Практичні рекомендації з отоларингології – хірургія голови та шиї

Американська академія отоларингології – підрозділ хірургії голови та шиї

https://www.entnet.org/sites/default/files/uploads/guidance_for_return_to_practice_part_2_final_05122020.pdf

Частина друга

Робоча група «Майбутнє отоларингології»: Gavin Setzen, MD (Chair), Samantha Anne, MD, Eugene G. Brown III, MD, James C. Denneny III, MD, Marc G. Dubin, MD, Stacey L. Ishman, MD, MPH, Ronald B. Kuppersmith, MD, MBA, і Richard V. Smith, MD.

ВСТУП

Хоча у цьому документ розглядаються багато важливих проблем, навколишнє середовище швидко розвивається, і нова інформація та докази, можливо, стануть доступними після публікації цієї версії рекомендацій. Намір авторів полягає в тому, щоб розглядати цей документ як «живий» і оновлювати його регулярно, по мірі появи нової інформації, і, отже, інформація, що міститься в цьому документі, підлягає постійній зміні.

Багато згаданих у документі проблем можуть мати теоретичний характер або базуватися на думці експертів, а не на наукових доказах. Ці вказівки не слід розглядати як «стандарт надання медичної допомоги», і вони можуть бути замінені, доповнені або посилені керівництвом місцевих, державних і федеральних урядових установ, місцевих/регіональних лікарень та/або інших медичних товариств. Ці рекомендації не покликані визначати клінічні показання до діагностичних та хірургічних процедур у всій широті нашої спеціальності. Такі показання вже визначаються протягом багатьох років і регулярно оновлюються.

Ми визнаємо, що можуть існувати місцеві умови, пов'язані зі ступенем зараження COVID-19 у межах громади, типом практики/лікарняної системи, наявністю ефективних засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) та іншими витратами, фізичною конфігурацією робочих місць, практичною економікою, місцевими правилами та положеннями, так сама як і інші обмеження, які можуть вплинути на здатність дотримуватися всіх аспектів цих рекомендацій.

ОБҐРУНТУВАННЯ І СФЕРИ ЗАСТОСУВАННЯ

Перебуваючи зараз на шляху повернення до більш широкого надання медичної допомоги, отоларингологи та їх пацієнти потребують послідовних рекомендацій та принципів для відновлення діагностичних та терапевтичних втручань.

У даний безпрецедентний період ми з великою обережністю визнаємо, що лікарі потребують настанов, і те, що відсутність доказів, можливо, призводить до відсутності усвідомлення потенційних ризиків у сучасних умовах. Безпека пацієнта і персоналу та особиста безпека повинні мати найвищий пріоритет разом із стратегіями надання максимально якісної допомоги. Метою цих документів є надання рекомендацій медичним працівникам у кризовий час.

На даний момент були опубліковані два найбільш важливих документи:

  • Частина I була опублікована 07 травня 2020 року. Вона містить рекомендації загального характеру стосовно практики, що застосовується у даній медичній спеціальності (http://tiny.cc/ENTGuidance).
  • Частина II, що була опублікована 15 травня 2020 року, містить специфічні, більш вузько окреслені рекомендації. Рекомендації в цьому документі покликані допомогти лікарям з діагностикою і визначенням пріоритетів в умовах з потенційно обмеженими ресурсами. Як зазначається в першому документі: Актуальність конкретного медичного втручання визначається клінічною презентацією, потенційною захворюваністю, незалежним лікарським судженням та наявністю відповідних ресурсів. Процедурам слід надавати пріоритет, враховуючи відомчу політику, регіональну поширеність COVID-19, реальні можливості лікарняного закладу, наявність ЗІЗ, доступність тестування COVID-19 та чутливість/специфічність тестів, можливість використання місцевих ресурсів та відповідні положення EMTALA1.

1EMTALA – Emergency Medical Treatment and Active Labor Act/ Закон США про надання невідкладної медичної допомоги та допомоги при активних пологах – прим. перекл.

