9. Участь пацієнтів, прогнозування, точна медицина та впровадження

9.1 Участь пацієнтів у лікуванні ХРС

Участь пацієнта в лікуванні риносинуситу може стосуватися індивідуальної участі пацієнта в розробці та/або обговоренні плану лікування або участі у періоді спостереження після консервативного або хірургічного лікування. Відомо про обмежену кількість досліджень, в яких вивчали вплив участі пацієнтів на наслідки лікування ХРС.

Крім того, участь пацієнтів визнається ключовим компонентом дослідження та розробки клінічних настанов, що має важливе значення для впровадження таких настанов.(1). Для оптимального впровадження, у розробку настанов повинні залучатися всі ключові зацікавлені сторони, тому включення пацієнтів повинно відбуватися з самого початку, а рекомендації мають бути належного рівня та придатними до застосування, а також відповідати потребам пацієнтів. Участь пацієнтів у розробці настанов є важливою, оскільки цінним є те, що пацієнти є експертами, це в свою чергу розширює можливості та інформує споживачів про рішення в області охорони здоров'я, а також сприяє розробці настанов, у більшій мірі орієнтованих на пацієнта, і настанов, які заслуговують на більшу довіру. Тому інструмент Agree II вимагає, щоб розробники настанов враховували думку цільової групи пацієнтів (https://www.agreetrust.org/agree-ii/). При розробці EPOS2020 пацієнти були включені у кожен її етап: від перших питань до розповсюдження.

Відомо про обмежену кількість досліджень, в яких вивчали вплив участі пацієнтів на наслідки лікування ХРС. У цій главі обговорюються дані про індивідуальну участь пацієнтів.

9.1.1. Області участі пацієнтів.

Участь пацієнтів у процесі прийняття рішень щодо плану лікування є одним із чотирьох ключових принципів Точної Медицини(2), які, як вважається, сприяють належній/кращій прихильності до лікування, високій задоволеності пацієнтів та/або економії витрат. Спроби дослідити вплив рішення, орієнтованого на пацієнта, на медикаментозне лікування ХРС не дали переконливих результатів.(3). У реальному житті участь пацієнтів вимагає зусиль як від пацієнтів, так і від лікарів, при цьому зусилля лікарів направлені на ознайомлення пацієнтів з природою їхнього захворювання і різними варіантами лікування, включаючи прогнозування успіху і невдачі різних варіантів лікування, а також готовність пацієнтів здобувати знання і брати участь в процесі прийняття рішень при будь-якому консервативному або хірургічному лікуванні ХРС.

Участь пацієнтів у процесі прийняття рішень щодо плану лікування є одним із чотирьох ключових принципів Точної Медицини

Участь пацієнтів у періоді подальшого спостереження після консервативного або хірургічного лікування також вважається важливою для досягнення оптимальних результатів, але потребує подальшого вивчення. Існуюча стратегія періоду подальшого спостереження за пацієнтами з ХРС від початку консервативного та/або хірургічного лікування залежить від регіональних особливостей системи охорони здоров’я та рішення лікуючого лікаря, а також від бажання пацієнтів та можливості спостереження на регулярній основі.

Недавні ініціативи в галузі мобільних медичних послуг, спрямовані на інформування пацієнтів з ХРС щодо правильного застосування лікарських засобів і варіантів лікування, були успішно реалізовані в деяких регіонах Європи(4). Хоча ці ініціативи дозволяють лікарям активніше проводити спостреження за пацієнтами з дистанційним моніторингом симптомів (4, 5), вплив практики надання медичних послуг за допомогою електронних процесів та інформатики на наслідки ХРС ще потрібно визначити та довести.

9.1.2 Що важливо для пацієнтів при лікуванні синуситу?

Незважаючи на зростаюче усвідомлення необхідності залучення пацієнтів як в процес їхнього власного лікування, так і в розробку і проведення клінічних випробувань, існує дуже мало досліджень, в яких проводиться оцінка того, які проблеми є найбільш важливими для пацієнтів з риносинуситом, і на які проблеми слід звертати увагу під час консультації. Попереднє дослідження за участі пацієнтів з алергічним ринітом продемонструвало, що близько половини пацієнтів не мають окремої думки щодо будь-якого рекомендованого лікування, але інша половина має таку думку, яку в ідеальному варіанті слід враховувати(6).

Vennik et al.(7) провели структуровані інтерв'ю з 25 пацієнтами із ХРС та застосували тематичний аналіз для визначення ключових сфер важливості:

Визнання впливу захворювання (тяжкість симптомів та вплив як на роботу, так і на соціальну діяльність);
Пошук рішення за допомогою лікування (самоконтроль, включаючи зміни в раціоні харчування та додаткові лікарські засоби, а також варіанти терапевтичного лікування, включаючи способи застосування терапевтичного лікування, проблеми щодо можливих побічних ефектів);
Хірургічне втручання (роль операції, включаючи рекомендації щодо оптимального часу втручання, цілей операції та очікуваного результату).

Пацієнти в цьому дослідженні також вказували на проблеми щодо свого досвіду взаємодії з різними медичними установами, підкреслюючи, що деякі лікарі не розуміють, як може вплинути захворювання пазухи на пацієнта, відсутність цілісного підходу до захворювання верхніх і нижніх дихальних шляхів, недостатності часу для отримання повних відповідей на питання і великих інтервалів між оглядами. Alanin et al.(8) з дозволу представників групи провели якісний аналіз постів пацієнтів, зроблених ними у групі підтримки осіб, що мають синдром Самтера. Це закрита група, утворена Товариством пацієнтів із синдромом Самтера та групою підтримки пацієнтів, що мають NERD. Були визначені схожі теми, в тому числі вплив захворювання, а також проблема ізоляції, яка може виникнути через стан, який погано розуміють друзі і члени родини. Пацієнти прагнуть дослідити модифікації дієти, які можуть допомогти, а також дізнатися більше про всі різні варіанти лікування. У той час, коли з’являється ряд нових методів лікування, пацієнти дуже прагнуть поділитися досвідом, перш ніж приймати рішення щодо того, чи слід спробувати нові лікарські засоби, але також висловлюють стурбованість щодо потенційних невідомих побічних ефектів. Поширеною причиною розчарування була недостатність обізнаності лікарів. Конфлікти між різними постачальниками медичних послуг, залученими в процес лікування, виявилися серйозною проблемою, оскільки пацієнти описували «перетягування канату» між хірургами та алергологами/пульмонологами щодо різних варіантів, наголошуючи на необхідності міждисциплінарного підходу при патологіях верхніх і нижніх дихальних шляхів.

Конфлікти між різними постачальниками медичних послуг підкреслюють необхідність мультидисциплінарного підходу при патологіях верхніх і нижніх дихальних шляхів.

