Об’єм опису стратегій пошуку для всіх підглав охоплює багато
сторінок. З цієї причини ми вирішили представити цю інформацію
лише в онлайн-версії. Ви можете знайти цю інформацію на сайті
.
Хоча наше розуміння ХРС значно збільшилося, це служить тільки
для того, щоб намітити області, які потребують подальшого
вивчення і проведення клінічних досліджень для перевірки даних
спостережень і гіпотез.
9.2. Класифікація та визначення термінів
Велика частина проблем, з якими ми зустрічаємося на шляху до
розуміння риносинуситу, зокрема, його хронічних форм, стосується
труднощів у визначенні популяцій для дослідження. Таким чином,
залишається потреба у чітких і загальноприйнятих настановах
стосовно дизайну клінічних досліджень, які мають вказувати:
яким чином має визначатися популяція дослідження;
вибір показників оцінки результатів;
вибір інструментів для оцінки якості життя.
Доцільним також може бути ввести деяку форму додаткових
етіологічних характеристик до наших систем класифікації, за
основу якої могла бути прийнята система кодування Міжнародного
класифікатору хвороб (МКХ).
Існує також потреба у розробці більш ефективних об’єктивних
систем стадіювання, які корелюють з симптомами і якістю життя
пацієнта.
9.3. Гострий риносинусит
У випадку ГРС нам потрібно:
Встановити, які фактори визначають те, чи звертаються пацієнти
з ГРС за консультацією до лікаря або провізора або взагалі
лікуються самостійно, не звертаючись за професійною допомогою.
Продемонструвати поширеність ГРС в країнах з низьким, середнім
і високим рівнем доходів і розглянути, чи різняться будь-які
фактори, що сприяють розвитку хвороби, в залежності від
доходу.
Розробити валідований хворобо-специфічний опитувальник з
якості життя для ГРС.
Встановити, чи дозволяє застосування лікування на ранніх
етапах вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів (ІВДШ)
запобігти розвитку бактеріального ГРС, зокрема у пацієнтів з
РГРС або пацієнтів з ризиком розвитку ускладнень.
Підтвердити, чи існують будь-які комбінації симптомів і ознак,
які прогнозують ГБРС в рамках первинної та вторинної медичної
допомоги.
Показати, чи можна за відносною частотою різних симптомів і
ознак при ГРС прогнозувати диференційовану відповідь на різні
методи лукування, такі як топічні ГКС і антибіотики?
Визначити, що являє собою клінічно важлива відповідь на
антибіотики при ГРС. Наприклад, зміна у вмісті гною у
виділеннях з носа.
Визначити біомаркери (наприклад, СРБ, прокальцитонін), за
якими можна прогнозувати розвиток ГБРС або досягнення клінічно
значущої відповіді на антибіотики при лікуванні ГРС?
Підтвердити, чи можуть топічні інтраназальні ГКС
застосовуватися як засоби першої лінії лікування ГРС в рамках
первинної медичної допомоги і розглянути, чи існують клінічно
значущі відмінності між різними молекулами ГКС для
інтраназального застосування і режимами дозування.
Показати, чи покращує надання пацієнтам освітніх та
інформаційних матеріалів результати ГРС та чи зменшує обсяг
недоцільного застосування антибіотиків.
Продемонструвати, чи покращує надання лікарям професійних
освітніх знань та ефективне розповсюдження серед них
науково-обґрунтованих керівних принципів результати ГРС та
зменшує обсяг недоцільного застосування антибіотиків.
Показати, чи різняться клінічні та економічні результати ГРС в
залежності від спеціалізації медичних працівників (наприклад,
ринологи, отоларингологи, лікарі загальної практики,
фармацевти), які ведуть пацієнтів.
Виконати масштабний збір епідеміологічних даних з істинної
частоти ускладнень при ГРС, визначити роль лікарів первинної
медичної допомоги у виявленні та/або профілактиці ускладнень
чи ускладнення; визначити, чи пов’язані ускладнення ГРС із
наявністю доступу до медичної допомоги?
Провести масштабне проспективне дослідження ролі антибіотиків
у профілактиці гострих ускладнень.
Провести рандомізоване дослідження, що порівнює дренаж із
застосуванням внутрішньовенних антибіотиків для лікування
невеликих абсцесів у дітей раннього віку (абсцесів очниці і
внутрішньочерепних абсцесів).