У рамках цього документу розподіл медичних процедур по пріоритетності (ступеню ургентності) був проведений з використанням наступних категорій:

  • Ургентна (медична допомога). Наявність безпосереднього впливу на виживання пацієнта.
  • Термінова. Існує можливість постійного пошкодження або постійного погіршення стану здоров'я, якщо процедура або операція не проводиться своєчасно (протягом двох тижнів) АБО є потенціал для загострення болю та/або хронічних/гострих захворювань, що може викликати потребу у додатковій ургентній/терміновій медичній допомозі або госпіталізації.
  • Чутлива до зволікання. Існує загроза значного тимчасового погіршення працездатності або здатності до нормального повсякденного життя, але, ймовірно, затримка у часі з наданням медичної допомоги не призведе до стійкого погіршення, госпіталізації або виникнення потреби у наданні ургентної/термінової медичної допомоги.
  • Звичайний пріоритет. Помірне тимчасове погіршення працездатності або здатності до нормального повсякденного життя, але без загрози стійкого погіршення, госпіталізації або виникнення потреби у наданні невідкладної/термінової медичної допомоги.

Ці документи були підготовлені співробітниками робочої групи «Майбутнє отоларингології» (Future of Otolaryngology Task Force) при Американській академії отоларингології – підрозділ хірургії голови та шиї та деяких інших науково-дослідних и медичних центрів США і медичних асоціацій цієї країни.

ОКРЕМІ ЗАУВАЖЕННЯ СТОСОВНО ПЕВНИХ МОМЕНТІВ ВУЗЬКОЇ СПЕЦАЛІЗАЦІЇ

АЛЕРГІЯ

Дозування препаратів для імунотерапії

У пацієнтів, яким призначена підшкірна імунотерапія (ПШІТ), поновлення лікування після значної перерви може призвести до розвитку серйозних системних побічних явищ. Безпека є найважливішою при поновленні ін'єкцій. Дозування може бути зменшене, щоб дозволити більш поступове введення ПШІТ. Час, який пройшов з моменту останньої ін'єкції, є головним фактором у визначенні того, як слід зменшити перші дози при плануванні лікування зі збільшенням дозування. Хоча дані про точну схему дозування є обмеженими, на малюнку, представленому нижче, наведений приклад, що відповідає думці експерта. Пацієнти, яким призначена підтримуюча терапія ПШІТ, як правило, можуть переносити більш високі дозування, ніж пацієнти, що перебувають у фазі підвищення доз ПШІТ. Наведений нижче приклад описує, на скільки доз або ампул з розведеним препаратом лікар може зменшити дозування залежно від часу, який пройшов з моменту останньої ін'єкції. Час після останньої ін'єкції є лише одним із факторів при визначенні дози для поновлення лікування. У подібних випадках також повинні бути вивчені клінічні особливості кожного окремого пацієнта, включаючи ступінь тяжкості алергічних захворювань, попередню системну реакцію, пора року, коли виникає пилкова алергію, стан здоров’я, включаючи приймання лікарських засобів, а також тяжкість перебігу астми та ступінь її контролю. Для пацієнтів, які мають підвищений ризик виникнення побічної реакції через будь-який з перерахованих вище факторів, зменшення дозування може бути призначене при першій ін’єкції, незважаючи на те, що вказується на прикладі на малюнку. Графік збільшення доз буде аналогічно залежати від індивідуальних факторів та толерантності до попередніх ін'єкцій. Використання пробної дози для першої ін'єкції також є заходом безпеки для визначення реакції пацієнта та його переносимості дозування, перш ніж приступити до плану збільшення доз при ПШІТ.

Поновлення ПШІТ в умовах пандемії covid-19

Потенційна небезпека при дослідженні функцій зовнішнього дихання та застосуванні аерозольних препаратів

Можлива передача COVID-19 через потенційну аерозолізацію вірусних частинок. Тестування легеневих функцій, тестування пікового потоку та терапія аерозольними препаратами можуть сприяти аерозолізації вірусних частинок. Коли це можливо, такі процедури слід відкласти або замінити альтернативними варіантами: інгаляційні кортикостероїди можна вводити за допомогою інгалятора з дозованими дозами, а не небулайзера, аускультацію грудної клітки можна проводити замість тестування пікового потоку. Дослідження функцій зовнішнього дихання може бути відкладене до зняття обмежень, пов’язаних із пандемією COVID-19.

