10. Погляд фармацевтів на проблеми ринусинуситу

10.1. Диференціювання риніту та риносинуситу працівниками аптек

Багато пацієнтів з риносинуситом самостійно намагаються лікувати свій патологічний стан у аптеці за рекомендацією місцевого фармацевта. Особливо це стосується тих випадків, коли пацієнти вважають своїми симптоми легкими і не докучливими, або якщо безрецептурних препаратів (OTC) для них достатньо(1, 2).

Фармацевти мають відмінний шанс виявити симптоми риносинуситу та рекомендувати відповідне лікування або направити пацієнта до лікаря(3,4). Згідно з щорічним звітом PGEU (Фармацевтична група Європейського Союзу) за 2018 рік (https://pgeuan year-report.eu), 58% громадян Європейського Союзу (ЄС) можуть дістатися до найближчої аптеки в своєму мікрорайоні за п'ять хвилин, а 98% громадян ЄС можуть дістатися до найближчої аптеки в своєму мікрорайоні протягом 30 хвилин, що робить місцевих фармацевтів найдоступнішими медичними працівниками. Таким чином, місцеві фармацевти можуть сприяти розробці ефективних методів самоконтролю пацієнта за захворюванням, які можуть мати важливі наслідки для здоров'я та економіки. Хоча не існує досліджень, які б оцінювали роль фармацевта у формуванні наслідків риносинуситу, результатом систематичних оглядів інших хронічних респіраторних захворювань, а саме астми(5) та ХОЗЛ(6), продемонстрували, що фармацевти позитивно впливають на наслідки, показники, ступінь тяжкості та контроль зазначених захворювань. Однак, для підвищення обізнаності та відповідності фармацевтів міжнародним настановам необхідні освітні програми (7).

Перехресне спостережне дослідження за покупцями в аптеках, які купували безрецептурні (OTC) препарати для лікування назальних симптомів, продемонструвало, що 69,9% із 296 учасників дослідження самостійно керують своїми симптомами за допомогою OTC-препаратів. Більшість учасників (68%) відчували симптоми алергічного риніту, тоді як найчастішим симптомом була закладеність носа. Дослідження вказувало на неоптимальний терапевтичний вибір, який робили учасники дослідження, підкреслюючи необхідність активних втручань місцевих фармацевтів у формі порад щодо терапії пацієнтів, включаючи рекомендації звернутися до лікаря за потреби(8). Деяким пацієнтам, проконсультованим фармацевтом, раніше був поставлений діагноз риносинусит або алергічний риніт лікарем, інші поставили собі діагноз самостійно, а деякі не мають діагнозу взагалі або можуть мати неправильний діагноз(9). Загальні симптоми деяких патологічних станів (застуда, післявірусна ГРС, алергічний риніт або ХРС) схожі і можуть дезорієнтувати як пацієнтів, так і фармацевта(10). Необхідно визначити симптоми та їхню тривалість, про що повідомляється пацієнтами (Табл. 10.1.1.). Для риносинуситу зазвичай характерна наявність закладеності носа, ринореї, болю або відчуття тиснення в ділянці обличчі і зниження нюху. У дітей компонент втрати нюху менш важливий, але в той же час частим симптомом при огляді може бути кашель. Для алергічного риніту зазвичай характерна наявність свербіння в носі, ринореї, чхання та симптомів з боку очей. При консультуванні щодо призначення терапії слід враховувати відповідні демографічні дані пацієнта, анамнез хвороби та медикаментозного лікування, а також інші немедикаментозні заходи, які пацієнт намагався застосовувати (Табл. 10.1.1.)(11).

У деяких країнах фармацевти можуть проводити швидкі діагностичні тести, щоб визначити, чи мають інфекції бактеріальне чи вірусне походження, або діагностувати інфекції, викликані стрептококом групи А або вірусом грипу (http:www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/IASS_ext-int.pdf)(12). Доступ до "діагностики на місці" може сприяти зменшенню застосування антибіотиків серед пацієнтів з інфекціями дихальних шляхів, які потребують антибіотикотерапії (13).

Існує також значне дублювання симптомів первинного головного болю та хронічного риносинуситу(14-16), при цьому у 42% пацієнтів з первинним головним болем помилково діагностують риносинусит(16). Шкала з 22 пунктів для виявлення наслідків синусо-назальних захворювань (SNOT-22) - це валідований інструмент для неінвазивної діагностики. Ця шкала може стати у нагоді при консультуванні пацієнтів, оскільки для пацієнтів із ХРС та головним болем застосовують різні шкали оцінки(17).

Конкретні настанови для місцевих аптек щодо лікування алергічного риніту вперше були видані в 2004 році(18) і нещодавно оновлені(19). При консультуванні пацієнтів з риносинуситом можуть бути корисними комп'ютеризовані системи підтримки прийняття рішень, які подібні до тих, що пропонуються при алергічному риніті (20).

10.2. Відпуск та застосування безрецептурних антибіотиків при ГІВДШ

Підгрупи ГРС (вірусний ГРС або застудний, поствірусний ГРС та ГБРС) розрізняють за ступенем тяжкості та тривалістю симптомів. Таким чином, застудний/гострий вірусний риносинусит характеризується тривалістю симптомів менше 10 днів, тоді як гострий поствірусний риносинусит характеризується посиленням симптомів через п’ять днів або наявністю стійких симптомів через 10 днів з тривалістю, меншою ніж 12 тижнів. Гострий бактеріальний риносинусит пов'язаний з наявністю щонайменше трьох симптомів/ознак: знебарвлення виділень, сильний локальний біль (з одностороннім переважанням), лихоманка ( > 38 ºC), підвищення ШОЕ/СРБ та "двохвильовий перебіг" (тобто погіршення після початкової легшої фази хвороби) (детальніше див. глави 4.1 та 4.3.). Антибіотики не ефективні при лікуванні вірусних інфекційних захворювань, таких як застудний та гострий поствірусний риносинусит.