Провести масштабні популяційні дослідження, що характеризують
супутні хвороби у пацієнтів з ГРС порівнюючи з контрольною
групою для виявлення значних супутніх хвороб або факторів
ризику.
Провести дослідження, щоб встановити, яким чином алергічний
риніт збільшує схильність до риносинуситу і, зокрема, чи
збільшує він імовірність розвитку інфекції пазухи
S. pneumoniae.
Припускаючи, що це підтвердиться, провести дослідження, щоб
встановити, чи є регулярний прийом антигістамінних препаратів
та/або антагоністів лейкотриєнових рецепторів ефективним в
зниженні епізодів ГРС у пацієнтів з алергічним ринітом.
Визначити, яким чином вплив тютюнового диму збільшує
схильність до розвитку ГРС, встановити чи збільшує вплив
сигаретного диму (активне чи пасивне куріння) схильність до
ГРС у пацієнтів з алергічним ринітом і показати, чи покращує
відмова від куріння частоту розвитку ГРС порівняно з таким
показником серед активних курців.
Встановити поширеність ГРС в популяції осіб з ПЦД, визначити
чи запобігає агресивне лікування ГРС у пацієнтів з ПЦД РГРС
або розвитку ХРС і встановити, чи впливає агресивне лікування
ГРС на прогресування бронхоектатичної хвороби легень, що
пов’язана з ПЦД.
9.4. Хронічний риносинусит з НП або без НП
При ХРС нам потрібно:
Розглянути питання про те, чи відрізняються поширеність
ХРСбезНП та ХРСзНП і фактори, що сприяють розвитку цих хвороб,
в країнах з низьким, середнім і високим рівнем доходів.
Визначити відносну частоту та прогностичну цінність різних
симптомів та ознак при ХРСбезНП та ХРСзНП в рамках первинної
медичної допомоги.
Уточнити стадіювання ступенів тяжкості та їхній вплив на
якість життя, використовуючи як суб’єктивні, так і об’єктивні
показники.
Для проведення ендотипування і фенотипування, визначити
мінімальні критерії для оцінки запалення пазух. Наприклад,
мають бути уніфіковані процедури відбору проб і одиниці виміру
даних (нг цитокіна на 1 мл, мг тканини або вмісту білка), що
таким чином забезпечить можливість проведення мета-аналізу.
Уточнити критерії включення контрольних груп, що не мають
патології ЛОР-органів.
Брати до уваги відповідь на стандартні процедури для
проведення ендотипування.
Провести довгострокове дослідження природного плину остеїту.
Провести рандомізоване дослідження, що порівнює різні варіанти
лікування пацієнтів з ХРС з значним остеїтом.
Провести дослідження, щоб показати, чи дійсно вміст гною у
виділеннях з носа є показником бактеріальної інфекції і чи
може він бути використаний як показник клінічно значущої
відповіді на лікування антибіотиками при ХРС?
Встановити, які, якщо такі є, явища у дитинстві збільшують
шанси розвитку ХРСзНП.
Встановити, яким чином куріння збільшує ризик розвитку ХРС і
чи знижується цей ризик після відмови від куріння.
Показати, чи знижує діагностика і відповідне лікування
алергічного риніту захворюваність ХРСбезНП та ХРСзНП?
Дослідити вплив психологічних проблем, таких як депресія,
стрес і тривожність, на суб’єктивні індекси тяжкості хвороби і
розглянути питання про вплив супутніх неврологічних хвороб,
таких як хронічна втома, посттравматичний стресовий розлад,
неврологічна гіпосмія; розглянути критерії інших нейрональних
розладів, які грають роль у розвитку неалергічного риніту, що
може впливати на індекс оцінки риносинуситу.
Розглянути нейрональні аспекти головного болю, болю в області
обличчя, порушення відчуття запахів і гіперсекреції.
Розглянути роль шлунково-стравохідного рефлюксу.
Що стосується запальних механізмів при ХРСзНП і ХРСбезНП, слід,
якщо це можливо, докласти зусиль, щоб:
Розробити класифікацію фенотипів/ендотипів ХРС на підставі
кластерного аналізу «без гіпотез».
Зрозуміти регулювання ФНО-β і споріднених молекул у процесах
ремоделювання.
Зрозуміти механізми дефіциту Т-регулюючих клітин і роль
Т-ефекторних клітин в захворюванні на НП.
