Роль протизапальних засобів у терапії захворювань лімфоглоточного кільця

Хедлайнером конференції виступив головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров'я України (МОЗ) за спеціальністю «Оториноларингологія», завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету, професор, доктор медичних наук Василь Іванович Попович, вступна доповідь якого відображала концептуальні положення адаптованого клінічного керівництва щодо ведення пацієнтів із тонзилітом, заснованого на принципах доказової медицини.

Гострі запальні захворювання лімфоїдного глоткового кільця — група захворювань, кожне серед яких середньостатистична людина протягом життя переносить кілька разів. Пік захворюваності на гострий тонзиліт припадає на шкільний вік, але в принципі це захворювання широко поширене в будь-якому віці. За даними МОЗ України у 2016 році зареєстровано 868 626 випадків гострих тонзилітів та фарингітів у дорослих (11,36 випадки на 10 тис. дорослого населення) та 992 624 випадки у дітей до 17 років (62,61 випадки на 10 тис. дитячого населення).

Відповідно до сучасних поглядів, піднебінні мигдалики у межах своєї функції фізіологічно перебувають у процесі постійного запалення, гістопатологічно обумовленого в анамнестично здорового пацієнта. Запальний процес досягає клінічної значущості лише тоді, коли до цього «фізіологічного» запалення приєднуються клінічні симптоми, такі як біль та/або порушення ковтання та системні ознаки запалення. Отже, під тонзилітом слід розуміти запалення мигдаликів понад їхню «фізіологічну норму», що викликає клінічну симптоматику.

У пацієнтів з болем у горлі та утрудненим ковтанням або без нього може бути встановлений один із трьох діагнозів: «гострий тонзиліт», «гострий фарингіт», «гострий тонзилофарингіт». Останній включає одночасне ураження тканини глотки та піднебінних мигдаликів. Ця патологія, як правило, є топічним проявом гострої респіраторної інфекції, у зв'язку з чим це поняття виключено з визначення гострого тонзиліту.

У контексті гострого тонзиліту сьогодні розглядають гострий рецидивуючий тонзиліт (повторний тонзиліт, який викликається тим же збудником, що і попередній епізод захворювання) та гострий рекурентний тонзиліт (повторний тонзиліт, який, на відміну від рецидивуючого, викликається великою кількістю бактерійних).

Важливо звернути увагу на те, що діагноз «хронічний тонзиліт» (XT) сьогодні втратив своє значення. Сучасні європейські рекомендації відкидають такий діагноз у зв'язку з тим, що XT формує помилкове уявлення про відсутність запалення мигдаликів у клінічно здорових пацієнтів, особливо у дітей. На сьогоднішній день найбільш точно сутність поняття, яке раніше вкладали лікарі в термін XT, відображає термін «рекурентний тонзиліт».

Гострий тонзиліт викликаний переважно вірусами, найчастіше це аденовіруси людини чи вірус Епштейна Барр. Як головний бактеріальний збудник слід розглядати β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА) - Streptococcus pyogenes. Він є причиною захворювання у 15-30% випадків у дитячому віці та у 5-10% – у дорослому житті. Призначаючи лікування, в жодному разі не можна забувати про те, що більшість гострих тонзилітів мають вірусну етіологію.

Беззастережне призначення антибіотиків при гострому тонзиліті – велика помилка. При цьому відсутність антибактеріальної терапії при БГСА-тонзиліті може загрожувати серйозними ускладненнями для пацієнта.

Як правильно виконати диференціальну діагностику гострого тонзиліту вірусної та бактеріальної етіології? З цією метою лікарю рекомендується провести оцінювання за діагностичною системою оцінки – модифікованою шкалою Centor/Mclsaac (табл.).

Наявність 3-5 балів за шкалою Centor/Mclsaac вказує на високу ймовірність БГСА-тонзиліту. У такому разі рекомендується провести уточнюючу діагностику, а при підозрах на стрептококову природу захворювання призначити антибіотикотерапію. 1-3 бали за шкалою Centor/Mclsaac вказують на високу ймовірність розвитку вірусного процесу. У такому разі рекомендована симптоматична терапія протягом 2-3 діб з моніторингом динаміки стану. При цьому в умовах сприятливого перебігу додаткове обстеження не потрібне. Однак за відсутності поліпшення, значної тяжкості перебігу або одностороннього ураження пацієнту рекомендовано бактеріоскопічне та бактеріологічне обстеження. Чим же рекомендується лікувати пацієнтів із гострим тонзилітом?

Важливо, що безрецептурні спреї, полоскання та пастилки для горла немає доказів переваг використання. У цю ж групу препаратів із недоведеною ефективністю при гострому тонзиліті потрапили гомеопатичні, антигістамінні препарати (АГП), засоби на основі ехінацеї, вітаміни.

Незалежно від етіології захворювання, рекомендацією з високим рівнем доказовості є використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).

Рис. Алгоритм лікування гострого тонзиліту.

Ці засоби при гострому тонзиліті використовуються з метою усунення болю та запалення, прискорення одужання, профілактики поширення запального процесу.

НПЗП сьогодні доступні як у вигляді препаратів для системного застосування, так і у формі засобів для локального використання. Серед останніх варто відзначити бензидамін гідрохлорид, оригінальним препаратом якого є Тантум Верде®. Дослідження щодо вивчення ефективності бензидаміну гідрохлориду показали, що препарат:

• зменшує вивільнення медіаторів запалення, пригнічує синтез прозапальних цитокінів та перериває запальний процес на початкових етапах розвитку;
• за структурою схожий на місцеві анестетики;
• має бактерицидну дію на 110 видів бактерій;
• має фунгіцидний ефект по відношенню до грибів роду Candida.

Бензидаміну гідрохлорид є оригінальною молекулою компанії «Анжеліні» (Італія), ефективність та безпека якої безпосередньо доведені у низці клінічних досліджень. Препарат випускається у двох лікарських формах (спрей та розчин для полоскання), що дозволяє вибрати найбільш зручний вид доставки засобу залежно від клінічної ситуації та/або переваг пацієнта. Тантум Верде® може використовуватися з першого дня захворювання (алгоритм терапії гострого тонзиліту з використанням препарату Тантум Верде® наведено на малюнку).

Зазначається, що препарат має виражену місцевоанестезуючу дію, суттєво полегшуючи симптом болю в горлі. При цьому Тантум Верде не впливає на системні прояви запалення, проте за наявності показань його можна без побоювань комбінувати з НПЗП системної дії.

У ще одному своєму доповіді професор В.І. Попович розповів про методи діагностики, терапії та показання до оперативного лікування гострих назофарингітів (застаріла назва — аденоїдит). Було зазначено, що місцеве застосування бензидаміну гідрохлориду у післяопераційній терапії пацієнтів з патологією лімфоїдного апарату глотки сприяє зупинці запального каскаду, перешкоджаючи поширенню запалення. Бактерицидна дія препарату обумовлена його властивістю перешкоджати мікробній контамінації післяопераційної рани.

При цьому місцевоанестезуючий ефект, який відіграє важливу роль у післяопераційному періоді, настає вже в перші хвилини і триває до 1,5 години.

Як бачимо, нововведення, що стосуються принципів діагностики та терапії захворювань лімфогл набрякового кільця, досить суттєві. Проте запровадження принципів доказової медицини у вітчизняну клінічну практику – це наближення української медицини до європейських стандартів.

Література

Здоров'я України, Пульмонологія Травень 2017 В.І. Попович, д.м.н. професор, завідувач кафедри отоларингології і офтальмології з курсом хірургії голови та шиї Івано-Франківського національного медичного університету