Систематичний огляд подвійних сліпих плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень антибіотиків при поствірусних ГРС не виявив користі від призначення антибіотиків таким пацієнтам (детальніше див. глави 4.6.3.3. та 4.6.3.4.). Зрештою, підкреслюється необхідність ретельного відбору хворих на ГБРС, які могли б відповідати на антибіотикотерапію, щоб уникнути шкідливого застосування антибіотиків та виникнення супутніх побічних ефектів.

Як правило, гострий риносинусит (ГРС) має переважно вірусну етіологію, який у невеликому відсотку (0,5-2,0%) переходить у вторинну бактеріальну інфекцію(21). Антибіотики ефективні у групі дорослих пацієнтів із симптомами та ознаками, що дають вагомі підстави припускати наявність ГБРС (див. вище). Незважаючи на те, що доступні дані є обмеженими, схоже, що особливо ефективними є амоксицилін/пеніцилін (бета-лактами) (детальніше див. главу 4.6.3.1.). Дуже обмежені дані про ефективність антибіотиків при ГБРС у дітей не виявили суттєвої різниці в порівнянні з плацебо, демонструючи значно більший відсоток небажаних ефектів (детальніше див. главу 4.6.3.2.).

Антибіотики не слід застосовувати без рецепту лікаря або за показаннями на підставі доказів.

Що стосується документу EPOS, опублікованого в 2007 році, Йоргенсен зі своїми колеги повідомили про розбіжність між європейськими рекомендаціями та практикою призначення антибіотиків при ГРС(22). Таким чином, слід докласти зусиль для впровадження раціонального призначення антибіотиків, дотримуючись відповідних настанов у щоденній практиці всіх медичних працівників.

Нераціональне застосування антибіотиків для лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів (ГІВДШ) - глобальна проблема охорони здоров'я. Таке застосування має наслідки на вартість лікування та сприяє розвитку резистентності до антимікробних засобів. Більшість ГІВДШ мають вірусне походження, є самообмежуючими та самостійно елімінуються за таку ж кількість часу, що й при застосуванні антибіотику; тобто антибіотики не прискорюють одужання і не запобігають виникненню більш серйозних захворювань(23-25).

Антибіотики не слід застосовувати без рецепту лікаря або за показаннями на підставі доказів.

Незважаючи на те, що відпуск антибіотиків без рецепта заборонений законодавством та нормативно-правовими нормами у багатьох країнах, велика кількість антибіотиків відпускається без рецепта у всьому світі(26-36). Особливо це стосується країн, що розвиваються, де відсутнє належне регулювання розповсюдження ліків або їх застосування. Повідомляється, що місцеві аптеки є важливими місцями безрецептурного отримання антибіотиків(37-40). Нещодавно Auta et al. (2019) провели систематичний огляд з мета-аналізом безрецептурного отримання антибіотиків в місцевих аптеках по всьому світу, з обробкою даних відповідних досліджень, опублікованих з січня 2000 року по вересень 2017 року(41). Дослідження, включені в огляд, проводилися в 24 країнах, і 23 з них класифікували антибіотики як ліки, що відпускаються за рецептом. Результати продемонстрували що загальна частка антибіотиків, що відпускаються без рецепта, становить 62%. У глобальному масштабі обсяг безрецептурного отримання антибіотиків за бажанням пацієнта та відповідно до рекомендацій працівників місцевих аптек становив 78% та 58% відповідно. Було підкреслено, що антибіотики зазвичай відпускаються у випадках гострих та самообмежуючих патологічних танів, у тому числі при інфекціях верхніх дихальних шляхів (ГІВДШ), для яких загальна частка безрецептурного відпуску становить 67%. Було виявлено, що пеніциліни є антибіотиками, які найчастіше призначаються при такому показанні як ГІВДШ (амоксицилін і амоксицилін-клавулановая кислота, а потім - макролідний антибіотик азитроміцин).

На сьогоднішній день продовжується практика продажу антибіотиків для лікування ГІВДШ в місцевих аптеках, особливо у країнах з низьким та середнім рівнем доходу.

Окрім нераціонального безрецептурного продажу антибіотиків за бажанням пацієнта, самолікування також стосується застосування залишків антибіотиків, які зберігалися в дома, або отримані від іншої особи,(37-39, 42-45) що призводить до високого рівня неправильного застосування і отримання неповних курсів лікування антибіотиками. Більш висока частота самолікування антибіотиками спостерігається в країнах з низьким та середнім рівнем доходу(46). Опитування населення, проведене в 2007 році в 19 європейських країнах, продемонструвало, що попередній досвід рецептурного прийому антибіотиків при ГІВДШ збільшує ймовірність самолікування за допомогою залишків антибіотиків, при наявності подібних симптомів(43). Тому, у разі, якщо пацієнт не звертається до лікаря, він повинен проконсультуватися з фармацевтом щодо відповідної терапії симптомів ГІВДШ, щоб уникнути нераціонального застосування антибіотиків.

Широке безрецептурне застосування антибіотиків збільшує ризик отримання шкідливої антибіотикотерапії при вірусних інфекціях, гострих та самообмежуючих патологічних станах, а з іншого боку, є причиною неадекватної антибактеріальної терапії бактеріальних інфекцій, чому сприяє неправильний підбір антибіотиків, доза антибіотиків та тривалість терапії. Така практика підвищує ризик мікробної резистентності, особливо у випадку застосування антибіотиків широкого спектру дії. У той же час, шкідливе та нераціональне застосування антибіотиків може призвести до маскування діагнозу інфекційного захворювання та спричинення несприятливих наслідків, таких як алергія, включаючи анафілактичні реакції, взаємодії з лікарськими засобами та збільшення витрат на медикаментозну терапію.(24).