Про особливості режиму роботи клінік з лікування алергій

Клініки у яких лікують алергії, мають потенціал для передачі збудників хвороб через велику кількість пацієнтів, які отримують ін’єкції, якщо не буде належним чином підтримане соціальне дистанціювання. Хоча зазвичай в багатьох таких клініках режим відвідування є довільним у відповідності до зручності пацієнтів, доцільно розглянути можливість використання призначень фіксованих годин прийому або інших механізмів для управління потоком хворих, щоб забезпечити максимізацію соціального дистанціювання.

ХІРУРГІЯ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

Практика операцій на голові та шиї повинна розвиватися для задоволення потреб наших пацієнтів, одночасно нейтралізуючи проблеми, з якими лікарі стикаються під час пандемії COVID-19. Якість лікування раку голови та шиї дещо погіршилася у багатьох центрах, шо опікуються групами пацієнтів, які потребують невідкладної медичної допомоги. Спостерігається призупинення відвідування клінік, спостереження за хворими на рак, проведення процедур гнучкої ендоскопії для діагностування пухлин у клініках та не слизових пухлин у центрах, переповнених пацієнтами з позитивним результатом аналізу на COVID-19. Однак, оскільки кількість нових випадків (COVID-19) досягла рівня плато, ми повинні продовжувати надавати пріоритетну допомогу своїм пацієнтам. Комітет Американської академії отоларингології – підрозділ хірургії голови та шиї разом з керівниками Американської асоціації з вивчення захворювань голови та шиї (AHNS) визначили пріоритети при лікуванні таких захворювань, як вказано нижче.

Розподіл найбільш поширених видів захворювань у галузі хірургії голови та шиї за ступенем ургентності (невідкладності).

Ургентні  – потребують негайного втручання

Будь-яка пухлина, яка блокує дихальні шляхи, є причиною значної кровотечі чи викликає гострі неврологічні зміни або загрожує розвитком таких змін

Абсцес слинної залози або глибоких просторів шиї

Термінові  – потребують хірургічного втручання

Усі ПРОГШ верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і дихальних шляхів

Доброякісні пухлини, з потенціалом ускладнень чи погіршення стану

Щитоподібна залоза

  1. Анапластична карцинома щитоподібної залози
  2. Медулярна карцинома щитоподібної залози
  3. Великі (> 4 см) вузли – в одиницях Бетезда 3,4,5, або 6
  4. ПКЩЗ з виявленими реґіонарними або віддаленими метастазами або підозрою на їх наявність.
  5. Місцево агресивна ПКЩЗ, виявлена за допомогою фіксації, положення задньої частини щитовидної залози, з парезом/паралічем голосових зв’язок, наявність кровохаркання
  6. Повторна резекція ПКЩЗ при прогресуванні захворювання або генералізації процесу
  7. Хвороба Грейвса, що може становити загрозу життю або при її виражених симптомах, які не піддаються медикаментозній корекції

Паращитоподібна залоза

  1. Гіперпаратиреоз >13 мг/дл, з активними проявами з боку серця, нирок чи нейром’язовими проявами, які не піддаються медикаментозній корекції

Ендокринні розлади періоду вагітності, що становлять загрозу здоров’ю матері або плода, які не піддаються медикаментозній корекції

Злоякісні пухлини основи черепа

Рак слинної залози

  1. Карцинома протоку слинної залози
  2. Мукоепідерміоідна карцинома з високим ступенем злоякісності
  3. Аденокистозна карцинома
  4. Карцинома з плеоморфної аденоми
  5. Ацинозно-клітковинна пухлина
  6. Аденокарцинома
  7. Інші агресивні пухлини слинних залоз високої злоякісності

Злоякісні новоутворення шкіри

  1. Меланома товщиною > 1 мм
  2. Карцинома Меркеля
  3. Розповсюджена плоскоклітинна карцинома високого ризику
  4. Базальноклітинна карцинома з локалізацією у критичній ділянці (наприклад, очна ямка)

