1. Загальні положення, включно зі шляхами комплексного догляду

1.1. Резюме

Європейський узгоджувальний документ з риносинуситу та назальних поліпів 2020 є оновленою версією схожих доказових узгоджувальних документів, опублікованих у 2005, 2007 та 2012 роках(1-3). Основною метою настанови EPOS2020 є надати переглянуті, сучасні та чіткі доказові рекомендації та шляхи комплексного догляду при ГРС та ХРС. EPOS2020 надає оновлення опублікованої літератури та проведених досліджень за вісім років, після того як був опублікований узгоджувальний документ EPOS2012, та висвітлює сфери, які не повністю охоплені EPOS2012, такі як ХРС у дітей та хірургія навколоносових пазух. EPOS2020 також включає нові зацікавлені сторони, включно з фармацевтами та пацієнтами, а також звертається до нових цільових користувачів, які стали більш залученими до ведення та лікування риносинуситу з моменту публікації останнього документа EPOS, включно з фармацевтами, медичними сестрами, кваліфікованими особами, які здійснюють догляд, та, безумовно, самими пацієнтами, які все частіше демонструють самолікування свого захворювання, застосовуючи безрецептурні препарати. У документі надано рекомендації для подальших досліджень у цій галузі та пропонує оновлені настанови щодо визначень та критеріїв результативності дослідження в різних умовах.

EPOS2020 містить розділи про визначення та класифікацію, де ми визначили велику кількість термінів, а також вказали терміни переважного застосування. Запропонована нова класифікація ХРС на первинний та вторинний ХРС та подальший розподіл на локалізовану та дифузну форму захворювання на основі анатомічного поширення. Наявні розширені розділи стосовно епідеміології та сприятливих факторів, механізмів запалення, (диференціальної) діагностики болю у ділянці обличчя, алергічного риніту, генетики, муковісцидозу, аспірин-індукованого респіраторного захворювання, імунодефіцитів, алергічного грибкового риносинуситу та зв’язку між верхніми та нижніми дихальними шляхами. Розділи по гострому та хронічному риносинуситу у дітей повністю переписані. Систематично оглянуті всі доступні дані щодо ведення гострого риносинуситу та хронічного риносинуситу з або без назальних поліпів у дорослих і дітей, а також запропоновані шляхи комплексного догляду на основі даних. Незважаючи на помітне зростання кількості якісних публікацій в останні роки, залишається велика кількість практичних клінічних питань. Було вирішено, що найкращим способом їх розв’язання було проведення дельфійських вправ, що представляють собою структуровані прийоми комунікації, що спочатку розроблялися як систематичний, інтерактивний метод прогнозування, який спирається на групу експертів. Група EPOS2020 передусім віднесла до пріоритетних сфери для обговорення, у результаті чого ми в першу чергу сконцентрувалися на проблемах діагностики. Результати були включені до відповідних розділів. Врешті-решт, включені поради для пацієнтів і фармацевтів, а також новий список потреб досліджень.

1.2. Класифікація, визначення та термінологія

1.2.1. Вступ

Риносинусит є поширеним захворюванням у більшій частині світу, що призводить до суттєвого тягаря на суспільство в плані споживання послуг у сфері охорони здоров’я та втрати працездатності(4-7). Гострий риносинусит (ГРС) має щорічну поширеність 6-15% та зазвичай є наслідком ГРВІ. ГРС зазвичай самовиліковується, проте описувалися серйозні наслідки, що призводять до загрозливих для життя станів та навіть смертельних наслідків(8). Це одна з найбільш частих причин для призначення антибіотиків і правильне ведення пацієнтів є надзвичайно актуальним у контексті глобальної кризи внаслідок антибіотикорезистентності(9). Хронічний риносинусит (ХРС) є важливою медичною проблемою та вражає 5-12% загальної популяції. Тут узагальнені основні визначення. Інші визначення див. у розділі 2.

1.2.2. Клінічне визначення риносинуситу

1.2.2.1. Клінічне визначення риносинуситу в дорослих

Риносинусит у дорослих визначається як:

  • запалення носа та навколоносових пазух, що характеризується двома або більше симптомами, одним з яких має бути або закладеність носа/обструкція/застійні явища або виділення з носа (виділення спереду/ззаду носоглотки):
    ± біль/тиск у ділянці обличчя
    ± зниження або втрата нюху

    а також

  • ендоскопічні ознаки:
    • назальних поліпів, та/або
    • слизово-гнійні виділення головним чином із середньої частини носового ходу та/або
    • набряк/обструкція слизом головним чином у середній частині носового ходу та/або
  • зміни на КТ:
    • зміни у слизовій оболонці в межах остіомеатального комплексу та/або пазух

1.2.2.2. Клінічне визначення риносинуситу в дітей

У дітей риносинусит визначається як:

  • наявність двох або більше симптомів, одним з яких має бути або закладеність носа/обструкція/застійні явища або виділення з носа (виділення спереду/ззаду носоглотки):

    ± біль/тиск у ділянці обличчя

    ± кашель

а також

  • ендоскопічні ознаки:
    • назальних поліпів, та/або
    • слизово-гнійні виділення головним чином із середньої частини носового ходу та/або
    • набряк/обструкція слизом головним чином у середній частині носового ходу та/або
  • зміни на КТ:
    • зміни у слизовій оболонці в межах остіомеатального комплексу та/або пазух

1.2.2.3. Визначення для епідеміологічних досліджень та загальної лікарської практики

Для епідеміологічних досліджень та загальної лікарської практики визначення базується на сукупності симптомів, зазвичай без огляду ЛОРа або радіологічного дослідження. Ми усвідомлюємо, що це спричинятиме завищену оцінку поширеності внаслідок перекриття з алергічним та неалергічним ринітом(56-58).

1.2.2.4. Гострий риносинусит (ГРС) у дорослих

Гострий риносинусит у дорослих визначається як:

раптове виникнення двох або більше симптомів, одним з яких має бути або закладеність носа/обструкція/застійні явища або виділення з носа (виділення спереду/ззаду носоглотки):

  • ± біль/тиск у ділянці обличчя
  • ± зниження або втрата нюху протягом <12 тижнів;
з безсимптомними інтервалами, якщо патологія рецидивує, із підтвердженням по телефону або при співбесіді.

1.2.2.5. Гострий риносинусит у дітей

Гострий риносинусит у дітей визначається як:

раптове виникнення двох або більше симптомів:

  • закладеність носа/обструкція/застійні явища
  • або виділення з носа без кольору
  • або кашель (вдень та вночі) протягом <12 тижнів;
    з безсимптомними інтервалами, якщо патологія рецидивує;
    із підтвердженням по телефону або під час особистого спілкування.

Слід включити питання про наявність алергічних симптомів (а саме чхання, водянисті виділення з носа, свербіж у носі, вологість і свербіж очей).

1.2.2.5. Рецидивуючий гострий риносинусит (РГРС)

ГРС може виникати одноразово або більше ніж один раз протягом визначеного періоду часу. Це зазвичай виражається в епізодах/рік, проте з повним зникненням симптомів між епізодами.

Рецидивуючим ГРС (РГРС) вважається >4 епізоди на рік із безсимптомними інтервалами 42,78).

1.2.2.6. Визначення хронічного риносинуситу в дорослих

Хронічний риносинусит (з або без назальних поліпів) у дорослих визначається як:

наявність двох або більше симптомів, одним з яких має бути або закладеність носа/обструкція/застійні явища або виділення з носа (виділення спереду/ззаду носоглотки):

  • ± біль/тиск у ділянці обличчя;
  • ± зниження або втрата нюху;
    протягом ≥12 тижнів із підтвердженням по телефону або під час особистого спілкування.

Слід включити питання про наявність алергічних симптомів (а саме чхання, водянисті виділення з носа, свербіж у носі, вологість і свербіж очей).

1.2.2.7. Визначення хронічного риносинуситу в дітей

Хронічний риносинусит (з або без назальних поліпів) у дітей визначається як:

наявність двох або більше симптомів, одним з яких має бути або закладеність носа/обструкція/застійні явища або виділення з носа (виділення спереду/ззаду носоглотки):

  • ± біль/тиск у ділянці обличчя;
  • ± кашель;
    протягом ≥12 тижнів;
    із підтвердженням по телефону або під час особистого спілкування.

1.2.2.8. Визначення риносинуситу, що важко піддається лікуванню

Він включає пацієнтів, що мають постійні симптоми риносинуситу, незважаючи на належне лікування (рекомендовані медикаменти та хірургічне лікування). Хоча більшість пацієнтів із ХРС можуть контролювати його, деякі пацієнти не можуть цього досягти навіть за умови проведення максимального медикаментозного та хірургічного лікування.

Пацієнти, які не досягають належного рівня контролю, незважаючи на адекватне хірургічне лікування, лікування інтраназальними кортикостероїдами та проведенням до двох коротких курсів антибіотикотерапії або системних кортикостероїдів за останній рік, можуть вважатися такими, що страждають на риносинусит, що важко піддається лікуванню.

Не було внесено змін порівняно з EPOS2012 до визначення тяжкості або гострого проти хронічного(3). Для гострого риносинуситу термін ГРС включає вірусний ГРС (застудний) та ГРС після перенесеної вірусної інфекції. В EPOS2007 було обрано термін «невірусний ГРС» для того, щоб продемонструвати, що більшість випадків ГРС мають небактеріальну етіологію. Проте цей термін ймовірно призвів до плутанини, а отже в EPOS2012 ми вирішили обрати термін «ГРС після перенесеної вірусної інфекції» для відображення цього ж феномену. Невелика частка пацієнтів із ГРС після перенесеної вірусної інфекції матиме гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС). Хронічний риносинусит традиційно поділяється на хронічний риносинусит із назальними поліпами (ХРСзНП) та без назальних поліпів (ХРСбНП). ХРСзНП – хронічний риносинусит, як зазначено вище, та двобічні поліпи у середній частині носового ходу, які візуалізуються ендоскопічно; а також ХРСбНП – хронічний риносинусит, як зазначено вище, та відсутність видимих поліпів у середній частині носового ходу, за необхідності після застосування деконгестанту.

Це визначення враховує широкий спектр захворювань у межах ХРС, включно з поліпоїдними змінами в синусах та/або в середній частині носового ходу, проте виключає поліпоїдні захворювання носової порожнини для запобігання співпадіння. Окрім того, поступово стало зрозуміло, що ХРС є складним захворюванням, що включає кілька варіантів захворювання з відмінностями патофізіології, яка лежить в їх основі(10,11). Фенотипи не дають повного уявлення про всі глибинні клітинні та молекулярні патофізіологічні механізми ХРС, що стає надзвичайно важливим внаслідок мінливих зв’язків із супутніми патологіями, такими як бронхіальна астма, та відповіддю на різні види лікування, включно з кортикостероїдами, хірургічним лікуванням та біологічними агентами(12-15). Краще визначення ендотипів можливо дозволить досягти індивідуалізації терапії, яка може бути направлена на патофізіологічні процеси ендотипу пацієнта, з можливістю більш ефективного лікування та кращих наслідків для пацієнтів

Рисунок 1.2.3. Оцінка сучасного клінічного контролю ХРС.

 

EPOS 2020: Оцінка сучасного клінічного контролю ХРС (за останній місяць)

Контрольована
(усе наступне)

Частково контрольований
(наявний щонайменше 1)

Неконтрольована
(3 або більше)

Закладеність носа1

Немає або не турбує2

Наявна
більшість днів тижня3

Наявна
більшість днів тижня3

Ринорея/виділення по задній стінці глотки1

Мало та слизові2

Слизово-гнійні
більшість днів тижня3

Слизово-гнійні
більшість днів тижня3

Біль у ділянці обличчя/тиск1

Немає
або не турбує2

Наявна
більшість днів тижня3

Наявна
більшість днів тижня3

Нюх1

Нормальний
або тільки незначно порушений2

Порушений3

Порушений3

Порушення сну або втома1

Відсутнє2

Наявне3

Наявне3

Назальна ендоскопія
(за наявності)

Здорова
або майже здорова слизова

Уражена слизова4

Уражена слизова4

Терапія порятунку
(за останні 6 місяців)

Немає необхідності

Необхідний 1 курс терапії порятунку

Симптоми (як зазначено вище) персистують, незважаючи на терапію порятунку

1 Симптоми ХРС; 2 Для дослідження ВАШ ≤5; 3 Для дослідження ВАШ >5; 4 Показує наявність назальних поліпів, слизово-гнійних виділень або запалення слизової оболонки

ХРС – хронічний риносинусит; ВАШ – візуальна аналогова шкала.

1.2.3. Класифікація ХРС

Координаційна група EPOS2020 вирішила розглядати ХРС в контексті первинного та вторинного (рисунки 1.2.1. та 1.2.2.) та розділяти кожен на місцеву та дифузну форму на основі анатомічного поширення. У випадку первинного ХРС, захворювання розглядається за домінуючим ендотипом, або типу 2 або не типу 2 (див. 1.5.2.2.).

У подальшому клінічно місцевий первинний ХРС поділяється на два фенотипи – алергічний грибковий риносинусит (АГРС) або ізольований синусит. У випадку дифузного ХРС клінічні фенотипи в основному представлені еХРС та не-еХРС, що зумовлюється кількісним гістологічним визначенням кількості еозинофілів, тобто число/поле зору під великим збільшенням, яке за погодженням групи EPOS становить 10/п.з. (400x) або більше.

Вторинний ХРС, знову ж, поділяється на місцевий та дифузний, а далі розглядається за чотирма категоріями, залежно від місцевої патології, механічних, запальних та імунологічних факторів. Відповідно включений перелік клінічних фенотипів як показано.

Обговорювалася можливість застосування сукупного терміна «еозинофільний грибковий риносинусит» проте було вирішено, що необхідно залишити «алергічний» грибковий як основний термін через широке застосування, враховуючи, що не всі випадки мають дані про наявність алергічної реакції на грибок, тобто позитивний прік-тест та/або специфічні IgE (також див. розділ 8.6).

1.2.4. Інші узгоджені терміни, пов’язані з лікуванням

Серед багатьох термінів, які стосуються достатнього медикаментозного лікування перед хірургічним втручанням перевагу віддають варіанту EPOS2020 «належне медикаментозне лікування». Іншими рішеннями були переважне застосування термінів «зрошування» або «полоскання» при застосуванні сольових розчинів, а стосовно тривалості антибіотикотерапії група EPOS також вирішила вважати «короткотривалою» таку, що тривала чотири тижні або менше, враховуючи, що в загальній практиці тривалість зазвичай становить <10 днів, а >4 тижні будуть вважатися «довготривалою». Також було визнано, що мета короткотривалого лікування відрізнялася від довготривалого тим, що короткотривале лікування зазвичай призначається при тяжкій бактеріальній інфекції, у той час як довготривале лікування призначається через його імуномодулюючі властивості. Імуномодуляція включає всі терапевтичні втручання, направлені на модифікацію імунної відповіді, та є основним терміном EPOS2020. При лікуванні риносинуситу, вона включає застосування біологічних агентів та макролідів, як зазначено вище.

Стосовно хірургічного втручання, його функція включає відновлення фізіології та зазвичай, хоча не винятково, застосовується для ендоскопічної хірургії навколоносових пазух. Воно повинно відповідати таким критеріям:

  • Створювати порожнину синуса, що включає природний отвір;
  • Дозволяти адекватну вентиляцію синуса;
  • Сприяти мукоциліарному кліренсу;
  • Сприяти введенню топічних препаратів.

На противагу, «Full FESS» визначається як повне розкриття синуса, включно з передньою та задньою етмоїдектомією, антростоміями середньої частини носового ходу (ймовірно великі), сфеноїдотомією та фронтальним розкриттям (наприклад, Draf IIa).

Розширена ендоскопічна хірургія застосовується у тому ж контексті, що і «повна» (наприклад, Draf III), проте також може включати розширення між межами синусів, тобто основою черепа, очною ямкою, крилопіднебінною та підскроневою ямкою. Нарешті, радикальне втручання також включає значний обсяг видалення запаленої/ураженої слизової оболонки.

1.2.5. Контроль за захворюванням

В EPOS2012 ми представили концепцію контролю(3). Основною метою будь-якого лікування, особливо при хронічних захворюваннях, є досягнути та зберегти клінічний контроль, що може визначатися як стадія захворювання, коли пацієнт не має симптомів, або симптоми не впливають на якість життя. За останнє десятиліття було проведено деякі дослідження, в яких намагалися затвердити запропоновані заходи контролю EPOS2012(15-17). На основі цих перевірочних досліджень, координаційна група EPOS2020 вважає, що теперішні критерії контролю EPOS2012 можуть переоцінювати відсоток пацієнтів із неконтрольованим захворюванням. Отже, з дослідницькою метою ми рекомендуємо застосовувати шкалу ВАШ для всіх симптомів: «не турбує» може замінятися на «ВАШ ≤5», та «наявний/порушений» на «ВАШ >5». Отже, ми хочемо впевнитися, що симптоми пов’язані з ХРС та включені в таблицю. Наприклад, типову мігрень не слід враховувати при оцінці контролю ХРС. Результати перевірчих досліджень все ж потребують подальшої психометричної перевірки (включно з внутрішньою узгодженістю, динамічністю та відомими відмінностями між групами) (рисунок 1.2.3.). Враховуючи важливість концепції контролю захворювання з клінічною та дослідницькою перспективою, все ще існує потреба в золотому стандарті оцінки контролю захворювання при ХРС.

1.2.6. Тяжке загострення хронічного риносинуситу (AECRS)

Тяжке загострення хронічного риносинуситу (AECRS) визначається як погіршення інтенсивності симптому з поверненням до початкової інтенсивності симптомів ХРС, часто після лікування кортикостероїдами та/або антибіотиками. Поширеність залежить від когорти пацієнтів, що досліджується, пори року, а також того, як визначалося загострення. Точна етіологія загострення ХРС досі невідома і, найімовірніше, багатофакторна. Роль бактеріальної інфекції можливо переоцінювалася в минулому. Звичайно, існує недостатня кількість бактеріальних патогенів, що визначаються в більшості пацієнтів із загостренням. Можливо, що оскільки багато з цих пацієнтів перенесли хірургічне втручання на навколоносових пазухах у минулому, післяопераційні зміни мікробіоти створюють нове мікробне середовище та в дію вступають інші патогени. Мікробний дисбіоз у формі порушеного балансу бактеріальної флори скоріше ніж окремий патоген може спричиняти запальну відповідь в організмі хазяїна.

Вірусна інфекція найбільш імовірно є основною причиною загострення ХРС, особливо на фоні зростаючої кількості даних про те, що риновірусна інфекція може викликати еозинофільне запалення, а фокус на попередженні та лікуванні вірусних інфекцій може бути більш ефективним, ніж лікування вторинних інфекцій антибіотиками та еозинофільного запалення кортикостероїдами. Проте це питання потребує подальшого дослідження.

