1. Під час сезону грипу (визначається як період, коли є поширення вірусів у громаді) діагноз грипу слід розглядати у таких пацієнтів, незалежно від вакцинального статусу:
а. Імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом (як дорослих, так і дітей), у тому числі медичних працівників, пацієнтів з гарячкою і гострим початком респіраторних симптомів і ознак (A – II).
б. Осіб з гарячкою і загостренням хронічних хвороб легень (A – II).
в. Немовлят і маленьких дітей з гарячкою без інших ознак або симптомів (A – II).
г. Літніх людей із новими або погіршеними респіраторними симптомами, у тому числі з загостренням застійної серцевої недостатності або зі змінами психічного стану, з гарячкою або без неї (A – II).
д. Тяжкохворих осіб з гарячкою або гіпотермією (A – II).
е. Госпіталізованих дітей, які поступили до стаціонару без гарячки і гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвивається гарячка або гарячкове респіраторне захворювання (A – II).
є. Госпіталізованих дорослих, які поступили до стаціонару без гарячки і гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвиваються гарячкові респіраторні захворювання (A – II).
2. У будь-який час року грип слід розглядати в імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом і з гострими гарячковими респіраторними симптомами, які епідеміологічно пов'язані зі спалахом грипу (наприклад, у персоналу закладів охорони здоров'я; мешканців або відвідувачів закладів, де є спалах грипу; при побутових та тісних контактах з людьми з підозрою на грип; мандрівників, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу; учасників міжнародних масових заходів, а також пасажирів круїзних суден) (A – II).
Резюме доказів. У періоди активності грипу в громаді часто виникають епідемії. Раптова гарячка та кашель є загальними ознаками неускладненого грипу у дорослих амбулаторних пацієнтів з чутливістю >70% в період сезону грипу [27 – 29]. Грип асоціюється з низкою ознак і симптомів, які можуть відрізнятися в залежності від віку, хронічних захворювань, ускладнень та імунного статусу. Новонароджені можуть мати гарячку і підозру на сепсис [30, 31]. Діарея може виникнути у 28% інфікованих немовлят і дітей молодшого віку [32 – 34]. Хоча симптоми ураження верхніх дихальних шляхів з системними симптомами є найбільш частим проявом, тяжкі нелегеневі прояви (наприклад, міокардит [35, 36], рабдоміоліз [37 – 39], енцефаліт [40 – 44], гіповолемічний шок з гіпертермією або гіпотермією [45 – 50] з можливою одночасною бактеріальною інфекцією (з Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, стрептококами групи A та ін.) [35, 51 – 53]. Вторинна бактеріальна пневмонія, викликана метицилін-резистентним S. aureus все більш поширюється і є причиною дитячих смертей, пов'язаних з грипом [45, 52, 54, 55]. Загострення хронічної хвороби є поширеним (наприклад, ХОЗЛ, астми і застійної серцевої недостатності) [36, 56 – 59]. У літніх людей з грипом не завжди є гарячка [60 – 64]. Група пацієнтів з найбільшим ризиком розвитку ускладнень, яких госпіталізують у зв'язку з грипом, включає маленьких дітей, літніх людей, осіб з ослабленим імунітетом, а також осіб з певними хронічними хворобами, такими як серцеві, легеневі або неврологічні хвороби [1, 5, 65 – 76]. Найвищі показники смертності через грип спостерігаються серед літніх людей [2]. Ефективність вакцини проти грипу залежить від віку, імунного статусу і відповідності між циркулюючим і вакцинальним штамом вірусу [77]. Оскільки вакцини проти грипу не є на 100% ефективними, щеплені і нещеплені люди можуть мати грипоподібні симптоми або через грип або через одночасно циркулюючі негрипозні збудники (наприклад, риновіруси, аденовіруси, респіраторно-синцитіальні віруси, парагрипозні віруси, бокавіруси, нетяжкий гострий респіраторний коронавірусний синдром, людські метапневмовіруси, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і бактеріальні збудники позалікарняних пневмоній). Нозокоміальний грип необхідно розглядати в осіб, у яких гарячка почалася через більше ніж 48 год. після госпіталізації під час сезону грипу [78 – 83]. Протягом літніх місяців діагноз грипу необхідно розглядати у хворих людей, які повернулися з міжнародних мандрівок або мали контакти з хворими на грип [84 – 89], оскільки віруси грипу циркулюють круглий рік у тропіках, а також в цей час циркулюють в протилежній півкулі планети. Окрім того, мандрівники, котрі повертаються з країн, що постраждали від пташиного грипу, у яких є гарячкові респіраторні симптоми та які контактували з хворими, вмираючих або мертвих птахів у цих країнах, повинні звернутися за консультаціями до місцевого відділу охорони здоров'я з питання можливого тестування на пташиний грип. Поточну й оновлену інформацію щодо пташиного грипу можна знайти на веб-сайті CDC's Avian Influenza (Bird flu) (http://www.cdc.gov/flu/avian/index) і на веб-сайті ВООЗ, присвяченого пташиному грипу (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/). Інфекції свинячого грипу також можуть бути у людей; більшість інфікованих свинячим грипом людей були в безпосередній близькості до свиней. Свинячий грип є ендемічним захворюванням у стадах свиней в Північній Америці і в усьому світі.
3. Якщо результат буде впливати на клінічне ведення (рішення щодо початку противірусного лікування, вплив на інші діагностичні тести, рішення про лікування антибіотиками і заходи боротьби з інфекцією) з урахуванням чутливості і специфічності використовуваного тесту та інформації про місцеве поширення вірусів грипу, такі особи повинні розглядатися для тестування на грип (див. табл. 4)
|
Під час сезону грипу тести слід виконувати у таких осіб, якщо результат може вплинути на клінічне ведення: В амбулаторних імунокомпетентних осіб будь-якого віку з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (наприклад, госпіталізації або смерті) з респіраторними симптомами і високою температурою протягом 5 днів після початку хвороби, коли вірус зазвичай виділяється. В амбулаторних осіб з ослабленим імунітетом будь-якого віку з респіраторними симптомами і високою температурою, незалежно від часу початку захворювання, оскільки особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси грипу впродовж від декількох тижнів до місяців. У стаціонарних осіб будь-якого віку (або з ослабленим імунітетом) з гарячкою і симптомами респіраторного захворювання, у тому числі з діагнозом позалікарняної пневмонії, незалежно від часу з початку хвороби. У літніх людей і дітей з підозрою на сепсис або з гарячкою невідомого походження, незалежно від часу з початку хвороби. У дітей з високою температурою і респіраторними симптомами, які госпіталізовані для медичної оцінки, незалежно від часу з початку хвороби. В осіб будь-якого віку, в яких розвивається гарячка і респіраторні симптоми після госпіталізації, незалежно від часу з початку хвороби. В імунокомпетентних осіб з гострими респіраторними симптомами і високою температурою без високого ризику розвитку вторинних до інфекції грипу ускладнень з метою отримання даних місцевого спостереження. У будь-яку пору року тести слід виконувати у таких осіб: У медичних працівників, мешканців або відвідувачів закладу, де є спалах грипу, які звертаються із респіраторними симптомами і високою температурою протягом 5 днів від початку хвороби. В осіб, які епідеміологічно пов'язані зі спалахом грипу (наприклад, побутові та тісні контакти людей з підозрою на грип, мандрівники, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу, учасники міжнародних масових заходів і пасажири круїзних суден), які звертаються впродовж 5 днів після початку хвороби. |
а. Амбулаторні імунокомпетентні пацієнти будь-якого віку з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (наприклад, госпіталізації або смерті) (див. табл. 5) з проявами гострих респіраторних симптомів з високою температурою протягом 5 днів після початку хвороби, коли вірус зазвичай виділяється (A – II).
б. Амбулаторні особи з ослабленим імунітетом будь-якого віку з респіраторними симптомами з високою температурою незалежно від часу з початку захворювання, оскільки особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси грипу впродовж від декількох тижнів до місяців (A – II).
в. Госпіталізовані особи будь-якого віку (імунокомпетентні або з ослабленим імунітетом) з високою температурою і симптомами респіраторного захворювання, у тому числі з діагнозом позалікарняної пневмонії, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).
г. Літні люди і діти з підозрою на сепсис або з високою температурою невідомого походження, незалежно від часу з початку захворювання (A– III).
д. Діти з високою температурою і респіраторними симптомами, які госпіталізовані для медичної оцінки, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).
е. Особи будь-якого віку, у яких розвивається гарячка і респіраторні симптоми після госпіталізації, незалежно від часу з початку захворювання (A – II).
є. Імунокомпетентні особи з гострими респіраторними симптомами з високою температурою без ризику розвитку ускладнень, вторинних відносно інфекції грипу, можуть бути протестовані з метою отримання даних місцевого спостереження (A – III).
|
Нещеплені діти віком 12 – 24 місяців |
|
ПРИМІТКА. Хоча немає достатніх даних щодо точного визначення ступеня підвищеного ризику захворювання на грип в цих різних групах пацієнтів, є дані, котрі показують, що найвищий ризик смертності і серйозних захворювань (наприклад, госпіталізація) буває у пацієнтів з сильно ослабленим імунітетом (наприклад, у пацієнтів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин) і людей дуже похилого віку (старше 85 років), мешканців будинків для інвалідів; у дітей віком молодше 24 місяців також високий рівень госпіталізації, але нижчі показники смертності, ніж в інших двох групах. Дані взяті з [3, 5]. |
В цій настанові до осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, у яких розглядається противірусна терапія, відносять також осіб з хронічними хворобами нирок, хронічними хворобами печінки, певними неврологічними хворобами (у тому числі нервово-м'язовими, нейрокогнітівними хворобами та епілепсією, не включаючи аутизм)
Більш високий ризик серйозних ускладнень від пандемічного вірусу грипу (H1N1) 2009 року також спостерігається у людей, які страждають ожирінням (особливо надмірним ожирінням) та серед соціально знедолених верств населення і корінного населення.
Робоча група має такі додаткові коментарі щодо осіб з високим ризиком розвитку ускладнених і тяжких форм грипу, котрі мають бути прийняті до уваги при застосуванні цих рекомендацій:
ж. Медичні працівники, мешканці або відвідувачі закладів закритого типу, де є спалах грипу, у яких спостерігаються респіраторні симптоми і висока температура впродовж 5 днів з початку хвороби (A – II).
з. Особи, які епідеміологічно пов'язані зі спалахом грипу (наприклад, побутові та тісні контакти людей з підозрою на грип, мандрівники, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу, учасники міжнародних масових заходів і пасажири круїзних суден), які звертаються за медичною допомогою впродовж 5 днів після початку хвороби. (A – II).
Резюме доказів. Тестування слід проводити, якщо результати можуть вплинути на клінічне ведення або процедури контролю інфекцій. Проте, при інтерпретації результатів клініцисти повинні враховувати чутливість діагностичних досліджень, клінічну картину у пацієнта і наявну інформацію про циркуляцію вірусу грипу в регіоні. Більшість людей матимуть можливість виявити вірус грипу протягом 5 днів після початку хвороби [65, 79]. Немовлята можуть виділяти віруси грипу впродовж 10 днів [90, 91]. Особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси впродовж декількох тижнів або місяців після зараження [92, 93]. Ідентифікація вірусу грипу у госпіталізованих пацієнтів або у пацієнтів з нозокоміальним грипом може сприяти впровадженню заходів контролю інфекції, щоб запобігти і контролювати поширення грипу в лікарнях [78 – 83, 94]. Виявлення вірусу грипу може зменшити недоречне застосування антибіотиків, полегшити противірусне лікування і знизити тривалість візитів до кабінетів невідкладної допомоги, використання інших лабораторних тестів і витрат на охорону здоров'я [17, 19, 20, 22, 23]. Проте, наявність супутньої бактеріальної інфекції і потреба в антибіотиках повинні бути розглянуті у грип-позитивних пацієнтів, а також у грип-негативних пацієнтів. Грип може також виникати в осіб, які побували в районах, охоплених спалахами грипу [84 – 89], в тому числі пташиного або свинячого грипу, як зазначалося вище.