Чутливі до зволікання – Можна розглядати відкладення на > 30 днів

ПКЩЗ низького ризику малого об’єму без метастазів

Карцинома слинної залози низького ступеня злоякісності

Базальноклітинна карцинома з повільним ростом


Звичайний пріоритет – Можна розглядати відкладення на 30-90 днів;

Щитоподібна залоза

• Зоб без порушень з боку дихальної системи

• Звичайний доброякісний вузловий зоб і тиреоїдит Повторна резекція ПКЩЗ при пухлинах невеликого об’єму, що є стабільними або з незначним ступенем прогресування

Провести повторний огляд при зменшенні пандемії

Паращитоподібна залоза

• Гіперпаратиреоз з показником рівня кальцію < 12 мг/дл, без активних проявів з боку серця, нирок чи нейром’язових проявів

Доброякісні пухлини і виразки слинних залоз

Рак шкіри

• Меланома товщиною ≤ 1 мм

• Базальноклітинна карцинома з низьким ризиком косметичного погіршення/ускладнень у випадку подальшого росту

• Плоскоклітинна карцинома низького ризику

Розлади після лікування

• Порушення функцій євстахієвої труби

• Недостатність піднебіння та глотки

• Ороантральний свищ

ПРОГШ = плоскоклітковий рак органів голови та шиї; ПКЩЗ = папілярна карцинома щитоподібної залози

ЛАРИНГОЛОГІЯ

  ПРИКЛАДИ ПРОЦЕДУРИ
Ургентні

Загроза блокування дихальних шляхів через інфекцію, новоутворення, стеноз, стороннє тіло, кровотечу тощо

Ларингоскопія – гнучка або жорстка

• Гнучка ларингоскопія з втручанням

Непряма ларингоскопія з втручанням

• Пряма ларингоскопія

• Бронхоскопія

• Трахеостомія

Термінові

• Помірне блокування дихальних шляхів або загроза такого блокування

• Прогресуюча дисфонія

• Прогресуюча дисфагія

• Порушення голосових функцій, що спричиняє аспірацію або погіршення легеневого туалету

• Процедури, визначені як термінові

• Ларингоскопія або стробоскопія, гнучка або жорстка з втручанням або без такого

• Гнучка ендоскопія для оцінки ковтання

• Езофагоскопія з втручанням або без такого

• Процедури на відкритих дихальних шляхах – як у випадку раку

Чутливі до зволікання

• Карцинома глотки стадії Т1 або карцинома in situ

• Стабільна незначна/помірна дисфонія

• Стабільна дисфагія

• Помірне блокування дихальних шляхів або загроза такого блокування

Спастична дисфонія

• Порушення голосових функцій, що спричиняє виражену дисфонію

• Процедури, визначені як ургентні або термінові

• Черезшийні ін’єкції ботулотоксину в тканини глотки

Звичайний пріоритет

• Незначна/помірна дисплазія

• Необструктивна доброякісна виразка голосової складки

• Операція для підтвердження гендерної ідентичності

• Порушення голосових функцій, що спричиняє незначну або помірну дисфонію

• Відчуття «грудки» у горлі і кашель без тривожних симптомів

• Процедури, визначені як ургентні, термінові або напівтермінові

• Процедури на відкритих дихальних шляхах – як за відсутності раку

• Трахеостомія або інше

• Транстрахеальні ін’єкції

ОТОЛОГІЯ/НЕЙРООТОЛОГІЯ

Діагнози, які потребують ургентного втручання (Група 1)

У випадку відсутності ургентного втручання ці діагнози пов’язані з високим ризиком ускладнень і навіть з ризиком смерті. Хірургічне втручання може проводитися незалежно від статусу COVID-19, хоча експрес-тестування, за його наявності, здатне інформувати про необхідність використання відповідних ЗІЗ.

Приклади таких захворювань:

  • Адгезивний мастоїдит із внутрішньочерепними ускладненнями або без них (сигмоподібний синусовий тромбоз, епідуральний абсцес, абсцес мозку, лабіринтит, лицьовий параліч).
  • Пухлина мосто-мозочкового кута з неврологічним погіршенням та/або з загрозою грижі стовбура мозку.
  • Травма скроневої кістки з пошкодженням судин або важким пошкодженням лицьового нерва.