Все ще не вистачає надійних наукових даних про терапію AECRS, і доступні лише рекомендації, які спираються на клінічний досвід і експертну думку. Однак, через циклічну природу та тенденцію до самовиліковування AECRS слід враховувати «феномени регресії до середнього значення». Пацієнти більш ймовірно звертаються по медичну допомогу, коли почувають себе найгірше, вірогідність покращення висока, незалежно від лікування, що може впливати на клінічний досвід лікаря, а також дозволяє вважати клінічні дослідження без групи плацебо доволі беззмістовний

Рисунок 1.3.1. Поширеність основних симптомів ХРС(25, 26).

Рисунок 1.3.2. Тяжкість основних симптомів ХРС. (25, 26)

Незважаючи на цей фактор, що впливає на результати, ймовірно, що стероїди та антибіотики залишатимуться базою лікування в найближчому майбутньому, навіть при тому, що роль антибіотиків у лікуванні AECRS не підкріплена літературними даними (див. розділ 1.6 та 6.1).

1.3. Тягар гострого та хронічного риносинуситу

У розділі 3 висвітлено тягар риносинуситу, його вплив на якість життя та витрати, як прямі, так і непрямі.

1.3.1. Якість життя (ЯЖ)

Як ГРС, так і ХРС асоційовані з серйозним побічним впливом на якість життя, застосовуючи різноманітні затверджені опитувальники, включно з загальномедичними Eq-5D(18, 19) та SF36(20, 21), а також більш ринологічно специфічними SNOT16(22) та SNOT 22(23). Хронічний риносинусит більше погіршує якість життя, ніж гострий(24). Глікліх і Метсон вперше продемонстрували вплив ХРС на глобальну якість життя, виявивши, що ХРС має більший вплив на соціальне функціонування, ніж стенокардія або хронічна серцева недостатність(20). Більш нещодавно вони показали, що значення оцінки стану здоров’я, виміряні за допомогою EQ-5D, були нижчими, ніж у загальній популяції, та схожими на інші хронічні захворювання, такі як бронхіальна астма(19).

При ХРС «основними» симптомами є назальна обструкція або закладеність носа, виділення з носа (які можуть бути спереду/ззаду носоглотки), порушення відчуття нюху, а також біль та тиск у ділянці обличчя. Вони можуть відрізнятися за поширеністю серед пацієнтів, відібраних неселективно, в умовах первинної ланки, пацієнтів із ХРС у загальній популяції, в амбулаторних умовах та у тих, кому проводиться хірургічне втручання, а також за тяжкість у тих, хто спостерігається амбулаторно та тих, кому проводиться хірургічне втручання (рисунок 1.3.1).

Назальна обструкція та порушення відчуття нюху і смаку обидва є найтяжчими та найпоширенішими симптомами при ХРСзНП, у той час як при ХРСбНП, назальна обструкція знову ж найтяжчий симптом, а біль у ділянці обличчя та виділення з носа однаково тяжкі, як і порушення відчуття нюху і смаку(25, 26) (рисунок 1.3.2.). У пацієнтів, які звертаються до ЛОР-клінік, наявність основних симптомів має прогностичну цінність позитивного результату 39,9, проте низьку специфічність для встановлення діагнозу ХРС(27).

Загальна оцінка ступеня тяжкості симптомів безумовно сильно залежить від досліджуваної популяції. Пацієнти на вторинній ланці, що чекають на хірургічне втручання, повідомляють про середні значення оцінки тяжкості симптомів в діапазоні від помірних до тяжких, із середнім значенням SNOT-22 42,0 порівняно з контрольною групою, де повідомлялося про середню оцінку 9,3(23). Пацієнти з ХРСбНП мали вищі передопераційні значення початкового рівня (44,2) порівняно з ХРСзНП (41,0).

1.3.2. Витрати, зумовлені риносинуситом

Витрати на охорону здоров’я суттєво вищі при риносинуситі, ніж при інших захворюваннях, таких як пептична виразкова хвороба, гострий напад бронхіальної астми та поліноз(28). У США прямі витрати на лікування ХРС тепер становлять між 10 та 13 мільярдами доларів на рік, або 2609 доларів на пацієнта на рік. У Європі Wahid et al. Повідомляли про 2974 фунтів стерлінгів витрат на первинну та вторинну ланку медичної допомоги, екстрапольовані на період одного року порівняно з 555 фунтами стерлінгів у контрольній групі та 304 проти 51 фунта стерлінгів власних витрат(29). Lourijsen et al. виявили щорічні прямі витрати у 1501 євро на рік у групі пацієнтів із ХРСзНП(30). Загалом ХРС призводить до поступового зростання витрат на охорону здоров’я до 2500 євро на пацієнта на рік. Найвищі прямі витрати були асоційовані з пацієнтами, що мали рецидив симптомів після хірургічного втручання(31). Проте у той час, як хірургічне втручання коштує дорого, в діапазоні від 11 000 доларів у США до 1 100 доларів в Індії(32-34), це призводить до зниження прямих витрат у подальші два роки після операції(35). Непрямі витрати на риносинусит значно перевищують прямі

Таблиця 1.4.1. Дані та рекомендації щодо лікування для дорослих та дітей із гострим вірусним риносинуситом (застуда)*.

Терапія

Рівень доказовості

Рекомендація GRADE

Антибіотики

1a (-)

Відсутні дані про переваги застосування антибіотиків при застуді або персистуючому гострому гнійному риніті у дітей або дорослих. Існують дані про те, що антибіотики спричиняють серйозні побічні явища у дорослих за умови прийому при застуді та в усіх вікових групах при гострому гнійному риніті. Не рекомендується рутинне застосування антибіотиків за цих умов.

Назальний кортикостероїд

1a (-)

Сучасні дані не підтримують застосування назальних кортикостероїдів для симптоматичного лікування застуди

Антигістамінні

1a

Антигістамінні препарати мають обмежений короткотривалий (дні 1 та 2 лікування) позитивний ефект на тяжкість усіх симптомів у дорослих, а не середньо- чи довготривалий. Немає клінічно значущого впливу на закладеність носа, ринорею або чхання

Деконгестант (пероральний/назальний)

Ia

Сучасні дані припускають, що високі дози деконгестантів можуть мати невеликий позитивний вплив на суб’єктивний ступінь закладеності носа у дорослих із застудою. Малоймовірно, що деконгестанти підвищують ризик побічних явищ у дорослих у короткий термін.

Парацетамол (Ацетамінофен)

Ia

Парацетамол може допомагати полегшувати назальну обструкцію та ринорею, проте здається не покращує інші симптоми простуди (включно з болем у горлі, чханням та кашлем)

НПЗП

Ia

НПЗП суттєво не знижують оцінку за шкалою загальних симптомів або тривалість застуди. Проте, для наслідків, пов’язаних із анальгезуючими впливами НПЗП (головний біль, біль у вухах, а також біль у м’язах і суглобах), НПЗП мають значні переваги, а загальне нездужання демонструє граничне покращення, хоча відсутнє покращення щодо подразнення горла. Озноб демонструє змішані результати. Оцінки для респіраторних симптомів, кашлю та виділень з носа не покращуються, проте оцінка для чхання суттєво покращується. Відсутні дані про зростання частоти побічних явищ у групах лікування НПЗП.

Комбінації антигістамінний препарат-деконгестант-анальгетик

Ia

Комбінації антигістамінний препарат-деконгестант-анальгетик мають певний загальний позитивний ефект у дорослих та дітей старшого віку із застудою. Слід зважувати ці переваги проти ризику виникнення побічних явищ. Відсутні дані про ефективність у дітей молодшого віку.

Іпратропію бромід

Ia

Наявні дані припускають, що іпратропію бромід імовірно ефективний у поліпшенні ринореї. Іпратропію бромід не має впливу на закладеність носа, а його застосування асоційоване з більшою кількістю побічних явищ порівняно з плацебо або групою без лікування, хоча вони добре переносилися та минали самостійно.

Зрошення порожнини носа сольовим розчином

Ib

Зрошення порожнини носа сольовим розчином можливо має переваги у полегшенні симптомів гострих ІВДШ, головним чином у дітей, і вважається одним із варіантів координаційною групою EPOS.

Пара/нагріте зволожене повітря

1a (-)

Сучасні дані не показують жодних переваг чи шкоди від використання нагрітого зволоженого повітря, що використовується для лікування застуди.

Пробіотики

Ia

Пробіотики можуть мати більшу користь, ніж плацебо для попередження гострих ІВДШ. Однак, якість даних була (дуже) низькою.

Вітамін С

Ia

Враховуючи стабільний вплив вітаміну C на тривалість і тяжкість застуди у дослідженнях із регулярним прийомом, а також низьку вартість і безпечність, його застосування може бути доцільним у пацієнтів із застудою для індивідуального визначення, чи приносить їм користь терапія вітаміном С.

Вакцини

1b (-)

Відсутні остаточні результати на підтримку застосування вакцин для попередження застуди у здорових людей. На противагу вакцинам проти грипу.

Фізичні вправи

Ia

Регулярні вправи з помірною інтенсивністю можуть впливати на попередження застуди.

Ехінацея

1a (-)

Препарати ехінацеї не продемонстрували позитивного впливу на лікування застуди, хоча, можливо існувала незначна користь від деяких препаратів ехінацеї: результати досліджень індивідуальної профілактики постійно демонструють позитивні (якщо статистично незначущі) тенденції, хоча клінічна значущість потенційних впливів спірна.

Цинк

Ia

Цинк, що приймається у вигляді таблеток для розсмоктування ацетату або глюконату цинку, у дозі >=75 мг/добу і протягом 24 годин від початку симптомів значуще знижує тривалість застуди. Тим, хто планує вживати цинк, рекомендується його вживання в цій дозі під час застуди. Стосовно профілактичного прийому цинку, на цей момент не можна розробити чіткі рекомендації через недостатню кількість даних.

Рослинні препарати (включно з ехінацеєю)

Ib

Деякі рослинні препарати, такі як BNO1016, Cineole та екстракт Andrographis paniculata SHA-10 мають значущий вплив на симптоми застуди без значних побічних явищ. Не вистачає формального систематичного огляду.

Фузафунгін

Ia

Фузафунгін є ефективним для лікування застуди, особливо при ранньому прийомі. Проте після застосування фузафунгіну виникали серйозні алергічні реакції із бронхоспазмом, хоча й рідко. З цієї причини препарату більше немає на ринку.

Таблиця 1.4.2. Дані та рекомендації щодо лікування для дорослих із гострим риносинуситом після перенесеної вірусної інфекції.

Терапія

Рівень доказовості

Рекомендація GRADE

Антибіотики

1a (-)

Немає користі від призначення антибіотиків при ГРС після перенесеної вірусної інфекції у дорослих. Немає впливу на виліковування або тривалість захворювання, а також виникає більше побічних явищ. Спираючись на помірний рівень достовірності доказів та на той факт, що гострий риносинусит після перенесеної вірусної інфекції виліковується самостійно, координаційна група EPOS2020 не рекомендує застосовувати антибіотики у дорослих у цій ситуації.

Назальні кортикостероїди

1a

Назальні кортикостероїди ефективні в зниженні балу за шкалою загальних симптомів у дорослих, що страждають від гострого риносинуситу після перенесеної вірусної інфекції. Проте ефект незначний. Назальні кортикостероїди продемонстрували вплив на ЯЖ. Гострий риносинусит після перенесеної вірусної інфекції виліковується самостійно. Спираючись на помірний рівень достовірності доказів та незначний вплив, координаційна група EPOS2020 рекомендує призначати назальний кортикостероїд лише тоді, коли зменшення симптоматики гострого риносинуситу після перенесеної вірусної інфекції вважається необхідним.

Системні кортикостероїди

1a

Системні кортикостероїди, з або без призначення антибіотиків, не мають позитивного впливу на одужання на 7-14 дні. Є незначний, проте значимий вплив системних кортикостероїдів порівняно з плацебо на біль у ділянці обличчя у дні 4-7 після початку лікування. Відсутні дослідження, що порівнюють системні кортикостероїди з назальними кортикостероїдами. Однак, якість даних низька. Спираючись на доказові дані, число лікованих пацієнтів на одного вилікуваного та потенційну шкоду від системних кортикостероїдів, координаційна група EPOS2020 не рекомендує застосовувати системні кортикостероїди пацієнтам, які страждають на гострий риносинусит після перенесеної вірусної інфекції.

Деконгестант (пероральний/назальний)

Ib

Назальні деконгестанти можуть бути ефективними в покращенні мукоциліарного кліренсу в гостру фазу захворювання. Не проводилися дослідження для оцінки впливу на зникнення або зменшення симптомів ГРС після перенесеної вірусної інфекції. Спираючись на відсутність клінічно достовірних даних, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування деконгестантів при гострому риносинуситі після перенесеної вірусної інфекції.

Зрошення порожнини носа сольовим розчином

Ib

Одне невелике дослідження не виявило різниці між сольовим назальним спреєм та відсутністю лікування. Одне дуже невелике дослідження виявило більший ефект промивання високим об’ємом сольового розчину порівняно з промиванням низьким об’ємом на гнійну ринорею та стікання слизу з носоглотки. Спираючись на дуже низький рівень достовірності доказів не можна дати однозначну рекомендацію щодо застосування зрошення назальним сольовим розчином, хоча теоретично сольовий розчин скоріше корисний, ніж шкідливий.

Гомеопатія

Ib

Ми знайшли одне дослідження, що оцінює вплив гомеопатії (sinfrontal) і демонструє значне покращення симптомів та покращення рентгенологічної картини порівняно з плацебо. Спираючись на обмежені дані, координаційна група EPOS2020 не може однозначно рекомендувати застосування гомеопатії при гострому риносинуситі після перенесеної вірусної інфекції.

Рослинні препарати

Ib

Деякі фітопрепарати, такі як таблетки BNO1016 та краплі пеларгонії сидовидної, а також капсули міртолу (та інші ефірні олії) мають значний вплив на симптоми гострого риносинуситу після перенесеної вірусної інфекції без суттєвих побічних явищ.

ГРС – гострий риносинусит; ЯЖ – якість життя.

Таблиця 1.4.3. Дані та рекомендації щодо лікування для дітей із гострим риносинуситом після перенесеної вірусної інфекції.

Терапія

Рівень доказовості

Рекомендація GRADE

Антибіотики

1a (-)

Застосування антибіотиків у дітей із гострим риносинуситом після перенесеної вірусної інфекції не асоційоване з кращим виліковуванням/значним покращенням. Спираючись на помірний рівень достовірності доказів та на той факт, що гострий риносинусит після перенесеної вірусної інфекції виліковується самостійно, координаційна група EPOS2020 не рекомендує застосовувати антибіотики у дітей у цій ситуації.

Назальні кортикостероїди

1a

Імовірно, назальні кортикостероїди ефективно знижують бал за шкалою загальних симптомів у дітей, що страждають від гострого риносинуситу після перенесеної вірусної інфекції поряд із антибіотиками (неефективними). Гострий риносинусит після перенесеної вірусної інфекції виліковується самостійно. Спираючись на дуже низький рівень достовірності доказів, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування назальних кортикостероїдів у дітей із гострим риносинуситом після перенесеної вірусної інфекції.

Антигістамінні

1b (-)

Існує одне дослідження, в якому оцінено антигістамінні препарати проти плацебо разом з (неефективними) антибіотиками у дітей із ГРС після перенесеної вірусної інфекції і продемонстровано відсутність аддитивного ефекту антигістамінних препаратів до призначеного лікування. Спираючись на дуже низький рівень достовірності доказів, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування антигістамінних препаратів при ГРС після перенесеної вірусної інфекції.

Лізати бактерій

Ib

Одне дослідження продемонструвало користь від застосування OM-85-BV у скороченні тривалості захворювання.

ГРС – гострий риносинусит.

ГБРС – гострий бактеріальний риносинусит; ІНКС – інтраназальні кортикостероїди.

Оскільки 85% пацієнтів із риносинуситом перебувають у працездатному віці (діапазон: 18-65 років), непрямі витрати, такі як пропущені робочі дні (невихід на роботу) та знижена продуктивність на роботі (вихід на роботу під час хвороби) суттєво підвищують економічний тягар захворювання(35). Як наслідок, риносинусит є одним із 10 найдорожчих захворювань для роботодавців США(36). Загалом, загальні непрямі витрати на ХРС оцінювалися більше ніж у 20 млрд доларів на рік у США(37) в основному за рахунок виходу на роботу під час хвороби.

1.4. Гострий риносинусит, включно з застудою та рецидивуючим ГРС у дорослих та дітей

У розділі 4 описано епідеміологію, патофізіологію, діагностику та диференційну діагностику, а також лікування ГРС у дорослих і дітей. Також запропонований новий шлях комплексного лікування на основі всіх даних.

1.4.1. Епідеміологія

В EPOS2012 було запропоновано поділяти ГРС на вірусний ГРС (застуду), ГРС після перенесеної вірусної інфекції та ГБРС (гострий бактеріальний риносинусит). За останнє десятиліття дослідження проводилися із застосуванням цієї класифікації. У нещодавній голландській статті, де застосовувався опитувальник GA2LEN, була виявлена поширеність 18% (17-21%) для симптомів, що вказують на ГРС після перенесеної вірусної інфекції ГРС у трьох різних центрах у Нідерландах(38). ГБРС – це рідкісне захворювання із поширеністю 0,5-2% від вірусного ГРС (застуди)(2, 39). РГРС вважається >4 епізоди на рік із безсимптомними інтервалами(40, -43). Кожен епізод повинен відповідати критеріям гострого риносинуситу після перенесеної вірусної інфекції (або бактеріального риносинуситу). Координаційна група EPOS2020 рекомендує наявність щонайменше одного підтвердженого діагнозу ГРС після перенесеної вірусної інфекції із проведенням ендоскопії та/або КТ перед тим як розглядати діагноз РГРС.

1.4.2. Сприятливі фактори для ГРС та РГРС

Сприятливі фактори для ГРС рідко оцінюються. Існують деякі свідчення того, що анатомічні аномалії можуть сприяти рецидивуючому гострому риносинуситу (РГРС)(44-47).

Таблиця 1.4.4. Дані та рекомендації щодо лікування для дорослих із гострим бактеріальним риносинуситом (ГБРС).

Терапія

Рівень доказовості

Рекомендація GRADE

Антибіотики

1a

Антибіотики ефективні у відібраній групі пацієнтів із симптомами та ознаками, що наводять на думку про ГБРС. Спираючись на обмежені доступні дані (два дослідження проти одного), ймовірно амоксицилін/пеніцилін (бета-лактами) особливо ефективні, а моксифлоксацин (фторхінолон) – ні. Ефективність бета-лактамів очевидна на третій день, коли пацієнти зазвичай відчувають помітніше покращення симптомів, та переходить у вищу кількість вилікувань після завершення лікування. Проте необхідний ретельний відбір пацієнтів у групі з ГБРС, щоб уникнути зайвого застосування антибіотиків та побічних ефектів.

Антигістамінні

1b (-)

Існує одне дослідження, в якому оцінювали антигістамінні препарати порівняно з плацебо у дорослих із алергічним ринітом та ГБРС і продемонстровано відсутність ефекту. Спираючись на дуже низький рівень достовірності доказів, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування антигістамінних препаратів при ГРС після перенесеної вірусної інфекції та ГБРС.