Конкретні фактори ризику, які б вказували на підвищений ризик розвитку прогресуючої хвороби, чітко не встановлені. Клінічні працівники та особи, котрі здійснюють догляд за хворими, повинні слідкувати за ознаками імовірного клінічного погіршання (наприклад, утруднене дихання, біль у грудях, забарвлена мокрота при кашлі, зміна рівня свідомості та стан сплутаності) та негайно направляти таких пацієнтів в лікарню. Клінічні працівники повинні також брати до уваги будь-які супутні хвороби: стани, пов'язані з порушенням імунітету, діабет, передуючі легеневі, серцево-судинні хвороби.
Відомо, що в разі захворювання на сезонний грип, пташиний грип H5N1 та попередньої інфекції пандемічного грипу вагітні жінки мають підвищений ризик ускладнень. Повідомлялося про деякі випадки госпіталізації вагітних жінок, які були інфіковані новим вірусом H1N1, в тому числі і з летальними випадками. У зв'язку із цим вагітні жінки з підозрою на інфекцію нового грипу А (H1N1) або у випадку підтвердження цієї інфекції повинні підлягати більш частому спостереженню та лікуванню противірусними лікарськими засобами, якщо це передбачено національними стандартами.
4. В імунокомпетентних осіб зразки з дихальних шляхів беруть якнайшвидше, бажано впродовж 5 днів з початку захворювання. Взяття зразків пізніше 5-го дня після початку захворювання може призвести до хибно-негативних результатів через суттєве ослаблення вірусу, особливо у дітей старшого віку і дорослих. Немовлята і маленькі діти часто виділяють вірус грипу протягом 1 тижня. У немовлят та дітей молодшого віку оптимальними зразками є носові аспірати і мазки з носоглотки. У дітей старшого віку і дорослих аспірати і мазки з носоглотки є переважними зразками. Зразки з ротоглотки (наприклад, мазки з горла) і зразки мокротиння можуть бути недостатніми для виявлення вірусів грипу людини, але все ще можуть давати позитивні результати (A – II).
5. Хворі на грип будь-якого віку з ослабленим імунітетом можуть мати вірус грипу від декількох тижнів до місяців, навіть без високої температури або респіраторних симптомів. Тому взяття зразків з верхніх і нижніх дихальних шляхів (наприклад, за допомогою бронхоальвеолярного лаважу) протягом 5 днів з початку захворювання все ще може бути корисним для тестування цих осіб на грип (A – II).
6. Зразки з верхніх і нижніх дихальних шляхів слід брати у пацієнтів, які піддаються механічній вентиляції протягом 5 днів після початку захворювання, хоча результати аналізів можуть виявитися позитивними навіть після цього періоду. Зразки з нижніх дихальних шляхів включають ендотрахеальні аспірати, змиви і рідину бронхоальвеолярного лаважу (A – II).
7. Зразки з дихальних шляхів повинні тестуватися на грип якомога швидше після взяття і повинні зберігатися в холодильнику (але не заморожені) в очікуванні тесту (A – II).
8. Клініцисти повинні дотримуватися інструкції тесту щодо рекомендованих клінічних зразків для кожного конкретного тесту на грип (A – II).
9. З діагностичною метою зразки сироватки в гострій фазі не слід брати. Для визначення титрів антитіл (шляхом інгібування гемаглютиніну, ІФА або фіксації комплементу, доступних тільки через референтні лабораторії) необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення (A – II).
Резюме доказів. Для максимального виявлення вірусів грипу людини зразки з дихальних шляхів необхідно взяти у хворих якомога раніше з початку захворювання. Хоча носоглоточні зразки або аспірація є оптимальними, назальний мазок, аспірація або змиви, особливо у маленьких дітей, такі ж ефективні, як і зразки з носоглотки для виявлення вірусів грипу [95 – 99]. Зразки з горла мають нижчу результативність у виявленні вірусів грипу людини [100], але виявилися кращими, ніж назальні зразки для виявлення спорадичної інфекцій пташиного грипу A (H5N1) в організмі людини [8]. Тип зразка, імовірно, має найбільше значення для експрес-тестів і прямих флуоресцентних антитіл; вища чутливість ПЛР може поліпшити результативність [97]. Індуковане мокротиння було протестоване за допомогою ПЛР, але не порівнювалося з іншими респіраторними зразками для виявлення вірусу грипу [101]. Вірус грипу в мокроті також може виявлятися за допомогою виділення вірусу [102], а зразки з нижніх дихальних шляхів, отримані в осіб з ослабленим імунітетом, можуть бути позитивними на вірус грипу, навіть якщо зразки, отримані з верхніх дихальних шляхів, не дали позитивних результатів. Жоден серологічний тест не був затверджений для діагностики інфекції вірусу грипу з використанням зразків сироватки в гострій фазі.
Коментар робочої групи: важливо, щоб отриманий зразок мокротиння включав слиз, що продукується бронхіальними, а не слинними залозами. Для тих, у кого бронхіальний секрет виділяється в недостатній кількості, щоб можно було здобути зразок для дослідження, можна провести стимуляцію шляхом інгаляції гіпертонічного розчину NaCl (може бути концентрацією від 1% до 23,4%). Це посилить бронхіальну секрецію і стимулює кашель. Найкраще цю процедуру проводити натще. Це той час, коли доступна найбільша кількість бронхіального секрету, накопиченого протягом нічного сну, а шлунок майже не містить шлункового соку, що зменшує шанси домішок шлункового соку до бронхіального секрету під час процедури отримання мокротиння.
10. Для ведення хворих рекомендуються тести, котрі дають результати у короткі строки, що може впливати на клінічне ведення (рішення про початок противірусного лікування, вплив на інші діагностичні тести, рішення про лікування антибіотиками і методи боротьби з інфекцією). Результати тестування повинні враховувати теоретичну імовірність інфекції грипу на основі ознак і симптомів у пацієнта, чутливості і специфічності тесту, що використовується, і відомостей про епідеміологію грипу в громаді. Детальний опис методів тестування на грип також доступний на веб-сайті «CDC's Seasonal Flu» (http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/labproced ures.htm).
У порядку черговості, при наявності, рекомендуються наступні тести на грип:
а. ЗТ-ПЛР. В даний час це найбільш чутливий і специфічний метод тестування на грип з отриманням результатів впродовж 4 – 6 год. після подачі зразка. ЗТ-ПЛР показує більш високу чутливість, ніж вірусні культури, може бути використаний в якості підтверджуючого тесту і корисний для швидкого визначення типів і підтипів грипу. ЗТ-ПЛР також є кращим тестом для зразків, отриманих від осіб, які контактують з тваринами, які можуть мати інфекцію грипу в минулому [наприклад, грип A (H5N1) серед домашніх птахів у Євразії та Африці або свинячий грип у будь-якій частині світу, включаючи Північну Америку] (A – II).
б. Імунофлуоресценція. Прямі флуоресцентні антитіла або непрямі мічені антитіла для виявлення антигену грипу використовуються в якості скринінгових тестів. Імунофлуоресценція демонструє дещо нижчу чутливість і специфічність, ніж виділення вірусу в культурі клітин, але результати доступні протягом декількох годин після подачі зразка. Виконання цих аналізів у значній мірі залежить від можливостей лабораторії і якості зібраного зразка (тобто зразки повинні включати клітини епітелію дихальних шляхів) (A – II).
в. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу. Доступні на даний час тести виявлення антигену надають результати впродовж 10 – 30 хв, але демонструють знижену чутливість (70 – 90% у дітей і 40 – 60% у дорослих) у порівнянні з ЗТ-ПЛР та вірусною культурою (див. табл. 6). Результативність цих аналізів значною мірою залежить від віку пацієнта, тривалості захворювання, типу зразка і, можливо, типу вірусу. Враховуючи низьку чутливість імунофлюоресценції і комерційних експрес-тестів, слід розглядати подальше тестування з ЗТ-ПЛР та/або вірусними культурами, щоб підтвердити негативні результати тестів (A – II).
Резюме доказів. Для максимального виявлення вірусів грипу людини зразки з дихальних шляхів необхідно взяти у хворих якомога раніше з початку захворювання. Хоча носоглоточні зразки або аспірація є оптимальними, назальний мазок, аспірація або змиви, особливо у маленьких дітей, такі ж ефективні, як і зразки з носоглотки для виявлення вірусів грипу [95 – 99]. Зразки з горла мають нижчу результативність у виявленні вірусів грипу людини [100], але виявилися кращими, ніж назальні зразки для виявлення спорадичної інфекцій пташиного грипу A (H5N1) в організмі людини [8]. Тип зразка, імовірно, має найбільше значення для експрес-тестів і прямих флуоресцентних антитіл; вища чутливість ПЛР може поліпшити результативність [97]. Індуковане мокротиння було протестоване за допомогою ПЛР, але не порівнювалося з іншими респіраторними зразками для виявлення вірусу грипу [101]. Вірус грипу в мокроті також може виявлятися за допомогою виділення вірусу [102], а зразки з нижніх дихальних шляхів, отримані в осіб з ослабленим імунітетом, можуть бути позитивними на вірус грипу, навіть якщо зразки, отримані з верхніх дихальних шляхів, не дали позитивних результатів. Жоден серологічний тест не був затверджений для діагностики інфекції вірусу грипу з використанням зразків сироватки в гострій фазі.
Коментар робочої групи: важливо, щоб отриманий зразок мокротиння включав слиз, що продукується бронхіальними, а не слинними залозами. Для тих, у кого бронхіальний секрет виділяється в недостатній кількості, щоб можно було здобути зразок для дослідження, можна провести стимуляцію шляхом інгаляції гіпертонічного розчину NaCl (може бути концентрацією від 1% до 23,4%). Це посилить бронхіальну секрецію і стимулює кашель. Найкраще цю процедуру проводити натще. Це той час, коли доступна найбільша кількість бронхіального секрету, накопиченого протягом нічного сну, а шлунок майже не містить шлункового соку, що зменшує шанси домішок шлункового соку до бронхіального секрету під час процедури отримання мокротиння.
10. Для ведення хворих рекомендуються тести, котрі дають результати у короткі строки, що може впливати на клінічне ведення (рішення про початок противірусного лікування, вплив на інші діагностичні тести, рішення про лікування антибіотиками і методи боротьби з інфекцією). Результати тестування повинні враховувати теоретичну імовірність інфекції грипу на основі ознак і симптомів у пацієнта, чутливості і специфічності тесту, що використовується, і відомостей про епідеміологію грипу в громаді. Детальний опис методів тестування на грип також доступний на веб-сайті «CDC's Seasonal Flu» (http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/labproced ures.htm).