Діагнози, які потребують термінового втручання (Група 2)

Це діагнози, коли показане своєчасне оперативне втручання, але водночас операція може бути відкладена для уточнення або усунення гострої інфекції COVID-19.

Приклади таких захворювань:

  • Хронічні захворювання вуха, пов’язані з гострим парезом лицьового нерва або паралічем.
  • Злоякісні пухлини скроневої кістки або злоякісне утворення у сусідніх тканинах, що вимагає резекції скроневої кістки.
  • Загроза кохлеарного окостеніння (наприклад, від бактеріального менінгіту), що потребує операції по встановленню кохлеарного імплантату через двостороннє сенсоневральне погіршення слуху.
  • Післяопераційні інфекції або ускладнення рани, які не реагують на консервативне лікування.
  • Інфекція слухового імплантату, яка не реагує на консервативне лікування і потребує ідентифікації збудника.
  • Витік цереброспінальної рідини скроневої кістки, що вважається фактором високого ризику розвитку менінгіту.
  • Ідіопатичний параліч обличчя, який піддається хірургічному лікуванню.
  • Холестеатома з активною інфекцією, що не реагує на ототопічні та системні антибіотики.

Діагнози, які є чутливими до зволікання з початком лікування (Група 3)

Це діагнози у пацієнтів з негативним статусом COVID-19 або таких, що одужують від цієї хвороби. Подібні діагнози вказують на необхідність якнайскорішого проведення хірургічної операції в умовах клініки, як тільки з’явиться така можливість.

Приклади таких захворювань:

  • Хронічний середній отит/холестеатома у дітей та дорослих, що потребують тимпаномастоїдектомії (але без важких ускладнень).
  • Важке або глибоке погіршення слуху у дітей та дорослих, що відповідає критеріям для проведення кохлеарної імплантації.
  • Важка форма вертиго, яка піддається хірургічному лікуванню.
  • Пухлина мосто-мозочкового кута, що прогресує без значного здавлювання стовбура мозку або без внутрішньочерепних ускладнень.

Діагнози, які мають звичайний пріоритет при плануванні часу операції (Група 4)

Це діагнози у пацієнтів, з негативним статусом COVID-19 або таких, що одужують від цієї хвороби. Подібні діагнози вказують на необхідність проведення планових хірургічних операцій.

Приклади таких захворювань:

  • Отосклероз, що потребує операції стапедектомії.
  • Кондуктивна приглухуватість, що потребує осикулопластики або використання слухового апарату кісткової провідності.
  • Перфорація або втягнення барабанної перетинки без ускладнень.
  • Хронічна дисфункція євстахієвої труби з показанням для проведення балонної дилатації євстахієвої труби.

Особливі примітки

  • Персонал та пацієнти повинні носити маски під час проведення тесту Дікса-Холлпайка або процедури репозиції каналів. При цьому лікарі та хворі повинні дотримуватися якомога більшої відстані між обличчями лікаря та пацієнта.
  • Захворювання, які можуть потребувати лікування кортикостероїдами:
    • При ідіопатичній раптовій сенсоневральній втраті слуху, враховуючи невідомий ризик призначення системних стероїдів при інфекції COVID-19, клініцисти все ж можуть розглядати питання про інтратимпанальну (ІТ) стероїдну терапію, яка має ефективність, не гіршу у порівнянні з іншими методами терапії. Інтратимпанальні ін’єкції повинен робити фахівець без помічника у приміщенні, а пацієнту слід надягнути маску для зниження розповсюдження інфекції під час кашлю. Лікарям необхідно брати до уваги імуносупресивну дію системних стероїдів, необхідність потворних відвідувань лікарняного закладу і інструменти, необхідні для ІТ ін’єкцій стероїдів.
    • Щодо призначення пероральних стероїдів при паралічу Белла і інших отологічних захворюваннях лікарю слід приймати рішення, беручи до уваги індивідуальні особливості кожного пацієнта, включаючи статус COVID-19 та потенціальну можливість його експозиції по коронавірусній інфекції вдома та на роботі.

