X. ЕКМО-підтримка для пацієнтів з COVID-19

COVID-19 - це нове, високоінфекційне захворювання, націлене в першу чергу на легеневі альвеоли, яке пошкоджує головним чином легені тяжкохворих пацієнтів і призводить до тяжкої дихальної недостатності. Для застосування екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) у лікуванні COVID-19 медичним працівникам необхідно приділяти пильну увагу наступним аспектам: час та спосіб втручання, антикоагулянти та кровотечі, координація зі штучною вентиляцією легень, ЕКМО у свідомості та рання реабілітаційна підготовка, стратегія.

1 Час ЕКМО-втручання

1.1 Консервативна ЕКМО

У стані підтримки шляхом штучної вентиляції легень такі заходи, як стратегія захисної вентиляції легень та вентиляція у лежачому положенні, вживаються протягом 72 годин. При наступі однієї з наступних умов необхідно розглянути питання про консервативне ЕКМО-втручання.

1. PaО₂/FiО₂ <80 мм рт.ст. (Незалежно від рівня ПДКВ);
2. Pplat ≤ 30 мм рт.ст., РаСО₂ > 55 мм рт.ст.;
3. Початок пневмотораксу, витік повітря > 1/3 приливного об'єму, тривалість > 48 год;
4. Погіршення кровообігу, дозування норепінефрину > 1 мкг/(кг x хв);
5. Серцево-легенева реанімація, зовнішня система життєзабезпечення ECPR.

1.2 Заміна ЕКМО

Якщо пацієнт підходить для тривалої штучної вентиляції легень, тобто. пацієнт не може досягти очікуваних результатів, необхідно негайно провести заміну ЕКМО. При наступі однієї з наступних умов необхідно розглянути питання про заміну ЕКМО.

1. Зниження податливості дихальної системи. Після проведення маневру розкриття альвеол податливість дихальної системи <10 мл/см Н₂О;
2. Стійке загострення пневмомедіастинуму чи підшкірної емфіземи. І параметри штучної вентиляції легень, за розрахунками, неможливо знизити протягом 48 год;
3. PaО₂/FiО₂ <100 мм рт.ст. І показники неможливо покращити звичайними методами за 72 години.

1.3 ЕКМО у свідомості на ранніх стадіях

ЕКМО у свідомості на ранніх стадіях може застосовуватися для пацієнтів, які підтримувалися на штучній вентиляції легень з очікуваними високими параметрами протягом більш ніж 7 днів, та відповідають необхідним умовам ЕКМО у свідомості. Для них це може бути корисним. При цьому мають виконуватися такі умови:

1. Пацієнт перебуває у ясному стані свідомості та повністю дотримується режиму лікування. Він чи вона розуміє, як працює ЕКMO та відповідні вимоги до обслуговування;
2. Пацієнт немає захворювань нервово-м'язового апарату;
3. Показник порушення функції легень Муррі > 2,5;
4. Слабка легенева секреція. Інтервал часу між двома процедурами висмоктування з дихальних шляхів >4 год;
5. Стабільна гемодинаміка. Не потрібні допоміжні судинні препарати

2 Методи катетеризації

Оскільки час ЕКMO підтримки для більшості пацієнтів з COVID-19 перевищує 7 днів, для введення периферичного катетера під ультразвуковим контролем у максимально можливій мірі повинен використовуватися метод Сельдингера, що зменшує кровотечу та ризик інфекції, викликаний внутрішньосудинною катетеризацією шляхом венозної ангіотомії, особливо ЕКМО виконується у свідомості на ранніх стадіях. Внутрішньосудинна катетеризація шляхом венозної ангіотомії може розглядатися тільки для пацієнтів із серйозними захворюваннями кровоносних судин, або у пацієнтів, у яких катетеризація не може бути ідентифікована та відібрана за допомогою ультразвуку, або пацієнтів, у яких не спрацював метод Сельдінгера.