Зрошення порожнини носа сольовим розчином

1b (-)

Одне дослідження, в якому порівнювали гіпертонічний сольовий назальний спрей, ізотонічний сольовий назальний спрей та відсутність лікування в комбінації з антибіотиками, не виявило різниці між групами. Спираючись на дуже низький рівень достовірності доказів, не можна дати рекомендацій щодо застосування зрошення назальним сольовим розчином.

Натрію гіалуронат

Ib

Одне дослідження, в якому оцінювали гіалуронат натрію порівняно з плацебо, в ампулах для небулайзера для промивання носа в комбінації з левофлоксацином та преднізолоном, продемонструвало значно менше симптомів та кращий нюховий поріг у групі натрію гіалуронату. Спираючись на дуже низький рівень достовірності доказів, не можна дати рекомендацій щодо застосування натрію гіалуронату.

Таблиця 1.4.5. Дані та рекомендації щодо лікування для дітей із гострим бактеріальним риносинуситом (ГБРС).

Терапія

Рівень доказовості

Рекомендація GRADE

Антибіотики

1a (-)

Дані про ефективність антибіотиків для лікування/покращення симптомів при ГБРС у дітей дуже обмежені. Існує лише два дослідження з обмеженою кількістю пацієнтів, що не демонструють значущої різниці з плацебо, проте показують суттєво вищий відсоток побічних явищ. Необхідні більші дослідження, щоб пояснити різницю між дорослими, у яких антибіотикотерапія при ГБРС була ефективною, та цим наслідком.

Муколітики

1b (-)

Ердостеїн, як додаток до антибіотика, не був ефективнішим, ніж плацебо

ГБРС – гострий бактеріальний риносинусит.

Активне та пасивне куріння сприяє розвитку ГРС, та існують деякі дані, що супутнє хронічне захворювання може підвищити шанс виникнення ГРС після інфекції грипу(48-50).

Інші потенційні фактори, такі як алергія та ГЕРХ малоймовірно сприяють виникненню ГРС(51, 52).

1.4.3. Патофізіологія ГРС

Патофізіологія ГРС систематично оцінюється, знову намагаючись впорядкувати літературу за різними категоріями ГРС. З виходу EPOS2012 зросла кількість експериментальних даних, що свідчать на користь того, що назальний епітелій є первинними воротами для респіраторних вірусів, а також активною частиною первинної відповіді організму хазяїна на вірусну інфекцію. Каскад запальних реакцій, ініційований назальними епітеліоцитами, призведе до пошкодження інфільтруючими клітинами, що викликають набряк, застій, діапедез рідини, вироблення слизу та обструкцію синусів у процесі, врешті-решт призводячи до ГРС або загострення ГРС (див. розділ 4.2.).

1.4.4. Діагностика та диференційна діагностика ГРС у дорослих та дітей

ГРС після перенесеної вірусної інфекції це поширена патологія у суспільстві, що зазвичай розвивається після ІВДШ. Більшість гострих вірусних ІВДШ проходять самостійно, таким чином, ГРС після перенесеної вірусної інфекції не слід діагностувати до 10-денної тривалості симптомів, якщо немає чіткого погіршення симптомів через п’ять днів.

Суб’єктивна оцінка повинна враховувати тяжкість та тривалість симптомів (див. вище). Рекомендований метод оцінки тяжкості симптомів із застосуванням візуальної аналогової шкали (ВАШ), де пацієнт робить відмітки на 10 см лінії, даючи оцінку в діапазоні від 1 до 10. При ГРС може виникати бактеріальна інфекція, проте в більшості випадків антибіотики мають незначний вплив на перебіг захворювання (див. 1.4.5.). У багатьох дослідженнях клініцисти намагалися підібрати комбінації симптомів та ознак, що прогнозують більш тяжке захворювання, особливо бактеріальної етіології, а також вірогідність відповіді на антибіотикотерапію(53). Координаційна група EPOS2020 вирішила залишити пропозиції, внесені до більш ранніх версій EPOS: щонайменше три з п’яти симптомів виділень без кольору, сильного місцевого болю, лихоманки, підвищення ШОЕ/СРБ та посилення нездужання.

1.4.5. Лікування ГРС у дорослих та дітей

Для EPOS2020 було проведено систематичний огляд, де окремо оцінювали лікування різних категорій ГРС (вірусний, після перенесеної вірусної інфекції або ГБРС). Для гострого вірусного риносинуситу ми знайшли багато відмінних систематичних оглядів та повідомлення про них. Щодо риносинуситу після перенесеної вірусної інфекції та ГБРС було зроблено систематичний огляд літератури для дітей та дорослих. Різні види лікування, рівні доказовості та рекомендації GRADE наведені в таблицях 1.4.1-1.4.5.

Для медикаментів, що не вказані в цій таблиці, ми не змогли знайти РКВ.

На основі систематичного огляду запропонований новий шлях комплексного лікування (рисунок 1.4.1.). На цьому рисунку підкреслюється, що лікування майже всіх пацієнтів із ГРС повинно бути симптоматичним, якщо необхідно, в комбінації з місцевими кортикостероїдами. Місце для антибіотиків дуже обмежено та їх слід призначати лише в ситуаціях, що вказують на тяжке захворювання із такими симптомами та ознаками як висока лихоманка, погіршення самопочуття, сильний біль та підвищення ШОЕ(3).

Врешті-решт, у розділі 4 обговорюються ускладнення ГБРС. Ускладнення бактеріального риносинуситу рідкісні, проте потенційно серйозні. Проте велика кількість досліджень показала, що їх не можна уникнути, рутинно призначаючи антибіотики. Для їхньої ранньої діагностики слід завжди підтримувати низький поріг настороженості.

1.5. Епідеміологія, сприятливі фактори, патофізіологія та діагностика ХРС

1.5.1. Епідеміологія та сприятливі фактори

Було виявлено, що загальна поширеність симптомного ГРС у популяції становить між 5,5% та 28%(4, 5, 54, 55), ГРС частіше зустрічається у курців, ніж у тих, хто не палить(4). Поширеність виявленого лікарями ХРС, про який самостійно повідомляли пацієнти, сильно корелює із поширеністю ХРС, діагностованого EPOS(4). Коли симптоматика поєднується з ендоскопією або проведенням КТ, поширеність зменшується до 3-6%(56-58).

ХРС асоційований із бронхіальною астмою, із поширеністю бронхіальної астми близько 25% у пацієнтів із ХРС порівняно з 5% у загальній популяції. ХРС також асоційований із ХОЗЛ, N-ERD, гіпогаммаглобулінемією та ГЕРХ (див. розділ 5.1). Паління, забруднене повітря та шкідливі виробничі фактори негативно корелюють з ХРС (симптомами).

Поширеність алергії при ХРС може відрізнятися за фенотипом, з більш сильним зв’язком CCAD та АГРС, аніж ХРСзНП і ХРСбНП(59, 60). Суттєва частка пацієнтів із діагнозом хронічного захворювання верхніх дихальних шляхів повідомляли про погіршення симптомів(61).

1.5.2. Генетичні дослідження

Сучасна база даних щодо геноміки ГРС обіцяє виявлення нових механізмів розвитку захворювання, а також маркерів, що передбачають оптимальну відповідь на доступні методи лікування. Проте на цей момент генетичні дослідження не дозволяють передбачити захворювання або його наслідок, і їхнє застосування зараз обмежується надзвичайними випадками для розуміння молекулярного підґрунтя патологій. Імовірно, що з плином часу ми виявимо індивідуальні або комплексні генетичні ознаки, що забезпечують сприйнятливість до ГРС, прогресування захворювання та відповідь на медикаментозне або хірургічне лікування(62, 63).

1.5.3. Перспективна клінічна значущість патофізіології ХРС

Дослідження етіології та патогенезу хронічного риносинуситу надзвичайно неактуальне для клініциста з мінімальним впливом на лікування. Історично ХРС поділявся на дві групи на основі наявності або відсутності поліпів та, дуже узагальнено, кортикостероїди зазвичай застосовувалися при ХРСзНП, а антибіотики – при ХРСбНП. Обґрунтування цих режимів спиралося на давніх припущеннях, що ХРСбНП був результатом недолікованої гострої бактеріальної інфекції, що потім переходила в «хронічну», а ХРСзНП мав якийсь зв’язок із місцевою або системною «алергією». Хірургічне лікування було єдиним варіантом у випадку невдачі. Щонайменше останні 20 років було зрозуміло, що така оцінка була меншою мірою спрощена. Перспективною думкою було те, що ХРС – це синдром із багатофакторною етіологією, що виникає внаслідок порушення взаємодії між різними факторами середовища та імунною системою пацієнта.

Рисунок 1.5.1. Етіологія та патогенез ХРС.

Проте було незрозуміло, які фактори навколишнього середовища та пацієнта були важливими, навіть у популяції загалом, не кажучи про окремого пацієнта із ХРС. Проте було проведено дослідження із первинною ціллю визначення причин ХРС як шляху до лікування. Пізніше результати цих зусиль змістили наголос на вплив на тканини, що виникає внаслідок цих причинних факторів з самих цих факторів. Наступна коротка анотація описує, як ця 20-річна подорож врешті-решт починає впливати на те, як ми лікуємо пацієнтів із ХРС.

Дослідження етіології та патогенезу ХРС вперше було запущене роботою про гриби, що були запропоновані як ключовий етіологічний чинник, принаймні у пацієнтів із резистентним ХРС. Це сталося незадовго після того, як Staphylococcus aureus був запропонований як основний патоген, що можливо забезпечує вищу резистентність у формі біоплівки. Пізніше було запропоновано більше узагальнених гіпотез мікробного дисбіозу, при тому що загальний мікробіом був ненормальним та патогенним, які пропагували те, що запалення носа та навколоносових пазух виникає в анатомічно вразливих ділянках. На жаль, терапія, направлена на грибки, золотистий стафілокок та навіть мікробіом у цілому були, у кращому випадку, посередніми. Це пропонує застосовувати протилежну терапевтичну тактику: змістити увагу з протигрибкових препаратів на ціль корекції будь-якого порушення імунітету в окремого пацієнта із ХРС. Проте тоді стало зрозуміло, що і ніс, і навколоносові пазухи не були стерильними: процес, який розпочинається при народженні швидкою колонізацією вірусами, бактеріями та грибками. У здорових осіб слизова оболонка слугує відносним бар’єром, що регулює взаємодію з імунною системою пацієнта, забезпечуючи толерантність та симбіоз, а також попереджуючи або обмежуючи запалення. У пацієнтів із ХРС бар’єр порушується, у результаті виникає хронічне запалення, яке у багатьох випадках призводить до ремоделювання тканини та клінічних симптомів. Теоретично, повинно бути можливим визначення специфічних генетичних або епігенетичних варіацій в імунній системі пацієнта, що дозволяють розвиток ХРС, створюючи цілі для лікування в майбутньому. На жаль, поза муковісцидозом та МВТР, генетика ХРС здається достатньо складною для типового пацієнта, включно з множинними генами, кожен з невеликим розміром ефекту. Більше того, генетичні дослідження у великих популяціях, необхідні для визначення цих генів, були б дуже дорогими і зазвичай не проводяться. Об’єктивно цей підхід був визнаний непрактичним, і терапевтичні підходи до лікування ХРС на основі гіпотетичних етіологічних чинників – пов’язаних і з організмом пацієнта, і з навколишнім середовищем – майже не вплинули на клінічну практику. Утім, цей масив роботи виявив багато даних про природу запалення, наявного в тканині пацієнтів із ХРС.

Неефективність етіотропного лікування ХРС є ретроспективною, що не дивно, оскільки ХРС зазвичай виникає в дорослому віці із встановленням діагнозу, як правило, на п’ятому десятилітті життя. Такий довгий преморбідний період дозволяє припустити наявність складної взаємодії «організм-навколишнє середовище», дуже варіабельної за природою, з поєднанням та інтенсивністю екзогенних стресових факторів, включно з накладенням випадкових подій. Відокремлення процесу в конкретного пацієнта стало б грандіозним, якщо не неможливим завданням, що все ще може не привести до просування вперед у лікуванні. За аналогією, визначення канцерогенності паління може допомогти попередити виникнення раку в майбутньому шляхом уникання, проте значно не вплине на рекомендації щодо лікування для пацієнта, який вже має цю проблему. Доданий малюнок (рисунок 1.5.1.) ілюструє сучасну модель патогенезу ХРС. Зацікавленість наразі спрямована на результуюче запалення, що виникає в тканині синуса, а не на аналіз складних і зазвичай невідомих факторів, що спричиняють ХРС в окремого пацієнта. Фокус спрямований на виявлення молекулярного шляху(-ів) або ендотипів, які активуються. Цим зусиллям сприяв новітній прогрес у розумінні фізіологічної імунної відповіді на патогени у бар’єрах слизових оболонок. Коли бар’єр порушується, виникає самостійна імунна захисна відповідь, що характеризується клітинним та цитокінним набором, спрямованим на один із трьох класів патогенів: імунні відповіді типу 1 спрямовані на віруси; відповіді типу 2 спрямовані на паразитів, а типу 3 – на позаклітинні бактерії та грибки, усі з яких завершуються елімінацією патогенів і відновленням цілісності бар’єру. У випадках із ХРС проникнення через бар’єр призводить до хронічної запальної відповіді, що не розрішується, а все ще зазвичай йде шляхами типу 1, 2 або 3 окремо чи в поєднанні. Запалення типу 2 характеризується цитокінами IL-4, IL-5 та IL-13, а також активацією і залученням еозинофілів і лаброцитів. Дослідження ХРС виявило, що пацієнти з окремим або змішаним ендотипом типу 2 зазвичай більш резистентні до сучасного лікування, демонструючи високий рівень рецидивів порівняно з окремими ендотипами типу 1 або 3. Більше того, у той час як ХРС типу 2 чітко розрізняється серед пацієнтів за інтенсивністю запалення, підтипи можуть існувати при тому що окремі аспекти шляху відносно посилені (наприклад, активація тучних клітин, активація еозинофілів та активність плазмоцитів). Що більш важливо, зараз стали доступними біологічні агенти, спрямовані на запалення типу 2. У найближчому майбутньому можливо буде пропонувати персоналізоване лікування пацієнтам із ХРС, де лікування буде засноване на молекулярних біомаркерах для ендотипу або субендотипу, активованого в конкретного пацієнта.

Ремоделювання синоназальних тканин при ХРС найчастіше представлене утворенням поліпів, гіперплазією келихоподібних клітин та порушеннями епітеліального бар’єру, що в сукупності може корелювати з більшістю симптомів ХРС. У випадку ремоделювання бар’єру, результатом є вища проникність, що ймовірно сприяє персистенції або рецидивуванню ХРС. Усі ці зміни більш явні при ХРС типу 2, можливо враховуючи більш явну симптоматику та вищу частоту невдалого лікування. Точний зв'язок між ендотипом та шляхом ремоделювання цілком не зрозумілий, проте нещодавні дані припускають, що це може бути причинно-наслідковим зв’язком, як зображено на рисунку 1.5.1. Головним чином, застосування біологічних агентів, що пригнічують ендотип типу 2, також зменшує поліпи. Пригнічення гіперплазії келихоподібних клітин ще не було документально зафіксовано, проте дослідження in vitro припускають, що ремоделювання, пов’язане з бар’єром, безпосередньо активується, головним чином, канонічними цитокінами типу 2. Біологічні агенти, що пригнічують запалення типу 2, можуть, таким чином, пригнічувати запалення, припиняти ремоделювання та обмежувати рецидивування, а отже, змінюючи клінічний перебіг найтяжчих фенотипів ХРС. Подальше дослідження запалення типу 2 сильно допоможе в застосуванні цих потужних препаратів, що мають потенціал перегорнути лікування ХРС(64).

Рисунок 1.6.1. Дані та рекомендації щодо лікування для дорослих із хронічним риносинуситом.

Рисунок 1.6.2. Схема лікування дифузного ХРС EPOS2020.

1.5.4. Диференційна діагностика та діагностичні засоби

1.5.4.1. Диференційна діагностика

Було прийняте рішення включити більше інформації до EPOS2020 для кращої диференційної діагностики риносинуситу з певними іншими станами та спільними симптомами, а саме алергічним та неалергічним ринітом, втратою нюху та болем у ділянці обличчя. Ми також включаємо оновлений та розширений діапазон діагностичних засобів, хоча багато з них суттєво не змінилися з 2012 року. Захворювання верхніх дихальних шляхів проявляються різноманітними комбінаціями спільних симптомів, таких як назальна обструкція та виділення з носа, що створює труднощі в епідеміологічній диференційній діагностиці ХРС із алергічним та неалергічним ринітом на основі симптоматики. При поєднанні даних із різних досліджень створюється картина значного перехресту в частоті поширеності та тяжкості симптоматики. Проте, оскільки зазвичай на КТ спостерігається менше запальних змін у синусах при AR та NAR, ніж при ХРС(65), комбінація симптомів, даних КТ-сканування та назальної ендоскопії може вказати на правильний напрямок.

Втрата нюху є одним із основних симптомів ХРС, проте має широкий спектр для диференційної діагностики(66). Поширеність випадків розладу нюху в загальній популяції становить приблизно 3-5 % для повної втрати нюху (аносмії) та 15-25 % для часткового погіршення (гіпосмії)(67, 68). При ХРС механізм, що призводить до погіршення, є двояким: запальний та повністю механічний внаслідок обструкції нюхової борозни(69, 70), що пояснює, чому не всі пацієнти відчувають покращення нюху окремо після хірургічного видалення поліпів, а навпаки потребують подальшого протизапального лікування. Проте втрата нюху, пов’язана з ХРС, має гарний рівень успішного покращення, якщо ХРС лікують, навіть якщо не завжди протягом тривалого часу.

Біль у ділянці обличчя є іншим основним симптомом ХРС, що може виникати при багатьох інших станах(71). Проте біль у ділянці обличчя, якщо виникає ізольовано, рідко спричиняється ХРС, а отже якщо він виникає без інших скарг з боку носа або відхилень при огляді, його не слід (первинно) лікувати хірургічно.

1.5.4.2. Засоби діагностики

Були оцінені різні засоби візуалізації в діагностиці риносинуситу [традиційна рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ), конусно-променева КТ та магнітно-резонансна томографія (МРТ)](72). Загальна КТ залишається золотим стандартом при радіологічній оцінці ринологічних захворювань, особливо ХРС(73-75). Проте при гострому риносинуситі діагноз виставляється клінічно, і КТ не рекомендована(3), якщо тільки патологічний стан не персистує, незважаючи на лікування, або немає підозри на ускладнення(76). Традиційні рентгенографії більше не показані ні при ГРС, ні при ХРС.

