Гострий середній отит: ефективний контроль болю

Гострий середній отит (ГСО) – досить поширене захворювання, яке зустрічається у середньостатистичної людини принаймні кілька разів у житті. Значення цього захворювання обумовлюється його надзвичайною поширеністю, особливо у дітей. Найчастіше воно виникає у дітей до 5 років, рідше – у дітей до 14 років і досить рідко – в осіб літнього віку [2, 3]. Серед 20 найбільш частих діагнозів, що визначаються отоларингологами, гостре запалення вуха у варіанті гострого середнього отиту виявляється у 7,1% випадків. Цей поділ досить умовний, тому можна сміливо говорити, що частота розвитку гострого середнього отиту перевищує 7% клінічних діагнозів.

Актуальність ГСО зумовлена насамперед наявністю інтенсивного болю у вусі. Біль у вусі – це клінічний синдром, що проявляється нестерпними відчуттями у вусі, які виникають при сильних подразненнях нервової системи внаслідок запалення і призводять до вираженого зниження якості життя пацієнтів. Хоча біль є поширеним симптомом при цьому захворюванні, лікарі часто розглядають оталгію як другорядний симптом, що не вимагає серйозної уваги. Однак біль, пов'язаний з гострим середнім отитом, є суттєвим уже в перші дні хвороби і часто зберігається тривалий час, особливо у пацієнтів молодшого віку. Тому адекватна протибольова терапія вже навіть на початковій стадії гострого середнього отиту є важливою, а акцент повинен бути на ефективному та безпечному контролюванні саме цього симптому.

Гострий середній отит – це загальне захворювання організму, локальним проявом якого є запальний процес, що охоплює слизову оболонку всіх повітроносних порожнин середнього вуха: барабанної порожнини, комірок соскоподібного відростка і слухової труби. В етіології гострого середнього отиту пусковим механізмом звичайно є гостра респіраторно-вірусна інфекція, грип. Унаслідок впливу цілого ряду можливих несприятливих чинників порушується захисна функція слизової оболонки слухової труби. Це дає змогу вірусній інфекції, особливо при її масивному навантаженні, здолати захисні бар'єри, і таким чином починається тригерний етап розвитку запального процесу. В просвіті слухової труби під впливом вірусів руйнується війчастий епітелій, що призводить до порушення її евакуаційної функції. Відбувається скупчення вірусів на поверхні епітеліального шару слизової оболонки повітроносних порожнин середнього вуха. Таким чином, вірусна інфекція надзвичайно швидко запускає патогенетичний каскад запалення і розпочинається 2-й етап його розвитку – альтерація тканин. Провідну роль у патогенезі захворювання відіграє порушення прохідності слухової труби внаслідок набряку слизової оболонки. Зниження прохідності слухових труб веде до порушення барометричної функції і, як наслідок, створення негативного тиску в порожнинах середнього вуха та до транссудації рідини. Після альтерації, внаслідок зниження локальних захисних механізмів, активується патогенна флора, ексудат нагноюється. Таким чином, гострий середній отит вірусної етіології (катаральний середній отит) трансформується в гострий бактеріальний (гнійний) середній отит (ГБСО) [2].

Гострий середній отит є захворюванням з досить чіткою стадійністю клінічного перебігу. Більшість авторів виділяє 3 стадії (фази): I – доперфоративна – виникнення запального процесу, утворення ексудату (гострий катаральний отит); II – перфоративна – прорив барабанної перетинки, що супроводжується гноєтечею з вуха (гострий бактеріальний або гнійний отит); III – репаративна стадія – стихання запального процесу, зменшення та припинення гноєтечі.

Діагностика гострого середнього отиту ґрунтується на типових скаргах хворого і даних інструментального дослідження.

Доперфоративна стадія гострого середнього отиту може тривати від кількох годин до 4-6 днів. Вона характеризується раптовим початком з інтенсивним болем у вухах і вираженими загальними симптомами.