Прийняття законів, що забороняють відпуск антибіотиків без рецепта, безумовно, є необхідним для зменшення рівня нераціонального застосування антибіотиків. Однак, слід зазначити, що доступність безрецептурних антибіотиків за певних обставин може сприяти своєчасному доступу до антибіотиків, особливо коли доступ до медичних установ обмежений, а місцеві аптеки є першим (або навіть єдиним) місцем контакту пацієнта з медичними працівниками. У деяких розвинених країнах, таких як Канада, Сполучене Королівство, Нова Зеландія, фармацевтам дозволено призначати та відпускати антибіотики при певних визначених умовах - короткочасні неускладнені інфекції сечовивідних шляхів або шкіри - перерозподіляючи навантаження лікарів загальної практики.(47). Фармацевти, як правило, добре освічені в галузі раціональної антибіотикотерапії(48). Проте, регулярна підготовка/оновлення знань фармацевтів щодо стратегії раціонального застосування антибактеріальних препаратів і чітких протоколів оцінки та лікування захворювань ГІВДШ, мають служити підтримкою в забезпеченні адекватного режиму консультування і лікування пацієнтів, гарантуванні своєчасного доступу і раціонального продажу антибіотиків в умовах аптеки.

Таблиця 10.1.1. Питання для допомоги у лікуванні риносинуситу (адаптовано за Carter et al. 2019(11)).
Запитання	Спостереження
Ваші симптоми однобічні?	Односторонні симптоми, до виникли нещодавно, є приводом для направлення до лікаря
Які симптоми у вас виникають?	Перевірте наявність закладеності та/або непрохідності носа, ринорею, біль в ділянці обличчя, зменшення або втрату нюху, кашель
Який ваш головний симптом?	Визначте симптом, що найбільше турбує пацієнта
Вас турбує закладеність носа?	Перевірте, чи закладеність носа є односторонньою, поперемінною або двосторонньою; поперемінна або двостороння закладеність зазвичай зумовлена запаленням
Виділення з носа прозорі, водянисті чи слизово-гнійні?	Прозорі двосторонні виділення свідчать про алергію; гнійні виділення свідчать про риносинусит
Як довго у вас були ці симптоми?	Симптоми хронічного риносинуситу будуть тривати більше 3 місяців
У вас постійні симптоми чи вони з'являються і зникають?
Чи діагностував вам лікар коли-небудь риносинусит, сінну лихоманку або алергічний риніт?
Чи знаєте ви що, на вашу думку, викликає симптоми?	Пам'ятайте про перебування на повітрі, сезони цвітіння рослин, контакт з тваринами, речовинами, з якими стикаєтися на роботі чи вдома
Чи є у вас біль в ділянці обличчя?	Біль в ділянці обличчя свідчить про риносинусит, якщо він поєднується з назальними симптомами
У вас є чхання, свербіж носа, сльозотеча або свербіж очей?	Це свідчить про алергічну причину
Чи мали ви якісь гормональні зміни?	Вагітність, менструація, оральна контрацепція та гіпотиреоз можуть спричинити симптоми риніту
Чи застосовуєте ви безрецептурні місцеві засоби проти закладеності носа?	Тривале застосування місцевих засобів проти закладеності носа може спричинити відновлення закладеності носа (медикаментозний риніт)
Чи застосовуєте ви якісь інші ліки?	Особливо поцікавтеся про застосування бета-адреноблокаторів, аспірину або НПЗЗ

Недавнє перехресне опитування персоналу місцевої аптеки в Шрі-Ланці виявило позитивну кореляцію між знаннями фармацевтів про антибіотики (правовий аспект застосування антибіотиків і стійкість до антибіотиків) і практикою продажів антибіотиків.(26). Будь-яке визнання прогалин у знаннях фармацевтів про антибіотики може послужити основою для розробки освітніх стратегій, щоб знизити рівень неналежних рекомендацій щодо застосування антибіотиків та забезпечити адекватне консультування пацієнтів. Знання та ставлення фармацевтів до безрецептурного продажу антибіотиків являють собою дуже важливі фактори в стратегії раціонального застосування антибактеріальних препаратів, особливо при ГІВДШ, при яких нерідко виникають гострі проблеми, часто пов'язані з нераціональним застосуванням антибіотиків(49). У країнах, де антибіотики легально чи нелегально є доступними без рецепта, фармацевти відіграють головну роль у обмеженні продажу антибіотиків, відпускаючи їх тільки тим пацієнтам, яким антибіотики справді необхідні.(49).

Організація Глобального партнерства з вивчення респіраторних інфекцій (GRIP) розробила п’ятикутну модель ("п'ять P"; тобто політика, пацієнт, профілактика, фармація та лікар, що виписує рецепт) лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів без антибіотиків, цим самим вирішуючи проблему, пов'язану з формуванням резистентності до антибіотиків(49). У зазначеній моделі відзначалася провідна роль фармацевтів як місцевих інструкторів, що проводять навчання щодо належного та раціонального застосування антибіотиків. Фармацевти ідеально підходять для навчання інших основам стратегії раціонального застосування антибактеріальних препаратів, оскільки вони мають контакт як з пацієнтами, так і з лікарями, що виписують рецепти. Таким чином, фармацевти можуть сприяти дотриманню настанов, що буде сприяти належному призначенню антибіотиків та оптимальним схемам лікування, а також консультувати та інформувати пацієнтів щодо поширених/легких захворювань і їхнього лікування.(48). Залучення фармацевтів для надання послуг при легких захворюваннях є інноваційною стратегією, що зменшує частоту відвідувань пацієнтами лікарів загальної практики і забезпечує більш широкий доступ до первинної медичної допомоги(50, 51). Фармацевт, який часто є першою особою, з якою контактує пацієнт, надає повну підтримку при симптоматичному лікуванні ГІВДШ, з урахуванням бажання пацієнта та направляючи його до лікаря, якщо це необхідно. Працівники аптеки повинні інформувати пацієнта про загальну тривалість захворювання, пояснюючи можливості симптоматичного лікування, підкреслюючи той факт, що антибіотики не можуть зменшити тяжкість або тривалість симптомів(49, 52). Окрім рекомендацій щодо схем введення, фармацевти повинні інформувати пацієнта про можливі побічні ефекти проданого препарату(28), окреслити заходи профілактики та контролю за інфекцією, включаючи гігієну рук та респіраторну гігієну,(53)та надати пацієнту інформацію про шляхи передачі інфекції(48).