У порядку черговості, при наявності, рекомендуються наступні тести на грип:
а. ЗТ-ПЛР. В даний час це найбільш чутливий і специфічний метод тестування на грип з отриманням результатів впродовж 4 – 6 год. після подачі зразка. ЗТ-ПЛР показує більш високу чутливість, ніж вірусні культури, може бути використаний в якості підтверджуючого тесту і корисний для швидкого визначення типів і підтипів грипу. ЗТ-ПЛР також є кращим тестом для зразків, отриманих від осіб, які контактують з тваринами, які можуть мати інфекцію грипу в минулому [наприклад, грип A (H5N1) серед домашніх птахів у Євразії та Африці або свинячий грип у будь-якій частині світу, включаючи Північну Америку] (A – II).
б. Імунофлуоресценція. Прямі флуоресцентні антитіла або непрямі мічені антитіла для виявлення антигену грипу використовуються в якості скринінгових тестів. Імунофлуоресценція демонструє дещо нижчу чутливість і специфічність, ніж виділення вірусу в культурі клітин, але результати доступні протягом декількох годин після подачі зразка. Виконання цих аналізів у значній мірі залежить від можливостей лабораторії і якості зібраного зразка (тобто зразки повинні включати клітини епітелію дихальних шляхів) (A – II).
в. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу. Доступні на даний час тести виявлення антигену надають результати впродовж 10 – 30 хв, але демонструють знижену чутливість (70 – 90% у дітей і 40 – 60% у дорослих) у порівнянні з ЗТ-ПЛР та вірусною культурою (див. табл. 6). Результативність цих аналізів значною мірою залежить від віку пацієнта, тривалості захворювання, типу зразка і, можливо, типу вірусу. Враховуючи низьку чутливість імунофлюоресценції і комерційних експрес-тестів, слід розглядати подальше тестування з ЗТ-ПЛР та/або вірусними культурами, щоб підтвердити негативні результати тестів (A – II).
| Тест | Час до отримання результатів | Коментарі |
|---|---|---|
| ЗТ-ПЛР (звичайна ПЛР на основі гелю; ЗТ-ПЛР у режимі реального часу та множинної ПЛР) | 2 год. | Висока чутливість і дуже висока специфічність; висока рекомендація |
| Імунофлуоресценціяа | Помірно висока чутливість і висока специфічність; рекомендується | |
| Метод прямих флуоресцентних антитіл | 2 – 4 год. | Виявляє і розрізняє між собою грип А і В, а також A/B/інші збудники респіраторних інфекцій |
| Непряме флуоресцентне фарбування антитіл | 2 – 4 год | Виявляє і відрізняє між собою грип А і В, а також A/B/інші збудники респіраторних інфекцій |
| Діагностичні експрес-тести на грипb | Від низької до помірної і високої специфічності; рекомендується; обмеження тесту повинні враховуватися при інтерпретації результатів | |
| Виявлення антигену (ІФА) | 10 – 20 хв | Залежно від того, який тест ІФА використовується, може виявлятися тільки грип А, виявлятися і диференціюватися грип А і В або виявлятися, але не диференціюватися грип А і В |
| Виявлення за допомогою аналізу нейрамінідази | 20 – 30 хв | Виявляє, але не відрізняє між собою грип А і В |
| Вірусні культури | Помірно висока чутливість і найвища специфічність; цей тест важливий для підтвердження результатів скринінгових тестів для спостереження за станом здоров'я пацієнтів, але не є корисним для своєчасного клінічного ведення | |
| Моношар культури | 48 – 72 год. | |
| Виділення в культурі клітин | 3 – 10 днів | |
| Серологічні тести (інгібування гемаглютиніну, ІФА, фіксація комплементу і реакція нейтралізація)с | Наявні лише у відповідних лабораторіях; не використовуються для своєчасного клінічного ведення; рекомендуються тільки для ретроспективної діагностики, спостереження або з науково-дослідною метою. | |
| а Потрібен флуоресцентний мікроскоп b Включає помірно складні і відхилені Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) тести с Вимагає парні зразки сироватки в гострій фазі та у фазі одужання |
||
11. Виділення вірусу (у стандартній культурі клітин і моношаровій культурі) не є скринінг-тестом, але в періоди низької активності грипу (пізно навесні, влітку і рано восени), воно повинне бути виконане на зразках з дихальних шляхів, отриманих від осіб з підозрою на грип, які звертаються за медичною допомогою протягом 5 днів від початку хвороби, особливо якщо такі особи, як відомо, епідеміологічно пов'язані зі спалахом грипу. Впродовж сезону грипу повинно проводитися вірусологічне (культуральне) обстеження групи пацієнтів, особливо це актуально для закладів закритого типу. Мета цієї процедури – вірусологічне спостереження та перевірка деяких негативних результатів експрес-діагностики (ІФА) (A – II).
12. Серологічне тестування, як правило, не рекомендується для підтвердження інфікування людини вірусом грипу з метою лікування гострих захворювань. Дані однієї проби сироватки серологічних тестів на грип не можуть бути надійно інтерпретовані. Для визначення титрів антитіл (шляхом інгібування гемаглютиніну, ІФА або фіксації комплементу, доступних тільки через референтні лабораторії) необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення. Парні зразки сироватки корисні тільки для ретроспективної діагностики з дослідницькою метою (A – II).
Для впливу на клінічне введення рекомендуються тести на грип, які забезпечують точні і своєчасні результати. ЗТ-ПЛР має високу чутливість і є надзвичайно точним для виявлення вірусу грипу А і В в клінічних зразках з дихальних шляхів, і може забезпечити результати протягом декількох годин, але в багатьох клінічних закладах своєчасні результати не можуть бути доступні. Мультиплексний ЗТ-ПЛР може бути використаний в деяких умовах для виявлення цілого спектру респіраторних вірусних патогенів.
Експрес-тести на антигени мають більш низьку точність для виявлення інфекції вірусу грипу в порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою; таким чином, негативні результати тестів може бути важко інтерпретувати [103 – 109], хоча ці тести можуть дати результати протягом від декількох хвилин до декількох годин. Імунофлуоресценція часто доступна в лабораторіях лікарень і має помірно високу чутливість і високу специфічність в порівнянні з вірусною культурою, але це вимагає якісної техніки збору зразків, флуоресцентного мікроскопу і навченого клінічного персоналу лабораторії [99]. Імунофлуоресцентне фарбування центрифугованих секрецій дихальних шляхів може забезпечити більш високу чутливість, ніж стандартні прямі флуоресцентні антитіла, непрямі антитіла або експрес-тести на грип [110]. Імунофлуоресцентні респіраторні вірусні набори кількох антигенів, які доступні в деяких закладах, також виявляють віруси парагрипу 1 – 3, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус і людський метапневмовірус. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу широко доступні, прості у використанні, можуть використовуватися в якості тестів на місці спостереження за пацієнтом і можуть надати результати за 10 – 30 хв. Однак, не всі клінічні зразки підходять для експрес-тестів на грип і також слід дотримуватися інструкції виробника, вкладеної в упаковку. Окрім того, хоча швидкі тести на грип мають допустимі особливості, їх чутливість варіюється від слабкої до середньої, у порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою [99, 106, 107, 111, 112]. Ні експрес-тести на антиген, ні імунофлуоресцентні аналізи не визначають підтип вірусу грипу А. Найголовніше, слід враховувати обмеження інтерпретації результатів (див. «Як інтерпретуються результати тестів на грип?» нижче). Традиційно, вірусна культура (в тому числі одношарова культура) вважається «золотим стандартом» для виявлення інфекції вірусу грипу у людини. Хоча вірусні культури не забезпечують своєчасні результати, вони важливі як джерело вірусологічних даних про характеристики штаму, такі як порівняння антигену з штамами вакцини грипу і чутливість до противірусних препаратів, які мають важливе значення для лікарів та охорони здоров'я. Результати можуть не бути корисними при прийнятті клінічних рішень, але можуть бути корисними для виявлення інфекції вірусу грипу, коли інші скринінг-тести дають хибно-негативні результати і як підтвердження ряду негативних результатів швидких тестів на грип, зокрема, в контексті інституційних спалахів. Характеристика і докладний аналіз вірусів грипу, виділених під час позасезонної активності, особливо важливі для цілей спостереження за здоров'ям населення (для моніторингу антигенного дрейфу, вибору вакцини для штаму грипу, ефективності вакцини проти грипу і появи нових штамів грипу) і можуть надати можливість діагностування інших вірусів, що можуть мати особливе значення для людей з ослабленим імунітетом. Тестування противірусної чутливості, імовірно, матиме все більше значення з плином часу, але в даний час доступне лише в обмеженому числі референтних лабораторій. Результати тестування противірусної чутливості в даний час не доступні своєчасно, аби зробити свій внесок у клінічне лікування.
13. Щоб правильно інтерпретувати результати тестів, лікарі повинні знати і розуміти обмеження тестів на грип, особливо у випадку скринінг-тестів, таких як імунофлюоресценція і наявні комерційні експрес-тести на грип, а також рівень активності грипу серед населення, котре проходить тестування (див. табл. 7). Клініцисти мають також розуміти, що позитивний результат тесту на грип не виключає бактеріальну ко-інфекцію та оцінку потенційної потреби в антибіотиках (A – II).
а. Позитивний результат скринінг-тест, швидше за все, буде істинно позитивним в періоди піку активності грипу в протестованій популяції.
б. Позитивний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде хибно-позитивним в періоди низької активності грипу в протестованій популяції, в тому числі в ранні та пізні сезони грипу. Необхідно розглянути можливість проведення підтверджуючого тесту, такого як ПЛР або вірусної культури.
в. Негативний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде істинно негативним в періоди низької активності грипу в протестованій популяції.
г. Негативний результат скринінг-тесту, швидше за все, буде хибно-негативним у періоди пікової активності грипу в протестованій популяції. Необхідно розглянути можливість проведення підтверджуючого тесту, такого як ПЛР або вірусної культури.
| Активність грипу | Позитивне прогностичне значенняа,b | Негативне прогностичне значенняb,c |
|---|---|---|
| Дуже низька (літо) | Дуже низьке | Дуже високе |
| Низька (ранній чи пізній сезон) | Від низького до помірного | Високе |
| Високий спалах у громаді | Високе | Від низького до помірного |
| Пік активності | Дуже високе | Низьке |
| a Пропорція пацієнтів з позитивним результатом тесту, які хворі на грип b Впливає чутливість скринінгового тесту, специфічність і поширеність грипу у досліджуваній популяції; припускається середня чутливість 70 – 75%, а середня специфічність 90 – 95% в порівнянні з вірусною культурою або ЗТ-ПЛР. Чутливість у дітей (70 – 90%) значно вища, ніж у дорослих (<40% до 60%). c Пропорція пацієнтів з негативними результатами тесту, у яких немає грипу |
||
На результати тестів на грип впливають рівень активності грипу в популяції, яка проходить тестування (тобто, поширеність), характеристики тесту в порівнянні із «золотим стандартом», імовірність попереднього діагнозу, чи має людина ознаки і симптоми грипу, чи вірус грипу активно відтворюється в організмі, правильний збір та транспортування зразків і належні процедури тесту [99]. Інтерпретація результатів тесту залежить від прогностичних значень тесту (тобто позитивні і негативні прогностичні значення). Позитивна і негативна прогностична цінність знаходяться під впливом, насамперед, поширення вірусу грипу в протестованій популяції і чутливості і специфічності тесту для виявлення інфекції вірусу грипу в порівнянні з «золотим стандартом» [99, 105]. Чутливість і специфічність тесту грипу є фіксованими параметрами, у той час як поширеність циркулюючих вірусів грипу з часом змінюється в будь-якому суспільстві (див. табл. 7). Хибно-позитивні і хибно-негативні результати можливі при наявних скринінг-тестах, залежно від характеристик тесту, якості зразка, рівня активності грипу в популяції та інших факторів [99]. Наприклад, хоча малоімовірно, що особи, які отримують живі ослаблені вакцини, забажають тестування на грип незабаром після введення вакцини, ці особи можуть бути носіями вакцинальних зразків вірусу у верхніх дихальних шляхах протягом 7 днів після щеплення інтраназально і можуть дати позитивні результати на грип протягом цього періоду [113, 114].