Основною скаргою хворого в цій стадії є біль у вухах – оталгія. Біль відчувається у глибині вуха. Пацієнти визначають його як колючий, свердлячий, пульсуючий, стріляючий. Біль посилюється ближче до ночі, не дає спокою, заважає хворому спати. Біль обумовлений швидко наростаючими запально-інфільтративними змінами слизової оболонки, що вистилає порожнини середнього вуха, внаслідок чого відбувається подразнення нервових закінчень n. tympanicus (з n. glosopharyngeus), який продовжується в n. petrosus minor і зв'язаний з ganglion oticum (3-я гілка V черепного нерва). Ексудат швидко накопичується, спричиняє тиск на стінки порожнин і особливо на барабанну перетинку, в якій розміщені нервові закінчення гілочок з plexus tympanicus і n. auriculotemporalis (3-я гілка V черепного нерва). Ці нервові зв'язки ведуть до того, що біль часто іррадіює в зуби, скроню і всю відповідну половину голови. Біль посилюється при ковтанні, чханні, кашлі, тому що при цьому підвищується тиск у барабанній порожнині [2]. Больовий синдром у пацієнтів з гострим середнім отитом супроводжується шумом і закладанням вуха, зниженням слуху. Ці симптоми пов'язані з тим, що через набряково-запальні зміни знижується рухомість слухових кісточок.

При отоскопії визначаються гіперемія та набряк барабанної перетинки, її випинання і порушення рухомості.

Загальні прояви доперфоративної стадії гострого середнього отиту полягають у підвищенні температури тіла до 39°С, загальній слабкості, ознобі, стомлюваності й розбитості.

У немовлят і дітей раннього віку клініка гострого середнього отиту частіше проявляється неспецифічними симптомами: хвора дитина постійно кричить, крутить або хитає головою, намагається нахилити голову так, щоб хворе вухо було розташоване нижче, притиснути його до подушки. Дуже популярний серед педіатрів метод діагностики отиту шляхом натискання на козелок – мало специфічний і дає чимало хибнопозитивних реакцій.

Перфоративна стадія гострого середнього отиту настає, коли в результаті скупчення в барабанній порожнині занадто великої кількості гнійного вмісту, підвищення інтратим-панального тиску порушується мікроциркуляція барабанної перетинки і відбувається її некроз (перфорація барабанної перетинки). Через перфоративний отвір починають виходити гнійні, а іноді й кров'янисті виділення. При отоскопії визначаються виділення в зовнішньому слуховому ході, перфорація, яка частіше буває щілиноподібною, нерідко прикритою набряклою слизовою оболонкою. Спостерігається пульсуючий світловий рефлекс – синхронна з пульсом пульсація гною.

Загальне самопочуття хворого з перфоративною стадією гострого середнього отиту помітно поліпшується, температура тіла падає. Біль в області вуха стихає, але не проходить повністю, оскільки зберігаються запально-інфільтративні зміни слизової оболонки.

Репаративна стадія гострого середнього отиту характеризується зменшенням і припиненням гноєтечі з вуха. При розмірі перфорації більше 1 мм фіброзний шар барабанної перетинки та її цілісність не відновлюються. Якщо ж відновлення цілісності все ж відбувається, то місце перфорації залишається атрофічним і тонким, оскільки утворено лише епітеліальним і слизовим шарами перетинки без фіброзного компоненту. Коли перфорація барабанної перетинки не закривається, по її краю зовнішній епідермальний шар зростається з внутрішнім слизовим, утворюючи омозолілий край постійної перфорації.

Хворі на гострий середній отит лікуються в амбулаторних умовах, а лікування в умовах сьогодення, як правило, призначається педіатром чи терапевтом. Однак в деяких випадках визначення остаточного діагнозу та прийняття рішення про лікувальну тактику мають бути в компетенції ЛОР-спеціаліста.