3 Вибір режиму

1. Першим вибором для пацієнтів із порушеннями дихання є режим V-V. Режим V-A не повинен бути першим варіантом саме через можливі проблеми з кровообігом.
2. 2. Для пацієнтів з дихальною недостатністю, ускладненою серцевою недостатністю, PaO₂ / FiО₂ <100 мм рт. ст., слід вибирати режим V-A-V із загальним потоком > 6 л/хв, а V/A = 0,5/0,5 підтримується обмеженням струму.
3. 3. Для пацієнтів з COVID-19 без тяжкої дихальної недостатності, але з ускладненнями у вигляді тяжких серцево-судинних захворювань, що призводять до кардіогенного шоку, слід вибирати режим V-A з додатковою допомогою у вигляді ЕКMO. Однак, все ще необхідна підтримка у вигляді вентиляції з позитивним тиском (IPPV), що перемежується, і слід уникати раннього застосування ЕКМО у пацієнтів у свідомості.

4 Задане значення потоку та цільова подача кисню

1. Початковий потік > 80% серцевого викиду (ЗІ) з коефіцієнтом самоциклування <30%
2. Слід підтримувати значення SPО₂> 90% . FiО₂ <0,5 підтримують за допомогою штучної вентиляції легень або іншої кисневої терапії.
3. Для забезпечення цільового потоку 22 Fr (24 Fr) у пацієнта з масою тіла нижче (вище) 80 кг першим вибором є внутрішньовенна канюля.

5 Параметри вентиляції

Звичайне обслуговування вентиляції шляхом регулювання рівня відпрацьованого газу:

1. Початковий потік повітря встановлений на відношення потік: газ, що відходить = 1: 1. Основною метою є підтримка PaCO₂ <45 мм рт. Для пацієнтів з такими ускладненнями, як ХОЗЛ, PaCO2<80% від вихідного рівня.
2. Необхідно підтримувати спонтанну силу дихання та частоту дихання (RR) даного пацієнта з 10 <RR < 20 і без скарг на утруднення дихання у пацієнта.
3. Налаштування продувного газу в режимі V-A має забезпечити значення pH кровотоку на виході з оксигенаторної мембрани 7,35 -7,45 .

6 Анти-коагуляція та профілактика кровотеч

1. Для пацієнтів без активної кровотечі, без вісцеральної кровотечі та з кількістю тромбоцитів > 50x10⁹ / л рекомендоване початкове дозування гепарину становить 50 од/кг.
2. Для пацієнтів з ускладненнями у вигляді кровотеч або з кількістю тромбоцитів <50x10⁹ / л, рекомендоване початкове дозування гепарину становить 25 од/кг.
3. Активований частковий час тромбопластину (aPPT), що становить 40-60 с, пропонується як цільова підтримуюча доза антикоагулянтів. Тенденція зміни D-димера має розглядатися одночасно
4. Використання без гепарину може здійснюватися за таких обставин: ЕКМО підтримка повинна продовжуватися, але існує смертельна кровотеча або активна кровотеча, яку необхідно контролювати; петля, повністю покрита гепарином та катетеризація з кровотоком > 3 л/хв. Рекомендований час роботи <24 години. Повинні бути підготовлені запасні пристрої та витратні матеріали.
5. Гепаринова стійкість За деяких умов застосування гепарину aPTT не може досягти стандарту і відбувається згортання крові. У цьому випадку слід контролювати активність плазмового антитромбіну III (ATIII). Якщо ця активність знижується, необхідно додати свіжозаморожену плазму для відновлення чутливості до гепарину.
6. Гепарин-індукована тромбопенія (HIT). При виникненні HIT ми рекомендуємо провести плазмообмінну терапію або замінити гепарин на аргатробан.

7 Відлучення від ЕКМО та механічної вентиляції

1. Якщо пацієнт, який отримує лікування V-V ЕКMO у поєднанні зі штучною вентиляцією, задовольняє умові використання ЕКMO у стані неспання, ми рекомендуємо спочатку спробувати видалити штучні дихальні шляхи, якщо тільки пацієнт не має ускладнень, пов'язаних з ЕКМО, або очікуваний час видалення всіх допоміжних машин становить менше 48 годин.
2. 2. У пацієнтів з надмірною секрецією дихальних шляхів, яким необхідне часте штучне очищувальне відсмоктування, яким, як очікується, буде необхідна довгострокова підтримуюча механічна вентиляція, яка задовольняє умовам PaО₂ / Fi О₂> 150 мм рт.ст. і часу> 48 год, у яких знімки легень змінюється на краще, і у яких контролювалися пошкодження, пов'язані з тиском механічної вентиляції, ЕКМО підтримка може бути знята. Не рекомендується зберігати ЕКМО інтубацію.