У тих випадках, коли фармацевтам дозволено і вони мають право продати антибіотик, окрім консультації, пов'язаної з симптомами респіраторного захворювання, ознайомленням з анамнезом захворювання та отриманням інформації від пацієнта про можливі реакції на лікарські засоби в минулому, ще до продажу антибіотика фармацевти повинні задавати питання, пов'язані з алергією і вагітністю, цим самим гарантуючи як ефективність, так і безпечність застосування антибіотиків(41). Також слід надавати інформацію про можливі взаємодії з іншими лікарськими засобами. Щоразу при продажу антибіотика, фармацевт повинен проінструктувати пацієнта прийняти повний курс антибіотика, що сприяє дотриманню схеми лікування, а також правильно утилізувати будь-який залишок антибіотика, щоб зменшити ймовірність його подальшого неправильного використання (тобто унеможливити самолікування або передачу антибіотика іншій особі) (48).

На призначення і продаж антибіотика впливає поєднання таких факторів, як знання і ставлення медичних працівників та очікування пацієнтів/батьків щодо антибіотикотерапії(54, 55). У різних частинах світу спостерігалося зниження рівня продажу антибіотиків завдяки реалізації політики в галузі медицини, спрямованої на раціоналізацію застосування антибіотиків, впровадження електронних засобів підтримки прийняття рішень, інформаційних кампаній, освітніх або багатопланових втручань, (28, 56-60) що підтверджує необхідність продовження таких ініціатив. Відтермінування призначення антибіотиків також було визнане успішним підходом, спрямованим на зниження рівня застосування антибіотиків при інфекціях дихальних шляхів(61-64). Фармацевти в змозі надати повну підтримку пацієнтам, коли лікар їм рекомендував відтермінування призначення антибіотика. "Діагностика на місці" (13) , а також інструменти спільного прийняття рішень щодо антибіотиків(65) мають можливість допомогти фармацевтам скоротити непотрібне застосування антибіотиків. Проте, розвинені комунікативні навички мають велике значення для фармацевтів, щоб сприяти поведінковим змінам у пацієнтів, направленим на розширення їх знань і зміни їхнього ставлення до застосування антибіотиків(49).

10.3. Тактика працівника аптеки при риніті та риносинуситі

При вірусному ГРС (застуда) та гострому поствірусному риносинуситу можна легко отримати лікування в місцевій аптеці, починаючи з симптоматичного полегшення (Рис. 10.1.1.) з наступним додатковим застосуванням місцевих стероїдів(66). Нам відомо лише про один систематичний огляд, в якому розглядаються переваги збільшення споживання рідини під час гострої респіраторної інфекції. В цьому огляді, проведеному Guppy (2011)(67) , повідомлялося про відсутність доказів як "за", так і "проти" цієї рекомендації, що передбачає необхідність проведення додаткових досліджень з цього питання. Важливо врахувати, що інтереси, потреби та пріоритети фахівців можуть не збігатися з інтересами пацієнта, і тому різні пацієнти можуть вимагати різних підходів до тактики їхнього лікування(68). Самоконтроль пацієнтів можна додатково вдосконалити за рахунок надання інформації та регулярного підтримуючого зворотного зв'язку. В деяких дослідженнях виявили розчарування пацієнтів щодо неналежного лікування та відсутності узгодженої медичної допомоги(69). Ефективне спільне прийняття рішень поліпшувало прихильність і призводило до кращих наслідків респіраторних хронічних захворювань, а саме астми (70) , при цьому являючись цінною стратегією за цих умов. Більше того, в рамках інтегрованої медичної допомоги, орієнтованої на пацієнта, місцевий фармацевт може бути мостом між первинною (лікар загальної практики) і вторинною (спеціалізована допомога) ланками медичної допомоги.

10.3.1. Безрецептурні (OTC) лікарські засоби

Пацієнти із симптомами захворювань верхніх дихальних шляхів покладаються на самолікування та/або лікування OTС-препаратами у боротьбі з першими симптомами ГРС або під час загострення ХРС(2). У відповідних випадках самолікування може бути корисним з точки зору значної участі пацієнта та економічної вигоди(71). Однак пацієнтам із загостреннями ХРС слід звертатися до лікаря і не покладатися на OTС-препарати.

OTС-препарати можуть продаватися безпосередньо пацієнтам без рецепта лікаря і проходять ретельний відбір регулюючими органами, щоб гарантувати їх безпеку та ефективність при застосуванні без консультації лікаря. Однак деякі ОТС-препарати можуть відпускатися лише після оцінки стану пацієнта фармацевтом та надання пацієнтові відповідної інформації.