Виражена стадійність гострого середнього отиту передбачає індивідуальний підхід до лікування пацієнтів на кожній з цих стадій і регламентується відповідним протоколом [5]. Як і при інших хворобах, можна виділити три підходи до лікування: етіологічне, патогенетичне, симптоматичне. Відповідно до патогенезу ГСО окремо можна виділити хірургічне втручання (міринготомія та шунтування барабанної порожнини), оскільки іноді воно виконує роль симптоматичного лікування, іноді патогенетичного, а часом того та іншого разом [6].

Етіологічне лікування з приводу будь-яких захворювань є найбільш оптимальним, оскільки воно усуває першопричину захворювання і повністю виліковує пацієнта. Однак труднощі етіологічного лікування хворих на ГСО очевидні, оскільки вірусна інфекція, яка надзвичайно швидко включає патогенетичний каскад запалення, незабаром зникає, а провідний етіологічний чинник є актуальним лише в перші години (рідше – дні) захворювання. В зв'язку з цим противірусні засоби використовуються тільки у разі тяжкого перебігу захворювання і застосовуються в перші години (дні) його розвитку.

Для лікування хворих на гострий середній отит досить часто практикується місцеве призначення антибіотиків у вигляді вушних крапель з антибактеріальним компонентом [4]. Ефективність такого лікування сумнівна, особливо при неперфоративному середньому отиті. Антибіотики, що входять до складу цих крапель, через неперфоровану барабанну перетинку не потрапляють до порожнини середнього вуха [11]. Крім того, варто з особливою обережністю ставитися до використання вушних крапель, які містять ототоксичні антибіотики (неоміцин, гентаміцин, поліміксин Б та ін.), особливо при перфоративному середньому отиті.

Медикаментозна патогенетична терапія – метод, що найбільш часто застосовується при більшості захворювань. При обґрунтуванні фармакотерапії з приводу гострого середнього отиту принципово важливим є положення про те, що провідною ланкою патогенезу є набряк слизової оболонки слухових труб. Товщина слизової оболонки швидко збільшується, приводячи до порушення її основних функцій – вентиляційної та дренажної, що призводить до порушення вентиляції порожнин середнього вуха та евакуації секрету з них. Тому до патогенетичної терапії відноситься зменшення набряку слизової оболонки порожнини носа, носової частини глотки, отворів слухової труби, щоб покращити дренажну та вентиляційну її функції. Призначаються осмотично активні препарати місцевої дії, топічні й системні деконгестанти [2, 3, 6].

Крім етіологічно та патогенетично обґрунтованої, в клінічній отології часто використовується симптоматична терапія. Симптоматичне лікування не є провідним, але фактично воно завжди застосовується лікарем, а особливо пацієнтом в плані самолікування. Симптоматичне лікування особливо потрібне для поліпшення якості життя хворого. Успіхи цього розділу фармакотерапії пов'язані, з одного боку, з прогресом фармакології, забезпечуючи все більш широкий вибір медикаментів, а з іншого боку, розшифровка патогенезу дозволяє зрозуміти причину виникнення симптому, і на цій основі стає можливою більш тонка фармакологічна корекція симптомів.

Як відомо, провідною ланкою патогенезу гострих отитів є виражені запальні зміни нервово-рецепторного апарату слизової оболонки порожнин середнього вуха, що обумовлює інтенсивний біль в ньому. Боротьба з болем передбачає вплив на всі компоненти його виникнення наступним шляхом:

усунення джерела болю і відновлення пошкоджених тканин;
вплив на периферичні компоненти болю (ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати);
гальмування проведення больової імпульсації по периферичних нервах (використання локальних анестетиків);
вплив на психологічні й одночасно на нейрохімічні компоненти болю з використанням психотропних препаратів (за окремими показниками).