9.1.3 Прихильність пацієнта до лікування

Інтраназальні кортикостероїди (INCS) - це препарати першої лінії серед варіантів лікування майже для всіх підгруп ХРС. Однак, велике популяційне дослідження(9) продемонструвало, що тільки один з п'яти пацієнтів з ХРС, ідентифікованих у адміністративній базі даних, застосовував INCS в попередньому календарному році, а середнє споживання становило 2,4 флакона на рік (при рекомендованій дозі, при якій прийом одного флакону повинен продовжуватися 4 -8 тижнів). Таким чином, є чіткі докази як відмови від застосування INCS, так і недостатньої дози у пацієнтів, що приймають ці препарати. Це може бути свідченням недостатнього призначення препаратів, неналежну інформованість пацієнтів про необхідність постійного застосування, а також занепокоєння щодо витрат на лікування або потенційних побічних ефектів.

Guo et al.(10) встановили, що післяопераційна прихильність до медикаментозного лікування у пацієнтів, які перенесли ESS (ендоскопічне оперативне втручання на пазухах), була низькою у пацієнтів, які перенесли першу операцію (лише 42,3% пацієнтів дотримувалися рекомендованої схеми лікування), але була вищою у пацієнтів, яким виконувалися неодноразові ревізійні операції - 88,9%. Yoo et al.(11) також встановили, що прихильність до післяопераційного зрошення є вищою у пацієнтів, яким виконувалися ревізійні операції, але підкреслили, що мовні бар'єри можуть обумовлювати низьку прихильність до лікування.

Для покращення прихильності важливо пояснити мету постійного застосування або будь-яких підтримуючих процедур як для контролю симптомів, так і для зменшення необхідності повторних втручань.

Інформація про безпеку лікування та інструкції із застосування повинні бути надані всіма необхідними мовами. Останні ініціативи в галузі надання медичних послуг за допомогою електронних процесів та інформатики направлені на ефективніше навчання пацієнтів щодо будь-якого хронічного захворювання, що вселяє надію на отримання кращої прихильності до лікування та сприятливіших наслідків(12). Можна припустити, що пацієнт, який отримав належну інформацію про своє захворювання, правильне застосування ліків, варіанти і альтернативи лікування та очікувані результати лікування, може мати кращі результати, ніж пацієнт, для якого така інформація не доведена(13). Можна очікувати, що пацієнти, які усвідомлюють і яким нагадують про недостатній контроль за симптомами ХРС, незважаючи на консервативне та/або хірургічне лікування, більш прихильні до терапії і уникають більшої кількості зовнішніх пускових факторів, таких як сигаретний дим і/або професійні фактори ХРС. Нагадування за допомогою цифрових платформ, як було продемонстровано, приносить користь щодо поліпшення прихильності до лікування щонайменше в короткостроковій перспективі(14).

Останні ініціативи в галузі надання медичних послуг за допомогою електронних процесів та інформатики направлені на ефективніше навчання пацієнтів щодо будь-якого хронічного захворювання, що вселяє надію на отримання кращої прихильності до лікування та сприятливіших наслідків.

Було продемонстровано, що активне залучення пацієнта в процес медичного догляду за самим собою і сприяння самоконтролю з використанням письмових планів дій покращують прихильність до лікування і задоволеність пацієнтів при лікуванні астми(15), а також зменшують частоту загострень(16) та поліпшують контроль за симптомами та якість життя(17). План дій при ХРС був розроблений Nayan et al.(18) і включає в себе тригери, за допомогою яких попереджають пацієнта про те, коли слід починати лікування або звертатися за медичною допомогою.

9.1.4 Управління очікуваннями (див. також 9.3.3.)

Хоча лікарі, ймовірно, розуміють хронічну природу патології синусів у багатьох пацієнтів і необхідність постійного лікування, важливо з самого початку поділитися цією інформацією з пацієнтом. Метою лікування є досягнення адекватного контролю симптомів з якомога меншою потребою у втручанні; для багатьох це буде включати постійне застосування інтраназальних методів лікування, а в деяких випадках - повторну потребу в системному лікуванні або в хірургічних втручаннях. Контроль за симптомами деяких пацієнтів залишаться недостатнім, незважаючи на отримання ними оптимальної медичної допомоги, заснованої на сучасних доказах. Лікування за умов відсутності симптомів та постійного прийому ліків зазвичай не проводиться, за винятком локалізованої патології пазух, коли відома причина, яку можна вилікувати, наприклад, одонтогенне джерело.

Групи підтримки пацієнтів та Інтернет-ресурси можуть бути цінними для пацієнтів та доповнювати інформацію, отриману під час консультацій віч-на-віч. Обмін особистим досвідом з іншими пацієнтами може допомогти зменшити розчарування з приводу обмежень в існуючих методах лікування, а також допомогти пацієнтам орієнтуватися в складних системах організації охорони здоров'я.

Пацієнти часто шукають різноманітні джерела інформації.

Посилання на корисні і надійні ресурси, наприклад, сайт EUFOREA, з відео- та письмовими порадами для пацієнтів забезпечить отримання ними правильної інформації (www.euforea.eu/patientplatform).

9.2. Що означає EPOS 2020 для пацієнтів?

Наступний розділ написаний пацієнтами, які брали участь в розробці настанов EPOS2020, з метою пояснення, що ці настанови означають для пацієнтів.

З. Що означає EPOS?
В. EPOS означає Європейський установчий документ щодо риносинуситу (European Position Paper on Rhinosinusitis), що охоплює діагностику і лікування гострого і хронічного риносинуситу на первинному та вторинному рівнях надання медичної допомоги.

З. Що таке настанови EPOS2020?
В. Настанови являють собою короткий виклад найсучасніших даних щодо лікування і тактики ведення пацієнтів з риносинуситом і поліпозом носа.
Перші настанови EPOS були розроблені в 2005 році і згодом були оновлені в 2007, 2012 роках і зараз - у 2020 році. По суті, ці настанови - це короткий виклад найсвіжіших знань про риносинусит та поліпоз носа. З метою розробки настанов, наукові та клінічні лідери в цій галузі, разом з допомогою деяких пацієнтів, вивчили всю інформацію, наявну з цієї проблеми, починаючи з 1960 року і до наших днів, та підсумовували найважливіші елементи. Ці настанови представляють згоду всіх цих експертів з практичними підходами, рекомендованими на сьогоднішній день.

З. Для чого вони потрібні? В. Для того, щоб кожен, хто будь-яким чином пов’язаний з лікуванням риносинуситу та поліпозу носа, мав найкращу інформацію.
Сфера медицини постійно змінюється. Постійна поява нових досліджень і поліпшених практичних підходів обумовлює важливість періодичної оцінки цих розробок, щоб гарантувати, що існуюча клінічна практика відбиває новітні ідеї.
Цей процес відбувається в усіх галузях медицини, починаючи від хвороб серця до дитячого здоров'я, і дуже важливо забезпечити доступ до найкращої інформації, яка є у всьому світі.

З. Яка мета настанов EPOS2020?
В. Насамперед, настанови призначені для забезпечення стратегій лікування риносинуситу на основі значущих досліджень.

Крім цього, є багато цілей, яких сподіваються досягти за допомогою настанов EPOS2020. Настанови мають на меті:

Надати медичним працівникам короткий огляд найкращих методів діагностики та ведення пацієнтів як в стаціонарних умовах, так і в більш широких спільнотах;
Надихнути дослідників на подальше вивчення гострого риносинуситу та хронічного риносинуситу;
Підтримати застосування стандартних визначень і оцінок захворювання;
Спробувати зменшити об'єми непотрібного (антибактеріального) лікування;
Заохочувати людей формувати нові професійні взаємозв'язки для отримання відповідей на невирішені наукові питання.

