракцію 2 рази на добу)

Низький та середній ризик: зони підозрілі на субклінічне поширення 44-50 Гр (2,0 Гр/фракцію) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракцію).

2. Одночасна хіміопроменева терапія

Планований об’єм мішені (PTV)

Високий ризик: звичайно 70 Гр (2,0 Гр/фракцію)

Низький та середній ризик: 44-50 Гр (2,0 Гр/фракцію) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракцію)

Рекомендується також ПТ з модульованою інтенсивністю (IMRT) або 3-D конформна ПТ (3-D CRT).

Примітки:

1. Для T1-2, N0 може застосовуватися пришвидшене фракціонування.
2. При дозі ˃70 Гр деякі клініцисти вважають, що фракціонування повинне бути дещо змінене (напр., <2 Гр/фракцію хоча б протягом деякого часу лікування) для зменшення токсичності. Можна додати 2-3 дози в залежності від клінічної ситуації.
3. Пропонується 44-50 Гр на 3-D конформній ПТ з наступним планування IMRT або 54-63 Гр на IMRT (залежно від дози на фракцію).
4. Базуючись на опублікованих роботах, при одночасній хіміопроменевій терапії найчастіше застосовується фракціонування 2,0 Гр за фракцію до сумарної дози 70 Гр за 7 тижнів з введенням цисплатину 100 мг/м² кожні 3 тижні; проводиться 2-3 цикли хіміотерапії в залежності від схеми фракціонування променевої терапії (RTOG 0129) (Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363:24-35). При використанні карбоплатину і 5-ФУ, рекомендується стандартний режим фракціонування плюс 3 цикли хіміотерапії. (Bourhis J, Sire C, Graff P, et al. Concomitant chemoradiotherapy versus acceleration of radiotherapy with or without concomitant chemotherapy in locally advanced head and neck carcinoma (GORTEC 99-02): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:145-153).

Інші режими фракціонування (напр., 1,8Гр конвекційно), схеми поліхіміотерапії, дозування цисплатину чи змінені режими фракціонування у поєднанні із хіміотерапією є ефективними, тому немає консенсусу в оптимальному підході лікування. Взагалі, застосування одночасної хіміопроменевої терапії є високотоксичним, зміна фракціонування або поліхіміотерапія буде підвищувати тягар токсичності. Хіміопроменева терапія повинна проводитися досвідченою командою і включати турботливий догляд.

3. Післяопераційна променева терапія

Рекомендований інтервал між операцією та післяопераційною ПТ складає ≤ 6 тижнів.

Планований об’єм мішені (PTV)

Високий ризик: несприятливі фактори, такі як позитивні краї (див. виноска 6 у розділі GLOT-3) 60-66 Гр (2,0 Гр/фракцію); щоденно з понеділка до п’ятниці протягом 6-6,5 тижнів.

Низький та середній ризик: зони підозрілі на субклінічне поширення 44-50 Гр (2 Гр/фракцію) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракцію)³.

4. Післяопераційна хіміопроменева терапія

Рекомендується супутнє одноразове введення цисплатину в дозі 100 мг/м² кожні 3 тижні^2,3,4,5.

Рекомендується також ПТ з модульованою інтенсивністю (IMRT) або 3-D конформна ПТ (3-D CRT).

Примітки

1. Пропонується 44-50 Гр на 3-D конформній ПТ з наступним планування IMRT або 54-63 Гр на IMRT (залежно від дози на фракцію).
2. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350:1945-1952.
3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.
4. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.
5. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF et al. Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:1198-1
6. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005;27:843-850.

8.4. Карцинома «in situ»

Ендоскопічне видалення (надається перевага) або ПТ радикальний курс.

Т1-Т2 або вибірково Т3 - пацієнти, які підлягають органозберігаючій операції або (консервативній) ХТ

1. Радикальна променева терапія
2. Резекція гортані (ендоскопічна або відкрита якщо показано шийна дисекція: немає несприятливих обставин – спостереження; за наявності несприятливих обставин: а) екстракапсулярне поширення – хіміопроменева терапія та спостереження; б) позитивні межі резекції – повторна операція або ПТ- спостереження; в) інші ризики – променева терапія та спостереження.

Т3 N0-1 - пацієнти, яким показана ларингектомія (при оперативному лікуванні)

1. Поєднана хіміопроменева терапія або променева терапія у некандидатів на операцію.
2. Хірургічне лікування: А) без (N0) метастазів- ларингектомія з гемітіреотомією іпсілатеральною. Б) (N1) з метастазами- ларингектомія з іпсілатеральною тіреоідектомією і шийною дисекцією односторонньою або двосторонньою.

Т3 N2-3 - пацієнти, яким при оперативному лікуванні показана ларингектомія

1. Поєднана системна хіміопроменева терапія (ХПТ) Після проведеного лікування первинного осередка: А) Повний регрес осередка:
   • залишкова пухлина на шиї (метастаз) - шийна дисекція
   • повний регрес метастаза на шиї- спостереження після лікування;
   • за відсутності метастазів - динамічне спостереження;
   • за наявності метастазів - шийна дисекція та динамічне спостереження
   Б) Залишкова пухлина (первиний осередок) - хірургічне видалення, якщо показано - шийна дисекція - динамічне спостереження
2. Хірургічне лікування Ларингектомія з іпсілатеральною тіреоідектомією, якщо показано, іпсілатерально/ або білатеральною шийною дисекцією: А) Без непередбачених ускладнень - спостереження Б) З ускладненнями:
   • екстракапсулярне поширення і/чи позитивні межі резекції – системна хіміопроменева терапія та спостереження;
   • інші ризики – променева терапія чи поєднана хіміопроменева терапія та спостереження.

T4a T4a N0

Ларингектомія з іпсілатеральною тіреоідектомією; якщо показано, іпсілатеральною або білатеральною шийною дисекцією, далі післяопераційна променева або поєднана хіміопроменева терапія.

Далі: а) спостереження динамічне або б) спостереження для окремої категорії пацієнтів. В подальшому – динамічне спостереження.

T4a N1

Ларингектомія з іпсілатеральною тіреоідектомією; якщо показано, іпсілатерально чи контралатеральною дисекцією, далі - післяопераційна променева або поєднана хіміопроменева терапія.

Далі: а) динамічне спостереження або б) спостереження для окремої категорії пацієнтів. В подальшому - динамічне спостереження.

T4a N2-3

Ларингектомія з іпсілатеральною тіреоідектомією; якщо показано, іпсілатерально чи контралатеральною дисекцією, далі - післяопераційна променева або поєднана хіміопроменева терапія.

Далі: а) динамічне спостереження або б) спостереження для окремої категорії пацієнтів. В подальшому - динамічне спостереження.

Окремі пацієнти з T4a, яким протипоказане хіругічне лікування

Поєднана хіміопроменева терапія

Первинний осередок:

А) Повний регрес осередка: при залишковому метастазі на шиї- шийна дисекція- спостереження; при повному регресі метастаза на шиї - постлікувальна оцінка;

Б) при відсутності метастазів на шиї –спостереження, при наявності метастазів – шийна дисекція та подальше спостереження.

Залишковий первинний осередок гортані:

А) Хірургічне видалення гортані + шийна дисекція, якщо показано- подальше спостереження.

Б) Клінічні дослідження для функціональної органозберігаючої хірургії або нехірургічних методів лікування.

В) Індукційна хіміотерапія.