Зрозуміти роль дендритних клітин при ХРС.
Зрозуміти зв’язок між запаленням та ремоделюванням.
Зрозуміти патогенез «алергічного» грибкового риносинуситу і
аспірин-чутливої респіраторної хвороби (АЧРХ).
Зрозуміти зв’язок між ХРСзНП і хворобами нижніх дихальних
шляхів.
Ремоделювання назальної епітеліальної тканини є частиною цього
механізму природного захисту, що включає міграцію, проліферацію
і диференціювання епітеліальних клітин, а також взаємодії між
епітеліальними клітинами і клітинами строми. На сьогоднішній
день неможливо провести різницю між причиною і наслідком у
питанні ремоделювання епітелію; також не визначено чіткого
розподілу ролей для багатьох факторів, що беруть участь у
розвитку інфекційних та запальних хвороб носової порожнини,
через відсутність дійсної інформації про реакції клітин
назального епітелію. Більшість представлених даних було отримано
з досліджень нижніх дихальних шляхів або з використанням
тваринних моделей. Тому дослідження, що застосовують назальні
епітеліальні стовбурові клітини людини/клітини-попередники
можуть пролити нове світло на патофізіологію хвороб назального
відділу дихальних шляхів з іншої, більш специфічної точки зору.
Це також дозволить проводити молекулярні дослідження взаємодії
клітин назального епітелію людини, процесів диференціювання та
репарації, а також реакцій як на фактори навколишнього
середовища, так і на потенційні протизапальні методи лікування.
Необхідно проведення подальших досліджень з впливу
бактеріальної, грибкової або іншої мікробної
колонізації/інфекції, з чітким визначенням такого впливу.
Також потрібно мати стандартизовану методологію проведення
досліджень. Наприклад, треба визначити, чи потрібно приймати
до уваги показники мінімальної непомітної колонізації, що
визначається методом ПЛР або із застосуванням молекулярних
методів, або таку імунну відповідь на патогенний
мікроорганізм, що ледь визначається, і якщо так, то коли?
Якщо інфекція характеризується інвазією патогену і імунною
відповіддю на цей мікроорганізм, нам потрібно визначити, яким
чином ця інвазія розгортається на місцевому та системному
рівнях.
Майже всі проведені на цей час дослідження на людині залучали
пацієнтів з вже сформованою хворобою, або контрольну групу
осіб без хвороби. Хоча такий підхід є доцільним у визначенні
унікальних факторів, що вносять вклад у патофізіологію ХРС і
наступне лікування хвороби, він не здатен визначити фактичну
причину хвороби. Доступні в даний час тваринні моделі
включають або моделі для вивчення алергії або генетично
модифіковані тварини, в яких штучно генерували запальну
реакцію, і тому знову не дозволяють знайти причину хвороби.
Таким чином, існує потреба в отриманні інноваційних
експериментальних моделей ХРС.
Ми повинні також зосередити увагу на відмінностях між ХРСзНП у
пацієнтів західних регіонів і осіб з інших країн світу. Нам
потрібно визначити ключові цитокіни які опосередковують зсув
рівноваги у епітеліальному бар’єрі у бік Th2-клітин: чи є це
тимусний стромальний лімфопоетин (ТСЛП) або ІЛ-25, або ІЛ-3,
або інший фактор? Другим важливим питанням є визначення
ключової ефекторної клітини (клітин): чи є це тучні клітини
або еозфинофіли, або нейтрофіли, або інший тип клітин?
Існують відмінності в локальній імунній відповіді у певному
анатомічному регіоні, які не пов’язані з потоком дихання або
впливом факторів навколишнього середовища. Необхідно
проведення досліджень варіацій імунної відповіді. Наприклад, в
районі ґратчастої кістки/середньої частини носового ходу, тому
що вона відрізняється від відповіді слизової оболонки
перегородки носа або носової раковини.
При оцінці симптомів риносинуситу і проведенні обстеження при
ХРС нам потрібні кращі інструменти для діагностики та
диференційної діагностики головного болю.
Нам потрібно вивчити фактори середовища, що змінюють експресію
генів, які можуть провокувати розвиток ХРС. Це може дозволити
нам почати визначення факторів, що є чинниками хвороби,
порівняно з факторами, що модифікують перебіг хвороби або
загострюють її, і, в свою чергу, може дозволити нам змінити
поведінку або впровадити такі методи лікування, які здатні
протидіяти будь-якій генетичній схильності і міняти у
зворотному напрямку/пом’якшувати епігенетичну схильність.