З. Хто буде застосовувати настанови EPOS2020?
В. Багато людей та груп, від лікарів до державних органів.
EPOS2020 надаватиме рекомендації відповідним державним органам, національним та міжнародним агенствам з лікарських засобів (наприклад, Європейському агентству з лікарських засобів (EMA) та Управлінню з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA)] та науковим товариствам, зокрема щодо застосування термінології, визначень та класифікації для клінічних випробувань. Найголовніше те, що ці настанови будуть застосовувати лікарі, які лікують пацієнтів із патологією синусів, щоб гарантувати, що всі пацієнти отримають медичну допомогу, засновану на доказах.

З. Яких патологічних станів стосуються ці настанови?
В. Не тільки риносинусит та поліпоз носа, але й інші патології верхніх дихальних шляхів та супутні захворювання.
Настанови EPOS2020 стосуються пацієнтів дитячого та дорослого віку з гострим риносинуситом (ГРС); вірусним/застудним, поствірусним, бактеріальним; хронічним риносинуситом без поліпів носа (CRSsNP) та хронічним риносинуситом з поліпами носа (CRSwNP). Настанови також будуть стосуватися пацієнтів із асоційованими патологічними станами, такими як алергічний риніт, астма, бронхоектатична хвороба, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), важкі захворювання верхніх дихальних шляхів та рідкісні захворювання, включаючи первинну циліарну дискінезію (PCD), муковісцидоз, васкуліт та імунну недостатність. Настанови EPOS2020 також стосуватимуться пацієнтів із асоційованими симптомами, такими як біль/тиснення в ділянці обличчя, порушення сну, нюхові розлади та одонтогенні проблеми, багато з яких є ключовими симптомами при діагностиці риносинуситу.

З. Хто пише EPOS?
В. Міжнародна група експертів, які є лідерами в області риносинуситу та поліпів носа.
Знадобилося приблизно 18 місяців для того, щоб близько 80 осіб з більш ніж 20 різних країн переглянули всю найновішу інформацію, а потім написали та опублікували ці настанови. До цієї групи входили відомі експерти, серед яких:

Хірурги, що спеціалізуються на патологіях вуха, носа і горла
Алергологи
Фармацевти
Мікробіологи
Лікарі загальної практики
Педіатри
Пульмонологи
Неврологи

Також у написання настанов залучалися пацієнти, щоб гарантувати, що настанови завжди будуть сприйматися з позиції пацієнта.
EPOS2020 також підтримується професійними організаціями, такими як Європейське ринологічне товариство (ERS) та Європейська академія алергології та клінічної імунології (EAACI).

З. Настанови можна застосувати лише в Європі?
В. Ні, EPOS2020 будуть актуальними для всього світу.
Хоча в назві EPOS є слово "європейський" та сильне європейське представництво серед осіб, які розробили ці настанови, вони призначені для застосування в тому числі й за межами Європи. Особи з усього світу внесли свій внесок у розробку цих настанов, і вони матимуть актуальність у багатьох країнах за межами Європи.

З: Чи повинен медичний працівник дотримуватись цих настанов?
В. Настанови покликані бути орієнтиром і являють собою найкращу практику, але вони є лише одним із аспектів отримання інформації медичним працівником, на основі якої приймається рішення.
Системи охорони здоров’я в усьому світі різні, і медичні працівники, які працюють в цих системах, будуть приймати свої рішення щодо вибору лікувальної тактики для пацієнта, базуючись на багатьох чинниках. Настанови EPOS2020 надають рекомендації на основі найновішої інформації, яку медичний працівник може застосовувати для обґрунтування прийнятих рішень, але він не зобов'язаний їх виконувати.

З. Де пацієнти можуть отримати додаткову інформацію про алергію та захворювання дихальних шляхів?
В. Додаткову інформацію для пацієнтів можна знайти на веб-сайті www.euforea. eu/patient-platform.
Європейський форум з досліджень та інформування щодо алергії та захворювань дихальних шляхів (EUFOREA) - це міжнародна некомерційна організація, яка працює над запобіганням та зменшенням тягаря хронічних респіраторних захворювань (астми, риніту та риносинуситу). Додаткову інформацію для пацієнтів щодо алергії та захворювань дихальних шляхів можна знайти на їхньому веб-сайті www.euforea.eu/ patient-platform. Документ EPOS2020 та зведену інформацію про пацієнтів можна знайти за адресою https://epos2020.eu/

9.3 Профілактика захворювання

9.3.1. Первинна, вторинна та третинна профілактика захворювання при ХРС

Профілактику захворювання можна розглядати в трьох основних аспектах:

Первинна профілактика спрямована на зниження захворюваності за рахунок зменшення впливу факторів ризику або пускових факторів (тригерів).

Вторинна профілактика спрямована на зменшення поширеності захворювань

Основні моменти | Що нового у порівнянні з EPOS 2012

В EPOS2020 вперше висвітлюються аспекти участі пацієнтів.
Відносно мало досліджень було опубліковано щодо ХРС у цій галузі.
Зараз уже доступні найновіші проєкти із мобільними медичними послугами для інформування пацієнтів щодо ХРС, але вплив практики надання медичних послуг за допомогою електронних процесів та інформатики на наслідки ХРС ще потрібно визначити та довести.
Залучення пацієнтів має важливе значення в розробці стратегії майбутньої медичної допомоги для них.

шляхом раннього виявлення та призначення відповідного лікування, повернення пацієнта до стану повноцінного здоров’я та попередження персистенції хвороби. Профілактика спрямована на зменшення ступеня тяжкості та обмеження несприятливих наслідків від самого початку захворювання. Третинна профілактика спрямована на зменшення впливу існуючого хронічного захворювання та його ускладнень з метою максимально можливої підтримки належного рівня якості життя та нормального функціонування.

9.3.2. Первинна профілактика

ХРС - гетерогенне захворювання, при якому запалення, мукоциліарна дисфункція та зміни мікробного пейзажу взаємодіють з різними впливами, викликаючи при цьому захворювання(19), етіологія якого, ймовірно, є багатофакторною, і можливості для запобігання виявлення конкретних причин, ймовірно, будуть відрізнятися в різних підгрупах.