Рис. 10.1.1. Оцінка риніту та риносинуситу в громадській аптеці

10.3.1.1. Інтраназальні кортикостероїди

У пацієнтів із симптомами хронічного риносинуситу інтраназальні кортикостероїди є основним елементом лікування, тому існує необхідність у довготривалому дотриманні прихильності до терапії(72). Інтраназальні кортикостероїди також можуть бути рекомендовані пацієнтам з гострим поствірусним риносинуситом, якщо вони вважаються необхідними для ослаблення симптомів. На відміну від цього, на сьогодні немає даних, що підтверджують користь застосування інтраназальних кортикостероїдів для симптоматичного полегшення при застуді.

Усі доступні інтраназальні кортикостероїди є ефективними в боротьбі із симптомами, хоча, як правило, з міркувань безпеки перевага надається мометазону фуроату, флутиказону пропіонату та футіказону фуроату (11) , оскільки вони мають незначну біодоступність і менший потенціал, щоб викликати побічні ефекти. Більше того, ці препарати вимагають застосування лише один разу на добу. Таким чином, диференціація продукту включає такі фактори, як вартість, простота дозування, OTC -статус і органолептичні характеристики, такі як аромат і смак, які можуть вплинути на переваги пацієнта(73-75). Пацієнтів необхідно проінформувати про поширені побічні ефекти, які вони можуть очікувати, та серйозні побічні ефекти, про які вони повинні повідомити свого фармацевта та лікаря(76). У більшості розвинених країн інтраназальні препарати, що містять флутиказон, класифікуються як безрецептурні препарати (OTC), і їх можна придбати в аптеці за рекомендацією фармацевта (детальніше див. глави 4.6.2., 4.6.4. та 6.1.5.).

10.3.1.2. Інші OTC-препарати для лікування ГРС

Зазвичай повідомляється про інші методи лікування із застосуванням ОТС-препаратів, таких як деконгестанти, анальгетики, антигістамінні засоби та ліки рослинного походження(77-79) , про що було описано у розділі 4.4. (ГРС). Проти застуди доступні безліч OTC-препаратів. Антигістамінні препарати, анальгетики (парацетамол або НПЗЗ) і деконгестанти в якості монотерапії або у комбінації характеризуються певною загальною користю у дорослих та дітей старшого віку при застуді. Необхідно оцінювати співвідношення цих переваг та ризику небажаних ефектів.

У дітей раннього віку доказів ефективності немає.

10.3.1.2.1. Назальні деконгестанти

Продемонстровано, що назальні деконгестанти (судинозвужувальні засоби) здатні зменшити симптоми закладеності носа. Однак застосування деконгестантів є симптоматичним і взагалі не впливає на перебіг захворювання; крім того, їх слід застосовувати лише короткий термін(80).

10.3.1.2.2. Цинк

Цинк, який вводять у формі ацетату цинку або пастилок з глюконатом цинку в дозі >= 75 мг / добу та приймають протягом 24 годин після появи симптомів, значно скорочує тривалість застуди. Для тих осіб, які розглядають можливість застосування цинку, під час застуди рекомендується приймати його в цій дозі (детальніше див. главу 4.6.2.16.).

10.3.1.2.3. Рослинні ліки (крім ехінацеї)

Деякі рослинні ліки (крім ехінацеї), такі як BNO1016 (Синупрет) (як застуда, так і поствірусний ГРС), цинеол (застуда), екстракт Andrographis paniculata SHA-10 (застуда), миртол (поствірусний ГРС) та екстракти пеларгонії (поствірусний ГРСІ) мають значний вплив на симптоми застуди та/або поствірусного ГРС без значущих небажаних явищ (детальніше див., будь ласка, главу 4.6.2.17.).

• Фітомедицина	• Фітомедицина	• INCS (OTC)
• Цинк	• Деконгестанти (< 1 тижня)	• Сольові ополіскувачі
• Вітамін С	УНИКАЙТЕ АНТИБІОТИКІВ	УНИКАЙТЕ АНТИБІОТИКІВ І ФАКТОРІВ, ЩО ВИКЛИКАЮТЬ ЗАГОСТРЕННЯ
УНИКАЙТЕ АНТИБІОТИКІВ

10.3.1.2.4. Ехінацея

Препарати такої рослини як ехінацея широко застосовуються для профілактики та лікування застуди. Однак в систематичному Кохранівському огляді 2014 року, проведеному Karsch-Völk(81) після аналізу 24 подвійних сліпих досліджень з 4631 учасниками було зроблено висновок, що більшість препаратів ехінацеї не є ефективними. Деякі продукти ехінацеї характеризувалися деякою слабкою користю, однак потенційні ефекти мали сумнівну клінічну значимість (детальніше див., будь ласка, главу 4.6.2.15.).

10.3.1.2.5. Вітамін С

Зважаючи на стійкий ефект вітаміну С на тривалість та тяжкість простудних захворювань у регулярних дослідженнях нутритивних добавок, низьку вартість та безпеку, пацієнтам із застудою, можливо, варто було б індивідуально перевірити, чи корисний вітамін С для них в терапевтичних дозах (82) (детальніше див., будь ласка, главу 4.6.2.12.).

10.3.1.2.6. Гомеопатичні засоби

Гомеопатичні засоби застосовуються для лікування гострих інфекцій дихальних шляхів у дітей і дорослих.

Систематичний огляд, проведений Hawke, спрямований на оцінку ефективності та безпеки пероральних гомеопатичних лікарських засобів порівняно з плацебо або звичайною терапією для профілактики та лікування гострих інфекцій дихальних шляхів у дітей(83). Проаналізувавши вісім RCT, в яких було залучено 1562 дитини, автори повідомили про відсутність значної користі від гомеопатичних препаратів порівняно з плацебо щодо рецидиву інфекції або відсотку вилікування у дітей(83). Подібного дослідження щодо застосування гомеопатичних препаратів у дорослих людей із інфекціями дихальних шляхів не виявлено. Ми знайшли одне дослідження, в якому оцінювали ефект гомеопатії (Синфронтал) при гострому поствірусному риносинуситі, що демонструє значне зменшення симптомів та рентгенографічне поліпшення порівняно з плацебо (детальніше див. главу 4.6.13).