14. Лікування противірусними лікарськими засобами призначається дорослим і дітям з вірусом грипу, які відповідають наступним критеріям:
а. Особи з лабораторно підтвердженим вірусом або високою підозрою на інфекцію вірусу грипу з високим ризиком розвитку ускладнень (див. табл. 5), протягом 48 год після появи симптомів. Переваги були найкраще оцінені в основному серед здорових дорослих з неускладненим грипом, лікування яких було розпочато протягом 48 год після появи симптомів, хоча і менша кількість осіб з умовами, що підвищують ризик розвитку ускладнень грипу, також були включені у випробування. Для розробки рекомендацій щодо ведення осіб через >48 год після появи симптомів доступно менше даних. Лікування рекомендується незалежно від статусу щеплення проти грипу і незалежно від тяжкості хвороби (A – II).
б. Особи, які потребують госпіталізації з лабораторно підтвердженим вірусом або високою підозрою на грип, незалежно від основної хвороби або статусу щеплення проти грипу, якщо лікування може бути розпочато протягом 48 год після появи симптомів (A – II). Проте, особи, які потребують госпіталізації з лабораторно підтвердженим грипом, чий позитивний результат лабораторного тесту на грип отриманий від зразків, що були отримані пізніше 48 год від початку захворювання, також можуть отримувати лікування (B – II).
15. Слід розглядати можливість лікування дорослих і дітей з грипом, які відповідають наступним критеріям:
а. Амбулаторні хворі, стан яких не покращується і які мають високий ризик розвитку ускладнень (див. табл. 5), і у яких є позитивний результат тесту на грип зі зразка, отриманого пізніше 48 год після появи симптомів (C – III).
б. Амбулаторні хворі з лабораторно підтвердженим вірусом або високою підозрою на грип, які не мають підвищеного ризику розвитку ускладнень, симптоми яких проявилися впродовж 48 год до звернення і які бажають скоротити тривалість хвороби і в подальшому скоротити ризик ускладнень (A – I) або які знаходяться в тісному контакті з людьми, котрі мають високий ризик розвитку ускладнень [вторинних по відношенню до інфекції грипу (див. табл. 5)]. Ті, чиї симптоми тривають довше 48 год, зберігається помірний чи тяжкий стан, також можуть отримувати лікування, але безпека й ефективність у цієї популяції не були проаналізовані проспективно (B – III).
Рекомендація 1: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамивіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів).
Ця рекомендація стосується всіх груп пацієнтів, включаючи вагітних, жінок у післяпологовому періоді (до 2 тижнів після пологів) і матерів.
16. Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними у місцевих моделях циркуляції грипу в своїх громадах протягом усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC's influenza» (http://www.cdc.gov/flu). На основі даних по чутливості до противірусних препаратів станом на березень 2009 року, інфекцію грипу А (H1N1) слід лікувати занамівіром або адамантаном (переважно римантадин, через його більш сприятливі побічні реакції); озельтамивір не повинен використовуватися для лікування інфекції вірусу грипу A (H1N1). Інфекцію вірусу грипу A (h3N2) слід лікувати озельтамивіром або занамівіром; адамантан не повинен використовуватися для лікування грипу А (h3N2). Якщо інформація про підтип недоступна, грип повинен лікуватися занамівіром або комбінацією озельтамивіру і римантадину. Вірусу грипу В слід лікувати тільки озельтамивіром або занамівіром. Таблиця 2 містить детальну інформацію про противірусні препарати у відповідних вікових групах (A – II).
Коментар робочої групи: поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.euroflu.org
Рекомендація 2: У ситуації, коли озельтамивір не доступний або його не можна використовувати, хворим з тяжкою або прогресуючою хворобою слід давати, якщо можливо, інгаляційний занамівір. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).
Рекомендація 3: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамивіром якомога швидше. Слід звернути увагу на використання більш високих доз, наприклад, 150 мг двічі на день (для дорослих) і більш тривале лікування в залежності від клінічної реакції. (Сильна рекомендація, низька якість доказів).
Рекомендація 5: Пацієнти, які мають неускладнену хворобу, викликану підтвердженою або підозрюваною вірусною інфекцією, та знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, повинні розпочати лікування озельтамивіром або занамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів).
Ця рекомендація стосується всіх груп пацієнтів, включаючи вагітних, жінок у післяпологовому періоді (до 2 тижнів після пологів) і матерів-годувальниць.
Пацієнти, які мають неускладнену хворобу, але не знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, можливо, не будуть потребувати лікування противірусними препаратами. Рішення про лікування залежатиме від клінічної оцінки і наявності противірусних препаратів. Пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою, але не отримують противірусне лікування, слід проконсультувати щодо ознак прогресування або погіршення хвороби і їм слід порадити негайно звернутися до лікаря, якщо їх стан погіршиться або залишиться таким же.
Рекомендація 6: Діти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, повинні розпочати лікування озельтамивіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)
Ця рекомендація стосується всіх дітей, включаючи новонароджених та дітей молодшого віку, зокрема до 2-х років).
Рекомендація 8: Діти, які мають неускладнену хворобу, викликану підтвердженою або підозрюваною вірусною інфекцією, та знаходяться у групі високого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби, повинні розпочати лікування озельтамивіром або занамівіром якомога швидше. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)
Ця рекомендація стосується всіх немовлят і маленьких дітей (зокрема, віком до 2-х років), оскільки вони, як відомо, схильні до вищого ризику розвитку тяжкої або ускладненої хвороби.
Рекомендація 9: Пацієнти, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, стійку до озельтамивіру, але точно чутливу або імовірно чутливу до занамівіру, повинні лікуватися занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів)
Рекомендація 10: Вагітні жінки і діти віком до 1 року з неускладненим захворюванням через сезонний грип A (H1N1) не повинні лікуватися амантадином або римантадином. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).
Рекомендація 12: Пацієнтам з підтвердженим або підозрюваним грипом не слід призначати рибавірин у вигляді монотерапії. Якщо рибавірин повинен використовуватися в поєднанні з іншими методами лікування, це має бути зроблено тільки в контексті проспективних клінічних випробувань та вірусологічного збору даних в рамках затвердженого протоколу дослідження.
Рекомендація 13: Вагітним жінкам з підтвердженим або підозрюваним грипом не слід призначати рибавірин у вигляді лікування або хіміопрофілактики. (Сильна рекомендація, нормативне протипоказання).
Що стосується всіх досліджуваних, регіональних15 та іншіх не дозволених методів лікування, включаючи всі противірусні препарати і препарати на їх основі, як зазначено вище, Група з розробки настанови надає наступну рекомендацію:
Рекомендація 14: Пацієнтам з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід призначати досліджувані, регіональні та інші несанкціоновані методи лікування, окрім як у контексті проспективних клінічних випробувань та вірусологічного збору даних в рамках затвердженого протоколу дослідження.
Рекомендація 16 також повинна застосовуватися до використання комбінації противірусних препаратів (у тому числі дозволених ліків), оскільки існують дані кількох опублікованих клінічних випробувань щодо безпеки та ефективності таких комбінацій.
Рекомендація 15: У пацієнтів з підтвердженим або підозрюваним грипом досліджувані інгібітори нейрамінідази повинні використовуватися тільки в контексті клінічних випробувань або згідно з відповідними положеннями використання в надзвичайній ситуації.
Рекомендація 16: Занамівір, що містить лактозу (порошок для інгаляцій), не повинен вводитися через небулайзер. (Сильна рекомендація, нормативне попередження)
Лікування загострення супутніх захворювань (основних захворювань) і супутніх інфекцій повинно здійснюватися відповідно до стандартів лікування таких станів, за винятком випадків, кваліфікованих нижче.
Історично склалося, що адамантани (амантадин і римантадин) були інгібіторами для більшості типів грипу, але не для вірусів грипу B. Проте, значне поширення високих рівнів стійкості до амантадину і римантадину серед вірусу грипу A (h3N2) і обмежена стійкість серед вірусу грипу A (H1N1) були зареєстровані з 2006 року [115 – 117].
Інгібітори нейрамінідази (озельтамивір і занамівір) мають активність проти вірусів грипу А і B. Зниження ефективності озелтамивіру іноді повідомлялося для лікування грипу B [118, 119]. Хоча показники стійкості до інгібіторів нейрамінідази були загалом низькими до 2007 року [120, 121], з 2007 – 2008 років в багатьох країнах повідомлялося про появу стійкості до озельтамивіру серед штамів вірусу грипу A (H1N1) [122 – 131]. Обидва занамівір і адамантани активні щодо стійких до озельтамивіру типів грипу (H1N1). Римантадину віддають більшу перевагу, ніж амантадину, через його більш сприятливі побічні реакції. В лабораторіях всього світу в даний час відслідковують стійкість до противірусних препаратів. Лікарі, які лікують пацієнтів з грипом, повинні бути інформовані про місцеві публічні дані про стан здоров'я, якщо це можливо, про тип і підтипи грипу, які циркулюють в їх районі. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC's influenza» (http://www.cdc.gov/flu).
Коментар робочої групи: актуальну інформацію щодо грипу в Україні можна знайти на сайті www.moz.gov.ua.
Обидва в даний час ліцензовані інгібітори нейрамінідази дозволені до застосування у дорослих і дітей. Озелтамівір схвалений для лікування грипу у немовлят і дітей віком від 1 року у формі таблеток і суспензії, а занамівір призначений для лікування грипу у дітей віком від 7 років в такій же інгаляційній формі порошку, що застосовують у дорослих. Озельтамивір не схвалений для терапії у дітей у віком до 1 року через відсутність адекватних даних про безпеку та ефективність і через побоювання щодо токсичності для ЦНС у новонароджених щурів. Проте, обмежені ретроспективні дані про безпеку та ефективність озельтамивіру в цій молодій вікової групи на сьогоднішній день не продемонстрували вікової токсичності, що пов'язана з ліками [132, 133]. В одному додатковому неопублікованому дослідженні безпека озельтамивіру у дітей віком до 1 року ретроспективно розглядалася Спільною дослідницькою групою з противірусних препаратів Національного інституту здоров'я у 15 педіатричних закладах охорони здоров'я. Були визначені 180 дітей віком до 1 року, які отримували противірусну терапію грипу озельтамивіром або адамантаном. 64% отримували озельтамивір; одна третина (62 дітей) були віком до 6 місяців. Неврологічні події під час і через 1 місяць після завершення терапії порівнювалися між озельтамивіром і адамантаном у немовлят, при чому статистично або клінічно значущих відмінностей між групами відзначено не було [134]. Проспективні оцінки безпеки та ефективності озельтамивіру у цій віковій групі ведуться в даний час.
Коментар робочої групи: станом на грудень 2013 року занамівір дозволений для використання в Україні з 5-ти років.