9.3.2.1. Професійні та екологічні фактори

Вплив токсинів, особливо тютюнового диму, озонових та аерозольних забруднювачів повітря, таких як вихлопи дизельних двигунів, може посилити запалення дихальних шляхів. Значення більшості токсичних впливів на поширення ХРС є незрозумілим. Систематичний огляд факторів ризику для ХРС, проведений у 2015 році, вказує на відсутність чіткого визначення ХРС, що використовується у доступних дослідженнях, базування на самозвітності про рівні впливу, нездатність опрацювати суперечливу і майже завжди низькоякісну доступну літературу в цій галузі(20). З огляду на низьку якість, результат цього дослідження полягав у тому, що було неможливо зробити переконливі висновки щодо ролі впливу професійних факторів та навколишнього середовища. З 41 ідентифікованих досліджень, у більшості не змогли використовувати чітке визначення ХРС. Kim et al. та Alexiou et al.(21) класифікували впливи як навколишнього середовища, так і професійних факторів, і скорегували їх з урахуванням статусу куріння, виявивши підвищений ризик розвитку поліпів носа у осіб, які зазнавали впливу таких факторів у порівнянні з контрольною групою. Користування піччю з дров'яним опаленням асоціювалося з вищим ризиком, ніж вплив тютюну або професійних факторів. У подальшому дослідженні Gao et al. виявили значний зв'язок між професійними та екологічними факторами та ХРС(22), більш конкретно, було продемонстровано, що вплив газів, випарів та диму асоціювався з підвищеним ризиком виникнення ХРС(23). Hox et al. виявлили, що професійний вплив подразників є фактором ризику як розвитку, так і стійкості захворювання, що відображається у вищій частоті виконання ревізійних хірургічних втручань.(24). В деяких дослідженнях доведена вища частота розвитку CRSwNP у представників окремих професій: хліборобів(25) і осіб, які працюють у текстильній промисловості(26) . Регулярне спостереження за особами, які надавали першу допомогу після нападу 9/11 на Всесвітній торговий центр, надало унікальну можливість для перспективного вивчення ризику розвитку ХРС: показники захворюванності були вищими у пожежних, що займалися копальними і рятувальними роботами, ніж у працівників швидкої медичної допомоги. Ті особи, які прибули на місце події раніше та зазнали вищих рівнів впливу подразників, або ті, що піддавалися тривалому впливу, мали найвищі показники ХРС, що наближалися до 50% відповідно до епідеміологічного визначення через 10 років після події(27).

Wolf не знайшов кореляції між ХРС та якістю зовнішнього повітря в Кельні(28)так само як і не було виявлено різниці в показниках захворюваності на ХРС в сільських або міських районах Південної Кореї(29) та в Нідерландах(30). Навпаки, у дослідженнях, проведених у США, були виявлені слабкі кореляції(31) між поліпшення якості повітря та зниженням частоти як сінної лихоманки, так і риносинуситу. Більш недавні дослідження продемонстрували сильніший зв'язок; Park et al.(32) виявили лінійну асоціацію з рівнем аерозольних часток та ХРС, хоча це дослідження включало тільки пацієнтів з відомим захворюванням ЛОР-органів і не мало контрольної групи. Mady et al.(33) виявили зв’язок між впливом речовин, що забруднюють повітря, та тяжкістю захворювання у пацієнтів з відомим ХРС, але знову ж таки це дослідження не включало контрольну групу.

Незважаючи на те, що причинно-наслідковий зв'язок не може бути чітко встановлений, фактичні дані, безумовно, накопичуються, і існує потреба у проведенні клінічних досліджень, щоб вивчити вплив факторів навколишнього середовища і професії. Доступних даних для інформування про безпечні рівні впливу або профілактичні заходи у осіб, які зазнали такого впливу, на сьогоднішній день немає. Зрозуміло, що глобальні дії, спрямовані на зниження рівня забруднення, виходять за межі цього документу, але повинні бути пріоритетними(34, 35) , а наслідки глобального потепління необхідно ретельно відстежувати. Забезпечення відповідності міжнародним стандартам якості повітря в приміщеннях може допомогти на індивідуальному рівні. Існують прямі докази того, що тютюновий дим знижує мукоциліарний кліренс і є потенційним несприятливим та/або посилюючим фактором в осіб, що страждають на хронічний риносинусит. Докази як активного, так і пасивного куріння, що призводить до підвищеного ризику виникнення ХРС, є набагато сильнішими. Опитування GA2LEN понад 50 000 пацієнтів по всій Європі виявило, що ХРС частіше спостерігається у курців (OR 1,7) порівняно з особами, що не курять(36). У систематичному огляді 2018 року було ідентифіковано 13 досліджень, що оцінювали дію первинного тютюнового диму, з них у 11 повідомлялося про вищі показники поширеності ХРС у курців. У трьох дослідженнях був виявлений дозозалежний зв'язок з поширеністю: приріст показника на 1,5% за кожен додатковий рік куріння(37). Існують прямі докази того, що тютюновий дим знижує мукоциліарний кліренс і є потенційним несприятливим та/або посилюючим фактором в осіб, що страждають на хронічний риносинусит(38, 39). Пасивне куріння, як в дитинстві, так і в дорослому віці, також, ймовірно, має значний зв'язок з розвитком ХРС(40-42). Агресивне оподаткування тютюнових виробів, спрощена упаковка з попереджувальними написами і повторне надання рекомендацій при кожній медичній консультації є важливими факторами для зниження поширеності куріння.

9.3.2.2. Алергія

Було висловлено припущення, що набряк слизової оболонки в межах остіомеатального комплексу (ОМС) при алергічному риніті може порушувати вентиляцію і навіть викликати обструкцію отвору синуса, приводячи до затримки слизу й інфекції, однак причинно-наслідкова роль алергії при ХРС давно дискутується(43-46).

З одного боку, показники позитивних шкірних ін'єкційних проб статистично не відрізнялися у пацієнтів з ХРС та здорових людей, а також у пацієнтів з ХРС з поліпами або без них(43) , хоча пацієнти із ХРС мали більшу кількість випадків сентитивності. В одному з останніх систематичних оглядів було оцінено 18 статей, які вивчали зв’язок між алергією та CRSwNP, у 10 з них виявлена асоціація, у семи - не виявлена асоціація, а в одній статті було вказано на можливу асоціацію. З дев'яти статей, які вивчали зв'язок між алергією та CRSsNP, у чотирьох роботах виявили асоціацію, тоді як у п'яти роботах - не виявили(47). У великому популяційному дослідженні відмічався значно підвищений ризик виникнення ГР до послідуючого встановлення діагнозу ХРС (OR 2,4 для CRSsNP і 2,6 для CRSwNP)(48). В одному нещодавньому перспективному дослідженні вивчали велику когорту дітей від моменту народження та проводили їм тест на алергію у віці дев'ять місяців і шість років(49). У пацієнтів, у яких розвинувся ХРС, було виявлено три фенотипи; транзиторний риносинусит у дітей, риносинусит у дорослих з раннім початком та риносинусит з пізнім початком у дорослих. Група ХРС з раннім початком характеризувалася значно вищими показниками інгаляційної алергії та астми, ніж інші групи. Симптоми риносинуситу, що виникали у дитинстві, були найбільшим фактором ризику; при цьому була можливість скринувати дітей з симптомами ХРС і призначати потенційно цільову імунотерапію в цій групі; приблизно третина дітей з риносинуситом в дитячому віці отримувала додаткове обстеження або лікування, як дорослі.

Досліджень, які б оцінювали ефективність лікування алергічного риніту на основі наслідків діагностованого ХРС або на основі ризику подальшого розвитку ХРС, не проводилося, тому необхідні подальші наукові розробки в цій галузі, перш ніж рекомендовати лікувальну тактику ГР як засіб профілактики ХРС. Однак продемонстровано, що раннє виявлення та лікування ГР позитивно впливають на розвиток захворювань нижніх дихальних шляхів(50, 51), і рекомендуються для цієї мети.