ДИТЯЧА ОТОЛАРИНГОЛОГІЯ

Ургентні

• Розкриття та дренування (РТД) ретрофарінгеального абсцесу

• РТД абсцесів шиї

• Сторонні тіла дихальних шляхів

• Проникаюча рана шиї

• Сторонні тіла порожнини носа – «батарейки-таблетки»

• Сторонні тіла дихальних шляхів або стравоходу – «батарейки-таблетки»

Термінові

• Кохлеарна імплантація із ризиком лабіринтиту і окостеніння

• Виправлення вродженого стенозу грушовидного отвору носа

• Розширення дихальних шляхів

• Трахеостомія

• Роздвоєння передньої частини перстенюватого хряща при реконструкції носа

• Резекція лімфатичних вузлів

• Онкологічні операції (на щитоподібній і паращитоподібній залозі, операції на шиї)

• Травми обличчя

• Тимпаномастоїдектомія при ускладненнях середнього отиту

• Функціональне ендоскопічне втручання на колоносових пазухах при гострих внутрішньочерепних ускладненнях і ускладненнях в ділянці очної ямки

• Резекція злоякісних пухлин синусів

• Супраглотопластика

• Лікування рецидивного папіломатозу дихальних шляхів

Чутливі до зволікання

• Тимпаностомічні трубки

• Тимпаномастоїдектомія при холестеатомі з гострим лицьовим паралічем або резистентна гостра інфекція

• Кохлеарна імплантація без факторів ризику ускладнення

• Імплантовані слухові апарати

• АСВП (Акустичні стовбурові викликані потенціали)

• Сторонні тіла порожнини носа – інші

• Аденотонзилектомія – тяжкі форми апное уві сні

• Видалення язикового мигдалика

• Ендоскопія під наркозом

• Виразки у ротовій порожнині

• Френотомія, включаючи Z-френулопластику

• Операція з приводу недостатності піднебінно-глоткового зімкнення

• Мікроларингоскопія і бронхоскопія

• Ін'єкції у голосові зв'язки

• Операція з приводу розщілини гортані

• Ларинготрахеопластика

• Резекція перстнетрахеальної зв'язки

• Ковзна трахеопластика

• Тиреоїдектомія (доброякісні новоутворення)

• Операція з приводу розщілини верхньої губи та піднебіння

Звичайний пріоритет

• Тимпанопластика

• Тимпаномастоїдектомія за відсутності холестеатоми

• Осикулопластика (реконструкція ланцюга слухових кісточок)

• Отопластика

• Операція з приводу мікротії

• Функціональне ендоскопічне втручання на колоносових пазухах без загрози внутрішньочерепних і позачерепних ускладнень

• Септопластика

• Операція з приводу розростань носових раковин

• Операція з приводу однобічної атрезії хоан

• Аденотонзилектомія – без ускладнень

• Резекція вроджених патологій (судинних аномалій, бокова кіста шиї із залишків жаберної щілини, або кіста щитоподібно-язикової протоки)

• Реіннервація зворотного гортанного нерва

• Ін’єкції ботокса

• Втручання на слинних залозах (доброякісні новоутворення)

РИНОЛОГІЯ

Ургентні/Термінові

• Ендоскопічна резекція злоякісних пухлин у синоназальній ділянці та пухлин переднього відділу основи черепа

•  Ендоскопічне лікування пухлин у синоназальній ділянці та пухлин переднього відділу основи черепа

•  Ендоскопічне лікування гострої назальної кровотечі

•  Ендоскопічне хірургічне втручання на колоносових пазухах при гострому та хронічному синуситі з внутрішньочерепними ускладненнями та ускладненнями у ділянці очної ямки

•  Ендоскопічне очищення при інвазивному грибковому синуситі

•  Ендоскопічне лікування витікання спинномозкової рідини і енцефалоцеле

Чутливі до зволікання

• Ендоскопічна операція з приводу хронічного синуситу при назальних поліпах

•  Ендоскопічна операція з приводу хронічного та рецидивуючого синуситу

•  Лікування рецидивуючих кровотеч без ускладнень

•  Ендоскопічна резекція доброякісних пухлин носа і колоносових пазух

•  Ургентне лікування переломів носа

Звичайний пріоритет

•Септопластика, включаючи септоринопластику

• Видалення розростань носових раковин

• Лікування патології клапана носа

• Процедури із застосуванням кріоабляції

 