Віруси грипу А і B є чутливими до рибавірину in vitro. Аерозольний рибавірин був використаний для лікування грипу, хоча дані у людей обмежені, і аерозольний рибавірин може розглядатися для тяжкохворих пацієнтів, які не можуть отримати ліки перорально або за допомогою дискхалера [135 – 139]. Пероральний рибавірин також був ефективним при неускладнених захворюваннях, хоча необхідні більш високі дозування [140]. Внутрішньовенний рибавірин, хоча на стадії дослідження, також може мати клінічне застосування у випадках тяжких хвороб, особливо у поєднанні з іншими противірусними агентами [141 – 143].
У мета-аналізі рандомізованих контрольованих випробувань раннє лікування неускладненого грипу у здорових в іншому відношенні дорослих інгібіторами нейрамінідази скоротило як ускладнення (СШ в залежності від лікування 0,43), так і титри вірусу грипу в зразках зі слизової носа впродовж 24 год [144]. Озельтамивір значно знижує показник госпіталізацій (з усіх причин) протягом 30 днів – було показано в одному узагальненому аналізі рандомізованих контрольованих випробувань, що включали дорослих і підлітків, які були або раніше здорові або з високим ризиком розвитку ускладнень на рівні 1,7 – 0,7% (відносне зниження 59%) загалом [145]. Ретроспективний аналіз претензій виявив значне зниження випадків госпіталізації (1,3% проти 0,9%), коли озельтамивір був використаний для лікування грипоподібних захворювань [146]. Ретроспективний огляд графіків визначив скорочену тривалість перебування в стаціонарі серед госпіталізованих літніх пацієнтів з грипом при лікуванні протягом 48 год після появи симптомів [147].
Результати рандомізованих досліджень, що включали лише осіб, яких лікували протягом 48 год після появи симптомів, показали, що інгібітори нейрамінідази зменшують тривалість симптомів неускладненого грипу на ~ 1 день серед амбулаторних хворих. Лікування також скорочує час полегшення симптомів грипу (зниження ризику для аналізу в залежності від лікування 1,2) і час, щоб повернутися до нормальної діяльності (зниження ризику для аналізу в залежності від лікування 1,23) [148]. В одному мета-аналізі було показано, що використання симптоматичних препаратів та антибіотиків не було зменшене у лікованих пацієнтів [148]. На противагу цьому, сукупний аналіз рандомізованих контрольованих випробувань занамівіру й озельтамивіру різними дослідниками виявив значне абсолютне скорочення використання антибіотиків на 5% для кожного (18% проти 13% [149], 10% проти 5% для частоти пов'язаних з грипом ускладнень нижніх дихальних шляхів в результаті застосування антибіотиків [145]). Інший сукупний аналіз ефективності застосування занамівіру виявив значне 9% (тобто 25% проти 16%) зниження темпів ускладнень від застосування антибіотиків серед осіб із груп високого ризику [150]. Ретроспективний аналіз претензій виявив значне зниження використання антибіотиків на 2,4% (19,4% проти 17%), пов'язане з використанням озельтамивіру [146]. Інші спостережні дослідження показали, що застосування озельтамивіру пов'язане із скороченням госпіталізацій і меншою частотою ускладнень нижніх дихальних шляхів в окремих групах високого ризику з грипом, у тому числі мешканців будинків для людей літнього віку, хворих на лейкоз і реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин [151 – 154]. Ретроспективний аналіз з використанням великих баз даних страхування осіб з клінічним діагнозом грип повідомив про скорочення госпіталізацій серед амбулаторних хворих віком від 1 року з грипоподібним захворюванням, які лікувалися озельтамивіром (26%, 95% ДІ 10 – 39%) [146], менше госпіталізацій серед раніше здорових осіб віком від 13 років, які лікувалися не довше 1 дня (22%; 95% ДІ, 9 – 33%) [155] і менше госпіталізацій з усіх причин серед хворих на цукровим діабетом старше 18 років, які знаходилися на лікуванні не довше 1 дня (30%; 95% ДІ, 6 – 48%) [156].
Дослідження серед осіб з високими ризиками є більш обмеженими в розмірах. В об'єднаному аналізі рандомізованих контрольованих випробувань по оселтамівіру, що згадувалися вище, озельтамивір був пов'язаний зі значним зниженням темпів госпіталізації з грипом з 3,2% до 1,6% (відносне зниження – 50%) у осіб з високими ризиками. В об'єднаному аналізі серед осіб з високим ризиком, використання занамівіру було пов'язано зі значно ранішим поверненням до діяльності за 3 дні, і зниженням використання антибіотиків на 9% [150]. У мета-аналізі досліджень за участю осіб з високим ризиком, занамівір (але не озельтамивір) був асоційований зі скороченням часу полегшення симптомів [157]. Обсерваційне дослідження продемонструвало поліпшення результатів у пацієнтів з лейкозом, що проходили лікування грипу [152].
Важливо відзначити, що всі рандомізовані дослідження, проведені до теперішнього часу, включали лише пацієнтів, які отримували лікування протягом 48 год після появи симптомів. У більшості осіб грип є самообмежувальною хворобою. Для здорових в іншому відношенні дорослих амбулаторних пацієнтів вірусні титри вже зменшуються через 48 год. після початку захворювання [158 – 160]. Як і очікувалося, у таких хворих переваги від противірусних препаратів найбільші, якщо їх призначати якомога раніше [161,162]. У проспективному відкритому дослідженні терапії озельтамивіром, розпочатої протягом 48 год після появи симптомів, лікування, що розпочалося не пізніше ніж через 6 год. після появи симптомів, скоротило тривалість симптомів на 3,1 дні в порівнянні з початком терапії пізніше 36 год. після початку хвороби [161]. Таким чином, для здорових в іншому відношенні дорослих пацієнтів, що не тяжко хворі, початок лікування пізніше 48 год після початку хвороби може мати мало користі.
В даний час є мало даних, щоб оцінити, чи є користь в разі початку лікуванні пацієнтів з тяжкою хворобою, в тому числі тих, хто вимагає госпіталізації з приводу грипу або його ускладнень пізніше 48 год після появи симптомів. Жодне проспективне адекватно контрольоване клінічне випробування за участю пацієнтів, які хворі на тяжку форму грипу, або за участю тих, хто має документальне підтвердження, що виділяє вірус грипу пізніше 48 год після появи симптомів, не було завершено. Одне когортне дослідження серед госпіталізованих дорослих з грипом повідомило, що лікування озельтамивіром, включаючи початок лікування осіб пізніше 48 год після початку хвороби, призвело до значного зниження смертності протягом 15 днів після початку хвороби [163]. Слід зазначити, що майже 90% пацієнтів, які лікувалися озельтамивіром, мали позитивні результати експрес-тестів на антигени. Лікування озельтамивіром, навіть із затримкою, було пов'язане з поліпшенням виживаності у хворих на грип A (H5N1), багато з яких мали вірусну пневмонію [8]. Профілі вартості і безпеки озельтамивіру досить сприятливі, так, що багато експертів рекомендують, щоб пацієнти, які потребують госпіталізації з приводу грипу, регулярно отримували терапію противірусними препаратами [163].
Озельтамивір досліджували у здорових дітей віком від 1 до 12 років з неускладненим грипом у проспективному рандомізованому подвійому сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, в якому відповідно до критеріїв включення було обов'язковим, щоб діти мали симптоми грипу впродовж 48 год. [164]. П'ятиденний курс лікування озельтамивіром в порівнянні з плацебо був пов'язаний зі зменшенням медіани часу до регресії клінічної картини хвороби до 36 год. Значне зниження виділення вірусу було також відзначене у дітей, які отримували лікування, з майже повною регресією виділення вірусу протягом 4 днів для дітей, які отримували лікування, порівняно з 6 днями для контрольної групи дітей. Ускладнення грипу також були скорочені у групі озельтамивіру; захворюваність діагностованого лікарем гострого середнього отиту була скорочена на 44%, порівняно з частотою серед пацієнтів, які отримували плацебо.
У дослідженнях дітей віком від 6 до 12 років з астмою, які отримували озельтамивір або плацебо при неускладненій грипозній інфекції, значне поліпшення функції легень було відзначено на 6 день після лікування, хоча ніякої різниці в медіані часу до регресії хвороби виявлено не було [165]. Один ретроспективний огляд використання медичних послуг дітьми, яким було виставлено клінічний діагноз грипу, повідомив, що діти віком від 1 до 12 років, яким був призначений озельтамивір протягом 24 годин після встановлення діагнозу, зазнали 52% зниження частоти наступних звернень із клінічно діагностованою пневмонією, в порівнянні з дітьми, що не отримували лікування (відносний ризик 0,483, 95% ДІ, 0,326 – 0,717). Окрім того, спостерігалося також значне скорочення використання антибіотиків в амбулаторних відділеннях і відділеннях невідкладної допомоги [166].
Рандомізоване подвійне сліпе проспективне дослідження інгаляційного занамівіру, який вводився двічі на день протягом 5 днів дітям віком від 4 до 12 років, показало, що тривалість симптомів хвороби була знижена на 1,25 днів в інфікованих грипом дітей, які отримували занамівір, в порівнянні з плацебо [167]. У 3 дослідженнях осіб віком старше 12 років лікування занамівіром зменшило тривалість симптомів на 1 – 2,5 дні у грип-позитивних хворих [168 – 170]. У багатоцентровому проспективному дослідженні суб'єктів, терапія яких була розпочата протягом 30 год після появи симптомів, регресія основних симптомів відбулася на 3 дні раніше в групі лікування порівняно з контрольною групою [162]. Одне нерандомізоване відкрите дослідження занамівіру у порівнянні з озельтамивіром не виявило різниці в часі щодо скорочення гарячкового періоду в дитячих амбулаторних відділеннях у пацієнтів, інфікованих грипом A (H1N1), грипом A (h3N2) або грипом B [171]. У госпіталізованих дітей лікування озельтамивіром або занамівіром значно знизило тривалість гарячки в порівнянні з плацебо у дітей, інфікованих циркулюючими вірусами A (h3N2) і B, при чому зменшення було аналогічним для противірусних препаратів. Хоча використання ні озельтамивіру, ні занамівіру не зменшило тривалість позитивної культури при циркулюючих вірусах А (h3N2) в цьому дослідженні, занамівір зменшив тривалість виділення вірусу В, в порівнянні з відсутністю лікування [91].
Одне дослідження порівнювало занамівір і озельтамивір і не виявило жодної різниці між двома препаратами у відношенні часу до скорочення гарячкового періоду в дитячих амбулаторних відділеннях у хворих на грип A (h3N2) або В [171].
Значно поширені високі рівні стійкості до амантадину і римантадину вірусів грипу A (h3N2) й обмежена стійкість грипу A (H1N1) були засвідчені з 2006 року [115 – 117]. Для лікування або хіміопрофілактики зараження вірусом грипу A (h3N2) повинні використовуватися тільки інгібітори нейрамінідази. Стійкість до інгібіторів нейрамінідази виникає через однокрокові мутації, й ізоляція стійкого до озельтамивіру вірусу була відмічена під час і після лікування, особливо у дітей [164, 172, 173]. У пацієнтів з ослабленим імунітетом поява стійких штамів була пов'язана з відсутністю вірусологічної відповіді і прогресуючим захворюванням [174, 175]. Виявлення стійких до озельтамивіру вірусів грипу А або B серед циркулюючих ізолятів громад раніше були рідкістю, навіть у таких країнах, як Японія, де є високий рівень використання озельтамивіру [121, 176]. Проте, починаючи з 2007 – 2008 років стійкі до озельтамивіру штами грипу A (H1N1), пов'язані з певною мутацією в гені h374Y нейрамінідази, були зареєстровані в багатьох країнах [122 – 131]. Циркуляція цих резистентних варіантів не була пов'язана з використанням озельтамивіру, а пов'язані інфекції мали клінічні особливості та результати, аналогічні інфекціям, викликаним чутливим до озельтамивіру вірусом грипу А (H1N1). Проте прогресивна вірусна реплікація і летальний результат, незважаючи на отримання озельтамивіру, були зареєстровані у пацієнтів, інфікованих стійким вірусом грипу А (H1N1) [177]. Ці штами зберегли чутливість до занамівіру та адамантану. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC's influenza» (http://www.cdc.gov/flu).