Хоча пацієнти часто пов'язують свій ХРС з харчовою алергією, за винятком респіраторних захворювань, що загострюються при дії нестероїдних засобів (N-ERD), коли існує підвищений ризик виникнення CRSwNP, є лише обмежені дослідження, що оцінюють зв'язок між ХРС та харчовою алергією. Одне дослідження продемонструвало, що алергія на молоко може бути фактором, що сприяє розвитку ХРС(52), однак загалом ці докази є слабкими(47, 53) і безумовно немає даних, на основі яких можна було б рекомендувати обмежувальні дієти для профілактики ХРС. При N-ERD, CRSwNP зазвичай розвивається після початку астми, але знову ж таки немає досліджень, що оцінюють ефективність десенсибілізації для запобігання виникненню CRSwNP.

9.3.2.3. Астма

Є вагомі докази свідчення того, що астма та ХРС, особливо CRSwNP, часто співіснують. Кілька досліджень продемонстрували, що у пацієнтів з астмою вища ймовірність виникнення ХРС(44, 54-56) , а опитування GA2LEN показало, що у всіх вікових групах, серед чоловіків і жінок, і незалежно від статусу куріння, астма асоціювалася з ХРС(55). В дослідженні Greisinger Health(48) виявили вищі показники преморбідної астми в осіб з ХРС порівняно з контрольною групою здорових (OR 2,8 для CRSwNP та 1,7 для CRSsNP). Також повідомлялося про вищі преморбідні показники бронхіту, пневмонії та бронхоектазів. Знову-таки, цей причинно-наслідковий зв’язок не підтверджений, але вважається, що інфекційні загострення можуть модифікувати сприйнятливість до розвитку ХРС.

9.3.2.4. Генетичні фактори ризику

Ряд генетичних порушень, включаючи муковісцидоз та первинну циліарну дискінезію, асоційований з високою поширеністю ХРС, однак на них припадає лише дуже мала частка випадків ХРС. За узвгвльненими даними останніх оглядів літератури на сьогоднішній день відомо понад 70 генів, які генетично асоційовані з ХРС(57, 58). Гени, асоційовані з ХРС, можна в основному класифікувати на: гени, асоційовані з іонними каналами (наприклад, CFTR); імунологічні гени (HLA, CD, IL); гени, що беруть участь у ремоделюванні тканин та обміні арахідонової кислоти(57-59), а також гени, асоційовані з CF. До недавнього часу, окрім CFTR, не було проведено досліджень реплікації, що підтверджували б асоціацію генів з ХРС, а також не було досліджень, що демонстрували б їх біологічну значущість(59). Henmyr et al. виявили значну асоціацію лише у семи з 53 попередніх генів, асоційованих із ХРС(60). Один потенційний цільовий ген, CDHR3, представник родини кадгеринів, що експресується головним чином в респіраторному епітелії, має ряд поліморфізмів, які визначають сприйнятливість як до риновірусної інфекції, так і до ХРС у дорослих, що свідчить про потенційну роль риновірусу як тригерного фактора(61). Останнім часом зростає інтерес до рецептора гіркого смаку T2R38; його поліморфізми асоціюються з підвищеним ризиком ХРС, але, крім того, було продемонстровано, що цей ген асоціюється з прогнозом, зі значно нижчим відсотком «супер-дегустаторів» серед пацієнтів з ХРС, які перенесли операцію,(62-65) порівняно з очікуваними рівнями в нормальній популяції. Звичайно, генетичні фактори ризику можуть не змінюватися, але зменшення впливу навколишнього середовища в популяціях "груп ризику", скринінг груп підвищеного ризику та виявлення генів, які мають прогностичну цінність, будуть відігравати суттєву роль.

Поліморфізми гену гіркого смаку T2R38 асоціюються з підвищеним ризиком захворювання на ХРС, але, крім того, було продемонстровано, що цей ген пов'язаний з прогнозом, при цьому серед пацієнтів із ХРС, які перенесли операцію, виявлено значно менший відсоток «супер-дегустаторів».

9.3.2.5. Мікробний вплив

Природний перебіг ХРС та взаємозв'язок між ГРС та розвитком ХРС вивчені недостатньо. З урахуванням визначення ГРС та ХРС на основі лише тривалості, всі епізоди ХРС повинні починатися як ГРС. Однак мало відомо про те, чи можливе персистування захворювання, або чи ХРС характеризується зовсім іншим патофізіологічним механізмом з самого початку. Tan et al. встановили, що преморбідні ГРС (OR 2,2 для CRSwNP, OR 3,2 для CRSsNP) та гострі інфекції верхніх дихальних шляхів (ГІВДШ) (OR 1,3 для CRSwNP, OR 1,6 для CRSsNP) були більш поширеними у пацієнтів, у яких в подальшому розвинувся ХРС порівняно з тими, у яких ХРС не виник; однак ці дані були вилучені з електронних медичних записів і можуть просто відображати діагностичну дилему, викладену вище. В одному дослідженні вивчалися пацієнти з ГРС з повторними аналізами аспіратів; в осіб, у яких розвинулися хронічні симптоми, спостергіали зміну мікоробного пейзажу з переходом від бактерій, зазвичай асоційованих з ГРС (Strep. Pneumonia, Moraxella), до змішаної інфекції, в розвитку якої також беруть участь анаероби(66). Однак не існує жодних доказів, які дозволяють припустити, що активне лікування ГРС або ГІВДШ може знизити ризик подальшого розвитку ХРС. Дійсно, неконтрольоване застосування антибіотиків може спричинити глибокий і згубний вплив на мікробіом(67).

В одному відкритому дослідженні за участі дітей, які отримували лікування з приводу ХРС, визначеного відповідно до критеріїв EPOS2012, та в період ремісії, порівнювали профілактичне застосування бактеріального лізату протягом трьох місяців з тактикою без лікування та відмітили значне скорочення подальшого застосування антибіотиків, зменшення закладеності носа та виділень з носа у групі лікування в момент часу один рік(68). Однак, зважаючи на відсутність засліплення, є потреба в проведенні подальших досліджень.

Все частіше визнається важлива роль балансу мікробів-резидентів у виникненні ХРС(69), при цьому у пацієнтів із ХРС (70) та у пацієнтів із ХРС після антимікробної терапії виявляють меншу різноманітність мікробів-резидентів порівняно з контрольною групою (71). З огляду на сучасні дані про те, що мікробіом людини формується ще в дитинстві(67), може існувати лише обмежена можливість впливати на нього в подальшому житті.

На відміну від багатьох хронічних захворювань, існує мало даних, що свідчать про підвищений ризик розвитку ХРС в осіб, які мають низький соціально-економічний статус, який може бути пов'язаний як з мікробним впливом, так і з вищими показниками впливу тютюнопаління. Дійсно, одне дослідження ХРС у дітей свідчить про те, що в порівнянні з контрольною групою, діти, що страждають на ХРС, частіше належали до білих національностей та були в приватному порядку застрахованими(72) , однак, це може просто відображати нерівність доступу до медичної допомоги.