10.3.1.2.7. Лікарські засоби без доведених переваг при лікуванні ГРС

Продемонстровано, що деякі терапевтичні впливи виявляються неефективними (наприклад, гомеопатія, парові інгаляції або антибіотики), а іноді навіть шкідливими. Прикладами є застосування муколітиків (неефективних і навіть шкідливих для дітей молодшого віку) та антибіотиків майже при всіх формах ГРС (неефективних і шкідливих не тільки щодо виникнення побічних ефектів у пацієнта, але й щодо сприяння розвитку резистентності до антибіотиків).

OTC-препарати проти застуди та риносинуситу (знеболюючі комбінації, деконгестанти, антигістамінні препарати, відхаркувальні засоби та протикашльові засоби) недостатньо вивчені у дітей, особливо дітей до шести років, і їх не слід регулярно застосовувати без рекомендацій лікаря.(84-88).

10.3.1.3. ОТС-препарати для профілактики ГРС Продемонстровано, що деякі ОТС-препарати та засоби зменшують захворюваність на ГРС.

Ефективність та безпека пробіотиків у профілактиці гострих респіраторних інфекцій були оцінені в систематичному огляді, проведеному Hao в 2015 році. Автори повідомляють, що загалом пробіотики краще запобігають гострим інфекціям, ніж плацебо(89) проте якість доказів була низькою. Крім того, слід ураховувати, що доступні різні штами пробіотиків, які можна вводити за допомогою різних фармацевтичних препаратів (детальніше див., будь ласка, главу 4.6.2.11).

Регулярні фізичні вправи середньої інтенсивності можуть мати ефект при профілактиці застуди.

Результати досліджень з індивідуальної профілактики із застосуванням препаратів ехінацеї послідовно показують позитивні (однак несуттєві) тенденції, хоча потенційні ефекти мають сумнівну клінічну значущість.

Немає переконливих результатів на підтримку застосування вакцин для профілактики застуди у здорових людей. Щодо харчової добавки цинку з профілактичною метою, наразі жодних сильних рекомендацій не може бути надано через недостатню кількість даних.

10.3.1.4. Зрошення сольовим розчином

Пацієнти з риносинуситом зазвичай застосовують назальні сольові розчини для ослаблення симптомів. В місцевих аптеках доступні кілька варіантів таких розчинів: гіпотонічний, ізотонічний або гіпертонічний; у малому об'ємі для розпилювання, у великому об'ємні для зрошення; і т.п. Зрошення носа проявляє ефективність за рахунок розрідження та видалення слизу, очищення від білкових відкладень, що викликають запалення, вимивання подразників та бактерій з порожнини носа та пазух. Рекомендується зрошення ізотонічним сольовим розчином або лактатом Рінгера, але щоб продемонструвати, що великий об'єм є більш ефективним, ніж спрей для носа, або що температура розчину впливає на ефективність, даних недостатньо.

У більшості досліджень, що вивчали ГРС, не було виявлено різниці між обробкою носа сольовим розчином та контролем, але одне велике дослідження у дітей продемонструвало те, що зрошення носа сольовим розчином має користь для полегшення симптомів ГРС(детальніше див., будь ласка, главу 4.6.2.9). При ХРС, зрошення носа сольовим розчином вважається важливим аспектом лікування, ураховуючи поліпшення функції слизової оболонки носа (детальніше див., будь ласка, главу 6.1.11.) і його слід рекомендувати. У пацієнтів з алергічним ринітом зрошення сольовим розчином може зменшити ступінь тяжкості захворювання, про що повідомлялося самими пацієнтами, порівняно з відсутністю зрошення, на період до трьох місяців, але немає даних про результати по закінченню цього періоду(90).

10.3.2. Прихильність

Прихильність до медикаментозного лікування визначається як активна, спільна та добровільна участь пацієнта у дотриманні рекомендацій постачальника медичних послуг. Особиста воля і автономія, а також отримана компетентність позитивно корелюють із оптимальною поведінкою щодо самоконтролю стану здоров'я, такою як прихильність до медикаментозного лікування. Особливо при хронічному риносинуситі пацієнти можуть бути стурбовані можливими побічними ефектами прийому ліків, які необхідно застосовувати тривалий час.

Прихильність до участі в рандомізованих контрольних дослідженнях висока, але не відображає реальну ситуацію(91-93). У реальному житті прихильність до лікування є низькою, особливо при легкого/середньому ступені тяжкості захворювання, коли пацієнти приймають ліки "за необхідністю" замість постійного лікування(94). Відсутність прихильності до прийому лікарських засобів є головною перешкодою для ефективного надання медичної допомоги. Краще прихильність може зменшити тягар неконтрольованих захворювань та покращити клінічні наслідки.