9.5. ХРСзНП та ХРСбезНП у відношенні до нижніх дихальних шляхів
Для того, щоб краще зрозуміти взаємозв’язок між верхніми та
нижніми дихальними шляхами, нам потрібно:
Провести дослідження з базової фізіології носа, включаючи
питання зволоження, теплообміну і їхній вплив на функцію
легень.
Встановити, чи впливає лікування ХРС на результати супутньої
хвороби нижніх дихальних шляхів (такої як астма, ХОЗЛ).
Провести додаткові РКД, що досліджують ефекти хірургічного та
медикаментозного лікування на нижні дихальні шляхи (функцію
легень/якість життя/симптоми) при ХРСзНП та супутній астмі.
9.6. Хронічний риносинусит у дітей
Гостро необхідно:
Розробити інструменти/тести в контексті клінічних досліджень
для того, щоб мати змогу відокремити роль хронічного
аденоїдиту від ролі ХРС у дітей з хронічними скаргами на
проблеми з носом.
Встановити відповідність показника відхилення результатів КТ
від норми у дітей з хронічними назальними симптомами.
Дослідити імунні механізми шляхом більш ефективної оцінки
тканин, отриманих під час операції з приводу ХРС за допомогою
добре організованих багатоцентрових досліджень.
Провести багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване
подвійно засліплене дослідження, що оцінює ефект пероральних
антибіотиків в лікуванні дітей з ХРС.
Визначити найкращі методи хірургічного втручання шляхом
розробки та виконання проспективного рандомізованого
багатоцентрового контрольованого клінічного дослідження.
Тяжкість хвороби, що оцінена за результатами КТ і
опитувальника для оцінки симптомів, в ідеалі має бути
узгоджена серед пацієнтів до операції і може бути порівняна
після проведення втручання: лише видалення аденоїдів,
видалення аденоїдів з промиванням, видалення аденоїдів без
промивання і балонна синусопластика верхньощелепної пазухи, а
також ендоскопічна хірургія приносових пазух. Також має бути
включена додаткова група дослідження, в якій застосовується
медикаментозне лікування.
9.7. Ведення пацієнтів з ХРСзНП чи ХРСбезНП
Нам потрібно:
Покращити професійну освіту і ефективність поширення
науково-обґрунтованих настанов для оптимізації результатів і
знизити показники направлень пацієнтів до лікарів, які надають
спеціалізовану медичну допомогу.
Розробити терапевтичні підходи на підставі ендотипів
захворювання, наприклад, таких, що характеризуються наявністю
НП, в яких виявляється підвищення рівнів ІЛ-5 та антитіл до
стафілококового ентеротоксину (SE-IgE).
Показати, чи можна виходячи із відносної частоти різних
симптомів і ознак при ХРСзНП та ХРСбезНП прогнозувати
диференційну відповідь на різні лікувальні засоби, такі як
місцеві ГКС і антибіотики.
Провести багатоцентрові дослідження щодо порівняння
ендоскопічного та відкритого способів лікування ускладнень
ХРС, включаючи внутрішньочерепні ускладнення та ускладнення в
зоні очниці.
Провести масштабне проспективне плацебо-контрольоване
дослідження довгострокової антибіотикотерапії в чітко
визначеній популяції пацієнтів з ХРС, вивчаючи вплив такої
терапії на якість життя пацієнта, імунну систему, мікробіоту
дихальних шляхів, а також вплив на економіку охорони здоров’я.
Провести пошук кращих локальних терапевтичних засобів для
імуномодуляції.
Провести РКД для порівняння впливу пероральних ГКС з
хірургічною операцією на довгострокові результати ХРСзНП.
Провести РКД з дослідженням ефектів пероральних ГКС на нюх при
ХРСзНП.
Провести багатоцентрове РКД з порівнянням хірургічного
втручання з відсутністю лікування для пацієнтів з ХРСзНП для
визначення природного перебігу хвороби.
Провести РКД, що порівнює мінімальну та більш масштабну
ендоскопічну хірургію пазух носа.
Дослідити ефект хірургічного втручання на ранній стадії
ХРСзНП, щоб визначити, чи змінює він перебіг хвороби.