Амбулаторна синоназальна хірургія:

З огляду на потенційний ризик збільшення утворення дрібних крапель при синоназальних процедурах, що проводяться під місцевою анестезією в кабінеті лікаря, слід розглядати проведення цих процедур аналогічно процедурам, що проводяться в центрах амбулаторної хірургії. При виборі ЗІЗ та при проведенні перед процедурою тестування на COVID-19 слід враховувати доступність таких засобів і тестів, локально-регіональну поширеність COVID-19 та потенціал розповсюдження крапель при будь-якій можливій процедурі.

ОПЕРАЦІЇ ПІД ЗАГАЛЬНИМ НАРКОЗОМ

Зауваження

  • Різні фенотипи апное сну проявляються різними рівнями тяжкості, як з клінічної точки зору так і об’єктивно.
  • Більший ступінь тяжкості апное сну пов’язаний з вищим рівнем післяопераційного моніторингу.
  • Пацієнтів, які потребують у післяопераційний період призначення терапії постійним позитивним тиском в дихальних шляхах, слід розглядати як можливе джерело аерозолів, що містять виділення з верхніх дихальних шляхів.
  • Подовження терміну післіоперакційного моніторингу можна рекомендувати у випадку проведення інвазійних процедур на нижніх дихальних шляхах або при максилло-мандибулярному висуненні.

Рекомендації

Враховуючи неоднорідність популяцій пацієнтів, яким призначається будь-яка процедура, ми призначили всім процедурам однаковий рівень терміновості. Класифікація «чутливий до часу» використана через «підступний» характер обструктивного апное сну. Цим цей різновид спеціальності відрізняється від інших підрозділів отоларингології, які займаються лікуванням раку, травм, інфекцій чи інших гострих процесів.

  • Слід докласти зусиль для зменшення радіуса розповсюдження дрібних часточок/крапель за допомогою обкладання операційного поля (наприклад, серветками або плівкою) і для видалення повітря (наприклад за допомогою його відсмоктування).
  • Також необхідно зменшити кількість відвідувань пацієнтів у післяопераційний період (застосовувати консультації по телефону або за допомогою відеозв’язку).
  • У Таблиці 1 наведені дані з безпеки та використання ресурсів по кожній процедурі.

Ендоскопія верхніх дихальних шляхів у медикаментозно індукованому сні

  • Поширена діагностична процедура, яка використовується до проведення хірургічного втручання під наркозом.
  • Під час проведення цієї процедури слід застосовувати стерильні одноразові покриття для гнучких ендоскопів.
  • Ця процедура може вважатися процедурою з високим ризиком передачі збудників інфекційних хвороб, оскільки під час неї утворюються аерозолі.
  • Необхідно розглядати можливість застосування повнолицьової анестезіологічної маски з перехідником для ендоскопа для забезпечення «закритої системи» під час проведення процедури.

Назальна хірургія

  • Ізольована назальна хірургія має допоміжне значення при лікуванні апное сну для забезпечення можливості проведення РАР-терапії або терапії із застосуванням внутрішньоротових лікувальних апаратів.
  • Слід максимально зменшити використання інструментів/апаратів з живленням від мережі електричного струму як, наприклад, апарати для очистки (мікродебрідери) та дрилі.

Фарингеальна хірургія

  • Хірургічні втручання у нижніх відділах глотки (особливо на корені язика) пов’язані із більшим потенціалом виникнення потреби у інтенсивній допомозі у післяопераційний період.
  • Слід розглянути можливість застосування методів із зниженим потенціалом теплопередачі.
  • Також слід розглянути можливість застосування технологій, що не потребують використання дрилів з живленням від електричної мережі (наприклад, фарингопластика через піднебіння).
  • Слід встановити регулятори потужності апаратів на значення мінімального терапевтичного рівня.