Фармацевти місцевих аптек мають унікальну можливість допомогти зменшити високий ризик припинення прийому ліків та недотримання режиму лікування; вони посилюють прихильність пацієнтів, які починають приймати нові препарати та продовжують існуючі схеми лікування. В особливому випадку застосування інтраназальних стероїдів пацієнти повинні бути проінформовані про те, що повна користь може не проявитися протягом двох тижнів. Пацієнтів слід заохочувати продовжувати прийом їхніх лікарських засобів та консультуватися щодо відповідної методики введення інтраназальних препаратів (особливо при патологіях перегородки носа). Особлива обережність рекомендується при застосуванні назальних деконгестантів; фармацевт повинен наголошувати, що такі препарати слід застосовувати тільки короткими курсами для полегшення застійних явищ, оскільки тривале застосування може призвести до медикаментозного риніту.(80). Згідно щорічних звітів PGEU (Фармацевтична група Європейського Союзу) за 2017 і 2018 роки, 53% всіх країн-респондентів вказали, що вони проводять огляди ліків 2 типу, які включають структуровану приватну консультацію між фармацевтом і пацієнтом і зосереджені на проблемах прихильності до лікування, а також безпечного, ефективного і раціонального застосування лікарських засобів. Крім того, фармацевти беруть участь у програмах боротьби із захворюваннями та є першими консультантами щодо ОТС-препаратів при сезонних зимових захворюваннях, таких як застуда, ЛОР-захворювання та грип(7). Окрім надання терапевтичних та освітніх консультацій на початковому рівні, фармацевти відіграють вирішальну роль у подальшому спостереженні та моніторингу за пацієнтами(95). За цих умов можуть представляти інтерес структуровані послуги місцевих аптек, що включають оцінку стану пацієнтів, надання індивідуальних рекомендації по лікуванню і подальше спостереження(96). Важливо регулярно переглядати рекомендований план лікування та оцінювати прихильність до лікування та спосіб введення.

Пацієнтам слід роздавати інформаційні листівки в якості доповнення до спілкування. Листівки повинні підкріплювати рекомендації щодо фармакологічного і нефармакологічного лікування, способів введення і забезпечувати контакти в разі будь-яких сумнівів.

Багато програми та сервісів для мобільних телефонів допомагають людям приймати ліки/покращують прихільність до лікування(97-100). Проте, один метааналіз продемонстрував, що більшість з них не мають багатьох бажаних характеристик і мають низьку якість(97). Тим не менш, мобільні додатки з функціями самоконтролю та дотримання прихильності до лікування можуть сприяти підвищенню якості самодопомоги та покращити контроль за хворобою пацієнта(99, 101, 102).

mySinusitisCoach - це електронний додаток, зареєстрований як медичний пристрій I класу, який дозволяє пацієнтам контролювати симптоми риносинуситу та їх вплив на симптоми нижніх дихальних шляхів, якість сну та повсякденне життя. Він також надає медичному працівнику динамічну інформацію щодо контролю за захворюванням та прихильності пацієнта до терапії(103).

MASK - це електронний додаток для пацієнтів з алергічним ринітом, призначений для відстеження їх носових, очних або легеневих симптомів та надання цієї інформації постачальникам медичних послуг(94).

10.4. Коли і як звертатися до лікаря або до вузького фахівця (ЛОР)

Гострий вірусний та поствірусний риносинусит можна лікувати симптоматично та у випадку поствірусного риносинуситу - із застосуванням INCS, як описано вище. Деякі ознаки та симптоми свідчать про критичний або важкий стан та потребують термінового звернення до ЛОР-лікаря або надання невідкладної служби (Вставка 1). Ускладнення з боку орбіти та нервової системи вважаються критичними станами.

Вставка 1. Ознаки та симптоми критичних або важких захворювань (адаптовано з EPOS2012(21)).

Періорбітальний набряк/еритема
Зміщенння очного яблука
Подвоєння в очах
Офтальмоплегія
Зниження гостроти зору
Сильний однобічний або двобічний лобний головний біль
Набряк лобу
Неврологічні ознаки (ознака менінгіту)
Порушення свідомості (ознака менінгіту)

Крім того, пацієнтів слід направляти до лікаря у випадку вагітності, при наявності астми, ознаках задишки, імунодефіциту, або при прийомі будь-яких лікарських засобів, які можуть викликати симптоми (аспірин, нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, альфа-блокатори, бета-блокатори ). Пацієнти, які мають стійкі симптоми риносинуситу, незважаючи на належне лікування, правильну методику введення ліків та прихильність до терапії, повинні викликати особливе занепокоєння.(11).

При хронічному риніті (риносинуситі) слід розглядати можливість направлення до лікаря у випадку наявності симптомів, які не піддаються контролю, незважаючи на лікування із застосуванням INCS(19, 104).

10.5 Порада фармацевтам щодо пояснення пацієнтам способів застосування ліків

10.5.1. Спреї для носа

Фармацевти відіграють дуже важливу роль у реалізації ефективного застосування спрею для носа у пацієнтів на риніт та риносинусит, тим самим сприяючи правильному лікуванню, полегшенню симптомів та покращенню якості життя пацієнта. Роль фармацевтів стає ще більш помітною в епоху переходу з рецептурних на безрецептурні спреї інтраназальних кортикостероїдів (66, 68).

Всі продукти спреї для носа містять інструкції щодо їх правильного застосування в інформаційних листівках для пацієнтів. Проте, рекомендується, щоб фармацевти демонстрували пацієнтам, як правильно користуватися назальний спреєм за допомогою пристрою з плацебо(19). А саме, навчити пацієнтів правильному способу введення спрею може підвищити ефективність лікарського засобу, знизити ймовірність побічних ефектів і підвищити прихильність/дотримання пацієнтом схеми лікування.(7, 105, 106).

Інструкції, наведені в інформаційних листівках для пацієнтів, стосуються застосування назальних спреїв і відрізняються одна від одної щодо рекомендованого положення голови, направлення назального спрею в ніздрі, схеми дихання під час вприскування та закриття вільної ніздрі.