Найпоширенішою та найбільш достовірною системою оцінки синоназальних запальних змін залишається шкала Ланда-Маккея (LMS), яка має максимальний бал 24 або 12/сторону(77). Значення LMS 2 або менше має відмінну прогностичну цінність негативного результату, а значення LMS 5 або більше відмінну прогностичну цінність позитивного результату, достовірно вказуючи на істинне захворювання. При ХРС проведення КТ зазвичай не рекомендували до моменту неефективності курсу належного медикаментозного лікування(3, 78) і без виникнення гострого стану, проте більш нові дослідження припускають, що КТ-сканування може бути більш економічно доцільним порівняно з розширеними курсами антибіотиків, що призначаються емпірично, та йому віддають перевагу пацієнти(79-81). Мультидетекторні КТ (MDCT) сканери та конусно-променева КТ зменшують дозу радіації, у той час зберігаючи якість зображення шляхом скорочення часу сканування та застосування технологій подальшої обробки даних(82, 83), не жертвуючи анатомічною точністю(84), що робить їх усе більш привабливими(85, 86).

У вимірюванні якості життя, пов’язаної зі здоров’ям (HRQL), доступний широкий діапазон затверджених опитувальників для пацієнтів про результативність лікування (PROMS), проте на цей момент жоден із встановлених опитувальників PROMS не охоплює всі бажані аспекти ХРС; SNOT-22 не враховує тривалість захворювання або застосування медикаментів. Сучасні рекомендації включають застосування шкал SNOT-22 із повторенням через деякий час, шкал ендоскопічної оцінки Ланд-Кеннеді та додаткових питань для оцінки потреби в застосуванні системних препаратів або переходу до хірургічного втручання, прихильність та побічні ефекти лікування, додаткову інформацію про частоту виникнення симптомів, а також вплив на здатність вести нормальну активність(87).

Назальна ендоскопія залишається невід’ємною частиною ринологічного обстеження. Останній систематичний огляд аналізував точність назальної ендоскопії в діагностиці хронічного риносинуситу (ХРС) порівняно з комп’ютерною томографією (КТ) навколоносових пазух. Було включено шістнадцять досліджень-спостережень або ретроспективних досліджень, що виявили високу кореляцію (r=0,85; 95% довірчий інтервал [ДІ] [0,78-0,94], p<0,0001, I2 77%) між ендоскопією та КТ в плані діагностичної точності для ХРС(88).

Клінічний анамнез, що підкріплюється ін’єкційною шкірною пробою або вимірюванням рівня сироваткового IgE ймовірно залишиться золотим стандартом діагностики алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів, проте очікується прогрес від молекулярної діагностики in vitro, яка може змінити цей тренд, через покращення технології, що дозволяє більш швидке встановлення діагнозу для більш широкої панелі алергенів(89, 90).

Оскільки пацієнти з ХРС, як правило, не повністю усвідомлюють погіршення нюху або нездатні оцінити тяжкість втрати, рекомендоване застосування нюхового тесту для об’єктивної оцінки цього розладу(91, 92). Найбільш широко застосовуються Північноамериканський UPSIT(93), його скорочена версія (SIT, B-SIT) та European Sniffin'Sticks(94). Хоча існує багато інших, усі мають культурні упередження, і з’явилися нещодавні удосконалення для подолання цих культурних упереджень, універсальні нюхові тести(95).

Назальна обструкція є найважливішим із основних симптомів риносинуситу і назальна прохідність може бути об’єктивно оцінена за допомогою максимальної швидкості вдиху через ніс (PNIF), (активної передньої) риноманометрії (AAR), а також акустичної ринометрії (AR). Більш нові методи, такі як обчислювальна флюїдодинаміка(96), на цей момент застосовуються головним чином для досліджень(97, 98), проте можуть набути значення в майбутньому.

Окрім підтвердження діагнозу, гістопатологія стає все більш важливою для допомоги в ендотипуванні запального захворювання, таким чином вказуючи на потенційне лікування, наприклад, біологічне. Еозинофільний ХРС (еХРС), вимагає підрахунку кількості еозинофілів, тобто числа/поле зору під великим збільшенням (400x) і EPOS2020 визнає значення 10 або >/п.з. під великим збільшенням. Подальша стратифікація може бути проведена між особами з 10-100 еозинофілами на п.з. під великим збільшенням у двох або більше ділянках, а також тими, у кого наявні >100 еозинофілів на п.з. під великим збільшенням у двох або більше ділянках(99).

Обсяг еозинофільної інфільтрації та загальна інтенсивність запальної відповіді тісно пов’язані з прогресуванням та тяжкістю захворювання(100). До недавнього часу більшість тестів у пацієнтів із ХРС проводилися для діагностики імунодефіцитів і васкуліту. Проте нещодавно варіанти біологічної терапії більше наголосили на маркерах захворювання типу 2, хоча наразі нам не відомі біомаркери, які можуть передбачити відповідь на біологічну терапію при ХРС(101). Для мікробіологічних досліджень, на додаток до стандартних культурозалежних тестів, більш нові культурозалежні технології, включно з секвенуванням наступного покоління, можуть дати значний прорив у патофізіології ХРС. Це могло б включати секвенування усієї ДНК (метагеноміку) або всієї транскрибованої РНК (метатранскриптоміку), або ідентифікацію білків (метапротеоміку), або метаболітів (метаболоміку), показуючи не лише істину різноманітність і структуру, але й повний генетичний потенціал та активність in situ мікробіоти слизової(102).

EPOS2020 також включає оновлення щодо мукоциліарного дослідження та інших тестів на первинну циліарну дискінезію (ПЦД), потового тесту та інших тестів на муковісцидоз, а також прогрес у генетичних дослідженнях поряд з усіма новими діагностичними можливостями для N-ERD. Врешті-решт, не оминають і нижні дихальні шляхи, і висвітлений повний діапазон доступних досліджень, від пікової швидкості видиху до провокаційних проб та вимірювання видихуваного оксиду азоту.

1.6. Лікування хронічного риносинуситу в дорослих

1.6.1. Вступ

Важливі відмінності від EPOS2012 полягають у тому, що ми вирішили відійти від безпосереднього розрізнення лікування ХРСбНП та ХРСзНП. Розуміння за останнє десятиліття ендотипування ХРС та впливу ендотипів на лікування захворювання призвело до рішення описати лікування ХРС на основі ендотипування та фенотипування.

Ми пропонуємо нову клінічну класифікацію на основі місцевої (часто односторонньої) або дифузної (завжди двосторонньої) форми захворювання. Обидві ці групи можна далі поділити на захворювання типу 2 або не типу 2 (рисунок 1.2.1.). Великою проблемою є знайти надійні біомаркери, що визначають запалення типу 2 та передбачають реакцію на лікування. На жаль, останні великі дослідження з моноклональними антитілами, направленими на ендотипи типу 2 не виявили надійних біомаркерів для прогнозування реакції на лікування(103, 104). Наразі комбінація фенотипу (наприклад, ХРСзНП, N-ERD), відповіді на лікування (системні кортикостероїди), а також маркерів, таких як еозинофіли, періостин та IgE і в крові, і в тканинах, дозволяє нам найкраще оцінити ендотип та реакції на лікування. На сьогоднішній день ця галузь швидко розвивається, і ми сподіваємось, що будуть необхідними часті оновлення.

1.6.2. Лікування ХРС: шлях комплексного лікування

Було здійснено повний систематичний огляд літератури щодо лікування ХРС (див. розділи 6 та таблицю 1.6.1.). Багато форм місцевого ХРС (рисунок 1.2.1.) загалом, і типу 2, і не типу 2, не відповідають на медикаментозне лікування та потребують хірургічного втручання. З цієї причини ми радимо пацієнтам із односторонньою формою захворювання звертатися до вторинної ланки для подальшої діагностики.

Багато досліджень не розмежовують ХРСбНП та ХРСзНП. Дуже мало досліджень далі виділяють фенотипи або ендотипи ХРС. Дослідження ХРС виявило, що пацієнти з окремим або змішаним ендотипом типу 2 зазвичай більш резистентні до сучасного лікування, демонструючи високий рівень рецидивів порівняно з окремими ендотипами типу 1 або 3.

Для дифузного, двобічного ХРС, місцеві кортикостероїди та сольові розчини залишаються базовим лікуванням (рисунок 1.6.1.).

Більше того, шлях комплексного лікування (ШКЛ) радить перевіряти виліковні характеристики, щоб уникнути провокуючих факторів та не радить застосовувати антибіотики. На етапі вторинної ланки назальна ендоскопія може підтвердити захворювання, вказати на вторинні ХРС (наприклад, васкуліт) та провести подальшу диференціацію між місцевою та дифузною формою захворювання (рисунок 1.6.2.).

Окрім того, наголошується на оптимальних технологіях доставки лікарських препаратів та комплаєнтності. Якщо лікування назальним кортикостероїдом та сольовим розчином недостатньо, необхідне додаткове обстеження за допомогою КТ та ендотипування. Залежно від визначеного ендотипу, лікування може бути індивідуалізоване більше до профілю типу 2 або не типу 2. Міжнародні рекомендації відрізняються за тим, чи слід включати довготривалу антибіотикотерапію та пероральні кортикостероїди до належного медикаментозного лікування (НМЛ), що відображає протиріччя в сучасних літературних даних(3, 78, 105), а також занепокоєння щодо побічних ефектів. Існує багато дискусій щодо влучного моменту для хірургічного лікування при ХРС(105). В останньому дослідженні серед дорослих пацієнтів із неускладненим ХРС було вирішено, що ESS можна пропонувати, якщо бал за шкалою Ланда-Маккея за даними КТ становить ≥1 та щонайменше восьмитижневого пробного періоду застосування топічного назального кортикостероїда та короткого курсу системного кортикостероїда (ХРСзНП) або короткого курсу системного антибіотика широкого спектру/спрямованого на конкретну культуру чи застосування тривалого курсу системного протизапального антибіотика в низьких дозах (ХРСбНП) із загальним балом після лікування за шкалою SNOT-22 ≥20. Ці критерії розглядалися як мінімальний поріг, і цілком зрозуміло, що не всі пацієнти, які відповідають критеріям, мають проходити хірургічне втручання, проте їхнє застосування має знизити кількість випадків проведення непотрібного хірургічного втручання та варіативність клінічної практики. Подальше дослідження застосувало ці критерії ретроспективно до пацієнтів, задіяних у багатоцентровому когортному дослідженні, та виявило, що пацієнти у випадках, коли хірургічне втручання вважалося «неприйнятним», повідомляли про значно менше покращення своєї якості життя після операції(106).

Важливо підкреслити, що ХРС – це хронічне захворювання, а ESS є кроком у лікуванні, що перш за все спрямований на створення кращих умов для місцевого лікування. Після хірургічного втручання обов’язковим є постійне належне медикаментозне лікування.

Якщо хірургічне втручання в поєднанні з належним медикаментозним лікуванням є неефективним, слід розглянути призначення додаткового лікування. Як варіант можливе лікування аспірином після десенсибілізації аспірином (ATAD)(107), триваліше (із поступовим зниженням дози) лікування ПКС, довготривала антибіотикотерапія( 108) та/або біологічні агенти за показаннями.

1.6.3. Нові варіанти лікування біологічними препаратами (моноклональними антитілами)

Включення дупілумабу (анти IL-4Rα) до лікування ХРСзНП Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США (FDA) та Європейським агентством з лікарських засобів (EMA) у 2019 році суттєво змінило варіанти лікування ХРС типу 2, і очікується, що за цим послідують інші моноклональні антитіла.

Рисунок 1.6.3. Показання для застосування біологічної терапії при ХРС.

Рисунок 1.6.4. Критерії відповіді на біологічні препарати при лікуванні ХРС.

Таблиця 1.6.1. Дані та рекомендації щодо лікування для дорослих із хронічним риносинуситом.

Терапія

Рівень доказовості

Рекомендація GRADE

Короткотривала антибіотикотерапія при ХРС

1b (-)

Було проведено лише два невеликих плацебо-контрольованих досліджень: одне щодо ХРС, інше щодо загострення ХРС. Обидва демонструють відсутність ефекту на симптоматику, окрім значного зниження оцінки за шкалою симптомів для стікання слизу по задній стінці глотки на тижні 2 у дослідженні ХРС. Сім досліджень оцінювали два різних режими антибіотикотерапії, тільки одне з яких було плацебо-контрольованим. Одне з семи досліджень у пацієнтів із ХРС продемонструвало значний вплив на SNOT на 2 та 4 тижні, а ще одне дослідження — значне покращення симптомів інфекції від дня 3 до дня 5 на тлі застосування одного антибіотика проти іншого у змішаній групі пацієнтів із ХРС та загостренням. Інші 5 досліджень не продемонстрували різниці в симптоматиці. Лише в двох із семи досліджень, результати яких були негативними, оцінювали вплив через місяць.
Через дуже низький рівень достовірності доказів координаційна група EPOS2020 не впевнена, чи має вплив короткотривала антибіотикотерапія на наслідки у дорослих пацієнтів із ХРС порівняно з плацебо. Також, через дуже низький рівень достовірності доказів, неясно, чи має вплив короткотривала антибіотикотерапія на наслідки у дорослих пацієнтів із ХРС порівняно з плацебо. Часто повідомляють про побічні явища, пов’язані зі шлунково-кишковим трактом (діарея та анорексія).

Короткотривала антибіотикотерапія при загостренні ХРС

1b (-)

Через дуже низький рівень достовірності доказів координаційна група EPOS2020 не впевнена, чи має вплив короткотривала антибіотикотерапія на наслідки у дорослих пацієнтів із загостренням ХРС порівняно з плацебо. Часто повідомляють про побічні явища, пов’язані зі шлунково-кишковим трактом (діарея та анорексія).

Довготривала антибіотикотерапія при ХРС

1a (-)

Через дуже низький рівень достовірності доказів координаційна група EPOS2020 не впевнена, чи має вплив довготривала антибіотикотерапія на наслідки у дорослих пацієнтів із ХРС, особливо у світлі потенційного підвищення ризиків виникнення серцево-судинних небажаних явищ для деяких макролідів. Необхідні подальші дослідження в більшій популяції, які перебувають в процесі.

Антибіотики для місцевого застосування

1b (-)

Місцева антибіотикотерапія не виглядає більш ефективною, ніж плацебо у покращенні симптоматики в пацієнтів із ХРС. Проте вона може давати клінічно незначуще покращення симптомів, оцінок SNOT-22 та ендоскопічної шкали LK порівняно з пероральними антибіотиками. Через дуже низький рівень достовірності доказів координаційна група EPOS2020, не впевнена, чи має вплив місцеве застосування антибіотиків на наслідки у дорослих пацієнтів із ХРС порівняно з плацебо.

Назальні кортикостероїди

1a

Існують дані з високим рівнем достовірності про те, що довготривале застосування назальних кортикостероїдів ефективне та безпечне для лікування пацієнтів із ХРС. Вони впливають на назальні симптоми та покращення якості життя, хоча ефект на оцінку SNOT-22 менший, ніж мінімальна клінічно значуща різниця. Розмір ефекту на симптоматику більший для ХРСзНП (SMD -0,93, 95% ДІ від -1,43 до -0,44), ніж для ХРСбНП (SMD -0,30, 95% ДІ -0,46). Мета-аналіз не виявив різниці між різними видами назальних кортикостероїдів. Хоча в мета-аналізі здається, що більш високі дози та деякі ніші методи доставки лікарського засобу мають більший розмір ефекту на симптоматику, головним чином не вистачає прямих порівнянь. При ХРСзНП назальні кортикостероїди зменшують розмір назальних поліпів. При призначенні після ендоскопічного хірургічного втручання на навколоносових пазухах назальні кортикостероїди попереджують рецидивування поліпів. Назальні кортикостероїди добре переносяться. Більшість побічних явищ, про які повідомляють, легкого або середнього ступеня тяжкості. Назальні кортикостероїди не впливають на внутрішньоочний тиск або помутніння кришталика. Координаційна група EPOS2020 радить застосовувати назальні кортикостероїди пацієнтам із ХРС. Спираючись на низький та дуже низький рівень достовірності доказів для більш високих доз або різних методів доставки лікарського засобу, а також недостатнього прямого порівняння, координаційна група не може дати рекомендації на користь більш високих доз або певних методів доставки.

Імпланти, елюйовані кортикостероїдами

1a

Встановлення синусових імплантів, елюйованих кортикостероїдами, в решітчасту кістку пацієнтів із рецидивуючим поліпозом після хірургічного втручання на навколоносових пазухах має значущий, проте невеликий (0,3 за шкалою 0-3) вплив на назальну обструкцію, проте значно зменшує потребу в хірургічному втручанні та зменшує бал за шкалою назальних поліпів. Спираючись на помірний та високий рівень достовірності доказів, координаційна група вважає встановлення синусових імплантів, елюйованих кортикостероїдами, в решітчасту кістку одним із варіантів.

Системні кортикостероїди

1a

Короткий курс системних кортикостероїдів з або без місцевого лікування кортикостероїдами призводить до значного зниження балу за шкалою загальних симптомів та бал за шкалою назальних поліпів. Хоча вплив на бал за шкалою назальних поліпів залишається значним до трьох місяців після початку лікування, до того часу вже немає впливу на шкалу загальних симптомів. Координаційна група EPOS2020 вважає, що 1-2 курси системних кортикостероїдів на рік можуть бути корисним додатком до терапії назальними кортикостероїдами у пацієнтів із частково контрольованим або неконтрольованим захворюванням. Короткий курс системних кортикостероїдів перед операцією, здається, не має впливу на якість життя. Системні кортикостероїди можуть мати серйозні побічні ефекти.

Антигістамінні

Ib

Було проведено одне дослідження, в якому повідомляється про вплив антигістамінних препаратів на пацієнтів із частковими проявами алергії та ХРСзНП. Хоча не було різниці балу за шкалою загальних симптомів, кількість днів із балом за шкалою загальних симптомів ≤1 була вищою в групі лікування. Якість даних щодо порівняння антигістамінних препаратів та плацебо була дуже низькою. Недостатньо даних для того, щоб прийняти рішення щодо впливу застосування антигістамінних препаратів для лікування пацієнтів із ХРС.

Антилейкотрієни

1b (-)

Спираючись на дуже низький рівень достовірності доказів, координаційна група EPOS2020 не впевнена щодо можливості застосування монтелукасту при ХРС та не рекомендує його використання, за винятком ситуацій, коли пацієнти мають непереносимість назальних кортикостероїдів. Окрім того, якість даних щодо порівняння монтелукасту та назальних кортикостероїдів низька. На основі даних, координаційна група не радить додавати монтелукаст до назальних кортикостероїдів, проте відсутні дослідження, що оцінюють вплив монтелукасту на пацієнтів, яким не допомогли назальні кортикостероїди.

Деконгестант

Ib

Існує одне невелике дослідження серед пацієнтів з ХРСзНП, що демонструє значно кращий ефект оксиметазоліну в комбінації з MFNS, ніж тільки MFNS без стимуляції реактивного набряку. Не спостерігалося ефекту від ксилометазоліну порівняно з сольовим розчином у ранньому післяопераційному періоді. Цей огляд виявив низький рівень достовірності, що додавання назального докенгестанту до інтраназальних кортикостероїдів покращує симптоматику ХРС. Хоча ризик розвитку реактивного набряку не демонструвався в цьому дослідженні, координаційна група EPOS2020 пропонує загалом не використовувати назальні деконгестанти при ХРС. У ситуаціях, коли ніс дуже сильно закладений, можна розглядати тимчасове додавання назального деконгестанта до назального кортикостероїда.