Визначено, що антибіотики практично не впливають на больовий синдром. Антибактеріальна терапія при ГСО не забезпечує симптоматичне полегшення болю в перші 24 години лікування, і навіть після 3-7 днів може бути постійний біль у 30% дітей у віці до 2 років. На відміну від цього, анальгетики полегшують біль, пов'язаний з ГСО, протягом 24 годин і повинні бути використані незалежно від того, чи призначена а/б терапія, чи ні. Вони мають застосовуватись до тих пір, поки це необхідно. Призначення анальгетиків, особливо протягом перших 24 годин захворювання, слід розглядати незалежно від використання антибіотиків [10]. Пізніший початок знеболювання може сприяти фіксації больової реакції, що може призвести до тривалого дискомфорту.

Одними з основних препаратів, що впливають як на процес запалення, так і на механізм болю, є ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби. Знеболення препаратами системної дії, до яких відносяться ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні, досить широко застосовуються в практиці, однак їх дія уповільнена. Крім того, під час лікування цими препаратами необхідно враховувати можливість виникнення цілого ряду побічних ефектів і, відповідно, протипоказань до їх використання. Таким чином, існує необхідність більш швидкого полегшення болю, тому рекомендуються вушні краплі, що містять місцевий анестетик. З цього погляду перспективним є призначення знеболювальних препаратів, які є ефективними місцевими анестетиками, зокрема лідокаїну. Лідокаїн пригнічує практично всі нервові імпульси, включаючи больові, та у кілька разів ефективніший, ніж інші анестетики [13]. Одночасне з місцевим використання звичайного перорального знеболення ймовірно важливе для залучення в ефективне управління болем і повинно визначатись конкретною клінічною ситуацією.

Як відомо, провідною причиною розвитку оталгії є виражені запальні зміни слизової оболонки порожнин середнього вуха. З точки зору комплексного впливу на механізм формування больового синдрому, важливим є використання протизапальних препаратів з топічною дією, зокрема феназону. За результатами ряду експериментальних досліджень, місцева знеболювальна дія лідокаїну більш інтенсивна і тривала в комплексі з феназоном [12].

Вушні краплі Отипакс^®, до складу яких входять лідокаїн та феназон, мають виражені знеболювальні та протизапальні властивості. Дія препарату зумовлена фармакологічними властивостями його складових частин. Лідокаїн чинить місцевий знеболювальний ефект, а феназон має протизапальні властивості. Комбінація феназону з лідокаїном скорочує час до початку анестезуючого ефекту, збільшує тривалість та вираженість знеболюючого ефекту, що дозволяє швидко знімати больовий синдром при отитах. Зменшення болю починається приблизно через 5 хвилин після закапування, одночасно зменшується гіперемія барабанної перетинки. Практично повне зникнення больового синдрому настає протягом 15-30 хвилин, а стійкий знеболювальний ефект може тривати до 8-10 годин, що визначає частоту використання 2-3 рази на добу [1].

Висновки

Підводячи підсумки, можна сказати, що застосування топічних ендоауральних препаратів з комплексною дією дозволяє ефективно контролювати больовий синдром і забезпечувати якість життя хворих на гострий середній отит. У зв'язку з відсутністю необхідності призначення кількох препаратів пацієнти проявляють прихильність (комплаєнс задовільний) до лікування. ГCO залишатиметься розповсюдженою проблемою, але загалом це такий стан, при якому часто настає спонтанне одужання. Тому акцент повинен ставитись на ефективному та безпечному контролюванні симптомів [8]. У подвійному сліпому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні (Penny Bolt et all, Royal Children's Hospital, Murdoch Children's Research Institute and University of Melbourne) доведено, що використання лідокаїну у вигляді вушних крапель забезпечує швидке знеболення при ГСО [8]. Експерти Кокранівської співпраці, Французьке агентство із санітарної безпеки лікарських засобів (AFSSAPS) також рекомендують адекватне знеболювання незалежно від подальшої етіотропної терапії для гострого середнього отиту. На підставі ряду рандомізованих досліджень The American Academy of Pediatrics рекомендує активне знеболення в лікуванні хворих на ГСО з високим рівнем доказовості: Б, сильна рекомендація та використання вушних крапель на основі лідокаїну [7, 9]. Дані досліджень, рекомендації та власний досвід переконливо свідчать про те, що ендоауральне застосування Отипаксу^® дає можливість ефективного контролювання болю у пацієнтів з ГСО без перфорації барабанної перетинки та дозволяє уникнути/зменшити використання системних знеболювальних засобів. Запропонована методологія лікування при ГСО має такі переваги:

патогенетично обґрунтована терапія для відновлення функції слухової труби призначається препаратами з деконгестантивним ефектом;
доповнення патогенетично обґрунтованої базової терапії комбінованими ендоауральними препаратами проводиться з урахуванням дії на один з основних факторів, що впливають на якість життя хворого – больового синдрому і пов'язаного з ним ступеня тяжкості захворювання;
використання незначної кількості препаратів дозволяє уникнути поліпрагмазії з усіма її негативними наслідками при високій ефективності лікування;
прийнятий комплаєнс разом з вираженим раннім клінічним ефектом сприяє швидкому покращанню якості життя і досягненню високої ефективності лікування;
така методологія лікування є універсальною та прийнятною як для спеціалістів отоларингологів, так і для спеціалістів загальної практики – сімейної медицини, педіатрів як лікарів першого контакту для хворих на ГСО.

Література

Iнструкція для медичного застосування препарату «Отипакс»^®.
Лайко А. А. Невідкладна допомога в дитячій оториноларингології: навч. посібник для лікарів-інтернів, курсантів ін-тів удосконалення лікарів. – Здоров'я, 1998. – 255 с.
Лайко А. А. Дитяча оториноларингологія: підручник для лікарів-інтернів закладів (ф-тів) післядипломної освіти. – 2-ге поновлене вид. – К.: Логос, 2008. – 703 с.
Николаев М.П., Байкова Н.Э., Зайцев В.М. и соавт. Современные подходы к местной терапии при отитах // Рос. оториноларингология. – 2005. – № 3 (16). – С. 82-84.
Протокол лікування дітей, хворих на гострий середній отит // Наказ МОЗ України від 21.04.2005 № 181.
Тимен Г.Э. Фармакотерапия при воспалительных заболеваниях среднего уха и верхних дыхательных путей у детей // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. – 2005. – № 5-с. – С. 145-147.
Allan S. Lieberthal et all // The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media Art. No.: CD005657. DOI: 10.1002/14651858.CD005657.pub2.DOI: 10.1542/peds.2012-3488 // Pediatrics. – 2013;131; 964.
Bolt Penny, Barnett Peter, Babl Franz E, Lisa N. Sharwood. Topical lignocaine for pain relief in acute otitis media: results of a double-blind placebo-controlled randomised trial // Arch. Dis. Child. – 2008 Jan;93(1):40-4.
Foxlee R., Johansson A.C., Wejfalk J., Dooley L., Del Mar C.B. Topical analgesia for acute otitis media // Cochrane Data base of Systematic Reviews. – 2006, Issue 3.
François M. Efficacy and tolerance of a local application of phenazone and chlorhydrate lidocaine (Otipax) in infants and children with congestive otitis // Ann Pediatr (Paris). – 1993 Sep;40(7): 481-4.
Hongzhuo Liua, Jinsong Haoa, Kevin S. Current strategies for drug delivery to the inner ear // Acta Pharmaceutica Sinica. – 2013;3(2):86–96.
Verleye Marc, Heulardand Isabelle Gillardin Jean-Marie. Phenazone potentiates the local anaesthetic effect of lidocaine in mice // Pharmacological researc – 2000. – Vol. 41, no. 5.
Strichartz G. Molecular mechanisms of nerve block by local anaesthetics // Anaesthesiology. – 1976; 45: 421-41.