9.3.2.6. ГЕРХ

Взаємозв'язки між гастроезофагеальної рефлюксною хворобою та захворюваннями верхніх та нижніх дихальних шляхів обговорювались у минулому(73). Однак Wong et al. описав можливий вагусний рефлекс, що існує між стравоходом та придатковими пазухами(74). Причинно-наслідковий зв'язок між ГЕРХ та ХРС ще не встановлений, однак ГЕРХ, ймовірно, є фактором ризику розвитку ХРС(75). В нечисленних дослідженнях спеціально проводилася оцінка, чи впливає лікування рефлюксу на розвиток ХРС або на вираженість симптомів; однак не виявили існуючих достатніх доказів, на основі яких можна було б розглядати можливість призначення протирефлюксної терапії при рефрактерному ХРС у дорослих(76). В останніх епідеміологічних дослідженнях з використанням електронних реєстрів системи охорони здоров'я та систематичних оглядів повідомляється, що ГЕРХ та ХРС часто співіснують.

9.3.3. Вторинна профілактика

Вторинна профілактика ХРС пов'язана з виявленням захворювання на його ранніх стадіях, застосуванням профілактичних заходів для попередження розвитку хвороби, контролем симптомів, а також запобіганням загострень в майбутньому. Безпосередньо вторинну профілактику проводять, коли первинна профілактика виявилася неефективною. Рання діагностика та вибір оптимального лікування є ключовими складовими вторинної профілактики. Останні дані свідчать про те, що все ще значний процент осіб з ХРС не отримує лікування; як зазначено вище, за оцінками популяційних досліджень, ХРС уражає приблизно 5-15% населення в Європі і США, тоді як показник поширеності ХРС, визначений на основі діагностованих випадків лікарями, становить 2-4%.(77, 78). У цій ситуації стає незрозумілим, чи пацієнти не можуть отримати доступ до медичної допомоги, чи займаються самолікуванням та ефективно контролюють симптоми ХРС.

9.3.3.1. Раннє встановлення діагнозу

Сучасні настанови, такі як EPOS(78) , пропонують клініцистам доказові алгоритми діагностики та лікування ХРС на основі тривалості та тяжкості симптомів. Однак визначення лише на основі симптомів може переоцінити захворювання(79) і на сьогоднішній день для підтвердження діагнозу необхідні результати ендоскопії або рентгенологічного дослідження. Цілком ймовірно, що діагностичні критерії будуть додатково визначені як біомаркери захворювання. Фінська програма з протидії алергії(50) продемонструвала ефективність скринінгу на запальні захворювання дихальних шляхів. Однак, маючи нинішні фінансові обмеження в галузі охорони здоров'я, навряд чи такі схеми набудуть широкого поширення. Однак може бути корисним скринінг на основі симптомів пацієнтів з високим ризиком вторинного ХРС, наприклад, пацієнтів із системними васкулітами, або пацієнтів з еозинофільною хворобою дихальних шляхів та респіраторними захворюваннями, що загострюються при прийомі аспірину (N-ERD).

9.3.3.2. Вибір оптимального лікування (див. також главу 6)

На сьогоднішній день ХРС зазвичай класифікується на дві підгрупи: ХРС з носовими поліпами і без них. Однак клінічні фенотипи не дають повного розуміння основних клітинних та молекулярних патофізіологічних механізмів ХРС(80) , при цьому подальша диференціація або "ендотипування" будуть краще прогнозувати ймовірний природний перебіг захворювання і прогноз з точки зору виникнення рецидиву після оперативного втручання і ризику коморбідної астми, а також в залежності від різних методів лікування, включаючи місцеві інтраназальні кортикостероїди, хірургічні втручання і біологічні агенти. У зв'язку з цим, пацієнтам, у яких, з урахуванням прогностичних біомаркерів, захворювання може характеризуватися резистентним перебігом, до отримання неефективних курсів лікування кортикостероїдами і хірургічного втручання, можуть бути рекомендовані нові біологічні методи лікування.

Настанови традиційно намагаються надати для всіх пацієнтів уніфікований алгоритм; в дійсності, ймовірно, будуть потрібні численні взаємопов'язані шляхи для забезпечення принципів точної медицини.

Рис. 9.3.1. Третинна профілактика - фактори при погано контрольованому ХРС Третинна профілактика - фактори при погано контрольованому ХРС

ПОГАНО КОНТРОЛЬОВАНИЙ ХРС
Пов'язані із захворюванням	Пов'язані із діагностикою	Пов'язані з лікуванням	Пов'язані з пацієнтом
Екзогенні фактори Ендогенні фактори Генетичні фактори Захворювання дихальних шляхів в світі	Невірний діагноз Помилки у визначенні супутнього місцевого або системного захворювання Неналежна лікувальна тактика при супутніх захворюваннях	Неналежне лікування Неправильне лікування	Низька прихильність до лікування Вплив факторів навколишнього середовища

9.3.3.3. Оптимізація результатів хірургічного втручання (див. главу 6.2)

Хірургічне втручання може бути оптимізоване відповідно до двох основних факторів;

9.3.3.3.1. Терміни операції

Після встановлення діагнозу ХРС, EPOS рекомендує хірургічне лікування, якщо оптимальна лікувальна тактика не ослабила симптоми за 12 тижнів(78). Існуюючі дані не демонструють явної користі оперативного втручання над медикаментозним лікуванням при первинному зверненні, що обґрунтовує роль первинного терапевтичного лікування(81, 82). Однак після неефективної медикаментозної терапії пацієнти, які бажали продовжити медикаментозну терапію, мали гірші наслідки, ніж ті, хто обрав оперативне втручання(83). Крім того, продемонстровано, що відтермінування хірургічного втручання при встановленні діагнозу персистуючого ХРС після неефективності медикаментозної терапії асоціюється з необхідністю в більш тривалому отриманні медичної допомоги в післяопераційному періоді.(84, 85) Хірургічне втручання після отримання медикаментозної терапії може також сприяти полегшенню наслідків захворювання, які зберігаються протягом п'яти років(84).

Відповідні показання до ESS наразі погано визначені, а відсутність чітких хірургічних показань для ESS, ймовірно, обумовлює значні коливання показників виконання хірургічних операцій залежно від географічного регіону. У недавньому дослідженні, проведеному Rudmik et al., чітко зазначено, що ESS може бути показана лише після того, як медичне лікування виявилося неефективним у пацієнтів, які все ще мають виражені симптоми (SNOT-22 ≥20) і хоча б деякі патологічні зміни при КТ.(86). Шкали оцінки до- і післяопераційних результатів, наприклад, SNOT-22, можуть використовуватися для прогнозування ефективності операції і виявлення ранньої невдачі.(84, 87). Покращений відбір пацієнта для операції, ймовірно, поліпшить результати та зменшить ризик нанесення шкоди.