Зрошення порожнини носа сольовим розчином

Ia

Існує велика кількість досліджень, в яких оцінюють ефективність зрошень носової порожнини. Проте якість досліджень не завжди дуже хороша, що ускладнює надання чітких рекомендацій. Проте дані демонструють:
Зрошення носової порожнини ізотонічним сольовим розчином або розчином Рінгера лактату ефективне у пацієнтів із ХРС.
Недостатньо даних щодо того, що великий об’єм більш ефективний, ніж назальний спрей.
Додавання ксиліту, натрію гіалуронату та/або ксилоглюкану до зрошення носової порожнини сольовим розчином може мати позитивний ефект.
Додавання дитячого шампуню, меду або декспантенолу, а також вища температура та вища концентрація солі в розчині не додають користі.
Координаційна група радить застосовувати зрошення носової порожнини ізотонічним сольовим розчином або розчином Рінгера лактату з або без додавання ксиліту, натрію гіалуронату та/або ксилоглюкану, а також радить не застосовувати дитячий шампунь і гіпертонічні сольові розчини через побічні ефекти.

Лікування аспірином після десенсибілізації (ATAD) перорально при N-ERD

Ia

Пероральне лікування ATAD продемонструвало значно більшу ефективність та клінічну значущість, ніж плацебо в покращенні ЯЖ (вимірюється за допомогою SNOT) та балу за шкалою загальних симптомів у пацієнтів із N-ERD. Проте зміна оцінки SNOT від перорального лікування ATAD порівняно з плацебо не досягла клінічно значущої різниці середніх значень. Лікування ATAD зменшувало симптоми через шість місяців порівняно з плацебо. Проте лікування ATAD асоційоване з серйозними побічними явищами, а ризики від нерегулярного щоденного прийому препарату накладають тягар на пацієнта та медичного працівника.
На основі цих даних, координаційна група EPOS2020 пропонує застосовувати лікування ATAD у пацієнтів із N-ERD при ХРСзНП, за умови якщо є впевненість у комплаєнтності пацієнта.

Лікування аспірином після десенсибілізації (ATAD) назальним лізин-аспірином при N-ERD

1b (-)

Лікування ATAD назальним лізин-аспірином та антиагрегантами (такими як прадугрель) не продемонструвало ефективності в лікуванні пацієнтів із N-ERD при ХРСзНП, і не рекомендується.

Дієта з низьким вмістом саліцилатів

Ib

Дієти, такі як дієта з низьким вмістом саліцилатів, продемонстрували покращення балу за ендоскопічною шкалою та можуть покращувати симптоми порівняно з нормальним раціоном у пацієнтів із N-ERD. Проте якість даних на цей момент є недостатньою для того, щоб робити подальші висновки.

Місцеве та системне протигрибкове лікування

1a (-)

Місцеве та системне протигрибкове лікування не має позитивного впливу на ЯЖ, симптоми та ознаки захворювання у пацієнтів із ХРС. Координаційна група EPOS2020 не радить застосовувати антимікотики при ХРС.

Анти-IgE

Ib

Анти-IgE-терапія була запропонована як багатообіцяюче біологічне лікування ХРС. Два RCT, які оцінювали моноклональні антитіла анти-IgE, не продемонстрували впливу на ЯЖ, зумовлену захворюванням, проте одне дослідження продемонструвало вплив на фізичний домен SF-36 та AQLQ. Одне дослідження продемонструвало нижчі бали за шкалою загальних симптомів (зміна порівняно з початковим рівнем у групі анти-IgE) для закладеності носа, передньої ринореї, втрати відчуття нюху, свистячого дихання та задишки, значне зниження NPS при ендоскопічному обстеженні, а також балу за шкалою Ланда-Маккея для рентгенологічного дослідження. Через невеликий розмір досліджуваної популяції в існуючих дослідженнях необхідні подальші дослідження з більшими розмірами вибірки та перебувають у процесі. Наразі доступних даних недостатньо для рекомендацій щодо застосування анти-IgE при ХРСзНП.

Анти-Il-5

Ib

Існує лише одне велике достатньо потужне дослідження з меполізумабом, яке продемонструвало значне зниження потреби пацієнта в хірургічному втручанні та покращення симптомів. На відміну від ХРС, існує значний досвід застосування анти-Il5 при інших захворюваннях, зумовлених реакціями типу 2, таких як бронхіальна астма, що до цього часу демонстрували належний профіль безпечності. Координаційна група EPOS2020 радить застосовувати меполізумаб у пацієнтів із ХРСзНП, що задовольняють критерії лікування моноклональними антитілами (при згоді).

Анти IL-4/IL-13 (IL-4 рецептор a)

Ia

Цієї миті єдиним дослідженим анти-Il-4 препаратом для застосування при ХРС є дупілумаб. Дупілумаб є єдиним препаратом моноклональних антитіл, який до цього часу затверджений для лікування ХРСзНП. При оцінці всіх досліджень з дупілумабом виявлено, що препарат ймовірно спричиняє кон’юнктивіт у дослідженнях серед пацієнтів з атопічним дерматитом, проте не в дослідженнях для бронхіальної астми та ХРСзНП. До теперішнього часу в літературі не було повідомлень про інші побічні явища. Координаційна група EPOS радить застосовувати дупілумаб у пацієнтів із ХРСзНП, що задовольняють критерії лікування моноклональними антитілами.

Пробіотики

1b (-)

Хоча терапія пробіотиками теоретично багатообіцяюча, два проведені до цього часу дослідження не виявили жодних відмінностей. З цієї причини координаційна група EPOS2020 не радить застосовувати пробіотики для лікування пацієнтів із ХРС.

Мукоактивні препарати

1b

Дані щодо ефективності мукоактивних препаратів при ХРС дуже обмежені. Єдине DBPCT дослідження, що оцінює додавання S-карбоксиметилцистеїну до кларитроміцину, продемонструвало суттєво вищу частку пацієнтів із ефективною відповіддю та покращенням характеристик виділень з носа через 12 тижнів. Координаційна група EPOS2020 вважала якість даних недостатньою для того, щоб рекомендувати застосування мукоактивних препаратів для лікування пацієнтів із ХРС.

Фітотерапія

1b

Із п’яти RCT, в яких оцінювали фітотерапію, велике DBPCT із застосуванням таблеток продемонструвало загальну відсутність ефекту, хоча ретроспективний аналіз чутливості показав значне покращення оцінки за основними симптомами через 12 тижнів лікування порівняно з плацебо у пацієнтів із ХРС протягом >1 року та MSS на початковому рівні >9 (з максимальних 15). Із чотирьох досліджень, які оцінюють різні види місцевої фітотерапії, три показали сприятливий ефект. Проте не всі дослідження були сліпими, та якість досліджень була різною.
Лікування не демонструє значно більше побічних явищ, ніж плацебо. Якість даних щодо місцевого лікування низька. Спираючись на доступні дані, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування фітотерапії у лікуванні ХРС.

Акупунктура та традиційна китайська медицина

1b (-)

Відсутні дані, що традиційна китайська медицина або акупунктура більш ефективні, ніж плацебо у лікуванні ХРС. Безпечність китайської медицини не зрозуміла, оскільки більшість документів не(легко)доступні. Незначні та серйозні побічні явища можуть виникати при застосуванні акупунктури та пов’язаних із нею процедур, на противагу до загального переконання, що акупунктура безпечна. З цієї причини координаційна група EPOS2020 не рекомендує застосування традиційної китайської медицини або акупунктури.

Пероральне застосування верапамілу

1b

Дуже невелике пілотне дослідження продемонструвало значне покращення ЯЖ (SNOT-22), оцінки за шкалою поліпів (ВАШ) та КТ-сканування (шкала LM) при пероральному застосуванні верапамілу порівняно з плацебо. (Можливі) побічні ефекти обмежували дозування.
Якість даних щодо перорального застосування верапамілу дуже низька. Через можливі побічні ефекти EPOS2020 не рекомендує пероральне застосування верапамілу.

Назальне застосування фуросеміду

1b

Нещодавнє дослідження DBPCT продемонструвало значне зниження оцінки ЯЖ (SNOT-22) та оцінки за шкалою поліпів (ВАШ), а також значно більшу кількість пацієнтів з NPS 0 у групі лікування із назальним застосуванням фуросеміду проти плацебо. Не було ознак відмінності у побічних явищах між місцевим застосуванням фуросеміду та плацебо. Однак, якість даних дуже низька. Координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати назального застосування фуросеміду.

Капсаїцин

1b

Капсаїцин продемонстрував значне зменшення назальної обструкції та оцінки за шкалою назальних поліпів у двох невеликих дослідженнях, проте дані про інші симптоми, такі як ринорея та нюх, або незначущі, або не повідомлялися. Якість даних низька, і координаційна група EPOS дійшла висновку, що капсаїцин може бути варіантом лікування ХРС у пацієнтів із ХРСзНП, проте необхідні більші за масштабом дослідження.

Інгібітори протонної помпи

1b (-)

Інгібітори протонної помпи продемонстрували неефективність в одному дослідженні. Більше того, довготривале застосування інгібіторів протонної помпи було асоційоване з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань. Отже, координаційна група EPOS2020 не рекомендує застосовувати інгібітори протонної помпи для лікування ХРС.

Лізати бактерій

1b

Існує одне дослідження DBPCT 1989 року, яке порівнює бактеріальний лізат Broncho-Vaxom із плацебо у великій групі пацієнтів із ХРС, що призвело до значного зменшення гнійних виділень із носа та головного болю на період повних шести місяців порівняно з плацебо та зниження помутніння рентгенограми синусів. Спираючись на обмежені дані, координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування препарату Broncho-Vaxom у лікуванні ХРС.

Фототерапія

1b (-)

Ми виявили два дослідження з протилежними результатами. Якість даних щодо застосування фототерапії у пацієнтів із ХРС дуже низька. На основі даних координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосовувати фототерапію у пацієнтів із ХРС.

Філграстим (r-met-HuG-CSF)

1b (-)

Існує одне дослідження, яке оцінює філграстим у порівнянні з плацебо при ХРС. Не було значущої різниці у впливі на ЯЖ у двох групах. На основі даних координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосовувати філграстим у пацієнтів із ХРС.

Назальний спрей колоїдного срібла

1b (-)

Одне дуже невелике дослідження не виявило відмінностей між назальним спреєм колоїдного срібла та плацебо. На основі даних координаційна група EPOS2020 не може рекомендувати застосовувати назальний спрей колоїдного срібла у пацієнтів із ХРС.

ATAD – лікування аспірином після десенсибілізації; ДІ – довірчий інтервал; ХРС – хронічний риносинусит; ХРСбНП – хронічний риносинусит без назальних поліпів; ХРСзНП – хронічний риносинусит із назальними поліпами; DBPCT – подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; LK – Ланд-Кеннеді; MFNS – мометазону фуроат, назальний спрей; MSS – шкала вираженості симптомів; N-ERD – захворювання дихальної системи, спричинене НПЗП; NPS – шкала оцінки назальних поліпів; ЯЖ – якість життя; RCT – рандомізоване контрольоване дослідження; SNOT-22 – тест для оцінки результатів лікування захворювань носа та навколоносових пазух-22; SMD – стандартна різниця середніх значень.

До 2019 року моноклональні антитіла могли призначатися лише пацієнтам із супутньою (тяжкою) бронхіальною астмою. В умовах EUFOREA було опубліковано внесення біологічних агентів до ШКЛ ХРС із критеріями застосування та припинення застосування біологічних агентів(101). Координаційна група EPOS2020 внесла деякі виправлення та звузила ці критерії. Вони дійшли висновку, що біологічні препарати показані пацієнту з двосторонніми поліпами, який переніс хірургічне втручання на навколоносових пазухах або якому було протипоказане хірургічне втручання, а також має три з наведених характеристик: дані про захворювання типу 2 (тканинні еозинофіли ≥10/п.з. під великим збільшенням, АБО еозинофіли крові ≥250, АБО загальний рівень IgE ≥100), необхідність у щонайменше двох курсах системних кортикостероїдів або постійному застосуванні системних кортикостероїдів (≥2 курсів на рік, АБО довготривале застосування (>3 місяців) кортикостероїдів у низьких дозах АБО протипоказання до застосування системних кортикостероїдів), суттєво знижена якість життя (SNOT-22 ≥40), аносмія при проведенні нюхового тесту та/або супутній діагноз бронхіальної астми, що потребує регулярних інгаляцій кортикостероїдів (рисунок 1.6.3.).

Критерії відповіді на біологічну терапію були взяті з документа EUFOREA (рисунок 1.6.4.), хоча координаційна група EPOS2020 також обговорювала, чи існує показання до повторного хірургічного втручання у пацієнтів із біологічною терапією для покращення їхніх стартових умов. Було вирішено, що у нас було недостатньо даних, щоб рекомендувати хірургічне втручання під час біологічної терапії до того, як вирішать, що вона неефективна та для потреб дослідження.

1.6.4. Висновок

EPOS2020 надає повний доказовий систематичний огляд лікування ХРС, який був включений до всіх шляхів комплексного лікування (рисунки 1.6.1. та 1.6.2.). З моменту виходу EPOS2012 відбувся значний прорив у лікуванні ХРС. Варіант біологічної терапії у лікуванні ХРС типу 2 буде зміною парадигми в лікуванні захворювання. Слід визначити точне визначення потреби в цьому дуже коштовному на даний момент лікуванні (рисунки 1.6.3. та 1.6.4.). EPOS2020 далі наголошує на критеріях для (ревізійного) хірургічного втручання при захворюванні.

1.7. Хронічний риносинусит у дітей

1.7.1. Епідеміологія та сприятливі фактори

Цей розділ був суттєво розширений, відображаючи нову літературу. Поширеність ХРС у пацієнтів дитячого віку становить приблизно до 4%(109). І пасивне, і активне паління асоційовані з хронічним ринітом та риносинуситом у дітей(110), хоча не було встановлено чіткого та точного причинного зв’язку між алергічним ринітом і ХРС(111). Дані припускають, що аденоїди можуть бути резервуаром патогенних бактерій, а не джерелом обструкції(112, 113), у той час як зв’язок між ГЕРХ та ХРС у дітей залишається спірним(114). Дослідження великої бази даних припускає значний сімейний ризик, асоційований з дитячим ХРС(115), проте дослідження з монозиготними близнюками не продемонстрували, що в обох близнюків завжди виникають поліпи, вказуючи на те, що фактори навколишнього середовища, ймовірно, так само як і генетичні впливають на виникнення назальних поліпів.

1.7.2. Запальні механізми

Численні дослідження припускають, що підвищення рівня різних запальних субстанцій відіграє важливу роль в набутому та вродженому імунітеті, а також ремоделювання тканин у синусах, аденоїди, лаваж носа, слиз та серозні виділення у дітей із ХРС. Хоча дані все ще недостатні, ці дослідження висувають припущення щодо ролі запальних механізмів у розвитку ХРС у дітей. Хоча багато з маркерів аналогічні тим, що виявляють у дорослих, дані дуже неоднорідні і все ще не придатні для ендотипування. Запальні цитокіни наявні в тканинах синусів у дітей із ХРС та більш численні за наявності супутньої бронхіальної астми(116). Хоча з’являється більше даних на підтримку підвищення рівня маркерів запалення у тканинах навколоносових пазух та промивних водах з носової порожнини у дітей із ХРС, дані також відносно обмежені та неоднорідні, і знову ж непридатні для ендотипування.

1.7.3. Лікування ХРС у дітей, включно зі шляхом комплексного лікування

Медикаментозне лікування залишається базовим для терапії хронічного риносинуситу в дітей (таблиця 1.7.1.). Для лікування ХРС у дітей рекомендується зрошування порожнини носа сольовим розчином. Не рекомендується додавати назальні антибіотики до зрошувань сольовим розчином. На сьогоднішній день відсутні дані на підтримку лікування дітей із ХРС або пероральним, або внутрішньовенним введенням антибіотиків. Також відсутні дані на підтримку пролонгованого лікування макролідами у дітей із ХРС.

Рекомендовано застосування інтраназальних кортикостероїдів у дітей із ХРС, незважаючи на відсутність достатньо доказових даних. Це зумовлено безпечністю для дітей та сприятливими даними щодо ефективності у дорослих із ХРС (див. розділ 6) та дітей із ринітом(117).

Майже відсутнє наукове обґрунтування застосування інших допоміжних видів лікування, таких як антигістамінні препарати (інтраназальні або пероральні), лейкотрієнові модифікатори, деконгестанти (інтраназальні або пероральні) або муколітики, а отже ці види лікування не рекомендовані. Винятком є застосування допоміжного лікування за показаннями для лікування супутнього захворювання, такого як алергічний риніт або ГЕРХ.

Можливість хірургічного втручання розглядається для пацієнтів із ХРС, які зазнали невдачі при проведенні належного медикаментозного лікування (та, менш часто, при ускладненому гострому риносинуситі). Здається, що аденоїдектомія з/без антрального зрошування безумовно є найпростішою та найбезпечнішою процедурою вибору у дітей молодшого віку із симптомами ХРС. Дані припускають, що антральне зрошування слід розглядати як доповнення до аденоїдектомії у дітей із бронхіальною астмою із більш тяжким ступенем захворювання за даними передопераційного КТ-сканування. FESS – це безпечний та можливо ефективний метод хірургічного лікування у дітей із ХРС та може застосовуватися як метод вибору або після невдалої аденоїдектомії у дітей старшого віку. Прийняття рішення про його застосування залежить від тяжкості захворювання, віку та супутніх патологій.

Таблиця 1.7.1. Дані, що підтримують терапію ХРС у дітей.

Терапія

Рівень доказовості

Рекомендація GRADE

Антибіотики

1b (-)

Відсутні дані з високим рівнем доказовості на підтримку ефективності як коротко-, так і довготривалого застосування антибіотиків при ХРС у дітей.

Назальні кортикостероїди

5

Відсутні дані щодо ефективності застосування інтраназальних кортикостероїдів для лікування ХРС у дітей. Проте координаційна група EPOS підтримує їхнє застосування у світлі їх протизапальних впливів та прекрасного профілю безпечності у дітей.

Системні кортикостероїди

1b (+)

Додавання курсів кортикостероїдів зі зниженням дози до антибіотика (неефективного самого по собі) більш ефективно, ніж плацебо для лікування ХРС у дітей. Рекомендоване раціональне застосування цього режиму, враховуючи системні побічні ефекти.

Зрошення сольовим розчином

Ib (+)

Існує мало клінічних досліджень, що демонструють ефективність зрошень сольовими розчинами у пацієнтів дитячого віку із ХРС. Координаційна група EPOS підтримує застосування сольових розчинів у світлі їх прекрасного профілю безпечності у дітей.

Аденоїдектомія

4

Аденоїдектомія ефективніша у дітей молодшого віку із симптомами ХРС. Координаційна група EPOS підтримує застосування аденоїдектомії у дітей молодшого віку, нечутливих до належного медикаментозного лікування.

FESS

4

FESS безпечна та ефективна для лікування дітей старшого віку із ХРС, рефрактерним до медикаментозного лікування або попередньої аденоїдектомії.

ХРС – хронічний риносинусит; FESS – функціональна ендоскопічна хірургія навколоносових пазух.