В одному мета-аналізі противірусного лікування грипу у дорослих зазначається, що інгібітори нейрамінідази не були пов'язані з будь-якими значними побічними реакціями [148]. Нудота і блювання є найбільш поширеними побічними реакціями лікування озельтамивіром і були зареєстровані в 9 – 10% дорослих, які отримували лікування [178]. У дітей побічні реакції після введення озельтамивіру також головним чином були шлунково-кишковими, при чому 14% дітей, які приймали озельтамивір, повідомили про блювоту, в порівнянні з 8% заражених грипом дітей, які приймали плацебо [164]. В Японії психоневрологічні побічні реакції були зареєстровані в ~ 1 на 100 000 призначень озельтамивіру, в основному, у підлітків [179]. Поки не ясно, чи були ці події пов'язані з озельтамивіром, грипом або певною комбінацією, яка може включати в себе генетичну схильність до цих побічних реакцій. Зовсім недавно японське дослідження, котре не було опубліковане, оцінило використання озельтамивіру в 10 000 чоловік віком молодше 18 років і не виявило ніяких доказів психоневрологічних побічних реакцій у цій групі населення [180]. Психоневрологічні побічні реакції час від часу відмічалися у дорослих, які приймали озельтамивір [181]. Вкладиші для озельтамивіру і занамівір у США містять попередження про потенційні несприятливі психоневрологічні побічні реакції [178, 182].
У 11% пацієнтів, які отримували занамівір, не було зареєстровано жодних побічних реакцій [162, 183, 184]. Проте, занамівір є пероральним інгаляційним порошком і є повідомлення про випадки бронхоспазму, пов'язані з лікуванням занамівіром [185]. Через стурбованість відносно бронхоспазмів і зниження легеневої функції після інгаляції занамівіру у дітей та дорослих пацієнтів із супутнім захворюванням дихальних шляхів, у тому числі астмою та хронічним обструктивним захворюванням легень, занамівір цим особам не призначається [182]. Одне проспективне рандомізоване дослідження пацієнтів з грипом, які мали астму (від легкого до помірного ступеня) або хронічне обструктивне захворювання легень, не виявило ніяких відмінностей у побічних реакціях або спірометричних вимірюваннях між занамівіром і плацебо; у пацієнтів, які отримували занамівір, скоротився час боротьби з хворобою і пришвидшилося поліпшення самостійно перевірених значень максимальної швидкості видиху [186].
Коментар робочої групи: передбачувані побічні реакції на інгібітори нейрамінідази (відповідно до п'ятого випуску Державного формуляру лікарських засобів): озельтамивір: нудота і блювання, бронхіт, безсоння, запаморочення, слабкість, головний біль, носові кровотечі, кон'юнктивіт, біль у животі, діарея, диспепсія, кашель, ринорея, пневмонія, синусит, середній отит, лімфаденопатія, порушення слуху, дерматит, порушення зору;
занамівір: набряк ротоглотки та обличчя, бронхоспазм, утруднене дихання, висипання і кропив'янка, поліморфна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, судоми, психічні розлади, пригнічення свідомості, ненормальна поведінка, галюцинації, делірій.
У дорослих та дітей з грипом можуть розвинутися потенційно серйозні ускладнення, пов'язані з бактеріальними ко-інфекціями. Особливу увагу слід звернути на можливість пов'язаних з грипом ускладнень в уразливих групах населення, які зазвичай проживають в спеціалізованих закладах. Осіб з високим ризиком розвитку таких ускладнень (див. табл. 5) слід ретельно перевірити на вторинну бактеріальну пневмонію – поширену причину смерті в цій групі населення. Медичні співробітники також повинні бути поінформовані про значне збільшення ко-інфекції золотистого стафілокока (у першу чергу метицилін-резистентна ко-інфекція золотистого стафілокока) серед дітей з тяжким або смертельним грипом у США [45, 52, 54, 55]. Противірусне лікування може бути недостатнім для лікування тяжкохворих пацієнтів з ускладненнями грипу, тому відповідне лікування антибіотиками має здійснюватися згідно з результатами мікробіологічних досліджень і науково обґрунтованих рекомендацій, якщо є докази або підозри щодо серйозної бактеріальної інфекції у госпіталізованих пацієнтів [187]. Коли пацієнти лікуються від грипу, лікарі повинні бути готові до можливості того, що тривалі симптоми або погіршення можуть свідчити про бактеріальну інфекцію і повинні консультувати своїх пацієнтів належним чином.
Рекомендація 17: Пацієнтам, які мають тяжку або прогресуючу хворобу, включаючи вірусні пневмонії, дихальну недостатність і РДСД через грип, не слід призначати системні кортикостероїди, якщо не призначено за іншими показаннямим або лише в якості частини затвердженого протоколу дослідження. (Сильна рекомендація, низька якість доказів)
Рекомендація 18: У дітей і підлітків (молодше 18 років) з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід розпочинати лікування препаратами, які містять саліцилову кислоту (наприклад, ацетилсаліцилова кислота). (Сильна рекомендація, нормативне попередження)
В ході прийому чи сортування та на регулярній основі під час подальшого лікування госпіталізованих пацієнтів необхідно, по мірі можливості, контролювати ступінь насичення крові пацієнтів киснем за допомогою пульсоксиметра. З метою усунення гіпоксемії має проводитись додаткове насичення киснем. При пневмонії ВООЗ рекомендує використовувати кисневу терапію для підтримки рівня насичення киснем вище 90%, але в деяких клінічних ситуаціях ця межа може сягати 92 – 95%, наприклад, протягом вагітності. У випадку груп населення, що мешкають на висоті, необхідно застосовувати інші критерії діагностики гіпоксемії, але у випадку пневмонії чи гострого респіраторного дистрес-синдрому вони будуть також більшою мірою чутливими до тіжкої гіпоксемії.
Пацієнтам із тяжкою гіпоксемією необхідний значний поток кисню (близько 10 л/хв), що подається через маску. Деякі пацієнти, які мають утруднення з дотриманням цього призначення (наприклад, діти) можуть потребувати більш прицільної уваги з боку молодшого медперсоналу та членів родини. В тому випадку, якщо централізована система подачі кисню відсутня, необхідно передбачити наявність кисневих подушок. ВООЗ внела кисень в свій Перелік основних лікарських засобів у 1979 році, але в деяких країнах наявність кисню поки що всюди не забезпечена. Якщо не має медичного кисню, можна використовувати промисловий кисень. Кисневу терапію слід проводити відповідно з настановами.
Хіміопрофілактика за допомогою антибіотиків неприпустима. Лікування пневмонії антибіотиками повинно проводитись, як правило, з дотриманням рекомендацій, що містяться в опублікованих настановах, розроблених на фактичних даних для лікування позалікарняних пневмоній. Але сезонний грип асоціюється з підвищеним ризиком вторинних інфекцій, що викликані Staphylococcus aureus, котрі можуть мати тяжкий перебіг, швидко прогресуючий характер, призводити до некрозу та, в деяких районах, викликатися штамами, стійкими до метициліну. В разі використання антибіотиків при підозрі на супутню бактеріальну інфекцію пацієнтів в поєднанні з новою вірусною інфекцією грипу А (H1N1) необхідно, в міру можливості, дотримуватися мікробіологічних досліджень. У деяких пацієнтів в Мексиці розвивалась вентиляційно-асоційована пневмонія чи госпітальна пневмонія, викликана типовими нозокоміальними патогенами.
Застосування кортикостероїдів, як правило, для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу А (H1N1), не допускається. Застосування кортикостероїдів в малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком, які потребують судинозвужуючих препаратів та з підозрою на наднирникову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу, тривалий прийом кортикостероїдів або прийом у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи опортуністичну інфекцію та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу
Лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому, асоційованого з новим вірусом грипу А (H1N1), має відповідати опублікованим настановам, розробленим на підставі фактичних даних, для випадків гострого респіраторного дистрес-синдрому, котрий став наслідком сепсису. Потрібно використовувати методи механічно захищеної вентиляції легень.
| Способи | Стратегії |
|---|---|
| Антибіотики | У випадку пневмоній – лікування негоспітальної пневмонії з дотриманням опублікованих настанов до отримання результатів мікробіологічного аналізу (наприклад, протягом 2 – 3 днів); в подальшому, у випадку ідентифікації патогену, проводиться індивідуальне лікування. |
| Противірусна терапія | У випадках необхідного лікування – озельтамивір чи занамівір. Вірус грипу А (H1N1) не чутливий до амантадину та римантадину. |
| Кортикостероїди | Призначати дозу стероїдів від помірної до високої НЕ РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ. Їхня користь не доведена, а використання їх може зашкодити. |
| Боротьба з інфекцією | Стандартні заходи та заходи з попередження передачі повітряно-крапельним шляхом. У випадку виконання пов'язаних з високим ризиком процедур з утворенням аерозолів необхідно застосовувати відповідний респіратор частиць (N95, FFP2 чи аналогічні), захист очей, халати, рукавички та проводити дану процедуру в залі, який оснащений засобами попередження повітряно-крапельній передачі, який може бути оснащений засобами природної чи примусової вентиляції у відповідності із настановою ВООЗ. |
| Нестероїдні протизапальні засоби. Жарознижуючі засоби. |
Парацетамол (ацетамінофен), що призначається перорально чи у вигляді свічок. Уникати призначення саліцилатів (аспірину та препаратів, що містять аспірин) дітям до 18 років через ризик розвитку синдрому Рея |
| Киснева терапія | Моніторувати насичення киснем та підтримувати Sa O2 на рівні >90% (у вагітних >95%) за допомогою носових трубок чи маски. |
Коментар робочої групи: клас респіраторів N95 – стандарт США; клас респіраторів FFP2 – європейський стандарт.
17. Щеплення проти грипу є основним інструментом для запобігання захворюванню на грип і противірусна хіміопрофілактика не є заміною щепленню проти грипу. Коли віруси грипу циркулюють у громаді, хіміопрофілактику можна призначати особам з високим ступенем ризику протягом 2 тижнів після щеплення, перш ніж виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (6 тижнів для дітей, які не були раніше вакциновані і які потребують 2 дози вакцини) (A – I).
18. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне, або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом) (B – II). Протипоказання до щеплення включають анафілактичну гіперчутливість на яйця або інші компоненти вакцини, гарячкові захворювання від помірних до тяжких і, як застереження, синдром Гієна-Барре в анамнезі протягом 6 тижнів після отримання попереднього щеплення проти грипу [5].
19. Противірусну хіміопрофілактику (у поєднанні зі швидким введенням інактивованої вакцини) слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень від грипу (див. табл. 5) і ще не отримали вакцини проти грипу, коли активність грипу вже виявлена у громаді. Всякий раз, коли можливо, повинна бути введена вакцина проти грипу і щеплення рекомендованим особам повинно тривати до припинення поширення вірусу грипу у громаді (B – II).
20. Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для нещеплених дорослих, в тому числі медичних працівників, та для дітей віком від 1 року, які знаходяться в тісному контакті з особами з високим ризиком розвитку ускладнень грипу в періоди активності грипу. Всякий раз, коли можливо, повинна бути введена вакцина проти грипу; через 2 тижні після введення хіміопрофілактика може бути припинена (6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини) (B – III).
21. Противірусна хіміопрофілактика рекомендується для всіх мешканців (щеплених і нещеплених) в закладах, таких як будинки пристарілих та заклади тривалого догляду, в яких виникають спалахи грипу (A – I).
22. Найбільшу увагу стосовно використання противірусної хіміопрофілактики слід приділяти особам з найвищим ризиком пов'язаних з грипом ускладнень. Ризик пов'язаних з грипом ускладнень не ідентичний серед усіх осіб з високим ризиком і противірусна хіміопрофілактика, імовірно, буде найефективнішою серед групи пацієнтів з найбільшим ризиком ускладнень від грипу та смерті, таких як реципієнти гемопоетичних стовбурових клітин (B – III).
23. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень від грипу, якщо вакцина проти грипу не доступна через недостатню кількість. Якщо вакцина доступна, для цих осіб має здійснюватися щеплення (A – I).
24. Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (див. табл. 5) у ситуаціях, коли існує документальне підтвердження низької клінічної ефективності вакцини проти грипу у зв'язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини, так, що очікується істотне збільшення невдач щеплення, як визначається федеральними, державними і місцевими органами охорони здоров'я (C – II).
Рекомендація 4: Коли людина з вірусом грипу звертається до служби невідкладної допомоги, пацієнтам з тяжкою імуносупресією слід запропонувати хіміопрофілактику озельтамивіром або занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).
Рекомендація 11: Якщо особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу контактували з пацієнтом з грипом, розгляньте пробне лікування озельтамивіром або занамівіром. (Сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).
В інших ситуаціях, коли ризик інфікування є причиною для занепокоєння, медичним працівникам рекомендується вести моніторинг пацієнтів з високим ризиком, які контактували з пацієнтом з грипом, на предмет ранніх ознак і симптомів гострої респіраторної інфекції і грипоподібних захворювань (див. розділ 2: Опис випадків) і почати противірусне лікування якомога швидше, як описано в рекомендаціях 5 і 8.
Коментар робочої групи: розділ 2 (Опис випадків) представлений в оригінальному документі WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010)
25. В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень, які не захищені належним чином в результаті поганої імунної відповіді (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), відсутності вакцини проти грипу або неефективної вакцини (наприклад, при антигенно відмінних циркулюючих штамах), противірусну хіміопрофілактику слід починати з початком стійкої активності грипу в громаді, визначеної місцевими органами охорони здоров'я (B – II).
26. Застосування противірусних препаратів для хіміопрофілактики відповідних осіб у домашніх умовах слід розпочати, коли один член сім'ї має підозру на грип або підтверджений грип і будь-який інший член сім'ї має високий ризик розвитку ускладнень в результаті інфекції, у тому числі діти віком до 6 місяців (див. табл. 5). У цих умовах всі неінфіковані члени сім'ї повинні проходити противірусну хіміопрофілактику. В ідеалі, в таких умовах всі придатні члени сім'ї повинні бути щеплені, що робить непотрібною хіміопрофілактику (A – I).
27. Противірусну хіміопрофілактику та інші заходи контролю слід розпочати в спеціалізованих закладах, таких як лікарні і медичні заклади довготривалої допомоги (наприклад, будинки престарілих), коли виявлені спалахи грипу або коли є вагомі підстави для підозри на грип, але етіологія спалаху досі не визначена (A – II).
28. Якщо вводиться інактивована грипозна вакцина, противірусна хіміопрофілактика в принципі може бути припинена через 2 тижні після щеплення осіб у неінституціональних закладах. Діти віком до 9 років, які отримують інактивовану грипозну вакцину в перший раз, потребують 2-ї дози вакцини, при чому друга доза вводиться принаймні через 4 тижні після першої дози; пік імунної відповіді виникає через 2 тижні після отримання другої дози. Таким чином, необхідно мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4 тижні після першої дози вакцини та додатково 2 тижні хіміопрофілактики після другої дози), залежно від тривалості затримки до прийому другої дози вакцини (B – II).
29. Коли противірусна хіміопрофілактика здійснюється в домашніх умовах після постановки діагнозу грипу в одного члена сім'ї, хіміопрофілактику слід продовжувати протягом 10 днів (A – I).
30. В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), хіміопрофілактику слід продовжувати протягом всього терміну циркуляції вірусу грипу в громаді під час сезону грипу (B – III).
31. Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними у місцевих моделях циркуляції грипу у своїх громадах протягом усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC's influenza» (http://www.cdc.gov/flu). На основі даних по чутливості до противірусних препаратів станом на березень 2009 року, для хіміопрофілактики грипу A (H1N1) слід використовувати або занамівір або адамантан (переважно римантадин через його більш сприятливі побічні реакції); озельтамивір не слід використовувати для хіміопрофілактик грипу А (H1N1). Озельтамивір або занамівір повинні використовуватися для хіміопрофілактики грипу A (h3N2); адамантан не повинен використовуватися для хіміопрофілактики грипу A (h3N2). Якщо інформація про підтип недоступна, для хіміопрофілактики грипу А слід використовувати або занамівір, або комбінацію озельтамивіру і римантадину. Для хіміопрофілактики грипу B слід використовувати лише озельтамивір або занамівір. Таблиця 2 містить детальну інформацію про противірусні препарати у відповідних вікових групах (A – I).
Інгібітори нейрамінідази (занамівір і озельтамивір) і адамантани (амантадин і римантадин) були ретельно оцінені і продемонстрували свою ефективність у запобіганні грипу при використанні для профілактики в домашніх умовах, будинках для літніх людей та медичних закладах для літніх людей з постійним медичним наглядом [188, 189]. Ефективність була продемонстрована як для профілактики протягом усього сезону грипу, так і для профілактики після контакту. Проте, корисність амантадину і римантадину обмежена високою поширеністю резистентності до цих агентів серед циркулюючих штамів грипу А – особливо h3N2 і, рідше, H1N1 [116, 117], а також внутрішньою відсутністю активності відносно грипу B. Більше того, коли амантадин або римантадин використовувалися для лікування поодиноких випадків в сім'ях, не було ніякої профілактичної ефективності через швидке виникнення і передачу резистентного вірусу [190]. Адамантани можуть розглядатися для профілактичного застосування, тільки якщо є підозра на резистентний до озельтамивіру вірус грипу А (H1N1). Коли занамівір вводили протягом 10 – 14 днів здоровим дорослим і дітям після побутового впливу, ефективність в запобіганні лабораторно підтвердженого грипу склала 79 – 81%, незалежно від супутнього лікування, наданого хворим [191, 192]. Ефективність профілактики з озельтамивіром після контакту склала 68 – 89% серед членів сімей, що зазнали впливу грипу [193, 194].
На сьогоднішній день розвиток резистентності до інгібіторів нейрамінідази в імунокомпетентних осіб, які використовують озельтамивір для профілактики, не спостерігається [192, 193]. Резистентність може розвиватися при лікуванні будь-якими препаратами проти вірусу грипу і майбутні тенденції у стійкості повинні бути прийняті до уваги. Спалах грипозної інфекції серед осіб, які отримували профілактику озельтамивіром більше ніж 72 год, повинен спонукати до обговорення з місцевим відділом охорони здоров'я можливості стійкості до інгібіторів нейрамінідази. На сьогоднішній день більшість клінічних ізолятів стійкого до озельтамивіру грипу A (H1N1) залишилися повністю чутливими до занамівіру й адамантану [129]. Вибір противірусного препарату повинен визначатися за віковими групами, місцевими даними противірусної стійкості, а також доцільності прийому пероральним (озельтамивір) або інгаляційним (занамівір) шляхом. Поточну й оновлену інформацію щодо стійкості до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті «CDC's influenza» (http://www.cdc.gov/flu).
Кілька досліджень показали ефективність противірусної хіміопрофілактики в будинках для інвалідів як протягом сезону грипу, так і для боротьби зі спалахами інфекції [94, 195]. Одна дослідницька група вводила озельтамивір літнім людям в закладах тривалого догляду протягом усього сезону грипу і продемонструвала 92-відсоткову ефективність і зниження ускладнень [196]. Інші дослідники повідомили про здійснення профілактики для всіх жителів у 8 будинках для інвалідів зі спалахами грипу в Онтаріо, Канада [151]; спалахи були швидко взяті під контроль у всіх закладах. Інше дослідження повідомило про подібний досвід під час спалахів серед інтенсивно щеплених мешканців будинків для інвалідів в штаті Мічіган [197]. Одне порівняльне дослідження показало значно вищий захист серед мешканців будинку для інвалідів, які отримували занамівір у формі інгаляцій, ніж серед тих, хто отримував римантадин внутрішньо, частково через появу стійкості до адамантанів [198]. Грип пов'язаний з високими показниками смертності серед пацієнтів після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин [199]. Жодних проспективних досліджень хіміопрофілактики не проводилося в цій групі населення, але ретроспективне дослідження випадок-контроль показало, що хіміопрофілактика озельтамивіром була пов'язана з оперативним управлінням спалахом грипу серед реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин [200].
Всі особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, а також особи, які були в тісному контакті із ними, повинні отримувати щорічне щеплення проти грипу. Якщо віруси грипу циркулюють у громаді, можна розглядати хіміопрофілактику протягом 2 тижнів після щеплення, перш ніж розвинеться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (принаймні 6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини, враховуючи щонайменше 4 тижні перерви і даючи можливості для адекватної імунної відповіді через 2 тижні після введення другої дози). Особам, які отримують противірусну хіміопрофілактику, слід давати тільки інактивовану грипозну вакцину, тому що противірусні препарати можуть знижувати ефективність живих ослаблених вакцин проти грипу. Титри антитіл до грипу в цілому зростають до захисних рівнів і ефективність проти підтвердженого грипу може бути виявлена протягом 2 тижнів після щеплення. Нижча імуногенність та ефективність вакцин проти грипу були продемонстровані в літнього населення [201, 202]. В осіб з ВІЛ-інфекцією вакцини проти грипу проявляють імуногенність та ефективність, як було визначено на основі обмежених випробувань. Тим не менш, нижча імуногенність та ефективність були продемонстровані серед осіб з кількістю CD4-клітин <200 клітин/мл [203 – 205]. Інші особи, у яких щеплення проти грипу може мати низьку ефективність, включають осіб з імунодефіцитами, викликаними препаратами для запобігання відторгнення трансплантата, та осіб з тяжким уродженим імунодефіцитом (наприклад, гіпогаммаглобулінемія, тяжкий комбінований імунодефіцит, синдром Ді Джорджі і загальноваріабельний імунодефіцит).
32. Під час сезону грипу, коли двоє мешканців закладу закритого типу проявляють ознаки і симптоми грипоподібних захворювань у проміжку 72 годин один від одного, необхідно провести тестування на грип. Коли віруси грипу циркулюють у громаді, навіть один позитивний лабораторний результат в поєднанні з іншими супутніми хворобами в закладі показує, що існує спалах грипу (A – II).