9.3.3.3.2. Об'єм оперативного втручання

Існує невелика кількість порівняльних доказів для надання рекомендацій хірургам щодо того, чи слід застосовувати консервативний, агресивний чи індивідуальний підхід до хірургічної тактики при патології синусів.(88). Дані аудиту операції на пазухах, проведеного у Сполученому Королівстві, не виявили додаткових переваг додаткової операції на пазухах в порівнянні з простою поліпектомією з точки зору симптоматичного ефекту, і виявили тільки невелику перевагу з точки зору частоти ревізій(89). Однак додаткові операції на пазухах, проведені в більшості випадків, були дуже консервативними, а повну фронтоетмоїдектомію та сфеноїдотомію виконували менше ніж для 2% осіб з хірургічної когорти. Продемонстровано, що ефективність інтраназальних стероїдів підвищується в післяопераційному періоді, що дозволяє зробити висновок про те, що розширення доступу до місцевої терапії є важливим аспектом, що надає перевагу хірургічному втручанню(90). Крім того, продемонстровано, що еозинофільний ХРС не асоціюється з остеомеатальною оклюзією(91) а отже, прості заходи, направлені на ОМК, навряд чи будуть ефективними. Існують деякі докази, що рекомендують більш широкий підхід, особливо при еозинофільній хворобі або CRSwNP(92, 93).

9.3.3.4. Мінімізація ризиків лікування

Як правило, будь-яке лікування повинно мати користь, яка завжди переважає над ризиками. Розглядаючи можливість призначення терапевтичних та хірургічних втручань, ми повинні враховувати ризик заподіяння шкоди пацієнту. Короткі курси пероральних кортикостероїдів, які широко застосовуються , можуть спричинити безсоння, порушення настрою та розлади з боку шлунково-кишкового тракту.(94). Існує мало даних про поріг дози, при перевищенні якого у пацієнтів можуть розвиватися серйозні ускладнення, такі як аваскулярний некроз і остеопороз, тому слід з обережністю призначати повторні курси лікування.(95). На противагу пероральним, місцеві кортикостероїди є безпечними, а небажані ефекти від них - незначними. Нещодавній Кокранівський огляд не виявив різниці у частоті повідомлених побічних ефектів між місцевими кортикостероїдами та плацебо(96), за винятком вищої частоти повідомлень про набряк. Більш того, клінічно значущого впливу на очний тиск, глаукому, непрозорість кришталика або формування катаракти не спостерігали.(97).

При призначенні тривалих курсів протизапальних антибіотиків необхідно враховувати можливі порушення з боку шлунково-кишкового тракту та серйозні небажані ефекти у вигляді рабдоміолізу та пролонгації інтервалу QT(98), вплив на резистентність бактерій та поки що невідомі наслідки для мікробіому пазух. Дослідження пацієнтів із ХРС, які отримували макролідні антибіотики, виявило короткочасне підвищення ризику інфаркту міокарда, підкресливши необхідність оцінки факторів ризику виникнення серцевої патології перед призначенням цієї групи препаратів(99). Порівняно з медикаментозною терапією, щодо хірургічних ускладнень існує більше даних, що повідомляють про їхню частоту. За даними Національного аудиту синусо-назальних захворювань встановлено, що загальний рівень небажаних явищ становив 6,6%, більшість з яких були пов'язані з незначною кровотечею. Ця частота серйозних ускладнень в Великобританії (0,4%) порівнюється з частотою 1,1%, про яку повідомлялося в мета-аналізі 10 років тому за участі 4691 пацієнта, яким виконували ESS в США(100-102). Існують суперечливі дані щодо того, чи може використання візуалізаційного контролю знизити ризик ускладнень(103, 104).

9.3.4. Третинна профілактика

Третинна профілактика має на меті мінімізувати вплив існуючого захворювання або ураження, що має тривалі наслідки. Це досягається тим, що людям допомагають справлятися з довготривалими, часто складними проблемами зі здоров'ям і травмами (наприклад, хронічним риносинуситом), щоб максимально поліпшити їх функціональні можливості, якість і тривалість їхнього життя. Існуюче слабо контрольоване захворювання верхніх дихальних шляхів може бути результатом пов'язаних із захворюванням факторів, неадекватного лікування, низької прихильності до лікування або невдач в діагностичній тактиці при виявленні вторинного ХРС, або, можливо, неправильно діагностованого ХРС на початку(105) (Рис. 9.3.1.). Нещодавно проведене дослідження виявило, що принаймні 40% пацієнтів із ХРС вважатимуться такими, що мають неконтрольоване захворюванням протягом 3-5 років після ендоскопічної операції на пазусі(106). У пацієнтів з слабо контрольованим захворюванням слід ретельно проаналізувати поточне лікування, методики і дотримання схеми лікування. Успіхи в галузі цифрового забезпечення охорони здоров'я та програми для пацієнтів можуть стимулювати самоконтроль і підвищувати рівень прихильності до лікування. Докази існуючого впливу тютюнопаління на результати якості життя при лікуванні ХРС суперечливі(107, 108), але для курців характерна більш висока частота виконання ревізійної операції (109), тому слід заохочувати припинення тютюнопаління. Ведення пацієнтів з рецидивуючим ХРС засноване на розумінні того, що це хронічне захворювання і що «виліковування», яке досягається при гострих бактеріальних інфекціях, таких як тонзиліт, не може і не повинно очікуватися. Всі особи, які здійснюють догляд, і залучений медичний персонал беруть участь в процесі навчання пацієнтів щодо розуміння хронічного, тривалого характеру цього розладу і відповідним чином коригують їхні очікування.

Успіхи в галузі цифрового забезпечення охорони здоров'я та програми для пацієнтів можуть стимулювати самоконтроль і підвищувати рівень прихильності до лікування.

Діагноз ХРС вимагає підтвердження, особливо коли лицьовий біль є постійним основним симптомом, при цьому необхідно ураховувати та виключати системні захворювання, коли це доречно. Такі патологічні стани, як гранулематоз з поліангіїтом (Вегенера) або еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом (Чарга-Строса), можуть супроводжуватися синоназальним захворюванням, при цьому системний характер захворювання може не проявлятися на ранніх стадіях (розділ 9.7). Слід враховувати фоновий імунодефіцит, особливо якщо в анамнезі є супутні інфекції нижніх дихальних шляхів, вуха або шкіри (розділ 9.2). Було виявлено, що до 10% пацієнтів з рефрактерним ХРС мали загальний варіабельний імунодефіцит (CVID), у 20% спостерігали зниження IgG, IgA або IgM, а 11-67% мали неадекватну функціональну відповідь на пневмококової вакцину(110-112), однак всі дослідження проводились у вищих навчальних закладах, тому, ймовірно, існує значна систематична помилка відбору.

Більш високі рівні тривожності та депресії виявляли у пацієнтів із ХРС, хоча ці стани часто були не діагностованими(113, 114). Неясно, чи є тут причинно-наслідковий зв'язок; проте, ймовірно, що супутня депресія обумовлює як більш високу частоту повідомлень про наявність симптомів, так і посилення тяжкості симптомів, особливо при CRSsNP.(115). Пацієнти із супутньою депресією повідомляють про погіршення якості життя, пов’язане зі здоров’ям, як до і після лікування ХРС(116). Хоча продемонстровано, що лікування ХРС знижує рівень депресії, немає доказів того, чи може лікування депресії призвести до поліпшення якості життя, пов’язаної із ХРС.