Рисунок 1.7.1. Шляхи комплексного лікування при ХРС у дітей.

Частота серйозних ускладнень після FESS у дітей становила 0,6%, а частота незначних ускладнень – 2%.

Систематичний огляд літератури призвів до шляху комплексного лікування ХРС у дітей (рисунок 1.7.1.). Диференційна діагностика на етапі первинної ланки об’ємна з такими найбільш важливими діагнозами у дітей молодшого віку, як гіпертрофія аденоїдів/аденоїдит. На етапі вторинної та третинної ланки ШКЛ також рекомендує зрошення сольовими розчинами та ІНКС як терапію першої лінії з подальшою аденоїдектомією з або без зрошення синусів, якщо її недостатньо. FESS призначення для дітей старшого віку із невдалою аденоїдектомією (зі зрошенням синусів). ХРС у дітей може бути ознакою тяжких захворювань, таких як імунодефіцити, муковісцидоз або первинна циліарна дискінезія. Лікарі повинні бути обізнаними про ці захворювання, а також серйозні ускладнення, що потребують негайного втручання.

1.8. Супутні захворювання при хронічному риносинуситі

Розділ 8 висвітлює роль супутніх захворювань у розвитку ХРС. Обговорюється роль алергії, включно з алергічним захворюванням центральних компартментів, імунодефіцитів та їхня роль у розвитку ХРС, ЛОР-обстеження до звернення до імунологів, захворювання нижніх дихальних шляхів, включно з бронхіальною астмою, кістозним фіброзом та ПЦД, грибковим риносинуситом, васкулітом та гранулематозним захворюванням та їхньою роллю у розвитку ХРС.

1.8.1. Роль алергії та хронічний риносинусит

В останні роки стало зрозуміло, що роль алергії в розвитку ХРС залежить від різних фенотипів/ендотипів ХРС.

Рисунок 1.8.1. Огляд взаємодії грибків та імунної відповіді людини.

Для деяких фенотипів/ендотипів, таких як АГРС або алергічне захворювання центральних компартментів, алергія ймовірно відіграє важливу роль, у той час як для інших поширеність не здається вищою, ніж у загальній популяції, хоча навіть у цих групах пацієнтів алергія може бути обтяжливим фактором. Алергічний риніт (АР) – це надзвичайно поширене захворювання, й існує суттєвий перехрест симптоматики ХРС та АР. Не завжди легко оцінити роль сенсибілізації алергенами у пацієнтів із ХРС, особливо багаторічної сенсибілізації. Доцільним здається оптимальне лікування алергічного риніту.

1.8.2. Імунодефіцити та їхня роль у розвитку ХРС

Стани, асоційовані з імунодефіцитом, мають клінічну важливість для ринологів, оскільки деякі пацієнти з маніфестуючим ХРС мають схильність до свого стану через супутній стан імунодефіциту. Імунодефіцитні стани можуть спричиняти у пацієнтів із ХРС менш сприятливу відповідь на стандартне лікування, а деякі пацієнти потребують специфічного лікування імунодефіцитів з метою оптимального лікування ХРС.

Дослідження функції імунітету у всіх пацієнтів із маніфестуючим ХРС майже точно необґрунтоване, оскільки ймовірно створює більше хибнопозитивних результатів, аніж позитивних. Проте рекомендовано використовувати резистентність до стандартного лікування (та особливо швидке рецидивування симптоматики після припинення застосування антибіотиків) та асоціацію ХРС з інфекціями нижніх дихальних шляхів (пневмонією, особливо рецидивуючою, або бронхоектатичною хворобою) для визначення пацієнтів, що потребують певної форми дослідження імунітету.

Для пацієнтів із ХРС та підозрою на гуморальний імунодефіцит через характеристики їхніх проявів або відповіді на лікування, вимірювання рівнів сироваткового імуноглобуліну є ключовим дослідженням. Якщо рівні нормальні, проте підозра на гуморальний імунодефіцит висока, рекомендоване звернення до клінічного імунолога.

Найкращим підходом для підтвердження діагнозу захворювання з дефіцитом антитіл є вимірювання титрів специфічних сироваткових антитіл (зазвичай IgG) у відповідь на антигени вакцини. Цей підхід включає імунізацію пацієнта білковими антигенами (наприклад, правцевим анатоксином) та полісахаридними антигенами (наприклад, пневмокок) і визначення рівнів антитіл до та після імунізації.

Лікування пацієнтів із первинним імунодефіцитом може складатися з довготривалої антибіотикотерапії, часто в половинній дозі, вакцинації від пневмококу та замісної терапії імуноглобулінами.

Поширеність вторинних імунодефіцитів зростає внаслідок підвищеного використання імуносупресорів, таких як ритуксимаб, кортикостероїдів та інших препаратів, і отоларингологи повинні прямо питати про імуносупресори при зборі анамнезу.

1.8.3. Захворювання нижніх дихальних шляхів, включно з бронхіальною астмою в аспекті ХРС

Враховуючи епідеміологічний та патофізіологічний зв’язок між ХРС та захворюваннями нижніх дихальних шляхів(11, 118), концепція комплексного захворювання дихальних шляхів набуває усе більшого зацікавлення, що призводить до покращення діагностики та терапевтичних підходів у пацієнтів із комплексним захворюванням дихальних шляхів. Запалення нижніх дихальних шляхів часто співіснує з ХРС, і до двох третин пацієнтів із ХРС мають супутню бронхіальну астму, ХОЗЛ або бронхоектатичну хворобу. Повідомлялося, що ендоскопічна хірургія навколоносових пазух при бронхіальній астмі покращує багато клінічних параметрів при бронхіальній астмі із поліпшенням загального контролю за бронхіальною астмою, зниженням частоти нападів бронхіальної астми та кількості госпіталізацій, а також зниженням застосування пероральних та інгаляційних кортикостероїдів.

1.8.4. Муковісцидоз

Муковісцидоз (МВ) – це генетичне захворювання, яке скорочує тривалість життя, спричинене мутацією в гені-регуляторі трансмембранної провідності при муковісцидозі (МВТР), що призводить до дефекту хлорних каналів та виділенню секретів із в’язкістю, вищою більше ніж удвічі порівняно з особами без МВ. Країни Заходу запровадили національні програми скринінгу новонароджених на специфічні генетичні захворювання, включно з МВ. Двосторонній назальний поліпоз у дітей може бути клінічною ознакою МВ. Таким чином, основною метою лікування пацієнтів із МВ є попередження або відтермінування хронічних легеневих інфекцій.

Існує висока конкордантність культур бактерій із навколоносових пазух (на основі зрошень, мазків або біопсій слизової оболонки) та з легень.

Лікування МВ на цей час є симптоматичним, у той час як лікування супутнього генетичного розладу, а отже виліковування цього захворювання, все ще неможливе. Проте нові варіанти лікування, такі як (комбінація) Івакафтору, потенціатора МВТР, та Тезакафтору, селективного коректора МВТР, продемонстрували багатообіцяючі результати в покращенні ринологічної ЯЖ у пацієнтів із МВ.

Кілька досліджень оцінювали вплив хірургії навколоносових пазух на легеневу функцію з різними наслідками. Хірургія навколоносових пазух рекомендована пацієнтам із МВ без хронічної легеневої інфекції або з трансплантованою легенею для спроби ерадикації грам-негативних бактерій у навколоносових пазухах, а отже уникаючи або попереджуючи повторну колонізацію легень. Визначення грам-негативних бактерій у синусах на ранній стадії є важливим кроком у напрямку ерадикації бактерій та уникнення хронічної бактеріальної інфекції синусів. Застосування топічних антибіотиків корелює із покращенням симптоматики та ендоскопічної оцінки, а також безпечне.

1.8.5. Первинна циліарна дискінезія

Первинна циліарна дискінезія (ПЦД) – це сукупність рідкісних спадкових розладів, що впливають на лабільність війок та в основному успадковуються аутосомно-рецесивно. Situs inversus (тобто синдром Картагенера) спостерігається приблизно в половині всіх випадків ПЦД. Як у чоловіків, так і у жінок із ПЦД зазвичай наявні розлади репродуктивної функції, оскільки репродуктивний процес надзвичайно сильно залежить від функції війок. ПЦД має сильний зв’язок із ХРС в анамнезі, будучи асоційованою із ХРСзНП у 15-30% пацієнтів, і зазвичай спостерігається у дітей з ХРС. ПЦД також сприяє розвитку бактеріальних інфекцій, що зазвичай включають H. influenza, S. pneumoniae та P. aeruginosa. За відсутності чітких клінічних та параклінічних критеріїв діагностики ПЦД, підтвердження діагнозу лише за даними клінічного обстеження є викликом. Електронна мікроскопія війок може надати цінну інформацію про ультраструктуру та функцію війок. Проте слід зазначити, що війки можуть виглядати нормальними у пацієнтів із симптомами, що з високою вірогідністю дозволяють підозрювати ПЦД, внаслідок мутацій, що призводять до нормальної структури.

Багато досліджень продемонстрували, що рівні видихуваного оксиду азоту (NO), особливо носового NO, є низькими у пацієнтів із ПЦД. Порогове значення nNO <77нл/хв може дозволити виявляти ПЦД із чутливістю та специфічністю 98% і >99%, відповідно, після виключення МВ та гострих респіраторних вірусних інфекцій. Тривала терапія макролідами демонструє значне покращення симптоматики ПЦД через протизапальні та імуноопосередковані властивості антибіотика. Може знадобитися хірургічне втручання у випадку невдалого медикаментозного лікування.

1.8.6. Грибковий риносинусит

Грибки розповсюджені в нашому навколишньому середовищі та за допомогою спеціальних тестів можуть бути виявлені в носовому слизі майже всіх здорових та уражених синусів. Проте існує декілька форм захворювань навколоносових пазух, асоційованих із грибками як патогенами. У цих ситуаціях не грибки визначають перебіг захворювання, а імунний статус пацієнта, що визначає клінічну маніфестацію (рисунок 1.8.1).

Раніше було багато обговорень стосовно ролі грибків при ХРСзНП. Деякі автори припускали, що відповідь на грибки може лежати в основі більшості поліпоїдних форм ХРС із домінуючим типом 2. Проте подальші дослідження не підтвердили це(119, 120). Отже, у цьому розділі ми розглянемо три таких фенотипи «грибкового» ХРС, проте навмисний фокус робиться на АГРС як на унікальному фенотипі, та його лікування, поряд із більш широким визначенням ХРС.

Грибкові «кулі» – це неінвазивне скупчення грибкового детриту. Останні дослідження демонструють, що анатомічні варіанти не відіграють значної ролі в їх формуванні, що в гайморовій пазусі частіше пов’язано зі стоматологічними втручаннями(121-123). Неоостеогенез стінки гайморової пазухи часто супроводжується утворенням грибкових «куль» порівняно зі здоровими пацієнтами, та не залежить від супутньої бактеріальної інфекції(124). Ізольоване затемнення гайморової або клиноподібної пазухи є маркером неоплазії у 18% та злоякісного новоутворення у 7-10% пацієнтів, у яких з’являються такі рентгенологічні знахідки, тож клініцистам слід обережно ставитися до консервативного лікування та бути готовими до призначення раннього хірургічного втручання(125). Мало що змінилося в лікуванні грибкових «куль» з 2012 року, яке залишається хірургічним і полягає у видаленні через адекватну антростому. Проте повідомлялося про частоту постійної дисфункції порожнини навколоносової пазухи із мукостазом 18%, а отже, деякі автори запропонували медіальну максилектомію для певних випадків ураження верхньої щелепи(126). Інвазивний грибковий риносинусит (ІГРС) майже завжди асоційований із імуноскомпрометованістю, з якої цукровий діабет (50%) та гемобластози (40%) становлять 90% повідомлень про імуносупресію(127). ІГРС визначається як будь-який патологічний стан, при якому гіфи грибів можна побачити «в межах» тканини слизової, що демонструє класичну ангіоінвазію або інші інфільтративні механізми(128), які призводять до тромбозу, інфаркту та некрозу тканини. Хоча оригінально описувалося кілька інвазивних форм захворювання: гранулематозна, хронічна та фульмінантна, вони всі потенційно представляють реакцію на грибки імуноскомпрометованого пацієнта(129). Найбільш частими патогенами залишаються зигоміцети (Rhizopus, Mucor, Rhizomucor) та різновиди аспергілу. Одностороння форма захворювання, підтверджена рентгенологічно, є типовою(130, 131), проте зниження контрастування на МРТ більш чутливе (86%), аніж КТ (69%), у виявленні інвазивного грибкового захворювання(132). Серологічний аналіз шляхом ПЛР (сироватки або цільної крові) та/або галактоманан можуть бути корисними для інвазивного аспергільозу(133).

Існує три принципи лікування:

  1. Слід розпочинати системну протигрибкову терапію;
  2. Пацієнтам необхідно провести, щонайменше, ендоскопічне хірургічне видалення некротизованої синоназальної тканини, що можливо необхідно буде повторити;
  3. Якщо це можливо, слід знизити імуносупресію пацієнта.

Алергічний грибковий риносинусит (АГРС) є підгрупою поліпоїдного хронічного риносинуситу, який характеризується наявністю еозинофільного слизу з неінвазивними гіфами грибків у синусах та реакцією гіперчутливістю І типу на грибки.

Координаційна група EPOS2020 обговорювала, чи термін «еозинофільний грибковий риносинусит» був би кращим сукупним терміном, проти дійшли згоди, що «алергічний грибковий риносинусит» слід розглядати як основний термін через широке застосування, визнаючи те, що не всі випадки мають дані про алергічну реакцію на грибки. АГРС становить приблизно 5-10% випадків ХРС(134).

В ідеалі всі п’ять основних критеріїв з оригінальних діагностичних критеріїв Бента-Кана повинні бути наявними, щоб поставити діагноз, оскільки три з п’яти зазвичай зустрічаються в більшості випадків ХРСзНП. Ці основні критерії складаються з наступних(135):

  1. Назальний поліпоз;
  2. Грибки на забарвленому препараті;
  3. Еозинофільний слиз без грибкової інвазії в тканину синусу;
  4. Реакція гіперчутливості І типу до грибків; та
  5. Характерні рентгенологічні знахідки з диференційною щільністю м’яких тканин на КТ та однобічність процесу або анатомічно ізольоване залучення синуса.

Незначні критерії включають ерозію кісток, кристали Шарко-Лейдена, однобічність процесу, периферична еозинофілія, позитивна грибкова культура та відсутність імунодефіциту або цукрового діабету(136). КТ показує щільно упаковані ділянки з високою щільністю в синусах із розширенням та ерозією кісткових стінок, у той час як на МРТ зони відсутності сигналу виникають і в T1-, і в T2-режимі(137). Основним напрямком лікування залишається хірургічне втручання, оскільки тільки медикаментозне лікування зазвичай неефективне. Проте застосування пероральних кортикостероїдів перед та після операції має переваги(138). Топічні кортикостероїди в небулайзері зменшують рецидивування(139), а алерговакцинація також була корисною в осіб із атопією, проте дослідження ретроспективні та малопотужні. Існують деякі дані, що пероральні протигрибкові препарати можуть зменшити рецидивування, проте не покращувати симптоматику.

Грибковий риносинусит залишається важливим фенотипом ХРС у своїй інвазивній та неінвазивній формі. Клініцистам слід мати високу настороженість щодо цього діагнозу, особливо в присутності імуноскомпрометованих. Основою лікування залишається хірургічне, хоча його можна комбінувати з медикаментозним лікуванням при інвазивній та алергічній формах. Див. рисунок 1.6.2., що включає шлях комплексного лікування АГРС, хоча координаційна група зрозуміла, що постановка цього діагнозу може бути складною в умовах первинної та вторинної ланки.

1.8.7. Васкуліт

ANCA-асоційований васкуліт включає ГПА, ЕГПА та мікрополіангіїт (МПА) і часто вражає верхні дихальні шляхи, особливо синоназальну ділянку, де його можна сплутати з більш частими формами хронічного риносинуситу. Класично ГПА вражає ніс, легені та нирки, проте може виникати в будь-якій системі органів, і дуже обмежена кількість форм захворювання розпізнається. У двох третин пацієнтів первинно з’являються ЛОР-симптоми, більшість з яких ринологічні. Під час перебігу захворювання, більшість пацієнтів із ГПА стикаються з назальними симптомами, а саме утворенням кірок (75%), виділеннями з носа (70%), закладеністю носа (65%), кровотечею (59%), зниженням нюху (52%) та болем у ділянці обличчя (33%)(140, 141). Тести ANCA стали основою встановлення діагнозу васкуліту. Позитивний тест c-ANCA та протеїназа-3 (PR3) підтверджує клінічний діагноз ГПА максимум у 95% пацієнтів із активним системним захворюванням. Тест ANCA слід розглядати для будь-якого пацієнта з підозрілими клінічними проявами, а саме: утворенням носових кірок та кровотечею, особливо якщо вони відчувають непропорційне нездужання(142).

Зловживання кокаїном шляхом «вдихання» через ніс може нагадувати синоназальні симптоми ГПА та може давати позитивний результат тестів c-ANCA та PR-3, утруднюючи диференційну діагностику(143). Без лікування середня виживаність при системному ГПА становить п’ять місяців. Сучасне імуносупресивне лікування відповідно до стратегії комбінованої ремісії, індукції та підтримки, суттєво покращило її до середньої виживаності 21,7 років після встановлення діагнозу, також завдяки більшій обізнаності та більш ранній діагностиці. Зрошення носової порожнини, застосування топічних інтраназальних кортикостероїдів у спреях або кремах, наприклад, триамцинолон, та/або назального лубриканта, такого як 25% глюкоза та гліцеринові краплі, медової мазі або водного гелю зазвичай рекомендується разом із регулярним видаленням кірок. Можлива етіологічна роль Staphylococcus aureus зумовила довготривале пероральне застосування ко-тримоксазолу (триметоприм-сульфаметоксазолу) і місцевих антистафілококових кремів у носовій порожнині. Реконструктивна хірургія відіграє дуже обмежену роль та асоційована з несприятливими наслідками, підвищеним рубцюванням та утворенням спайок, а отже повинна розглядатися в останню чергу. Еозинофільний гранулематоз із поліангіїтом (ЕГПА) (раніше синдром Чарга-Стросса) це рідкісна форма васкуліту, що характеризується початком бронхіальної астми в дорослому віці, тяжким ринітом, назальними поліпами та іншими системними проявами внаслідок поширеної еозинофільної гранулематозної інфільтрації тканин(144). ЕГПА слід підозрювати у будь-якого пацієнта з тяжким назальним поліпозом, що не відповідає на традиційне лікування. Активна форма ЕГПА характеризується чіткою периферичною еозинофілією (зазвичай >1500 клітин/мкл або >10%), та частина пацієнтів ANCA-позитивні. У більшості пацієнтів контроль за захворюванням досягається шляхом терапії імуносупресорами, як правило пероральними кортикостероїдами +/- цитотоксичними препаратами, такими як пульс-терапія циклофосфамідом, азатіоприном, мікофенолату мофетилом та метотрексатом, залежно від тяжкості проявів захворювання. Саркоїдоз – це хронічне мультисистемне запальне захворювання невідомої етіології, що характеризується наявністю неказеозних гранульом. Немає чіткого тесту на саркоїдоз, окрім позитивного результату біопсії. Аналізи крові можуть демонструвати підвищений рівень кальцію в сироватці та сечі, підвищення лужної фосфатази, а також підвищений рівень ангіотензинперетворювального ферменту в сироватці крові (САПФ), проте жоден із критеріїв не є діагностичним (чутливість 60%; специфічність 70%). Системні стероїди залишаються основою лікування саркоїдозу, хоча застосовуються гідроксихлорохін, стероїдзберігаючі цитотоксичні препарати, такі як метотрексат, та антагоністи TNF-альфа, такі як інфліксимаб.