Керівна група EPOS2020 радить:

Заповнити флакон перед першим застосуванням.
Струснути флакон перед розпиленням. Оскільки більшість назальних кортикостероїдів готують в суспензіях, препарати зазвичай містять тиксотропні агенти, що підвищують в'язкість. Струшування флакону перед застосуванням зменшує в'язкість суспензії лікарського засобу, дозволяючи створити дрібнодисперсну речовину шляхом розпилення (107, 108), що необхідно для досягнення відповідного відкладення в носі.
Очистити ніс перед застосуванням спрею.
Тримати голову у вертикальному положенні.
Тримати спрей у протилежній руці по відношенню до ніздрі, в яку слід застосовувати спрей(109, 110). Таким чином спрей спрямовується подалі від перегородки, зменшуючи можливість виникнення носової кровотечі і, у винятковому випадку, навіть перфорації(106, 111). При опитуванні пацієнтів, які застосовують інтраназальний кортикостероїдний спрей, було продемонстровано, що методика іпсилатерального застосування спрею призводила до чотирикратного збільшення частоти виникнення носової кровотечі і триразового збільшення частоти випадків припинення застосування інтраназального стероїдного спрею в порівнянні з контралатеральною методикою(106).
Вдихати обережно або повільно під час розпилення.
Не закривати протилежну ніздрю, щоб запобігти натисканню на перегородку з боку застосування спрею.

У випадках, коли рекомендуються зрошення носу сольовим розчином, пацієнту слід порадити виконувати їх до місцевого застосування спрею, щоб не вимити лікарський засіб з носа(112).

Особливу увагу слід приділяти пацієнтам з певними фізичними обмеженнями, такими як артрит або хвороба Паркінсона, а також пацієнтам, які не можуть координувати рекомендований профіль дихання із введенням спрею, оскільки у таких пацієнтів можуть виникнути труднощі із використанням деяких пристроїв для назальних спреїв (113, 114). Незважаючи на те, що даних про пристрої для назального спрею недостатньо, при систематичному огляді критичних помилок при застосуванні інгаляторів у пацієнтів з астмою та ХОЗЛ виявлено збільшення частоти помилок поводження залежно від віку, наявності супутніх захворювань, рівня освіти та соціально-економічного класу(115). Проспективне рандомізоване контрольоване дослідження у дітей віком від п'яти до 16 років із середньотяжким та тяжким інтермітуючим або стійким алергічним ринітом продемонструвало значно більшу компетентність у застосуванні інтраназального кортикостероїдного спрею у дітей, що навчалися за допомогою мультиплікаційного фільму, в порівнянні з усною презентацією без демонстрації(116), що вказує на необхідність розробки особливих принципів надання медичної допомоги та тактики для такої групи пацієнтів. У цьому ж дослідженні було запропоновано періодично повторювати процедуру навчання, щоб забезпечити довгострокове правильне застосування назального спрею.

У разі застосування назальних стероїдних спреїв, крім інструкцій щодо належного способу введення, фармацевт повинен надати пацієнтові пояснення, пов'язані з профілем клінічної ефективності стероїдів, включаючи відстрочений початок дії (12 год) і максимальну ефективність, що досягається через декілька днів або тижнів(117). Пацієнтам слід рекомендувати регулярно застосовувати інтраназальні кортикостероїди, щоб підтримувати контроль за симптомами і не керуватися підходом "за потребою" (68).

10.5.2. Краплі для носа

Краплі для носа випускаються у багатодозових та однодозових контейнерах. Як і назальні спреї, краплі для носа відпускаються з рекомендаціями щодо їх застосування, що містяться в інформаційних листівках для пацієнта. Більшість виробників рекомендують вводити краплі в положення голови "назад", що легко досягти, дещо подовжуючи шию. Однак, дані, отримані в дослідженні, підтверджують правильність введення назальних крапель в положенні голови "дещо догори"(118, 119), що найлегше досягти, звісивши голову з краю ліжка (тобто положення Мігінда)(120) або лежачи на боці в положенні головою вниз (тобто положення Рагана), коли препарат вводиться в нижню ніздрю(121, 122). Було продемонстровано, що положення Мігінда дозволяє полегшити введення крапель, тоді як положення Рагана було більш зручним для пацієнта(121). Krinsky et al. рекомендують положення Мігінда (тобто лежачи на ліжку з нахиленою назад і над краєм ліжка головою), з легкими нахилами голови з боку в бік, після введення крапель у ніздрю(123).

Ефективна доставка крапель др нюхового епітелію (наприклад, для лікування аносмії) може бути досягнута шляхом прийняття положення Кайтекі, тобто лежачи на одному боці з нахиленою донизу головою на 20-30 ° та підборіддям, піднятим вгору на 20-40 °, при цьому краплі вводять в верхню ніздрю, направляючи на верхній край слизової оболонки носової перегородки і утримуючи положення протягом 30 секунд(124).

Оскільки проникнення в пазухи назальних спреїв та крапель є мінімальним, навіть у пацієнтів, які були оперовані(125, 126) , зараз багато ринологів радять комбінувати назальні краплі зі зрошенням сольовим розчином. Використання більшого об'єму призводить до кращого проникнення в пазухи, і ця комбінація виявилася ефективнішою, ніж спрей для носа(127). Однак, для з'ясування наскільки це ефективніше, ніж краплі для носа, потрібно провести додаткове дослідження.

Щоб мінімізувати ризик розповсюдження інфекцій, пацієнтам слід рекомендувати використовувати індивідуальні пристрої для введення ліків в ніс(128). Запропонована групою EPOS методика застосування назальних спреїв та крапель для носа наведена в таблиці 10.5.1. Однак слід зазначити, що профіль відкладення лікарського засобу в порожнині носа, крім методики введення, залежить також від властивостей назального препарату, об'єму введеної дози, характеристик пристрою для доставки препарату, індивідуальних анатомічних відмінностей і патологічних станів. Таким чином, важко прийти до остаточних висновків і визначити загальну найкращу методику для назального введення ліків(125, 126).

Таблиця 10.5.1. Методика, запропонована EPOS2020, для застосування назальних спреїв та назальних крапель.