Заклади закритого типу – це заклади, які доглядають за особами, які піддаються підвищеному ризику розвитку пов'язаних з грипом ускладнень і в яких віруси грипу можуть більш легко передаватися між людьми. Заклади можуть включати лікарні, заклади довготривалого догляду для дорослих і дітей, в'язниці та інші подібні місця скупчення людей. Співробітники в таких закладах повинні зберігати пильність щодо випадків респіраторних інфекцій цілий рік, і має бути збережений тісний зв'язок з місцевими та державними департаментами охорони здоров'я щодо термінів та місцевих особливостей циркуляції грипу та інших респіраторних патогенів, таких як респіраторно-синцитіальний вірус і вірус парагрипу [206 – 208].
Враховуючи високий показник спалахів грипу в закладах [209], під час сезону грипу доцільно розглядати кожен випадок лабораторно підтвердженої хвороби в контексті 2 випадків грипоподібних захворювань, що виникають протягом 72 годин, як спалах в інституційному середовищі, що призводить до швидкого здійснення заходів контролю, в тому числі щеплення і використання противірусних препаратів [94, 195, 210 – 213]. Через більш низьку чутливість експрес-тестів на грип, негативні результати таких тестів повинні спонукати до подальшого тестування шляхом ЗТ-ПЛР та/або вірусної культури, щоб підтвердити, що спалах виник не через грип. Для групи грипоподібних захворювань, що виникають, коли віруси грипу циркулюють у громаді, в очікуванні лабораторного підтвердження діагнозу слід використовувати низький поріг (2 випадки грипоподібних захворювань, що виникають протягом 72 годин) для започаткування заходів у боротьбі зі спалахом в закладах. У періоди, коли віруси грипу не циркулюють у громаді, менш імовірно, що випадки грипоподібних захворювань являють собою інфекції з вірусами грипу, тому використання вакцин та антивірусної хіміопрофілактики може бути відкладене до остаточного отримання діагнозу з лабораторії. Тим не менш, в таких контекстах, інші заходи інфекційного контролю, такі як ізоляція і групування (сортування) хворих мешканців, обмеження для хворого персоналу і відвідувачів, скринінг хворих членів персоналу та активне спостереження за новими випадками, мають бути реалізовані і можуть допомогти контролювати спалахи, поки очікуються підтвердження етіології [5, 213, 214].
33. Після виявлення одного лабораторно підтвердженого випадку грипу серед мешканців закладу, цілком імовірно, що подальші випадки тимчасово пов'язаних грипоподібних захворювань також можуть бути викликані вірусом грипу, хоча можуть також виникнути змішані захворювання, викликані іншими патогенними мікроорганізмами. Хоча може бути неможливо отримати зразки від усіх хворих мешканців для тестування на грип в умовах спалаху, особи із подібними симптомами, що розвиваються більше ніж через 72 години після противірусної хіміопрофілактики, або особи із подібними симптомами, які проживають в раніше неінфікованих закладах, повинні бути перевірені на грип та інші респіраторні патогени. Якщо результати тесту на грип позитивні, незважаючи на противірусне лікування, розгляньте можливість медикаментозно-резистентного вірусу; поширення грипу в раніше неінфікованих частинах закладів, де противірусні препарати не були використані; або відбувалося багаторазове занесення грипу мешканцями закладу ззовні (B – III).
Існує мало даних, щоб визначити, чи проведення діагностичних тестів кожного мешканця, хто має грипоподібні захворювання в умовах спалаху грипу, призводить до більш своєчасного інфекційного контролю. Однак, як тільки випадок грипоподібного захворювання в закладі підтверджується як грип, наступні виявлені випадки грипоподібних захворювань також можуть бути викликані грипом, хоча це і не завжди справджується (наприклад, грип та інші респіраторні віруси можуть циркулювати одночасно в одному і тому ж закладі й іноді може відбуватися ко-інфекція) [215]. Оскільки існує висока імовірність того, що такі пацієнти інфіковані вірусом грипу [64], залежно від наявності тестів у даному закладі це може бути непрактичним тестувати кожного пацієнта з грипоподібним захворюванням на вірус грипу в умовах спалаху грипу. Літні пацієнти можуть мати атипові симптоми грипу; тестування на грип може бути важливим для афебрильних мешканців із симптомами респіраторних інфекцій або вперше виявленим зміненим психічним статусом. Мешканці закладів закритого типу часто мають високий ризик розвитку ускладнень грипу. Якщо клінічні підозри на захворювання грипом високі, розумно розпочинати противірусну терапію та здійснювати заходи інфекційного контролю в очікуванні результатів тестів діагностики грипу.
34. Всі мешканці з лабораторно підтвердженим грипом повинні приймати відповідні противірусні лікарські засоби. Після виявлення одного випадку лабораторно підтвердженого грипу в закладі всі особи, у яких згодом розвиваються грипоподібні захворювання або інші ознаки або симптоми грипу (наприклад, ізольовані зміни психічного стану у літніх осіб) повинні лікуватися противірусними лікарськими засобами (A – III). Див. розділ «Противірусні лікарські засоби» і табл. 2 для інформації щодо режимів.
Існує мало даних, щоб припустити, що лікування осіб з підтвердженим грипом під час інституційного спалаху, без реалізації широкомасштабної противірусної хіміопрофілактики і щеплення проти грипу, призводить до більш швидкого контролю спалаху. Тим не менш, такі люди, імовірно, будуть схильні до ризику розвитку ускладнень грипу [5, 216] і повинні лікуватися відповідними противірусними лікарськими засобами, як обговорювалося в розділі «Противірусні лікарські засоби». Раннє лікування (протягом 2 днів після початку захворювання) було пов'язане з більш значним скороченням ризику розвитку ускладнень, ніж відкладене лікування в одному ретроспективному дослідженні [151].
35. Під час задокументованих спалахів грипу в закладах тривалого догляду всі мешканці повинні отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу, незалежно від статусу вакцинації грипу. В ідеалі, хіміопрофілактика повинна бути реалізована на всіх поверхах і палатах, тому що випадки спалахів часто відбуваються, коли противірусні препарати вводяться тільки особам з інфікованих блоків або палат, а не всім мешканцям в закладі (A – I).
Існують деякі розбіжності щодо того, чи повинні мешканці в закладах отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу в умовах інституційних спалахів грипу. Спостережні дані [151, 195, 197, 198, 217 – 221] рандомізованих досліджень [219, 222] та рекомендацій експертів та медичних товариств [5, 94, 188, 206, 211, 223, 224] підтримують використання противірусних препаратів проти грипу для мешканців у таких закладах. Хіміопрофілактика в закладах також демонструє економічну вигоду для інфікованого закладу [225]. Проте, противірусні препарати часто вводяться для хіміопрофілактики лише мешканців, які займають палати на інфікованому поверсі або у блоці. Така практика часто призводить до продовження спалаху і появи випадків захворювання на інших поверхах або блоках після реалізації контрольних заходів на вихідній ділянці. У світлі цього досвіду, якщо це можливо, в ході спалаху має відбуватися широкомасштабна хіміопрофілактика всіх мешканців, незалежно від того, чи були вони раніше щеплені [5, 214, 218].
Див. інформацію про режими з розділу «Противірусні лікарські засоби».
36. Для всіх співробітників закладу, які не можуть отримати вакцину проти грипу або для яких вакцина протипоказана, або якщо вакцина буде неефективною (наприклад, у зв'язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини, так, що очікується істотне збільшення невдач щеплення), противірусні лікарські засоби повинні використовуватися для хіміопрофілактики (B – III). Протипоказання до щеплення включають анафілактичну гіперчутливість на яйця або інші компоненти вакцини, гарячкові захворювання від помірних до тяжких і, в якості запобіжного заходу, синдром Гієна-Барре в анамнезі протягом 6 тижнів після отримання попереднього щеплення проти грипу [5].
Хоча існують докази, що щеплення медичних працівників знижує смертність у пацієнтів [226, 227], ніякі дослідження не оцінювали вплив серед мешканців противірусної хіміопрофілактики медичних працівників. Слід докласти всіх зусиль до того, щоб весь медичний персонал щепився кожен сезон. Нещеплені працівники можуть бути носіями вірусу грипу ззовні до закладу, і співробітники також можуть заразитися і служити джерелом передачі інфекції в закладах [228]. З цих причин нещеплені медичні працівники повинні отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу під час спалаху грипу. Під час сезонів, коли віруси, що циркулюють, не співпадають з вірусами вакцини, слід розглянути проведення противірусної хіміопрофілактики, в тому числі щепленому персоналу. Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для щепленого персоналу з ослабленим імунітетом, тому що вакцина може мати значно нижчу ефективність [205]. Якщо працівник отримує вакцину проти грипу під час інституційного спалаху, противірусна хіміопрофілактика повинна тривати протягом 14 днів після щеплення, поки не виробляться захисні антитіла. В ідеалі, хіміопрофілактика повинна здійснюватися для нещепленого персоналу усього закладу, тому що спалах може виникнути, якщо противірусні препарати вводяться тільки тим особам, які працюють в інфікованих блоках. Належне здійснення противірусної хіміопрофілактики серед персоналу сприятиме швидкому виявленню спалаху в поєднанні з інформацією про циркуляцію антигенно віддалених штамів, які навряд стримуватимуться поточним щепленням.
37. В умовах інституційного спалаху слід продовжувати противірусну хіміопрофілактику протягом 14 днів або протягом 7 днів після появи симптомів у останньої інфікованої людини, в залежності від того, що триває довше (A – II).
CDC, численні державні і місцеві органи охорони здоров'я та експерти з боротьби з грипом рекомендують, аби противірусна хіміопрофілактика під час інституційних спалахів грипу тривала не менше, ніж 14 днів, і якщо спостереження показують, що нові випадки продовжують мати місце, хіміопрофілактика повинна тривати протягом 7 днів після останнього виявленого випадку [5, 94, 214, 229]. Одне рандомізоване дослідження, що порівнювало два протоколи противірусної хіміопрофілактики, що використовувалися в будинках для інвалідів під час спалаху грипу, дійшло висновку, що введення противірусних лікарських засобів мешканцям протягом як мінімум 14 днів (і протягом 7 днів після останнього підтвердженого випадку грипу) достатньо для запобігання загостренню спалаху [229].
© 2018-2024 «Школа доказової медицини». Всі права захищені.
Інформація, опублікована на даному сайті, орієнтована на загальне ознайомлення та жодним чином не може бути використана в якості медичних, практичних або комерційних рекомендацій. У зв’язку з цим, Сайт «Школи доказової медицини» не несе жодної відповідальності за негативні наслідки, отримані через використання матеріалів, викладених на даному сайті. Документація з фармацевтичних продуктів не є рекламою та не призначена для того, щоб використовувати її замість консультації з кваліфікованими фахівцями в галузі медицини та інших галузях. Документація з фармацевтичних продуктів надається за вашою згодою відповідно до вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII. Якщо вам потрібна консультація з конкретного питання, пов’язаного зі здоров’ям, необхідно звернутися до фахівців- професіоналів.
Продовжуючи своє перебування на сайті, ви підтверджуєте свою згоду на дистанційне отримання інформації про лікарські та косметичні засоби (включаючи інформацію про рецептурні лікарські засоби) на підставі вимог ч.ч. 1, 2 ст. 15 Закону України «Про захист прав споживачів» від 12.05.1991 р. № 1023-XII.
Уся інформація, яка міститься на даному сайті, подана з освітньою метою виключно для медичних та фармацевтичних працівників і не замінює консультації лікаря.