1.9. Участь пацієнтів, прогнозування, точна медицина та запровадження

1.9.1. Участь пацієнтів у лікуванні ХРС

Участь пацієнтів у лікуванні риносинуситу може стосуватися в кожному окремому випадку участі пацієнта в розробці та/або обговоренні плану лікування або участі в подальшому спостереженні після медикаментозного чи хірургічного лікування(145). Існує небагато досліджень щодо впливу участі пацієнта на наслідки лікування ХРС.

Більше того, залучення пацієнта, вважається ключовим компонентом розробки рекомендацій щодо клінічної практики з важливими висновками щодо можливості реалізації рекомендацій(146). Аспекти участі пацієнтів вперше висвітлюються в EPOS2020, оскільки залучення пацієнтів необхідне для розробки їхнього подальшого лікування. Пацієнти були активно задіяні в розробку EPOS2020. Нещодавні ініціативи щодо мобільності медичних послуг навчати пацієнтів інформації про ХРС, коректне застосування препаратів та варіанти лікування були успішно запроваджені в певних країнах Європи(147). У той час як вони дозволяють біль проактивне спостереження за пацієнтами з дистанційним моніторингом симптомів лікарями(147, 148), вплив системи e-health на наслідки ХРС все ще необхідно визначати та доводити.

Для певних пацієнтів спільне прийняття рішень є одним із чотирьох основних принципів точної (прецизійної) медицини(149). З метою покращення комплаєнтності важливо пояснювати ціль застосування будь-якої підтримувальної терапії як для контролю симптомів, так і для зниження потреби в повторних втручаннях. Інформацію щодо безпечності лікування та інструкції для застосування слід надавати всіма необхідними мовами. У той час як лікарі ймовірно розуміють хронічну природу захворювань синусів у багатьох пацієнтів та потребу в постійному лікуванні, важливо з самого початку ділитися цими знаннями з пацієнтом. Метою лікування є досягнення адекватного контролю симптомів із настільки низькою необхідністю в хірургічному втручанні, наскільки це можливо; для багатьох це включатиме постійне застосування інтраназальних препаратів, а для деяких повторну необхідність у системному лікуванні або хірургічних втручаннях. У деяких пацієнтів не вдасться досягти адекватного контролю, незважаючи на отримання оптимального лікування на основі сучасних доказових даних. Лікування, за відсутності симптомів в умовах постійного застосування медикаментів, незвичайне для ХРС, за винятком місцевої форми захворювання пазух, що мали виліковну причину, таку як одонтогенне джерело.

1.9.2. Первинна, вторинна та третинна профілактика ХРС

Профілактика може розглядатися як первинна, вторинна та третинна(150). Первинна профілактика має за мету знизити поширеність захворювання, зменшуючи вплив факторів ризику або тригерів. ХРС – це гетерогенне захворювання, де запалення, мукоциліарна дисфункція та зміни мікробіому взаємодіють з різними факторами, що спричиняють захворювання; етіологія ймовірно багатофакторна, а можливості профілактики, спрямовані на специфічні причини, вірогідно, відрізнятимуться в підгрупах. Професійні фактори та фактори навколишнього середовища, особливо вплив тютюнового диму, мають усе більшу важливість у первинній профілактиці, а впливи глобального потепління слід уважно відстежувати.

Слід розглядати супутні патології, такі як алергія, бронхіальна астма та ГЕРХ. Ймовірно зростатиме важливість генетичних та мікробіологічних факторів. Для вторинної профілактики основною є рання діагностика та вибір оптимального лікування. Оптимізація медикаментозного лікування та врахування терміну та обсягу хірургічного втручання може покращувати наслідки. Для третинної профілактики слід проводити уважне відстеження триваючого лікування, техніки та прихильності до лікування. Розвиток цифрових додатків для медпрацівників і пацієнтів може стимулювати самолікування та підвищувати комплаєнтність. Існує невелика кількість досліджень, що застосовують великі масиви даних і припускають, що ендоскопічна хірургія навколоносових пазух при ХРС зменшує щорічну частоту встановлення нових діагнозів бронхіальної астми. Ті пацієнти, яким пізніше проводилося хірургічне втручання, можуть мати більшу частоту бронхіальної астми, ніж ті, кому хірургічне втручання проводиться раніше. Врешті-решт, важливим є попередження рецидивів. Було продемонстровано, що постійне застосування інтраназальних кортикостероїдів після хірургічного втручання покращує післяопераційний ендоскопічний індекс в усіх пацієнтів із ХРС та у тих, хто страждає на ХРСзНП, зменшує ризик рецидиву. Прихильність до призначених препаратів після операції знижувалася лише до 42% через 12 місяців після операції в одному дослідженні, незважаючи на регулярний зв’язок телефоном; вірогідно в майбутньому важливими будуть стратегії покращення цього факту, такі як запровадження цифрових технологій. Також можна припустити, що інші шляхи застосування післяопераційних препаратів, наприклад за допомогою елюйованих стентів, можуть вирішити проблему комплаєнтності. Невелика кількість досліджень продемонструвала, що тривалий вплив подразнювальних факторів на робочому місці може підвищити ризик рецидиву. За можливості необхідно враховувати будь-які фактори, що вважаються задіяними в основній етіології ХРС, у кожного окремого пацієнта задля зменшення ризику рецидиву. На противагу великій кількості досліджень, що оцінюють зміни ЯЖ, пов’язаної зі здоров’ям, після лікування, мало досліджень оцінювали задоволення пацієнтом наслідками лікування і лише після хірургічних втручань. Хоча дані обмежені, здається, що консультування перед початком лікування для того, щоб пересвідчитися, що пацієнт має реалістичні очікування від наслідків лікування, є надзвичайно важливим, щоб уникнути невдоволення пацієнта. Це стосується загального покращення та покращення найважливіших для пацієнта симптомів, а також оптимізації наслідків, враховуючи їхні назальні симптоми.

1.9.3. Прогнозування

Відсутні дослідження, що оцінюють природний перебіг нелікованого ХРС, хоча існують деякі дані про побічні впливи відтермінованого хірургічного лікування(151). Незалежно від етичних міркувань, точно існує нагальна потреба в проведенні більшої кількості досліджень у цій сфері. Аналогічно, існує дуже мало досліджень, що прогнозують наслідки медикаментозного лікування. При прогнозуванні наслідків після хірургічного втручання на навколоносових пазухах багато досліджень продемонстрували, що передопераційний індекс симптомів, такий як SNOT-22, є найкращим для прогнозування наслідку(152, 153). Первинне хірургічне втручання має кращі наслідки, ніж ревізія. Коли втрата нюху є основним симптомом, відповідь нюхової функції на застосування пероральних кортикостероїдів (ПКС) прогнозує наслідок хірургічного втручання. Прогнозування рецидиву захворювання охоплює багато факторів, включаючи вік, стать, расу, супутні захворювання та тривалість хвороби.

Рівні еозинофілів як у тканинах, так і в крові можуть вимірюватися з незначними додатковими витратами і можуть застосовуватися, щоб допомогти прогнозувати ризик рецидиву та потребу в направленому післяопераційному догляді.

1.9.4. Точна медицина

У 2015 році президент Обама запустив ініціативу точної медицини: «забезпечення правильного лікування в правильний момент правильній особі». Принципи точної медицини можуть бути запроваджені в межах існуючих алгоритмів лікування ХРС у дорослих(149). Під час діагностики можна застосовувати прогнозування успішності розпочатого лікування, а також участь пацієнта в прийнятті рішень стосовно плану лікування. Точна медицина дозволяє підтримку прийняття клінічних рішень в режимі реального часу щодо надання медичної допомоги із запровадженням уніфікованої допомоги на основі критеріїв якості і дозволяє пацієнтам одержувати лікування та спостереження більш ретельно та ефективно задля кращого задоволення індивідуальних потреб. Вона об’єднує клініцистів із багатьох суміжних спеціальностей, науковців та головним чином пацієнтів у спільному зусиллі з забезпечення найбільш результативного та ефективного лікування.

1.9.5. Запровадження

Запровадження високоякісних рекомендацій та узгоджувальних документів необхідне для покращення клінічної практики та громадського здоров’я. Ми намагалися зробити EPOS2020 таким, що може бути практично реалізований, написавши чітке та стисле резюме з об’ємними розділами на основі всіх даних. Ми сподіваємося, що резюме буде перекладене всіма необхідними мовами. Більше того, ми зв’язалися з багатьма ключовими авторитетними спеціалістами в усьому світі, щоб переглянути та прокоментувати документ, та включили їх пропозиції до фінального тексту. Ми розуміємо, що не всіх порад в EPOS2020 виходить дотримуватися в усіх системах охорони здоров’я та соціальних обставинах. План повного запровадження буде окремо написаний в документі EPOS2020 у найближчому майбутньому.

1.10. Перспективи для фармацевтів відносно риносинуситу

Розділ 10 представляє перспективи для фармацевтів відносно риносинуситу та пропонує конкретні поради фармацевтам, як диференціювати та лікувати різні форми ГРС (застуду, риносинусит після перенесеної вірусної інфекції та гострий бактеріальний риносинусит) та ХРС на противагу алергічному риніту. Особливий наголос робився на уникненні застосування антибіотиків для лікування риносинуситу та роль, яку відіграє фармацевт, консультуючи пацієнтів щодо правильного застосування назальних спреїв.

1.11. Дослідницькі пріоритети для риносинуситу

У розділі 11 надається огляд дослідницький пріоритетів. У багатьох сферах, пов’язаних із риносинуситом, якість даних все ще низька, а більшість підрозділів у EPOS2020 зазвичай завершувалися словами: «необхідні подальші дослідження для одержання даних високої якості». Отже, ми вирішили прибрати більшість таких настанов та помістити найбільш нагальні питання в цьому останньому розділі.

1.12. Методи, що застосовуються в EPOS2020

У розділі 12 обговорюються методи, що використовуються в EPOS2020. Ми описуємо стратегію розвитку, що використовується в EPOS2020 та була опублікована до початку нашої роботи (155). Ми зробили повний систематичний огляд літератури та використовували методологію GRADE для рекомендацій. З великою кількістю практичних клінічних питань без або з дуже низьким рівнем доказовості ми застосовували дельфійський метод.