Ларингеальна хірургія

  • Супраглоттопластика є переважним методом лікування ларингомаляцій у дітей молодшого віку і дітей з ларингомаляцією, залежною від сну, який забезпечує рівень виліковуваності ≈ 66%.
  • Слід розглянути можливість використання холодних інструментів і уникання застосування мікродебрідерів, лазера чи інших інструментів, що потребують живлення від електромережі.
  • Хірургічні втручання на дихальних шляхах є фактором високого ризику для медичного персоналу.

Операція для стимуляції під'язикового нерва

  • Позаглоткове втручання для лікування апное сну помірного та важкого ступеня тяжкості.

Хірургічне лікування скелетних аномалій

  • Максилло-мандибулярне висунення має високий рівень ефективності.
  • Підвищений ризик для медичного персоналу через використання інструментів, що живляться від електричної мережі та потребу інтенсивного догляду хворих у післяопераційний період.

Трахеостомія

  • З історичної точки зору є золотим стандартом хірургічного лікування апное сну.
  • Існує ризик передачі збудників інфекційних хвороб (як від пацієнта лікарям, так і у зворотному напрямку) під час створення трахеостоми.
  • Підвищення ризику через потребу інтенсивного догляду хворих у післяопераційний період.

Спеціальні рекомендації для лікарів-педіатрів

  • Пацієнти дитячого віку з значною затримкою у розвитку через ларингомаляцію можуть потребувати невідкладного проведення супраглоттопластики, якщо у них відсутня відповідь на лікування і/або на кисневу підтримку.
  • Також термінової операції можуть потребувати пацієнти із важким перебігом апное сну, яка ускладнена гіпоксемією, у яких виявилось неефективним лікування за допомогою створення позитивного тиску у дихальних шляхах.
  • Для педіатричних хірургічних пацієнтів високого ризику, у тому числі важких пацієнтів з тяжкою формою апное сну, які мають генетичну схильність до гіпотонії або нервово-м’язового розладу, або мають супутні захворювання, порушення кровотечі, вроджені аномалії серця або легеневу гіпертензію, хірургічне втручання слід розглядати лише тоді, коли є можливість забезпечити адекватний моніторинг у післяопераційний період.
Таблиця 1.

 

Ступінь ургентності

 

Теоретичний ризик передачі збудника

Споживання ресурсів

Ендоскопія у медикаментозно індукованому сні

Чутливість до зволікання

Помірний

Помірне

Назальна хірургія

Звичайний пріоритет

Помірний

Помірне

Хірургія верхніх відділів глотки

Чутливість до зволікання

Помірний

Помірне

Хірургія  нижніх відділів глотки

Чутливість до зволікання

Помірний

Високе

Ларингеальна хірургія

Чутливість до зволікання

Високий

Високе

Стимуляція під'язикового нерва

Чутливість до зволікання

Низький

Помірне

Хірургія скелетних аномалій

Чутливість до зволікання

Високий

Високе

Трахеостомія

Чутливість до зволікання

Високий

Високе

Дата затвердження (схвалення): 12 травня 2020 р.

Проведені заходи

AB Resistance. Конференція для лікарів первинної ланки (online, 11-12 квітня 2020)

ГРІ - риносинусит, отит, тонзиліт

ГРІ - риносинусит, отит, тонзиліт

Важливість визначення точного діагнозу. Фізіологічний підхід в лікування ГРС та ГСО. Лікування вірусних та бактеріальних інфекцій. Алгоритм лікування дорослих та дітей з ГРС, ГРС та ГСО, з ГТ.

Заходи

Огляд літератури

Наші алгоритми організації та виконання трахеостомії пацієнтам, які перебувають на тривалій інвазивній штучній вентиляції легень з приводу COVID-19

Наші алгоритми організації та виконання трахеостомії пацієнтам, які перебувають на тривалій інвазивній штучній вентиляції легень з приводу COVID-19

Пандемія коронавірусної хвороби COVID-19, викликана вірусом SARS-CoV-2, є найбільшою проблемою охорони здоров’я сучасності. Пандемія COVID-19 змінює загальноприйняті медичні та хірургічні підходи до загальних процедур, а деякі з них кардинально модифікує для забезпечення безпеки та мінімізації ризику поширення вірусу.

Пошук Всі результати