Список літератури

  1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007:1-136.
  2. Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl. 2005:1-87.
  3. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012;23:3 p preceding table of contents, 1-298.
  4. Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe--an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy 2011;66:1216-23.
  5. Hirsch AG, Stewart WF, Sundaresan AS, et al. Nasal and sinus symptoms and chronic rhinosinusitis in a population-based sample. Allergy 2017;72:274-81.
  6. Obaseki D, Potts J, Joos G, et al. The relation of airway obstruction to asthma, chronic rhinosinusitis and age: results from a population survey of adults. Allergy 2014;69:1205-14.
  7. Sundaresan AS, Hirsch AG, Storm M, et al. Occupational and environmental risk factors for chronic rhinosinusitis: a systematic review. International Forum of Allergy & Rhinol. 2015;5:996-1003.
  8. Piatt Jr. JH. Intracranial suppuration complicating sinusitis among children: an epidemiological and clinical study. J Neurosurg Pediatr 2011;7:567-74.
  9. Jaume F, Quintó L, Alobid I, Mullol J. Overuse of diagnostic tools and medications in acute rhinosinusitis in Spain: a population-based study (the PROSINUS study). BMJ open 2018;8:e018788.
  10. Wei B, Liu F, Zhang J, et al. Multivariate analysis of inflammatory endotypes in recurrent nasal polyposis in a Chinese population. Rhinology 2018;56:216-26.
  11. Tomassen P, Vandeplas G, Van Zele T, et al. Inflammatory endotypes of chronic rhinosinusitis based on cluster analysis of biomarkers. J Allergy Clin Immunol. 2016;137:1449-56.e4.
  12. Jarvis D, Newson R, Lotvall J, et al. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: the GA2LEN survey in Europe. Allergy. 2012;67:91-8.
  13. Hakansson K, Thomsen SF, Konge L, Mortensen J, Backer V, von Buchwald C. A comparative and descriptive study of asthma in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Am J Rhinol Allergy. 2014;28:383-7.
  14. Samitas K, Carter A, Kariyawasam HH, Xanthou G. Upper and lower airway remodelling mechanisms in asthma, allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: The one airway concept revisited. Allergy 2018;73:993-1002.
  15. van der Veen J, Seys SF, Timmermans M, et al. Real-life study showing uncontrolled rhinosinusitis after sinus surgery in a tertiary referral centre. Allergy 2017;72:282-90.
  16. Snidvongs K, Heller GZ, Sacks R, Harvey RJ. Validity of European position paper on rhinosinusitis disease control assessment and modifications in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150:479-86.
  17. Calus L, Van Bruaene N, Bosteels C, et al. Twelve- year follow-up study after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Clin and Transl Allergy. 2019;9:30.
  18. Stjärne P, Odebäck P, Ställberg B, Lundberg J, Olsson P. High costs and burden of illness in acute rhinosinusitis: real-life treatment patterns and outcomes in Swedish primary care. Primary Care Resp Journal. 2012;21:174-9.
  19. Remenschneider AK, Scangas G, Meier JC, et al. EQ-5D-derived health utility values in patients undergoing surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2015;125:1056-61.
  20. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113:104-9.
  21. Teul I, Zbislawski W, Baran S, Czerwinski F, Lorkowski J. Quality of life of patients with diseases of sinuses. J Physiol Pharmacol. 2007;58 Suppl 5:691-7.
  22. Garbutt J, Spitznagel E, Piccirillo J. Use of the modified SNOT-16 in primary care patients with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. Arch of Otolaryng--Head & Neck Surg 2011;137:792-7.
  23. Hopkins C, Browne JP, Slack R, et al. The national comparative audit of surgery for nasal polyposis and chronic rhinosinusitis. Clinical Otolaryngol. 2006;31:390-8.
  24. Teul I, Baran S, Zbislawski W. Upper respiratory tract diseases in self-evaluation of health status of Polish students based on the SF-36 questionnaire. J Physiol Pharmacol. 2008;59 Suppl 6:697-707.
  25. Dietz de Loos DA, Hopkins C, Fokkens WJ. Symptoms in chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps. Laryngoscope 2013;123:57-63.
  26. Abdalla S, Alreefy H, Hopkins C. Prevalence of sinonasal outcome test (SNOT-22) symptoms in patients undergoing surgery for chronic rhinosinusitis in the England and Wales National prospective audit. Clin Otolaryngol 2012;37:276-82.
  27. Bhattacharyya N, Lee LN. Evaluating the diagnosis of chronic rhinosinusitis based on clinical guidelines and endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143:147-51.
  28. Bhattacharyya N. Contemporary assessment of the disease burden of sinusitisThe economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2009;23:392-5.
  29. Wahid NW, Smith R, Clark A, Salam M, Philpott C. The Socioeconomic Cost of Chronic Rhinosinusitis Study. Rhinology 2020;in press.
  30. Lourijsen ES, Fokkens WJ, Reitsma S. Direct and indirect costs of Dutch adult patients with Chronic Rhinosinusitis with nasal polyps. Rhinology 2020;in press.
  31. Bhattacharyya N. Assessing the additional disease burden of polyps in chronic rhinosinusitis. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 2009;118:185-9.
  32. Gross Mark;Burgess LP, Rick; Sheridan. Endoscopic Sinus Surgery Complications in Residency. Laryngoscope 1997;107:1080-5.
  33. Gliklich RE, Metson R. Economic implications of chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:344-9.
  34. Bhattacharyya N, Orlandi RR, Grebner J, Martinson M. Cost burden of chronic rhinosinusitis: a claims-based study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144:440-5.
  35. Blackwell DL, Collins JG, Coles R. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 1997. Vital Health Stat. 10 2002:1-109.
  36. Goetzel RZ, Hawkins K, Ozminkowski RJ, Wang S. The health and productivity cost burden of the “top 10” physical and mental health conditions affecting six large U.S. employers in 1999. J Occup Environ Med. 2003;45:5-14.
  37. Rudmik L. Economics of Chronic Rhinosinusitis. Current Allergy and Asthma Reports 2017;17:20.
  38. Hoffmans R, Wagemakers A, van Drunen C, Hellings P, Fokkens W. Acute and chronic rhinosinusitis and allergic rhinitis in relation to comorbidity, ethnicity and environment. PloS one 2018;13:e0192330.
  39. Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics 2007;119:e1408-12.
  40. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, et al. Adult chronic rhinosinusitis: Definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol - Head & Neck Surg. 2003;129:S1-32.
  41. Shapiro DJ, Gonzales R, Cabana MD, Hersh AL. National trends in visit rates and antibiotic prescribing for children with acute sinusitis. Pediatrics. 2011;127:28-34.
  42. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): Adult sinusitis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery (United States) 2015;152:S1-S39.
  43. Leung R, Almassian S, Kern R, Conley D, Tan B, Chandra R. Patient level decision making in recurrent acute rhinosinusitis: a cost-benefit threshold for surgery. Laryngoscope. 2013;123:11-6.
  44. Alkire BC, Bhattacharyya N. An assessment of sinonasal anatomic variants potentially associated with recurrent acute rhinosinusitis. Laryngoscope. 2010;120:631-4.
  45. Jain R, Stow N, Douglas R. Comparison of anatomical abnormalities in patients with limited and diffuse chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3:493-6.
  46. Loftus PA, Lin J, Tabaee A. Anatomic variants of the paranasal sinuses in patients with recurrent acute rhinosinusitis. Int Forum of Allergy & Rhinol. 2016;6:328-33.
  47. Costa ML, Psaltis AJ, Nayak JV, Hwang PH. Medical therapy vs surgery for recurrent acute rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5:667-73.
  48. De Sario M, Katsouyanni K, Michelozzi P. Climate change, extreme weather events, air pollution and respiratory health in Europe. Eur Resp Journal. 2013, 826-43.
  49. Kuiper JR, Hirsch AG, Bandeen-Roche K, et al. Prevalence, severity, and risk factors for acute exacerbations of nasal and sinus symptoms by chronic rhinosinusitis status. Allergy. 2018;73:1244-53.
  50. Eyigor H, Basak S. [Evaluation of predisposing factors and bacteriologic agents in pediatric rhinosinusitis]. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2005;15:49-55.
  51. Pant H, Ferguson BJ, Macardle PJ. The role of allergy in rhinosinusitis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;17:232-8.
  52. Flook EP, Kumar BN. Is there evidence to link acid reflux with chronic sinusitis or any nasal symptoms? A review of the evidence. Rhinology. 2011;49:11-6.
  53. Seresirikachorn K, Snidvongs K, Chitsuthipakorn W, et al. EPOS2012 has better specificity compared to IDSA2012 for diagnosing acute bacterial rhinosinusitis. Rhinology. 2018;56:241-4.
  54. Pilan RR, Pinna FR, Bezerra TF, et al. Prevalence of chronic rhinosinusitis in Sao Paulo. Rhinology. 2012;50:129-38.
  55. Shi JB, Fu QL, Zhang H, et al. Epidemiology of chronic rhinosinusitis: results from a cross-sectional survey in seven Chinese cities. Allergy. 2015;70:533-9.
  56. Dietz de Loos D, Lourijsen ES, Wildeman MAM, et al. Prevalence of chronic rhinosinusitis in the general population based on sinus radiology and symptomatology. J Allergy Clin Immunol. 2019;143:1207-14.
  57. Tomassen P, Newson RB, Hoffmans R, et al. Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis--a GA(2) LEN study. Allergy. 2011;66:556-61.
  58. Hirsch AG, Nordberg C, Bandeen-Roche K, et al. Radiologic sinus inflammation and symptoms of chronic rhinosinusitis in a population-based sample. Allergy. 2019, 10.1111/all.14106.
  59. Hamizan AW, Loftus PA, Alvarado R, et al. Allergic phenotype of chronic rhinosinusitis based on radiologic pattern of disease. Laryngoscope. 2018;128:2015-21.
  60. Philpott CM, Erskine S, Hopkins C, et al. Prevalence of asthma, aspirin sensitivity and allergy in chronic rhinosinusitis: data from the UK National Chronic Rhinosinusitis Epidemiology Study. Respiratory research 2018;19:129.
  61. De Schryver E, Derycke L, Campo P, et al. Alcohol hyper-responsiveness in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Clin Exp Allergy 2016, 10.1111/ cea.12836.
  62. Endam LM, Filali-Mouhim A, Boisvert P, Boulet L-P, Bosse Y, Desrosiers M. Genetic variations in taste receptors are associated with chronic rhinosinusitis: a replication study. Int forum All & Rhinology. 2014;4:200-6.
  63. Purnell PR, Addicks BL, Zalzal HG, et al. Single Nucleotide Polymorphisms in Chemosensory Pathway Genes GNB3, TAS2R19, and TAS2R38 Are Associated with Chronic Rhinosinusitis. Int Arch Allergy Immunol. 2019;180:72-8.
  64. Stevens WW, Peters AT, Tan BK, et al. Associations Between Inflammatory Endotypes and Clinical Presentations in Chronic Rhinosinusitis. The Jof Allergy and Clin Immunol In Practice. 2019, 10.1016/j.jaip.2019.05.009.
  65. Brook CD, Kuperstock JE, Rubin SJ, Ryan MW, Platt MP. The association of allergic sensitization with radiographic sinus opacification. Am J Rhinol Allergy 2017;31:12-5.
  66. Hummel T, Whitcroft KL, Andrews P, et al. Position paper on olfactory dysfunction. Rhinology Supplement 2017;54:1-30.
  67. Stogbauer J, Wirkner K, Engel C, et al. Prevalence and risk factors of smell dysfunction - a comparison between five German population-based studies. Rhinology. 2019, 10.4193/Rhin19.181.
  68. Landis BN, Hummel T. New evidence for high occurrence of olfactory dysfunctions within the population. Am J Med. 2006;119:91-2.
  69. Lane AP, Turner J, May L, Reed R. A genetic model of chronic rhinosinusitis-associated olfactory inflammation reveals reversible functional impairment and dramatic neuroepithelial reorganization. J Neurosci. 2010;30:2324-9.
  70. Pfaar O, Landis BN, Frasnelli J, Huttenbrink KB, Hummel T. Mechanical obstruction of the olfactory cleft reveals differences between orthonasal and retronasal olfactory functions. Chem Senses. 2006;31:27-31.
  71. Jones NS. Sinogenic facial pain: Diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am. 2005;38:1311-25.
  72. Kirsch CFE, Bykowski J, Aulino JM, et al. ACR Appropriateness Criteria((R)) Sinonasal Disease. J Am Coll Radiol 2017;14:S550-9.
  73. Younis RT, Anand VK, Davidson B. The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in patients with sinusitis with complications. Laryngoscope 2002;112:224-9.
  74. Bhattacharyya N. A comparison of symptom scores and radiographic staging systems in chronic rhinosinusitis. American J of Rhinology 2005;19:175-9.
  75. Lund VJ, Kennedy DW. Staging for rhinosinusitis. Otolaryng - Head & Neck Surg. 1997;117:S35-40.
  76. Bayonne E, Kania R, Tran P, Huy B, Herman P. Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management*. Rhinology. 2009;47:59-65.
  77. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology. 1993;31:183-4.
  78. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6 Suppl 1:S22-S209.
  79. Amine M, Lininger L, Fargo KN, Welch KC. Outcomes of endoscopy and computed tomography in patients with chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3:73-9.
  80. Daramola OO, Lidder AK, Ramli R, et al. Patient knowledge and perception of computed tomography scan in the management of chronic rhinosinusitis symptoms. Laryngoscope. 2015;125:791-5.
  81. Leung RM, Chandra RK, Kern RC, Conley DB, Tan BK. Primary care and upfront computed tomography scanning in the diagnosis of chronic rhinosinusitis: A cost-based decision analysis. Laryngoscope. 2014;124:12-8.
  82. Bulla S, Blanke P, Hassepass F, et al. Reducing the radiation dose for low-dose CT of the paranasal sinuses using iterative reconstruction: Feasibility and image quality. Eur J of Radiology. 2012;81:2246-50.
  83. Sodickson A. CT radiation risks coming into clearer focus. BMJ. 2013;346:f3102-f.
  84. Fraczek M, Guzinski M, Morawska-Kochman M, Krecicki T. Investigation of sinonasal anatomy via low-dose multidetector CT examination in chronic rhinosinusitis patients with higher risk for perioperative complications. Eur Arch of Oto-Rhino-Laryngol. 2017;274:787-93.
  85. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, et al. Mepolizumab, a humanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J of Allergy and Clin. Imm. 2011;128:988-9.
  86. Pinto JM, Mehta N, DiTineo M, Wang J, Baroody FM, Naclerio RM. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of anti-IgE for chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2010;48:318-24.
  87. Hopkins C, Hettige R, Soni-Jaiswal A, et al. CHronic Rhinosinusitis Outcome MEasures (CHROME), developing a core outcome set for trials of interventions in chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2018;56:22-32.
  88. Kim DH, Seo Y, Kim KM, Lee S, Hwang SH. Usefulness of Nasal Endoscopy for Diagnosing Patients With Chronic Rhinosinusitis: A Meta-Analysis. Am J Rhinol Allergy. 2019, 10.1177/1945 892419892157:1945892419892157.
  89. Flores Kim J, McCleary N, Nwaru BI, Stoddart A, Sheikh A. Diagnostic accuracy, risk assessment, and cost-effectiveness of component-resolved diagnostics for food allergy: A systematic review. Allergy. 2018;73:1609-21.
  90. Eiringhaus K, Renz H, Matricardi P, Skevaki C. Component-Resolved Diagnosis in Allergic Rhinitis and Asthma. J Appl Lab Med 2019;3:883-98.
  91. Lotsch J, Hummel T. A data science-based analysis of seasonal patterns in outpatient presentations due to olfactory dysfunction. Rhinology. 2019, 10.4193/Rhin19.099.
  92. Rimmer J, Hellings P, Lund VJ, et al. European position paper on diagnostic tools in rhinology. Rhinology. 2019;57:1-41.
  93. Kern RC. Chronic sinusitis and anosmia: pathologic changes in the olfactory mucosa. Laryngoscope. 2000;110:1071-7.
  94. Apter AJ, Gent JF, Frank ME. Fluctuating olfactory sensitivity and distorted odor perception in allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:1005-10.
  95. Hsieh JW, Keller A, Wong M, Jiang R-S, Vosshall LB. SMELL-S and SMELL-R: Olfactory tests not influenced by odor-specific insensitivity or prior olfactory experience. Proc of the Nat Academy of Sciences. 2017;114:11275-84.
  96. Leite SHP, Jain R, Douglas RG. The clinical implications of computerised fluid dynamic modelling in rhinology. Rhinology. 2019;57:2-9.
  97. Wong E, Inthavong K, Singh N. Comment on the European position paper on diagnostic tools in rhinology - computational fluid dynamics. Rhinology. 2019, 10.4193/Rhin19.269.
  98. Rimmer J. Reply to the letter by Wong et al. Rhinology. 2019, 10.4193/Rhin19.296.1.
  99. Snidvongs K, Lam M, Sacks R, et al. Structured histopathology profiling of chronic rhinosinusitis in routine practice. Int Forum All & Rhinology. 2012;2:376-85.
  100. Jiang N, Kern RC, Altman KW. Histopathological evaluation of chronic rhinosinusitis: a critical review. Am J of Rhinol & Allergy. 2013;27:396-402.
  101. Fokkens WJ, Lund V, Bachert C, et al. EUFOREA consensus on biologics for CRSwNP with or without asthma. Allergy. 2019;74:2312-9.
  102. Hoggard M, Zoing M, Biswas K, Taylor MW, Douglas RG. The sinonasal mycobiota in chronic rhinosinusitis and control patients. Rhinology. 2019;57:190-9.
  103. Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. Lancet. 2019;394:1638-50.
  104. Bachert C, Sousa AR, Lund VJ, et al. Reduced need for surgery in severe nasal polyposis with mepolizumab: Randomized trial. J Allergy Clin Immunol. 2017;140:1024-31.e14.
  105. Rudmik L, Soler ZM, Hopkins C, et al. Defining appropriateness criteria for endoscopic sinus surgery during management of uncomplicated adult chronic rhinosinusitis: a RAND/UCLA appropriateness study. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6:557-67.
  106. Beswick DM, Mace JC, Rudmik L, Soler ZM, DeConde AS, Smith TL. Productivity changes following medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis by symptom domain. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;8:1395-405.
  107. Kowalski ML, Agache I, Bavbek S, et al. Diagnosis and management of NSAID-Exacerbated Respiratory Disease (N-ERD)-a EAACI position paper. Allergy. 2018, 10.1111/all.13599.
  108. Oakley GM, Christensen JM, Sacks R, Earls P, Harvey RJ. Characteristics of macrolide responders in persistent post-surgical rhinosinusitis. Rhinology. 2018;56:111-7.
  109. Sidell D, Shapiro NL, Bhattacharyya N. Obesity and the risk of chronic rhinosinusitis, allergic rhinitis, and acute otitis media in school-age children. Laryngoscope. 2013;123:2360-3.
  110. Reh DD, Higgins TS, Smith TL. Impact of tobacco smoke on chronic rhinosinusitis: A review of the literature. Int. Forum of Allergy and Rhinol. 2012, 362-9.
  111. Georgalas C, Vlastos I, Picavet V, van Drunen C, Garas G, Prokopakis E. Is chronic rhinosinusitis related to allergic rhinitis in adults and children? Applying epidemiological guidelines for causation. Allergy. 2014;69:828-33.
  112. Neff L, Adil EA. What is the role of the adenoid in pediatric chronic rhinosinusitis? Laryngoscope. 2015;125:1282-3.
  113. Belcher R, Virgin F. The Role of the Adenoids in Pediatric Chronic Rhinosinusitis. Med Sci. (Basel) 2019;7.
  114. Brietzke SE, Shin JJ, Choi S, et al. Clinical consensus statement: pediatric chronic rhinosinusitis. Otolaryngol - Head & Neck Surgery. 2014;151:542-53.
  115. Orb Q, Curtin K, Oakley GM, et al. Familial risk of pediatric chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2016;126:739-45.
  116. Skoner DP, Anfuso A, Ramadan H, et al. Sinus and adenoid inflammation in children with chronic rhinosinusitis and asthma. Am J of Resp and Crit Care Med. 2015;191.
  117. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics. 2000;105:E22.
  118. Yoo KH, Ahn HR, Park JK, et al. Burden of Respiratory Disease in Korea: An Observational Study on Allergic Rhinitis, Asthma, COPD, and Rhinosinusitis. Allergy Asthma Immunol Res. 2016;8:527-34.
  119. Orlandi RR, Marple BF. The role of fungus in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2010;43:531-7, viii.
  120. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50:1-12.
  121. Oshima H, Nomura K, Sugawara M, Arakawa K, Oshima T, Katori Y. Septal deviation is associated with maxillary sinus fungus ball in male patients. The Tohoku J of exp medicine. 2014;232:201-6.
  122. Yoon YH, Xu J, Park SK, Heo JH, Kim YM, Rha KS. A retrospective analysis of 538 sinonasal fungus ball cases treated at a single tertiary medical center in Korea (1996-2015). Int Forum Allergy Rhinol. 2017;7:1070-5.
  123. Park GY, Kim HY, Min JY, Dhong HJ, Chung SK. Endodontic treatment: a significant risk factor for the development of maxillary fungal ball. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010;3:136-40.
  124. Jun YJ, Shin JM, Lee JY, Baek BJ. Bony Changes in a Unilateral Maxillary Sinus Fungal Ball. J Craniofac Surg. 2018;29:e44-e7.
  125. Knisely A, Holmes T, Barham H, Sacks R, Harvey R. Isolated sphenoid sinus opacification: A systematic review. Am J Otolaryngol. 2017;38:237-43.
  126. Nomura K, Asaka D, Nakayama T, et al. Sinus fungus ball in the Japanese population: clinical and imaging characteristics of 104 cases. Int J Otolaryngol. 2013;2013:731640.
  127. Turner JH, Soudry E, Nayak JV, Hwang PH. Survival outcomes in acute invasive fungal sinusitis: a systematic review and quantitative synthesis of published evidence. Laryngoscope. 2013;123:1112-8.
  128. Trief D, Gray ST, Jakobiec FA, et al. Invasive fungal disease of the sinus and orbit: a comparison between mucormycosis and Aspergillus. Br J Ophthalmol 2016;100:184-8.
  129. deShazo RD, O'Brien M, Chapin K, Soto-Aguilar M, Gardner L, Swain R. A new classification and diagnostic criteria for invasive fungal sinusitis. Arch. of Otolaryngol. -- Head & Neck Surgery. 1997;123:1181-8.
  130. Wandell GM, Miller C, Rathor A, et al. A multi-institutional review of outcomes in biopsy-proven acute invasive fungal sinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;8:1459-68.
  131. Payne SJ, Mitzner R, Kunchala S, Roland L, McGinn JD. Acute Invasive Fungal Rhinosinusitis: A 15-Year Experience with 41 Patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154:759-64.
  132. Groppo ER, El-Sayed IH, Aiken AH, Glastonbury CM. Computed tomography and magnetic resonance imaging characteristics of acute invasive fungal sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137:1005-10.
  133. Arvanitis M, Anagnostou T, Mylonakis E. Galactomannan and Polymerase Chain Reaction-Based Screening for Invasive Aspergillosis Among High-Risk Hematology Patients: A Diagnostic Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2015;61:1263-72.
  134. Bakhshaee M, Fereidouni M, Nourollahian M, Movahed R. The presence of fungal-specific IgE in serum and sinonasal tissue among patients with sinonasal polyposis. Eur. Archives of Oto-rhino-laryng. 2014;271:2871-5.
  135. Bent 3rd JP, Kuhn FA, Bent JP, Kuhn FA. Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;111:580-8.
  136. deShazo RD, Swain RE. Diagnostic criteria for allergic fungal sinusitis. J of Allergy & Clin. Immunology. 1995;96:24-35.
  137. Aribandi M, McCoy VA, Bazan C, 3rd. Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics. 2007;27:1283-96.
  138. Landsberg R, Segev Y, DeRowe A, Landau T, Khafif A, Fliss DM. Systemic corticosteroids for allergic fungal rhinosinusitis and chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: a comparative study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136:252-7.
  139. Dai Q, Duan C, Liu Q, Yu H. Effect of nebulized budesonide on decreasing the recurrence of allergic fungal rhinosinusitis. Am J of otolaryngol. 2017;38:321-4.
  140. Gottschlich S, Ambrosch P, Kramkowski D, et al. Head and neck manifestations of Wegener's granulomatosis. Rhinology. 2006;44:227-33.
  141. Srouji IA, Andrews P, Edwards C, Lund VJ. Patterns of presentation and diagnosis of patients with Wegener's granulomatosis: ENT aspects. The J of Laryngol and otology. 2007;121:653-8.
  142. Bossuyt X, Cohen Tervaert J-W, Arimura Y, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nature reviews Rheumatol. 2017;13:683-92.
  143. Trimarchi M, Bertazzoni G, Bussi M. Cocaine induced midline destructive lesions. Rhinology. 2014;52:104-11.
  144. Greco A, Marinelli C, Fusconi M, et al. Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis. Int. J of immunopath and pharmacol. 2016;29:151-9.
  145. Hellings PW. Joint action with European CRSwNP Patients for better outcomes. Rhinology. 2019;57:321.
  146. Pugin B, Deneyer L, Bachert C, et al. Patient Advisory Board for Chronic Rhinosinusitis - A EUFOREA initiative. Rhinology. 2019;57:331-5.
  147. Seys SF, Bousquet J, Bachert C, et al. mySinusitisCoach: patient empowerment in chronic rhinosinusitis using mobile technology. Rhinology. 2018;56:209-15.
  148. Khanwalkar AR, Shen J, Kern RC, et al. Utilization of a novel interactive mobile health platform to evaluate functional outcomes and pain following septoplasty and functional endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2019;9:345-51.
  149. Hellings PW, Fokkens WJ, Bachert C, et al. Positioning the principles of precision medicine in care pathways for allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis - A EUFOREA-ARIA-EPOS-AIRWAYS ICP statement. Allergy. 2017;72:1297-305.
  150. Hopkins C, Surda P, Bast F, Hettige R, Walker A, Hellings PW. Prevention of chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2018;56:307-15.
  151. Hopkins C, Rimmer J, Lund VJ. Does time to endoscopic sinus surgery impact outcomes in Chronic Rhinosinusitis? Prospective findings from the National Comparative Audit of Surgery for Nasal Polyposis and Chronic Rhinosinusitis. Rhinology. 2015;53:10-7.
  152. Hopkins C, Rudmik L, Lund VJ. The predictive value of the preoperative Sinonasal Outcome Test-22 score in patients undergoing endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2015;125:1779-84.
  153. Rudmik L, Soler ZM, Hopkins C. Using postoperative SNOT-22 to help predict the probability of revision sinus surgery. Rhinology. 2016;54:111-6.
  154. Grayson JW, Hopkins C, Mori ES, B. Contemporary Classification of Chronic Rhinosinusitis: Moving beyond CRSwNP and CRSsNP. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; in press.
  155. Fokkens W, Desrosiers M, Harvey R, et al. EPOS2020: development strategy and goals for the latest European Position Paper on Rhinosinusitis. Rhinology 2019;57:162-8.