Nayan et al.(117) здійснили систематичний огляд модифікацій дієти, які можуть потенційно зменшити запалення при резистентному ХРС. Автори не виявили будь-яких досліджень, крім тих, які проводилися в популяції N-ERD (розглянуті у главі 6.1.12.4). При гострих ГІВДШ, пробіотики проявили вищу ефективність в порівнянні з плацебо в зменшенні частки осіб, які відчувають епізоди гострої ГІВДШ, в показниках середньої тривалості епізоду гострої ГІВДШ, застосування антибіотиків і відсутності в школі в зв'язку із застудою. Це вказує на те, що пробіотики можуть бути кориснішими, ніж плацебо для профілактики гострих ГІВДШ. Однак якість цих доказів була низькою (див. главу 4.4.2.11). Екстраполюючи на інші хронічні запальні стани, можна отримати користь від застосування пробіотиків і дієт, які сприяють здоровій мікробіоті кишечника, але їхня роль для ХРС ще не встановлена.

Основні моменти | Що нового у порівнянні з EPOS 2012

Профілактику можна розглядати як первинну, вторинну та третинну.
Професійні та екологічні фактори набувають все більшого значення в первинній профілактиці, а наслідки глобального потепління ретельно контролюються.
Слід враховувати супутні захворювання, такі як алергія, астма та ГЕРХ.
Генетичні та мікробіологічні фактори, ймовірно, набуватимуть більшого значення.
Рання діагностика та вибір оптимального лікування є ключовими складовими вторинної профілактики.
Оптимізація медикаментозного лікування та врахування термінів та масштабів операції може покращити наслідки.
При проведенні третинної профілактики слід ретельно аналізувати поточне лікування, методики і дотримання схеми лікування.
Успіхи в галузі цифрового забезпечення охорони здоров'я та програми для пацієнтів можуть стимулювати самоконтроль і підвищувати рівень прихильності до лікування.

9.3.2. Профілактика астми

Існує велика кількість літературних даних щодо первинної профілактики астми, згідно яких рекомендується уникати алергенів, модифікувати дієту та призначати імунотерапію; однак їх розгляд виходить поза рамки цього документа.

Є невелика кількість досліджень з використанням великих наборів даних, які дозволяють припустити, що ендоскопічна хірургія пазухи при ХРС зменшує щорічну частоту встановлення нових діагнозів астми(84, 118). У когорті, пацієнти якої при залученні в дослідження астми не мали, частота передопераційної астми становила 4,5% у пацієнтів з алергічним ринітом (АР) та 4,2% у пацієнтів без АР, але знизилася до 0,4% після ESS. У тих пацієнтів, які пізніше перенесли операцію, відмічалася вища частота астми, ніж у тих, хто переніс операцію в більш ранні терміни; у пацієнтів, які перенесли хірургічну операцію протягом двох років після встановлення діагнозу ХРС, частота астми становила 9% порівняно з 22% у пацієнтів, які перенесли операцію через 4-5 років після встановлення діагнозу. Існує ризик отримання суперечливих даних, тому необхідно провести подальші дослідження, щоб встановити, чи це справжній наслідок операції на пазухах, і також слід оцінити, чи успішна медикаментозна терапія має такий же ефект.

Ключовий момент | Що нового після EPOS 2012

У тих пацієнтів, які пізніше перенесли операцію, відмічалася вища частота астми, ніж у тих, хто переніс операцію в більш ранні терміни.

9.3.3. Запобігання рецидиву

Пацієнтів слід заохочувати продовжувати застосування інтраназальних кортикостероїдів після хірургічного втручання, оскільки, як продемонстровано, продовження застосування покращує післяопераційні ендоскопічні показники у всіх пацієнтів із ХРС(119) і, у тих, хто має CRSwNP, знижує ризик рецидиву(120). Регулярний прийом призначених післяопераційних препаратів знизився до 42% за 12 місяців після операції в одному дослідженні, незважаючи на регулярний телефонний контакт(121) В майбутньому, ймовірно, будуть важливими стратегії, направлені на покращення прихильності до лікування, наприклад, використання цифрових технологій. Оскільки продемонстровано, що еозинофілія слизової оболонки сильно співвідноситься з ризиком рецидиву поліпозу, в більшому ступені, ніж основний фенотип CRSwNP, в майбутньому це може забезпечити сильніший доказ необхідності тривалого застосування INCS(122). Виявлено, що пацієнти, які перенесли одне загострення поліпозу після операції, але в той же час мають добре контрольовані симптоми, характеризуються значно нижчою прихильністю до післяопераційних препаратів у порівнянні з пацієнтами без рецидивів (10), що свідчить про важливість інформування пацієнтів щодо необхідності продовження терапії і може сприяти попередженню рецидивів у деяких пацієнтів. Навпаки, у пацієнтів з рецидивом було виявлено значно вищі рівні еозинофілії, і у них розвивався рецидив, незважаючи на гарну прихильність до лікування в післяопераційному періоді, що наводить на думку, що для досягнення контролю над захворюванням в цій групі можуть знадобитися різні стратегії.

Подальше застосування інтраназальних кортикостероїдів після операції сприяло покращенню післяопераційних ендоскопічних показників у всіх пацієнтів із ХРС, а у пацієнтів із CRSwNP знижувало ризик рецидиву.

Завдяки обробці сольовим розчином знижувалася інтенсивність симптомів після операції(123, 124) і можна було зменшити потребу в санації порожнини носа. Значення післяопераційної санації залишається суперечливим; хоча систематичні огляди продемонстрували позитивний ефект на бальну оцінку ранніх симптомів та ендоскопічної картини(125) , при цьому не відмічалося істотного впливу на віддалені результати, а в існуючих дослідженнях не проводилося порівняння з іригацією сольовими розчинами у великому об'ємі. Згідно даних, наведених в літературі, рутинне застосування антибіотиків у всіх пацієнтів після ESS не рекомендується, крім того, необхідно враховувати підвищення резистентності бактерій, хоча в окремих випадках антибіотики можна застосовувати (125).

Зростає число стентів з медикаментозним покриттям і місцевих пов'язок, які можуть сприяти ранньому загоєнню і відновленню функції слизових оболонок. Недавній систематичний огляд, який присвячений вивченню застосування інтраназальних пристроїв, покритих стероїдами та з можливістю біоабсорбції, продемонстрував поліпшення об'єктивних і суб'єктивних наслідків після ESS(126); хоча їх роль у запобіганні рецидиву не була оцінена, попередження спайок та стенозу може потенційно знизити ризик виконання ревізійної операції, а тому вимагає подальшого вивчення. В даний час фінансові витрати можуть обмежувати широке застосування таких пристроїв, хоча економічність можна підвищити за рахунок зменшення післяопераційної санації.

В невеликій кількості досліджень виявлено, що постійний вплив професійних факторів може підвищити ризик виникнення рецидиву(24, 127). Будь-які фактори, які вважаються залученими в основну етіологію ХРС у кожного окремого пацієнта, повинні бути по можливості усунені, щоб знизити ризик розвитку рецидиву.

9.3 Попередження незадоволеності пацієнтів після лікування ХРС

На відміну від великої кількості досліджень, в яких оцінювалися зміни рівня HRQOL після лікування, у кількох дослідженнях оцінювали задоволеність пацієнтів результатами лікування та лише після хірургічних втручань.

Дослідження 2003 року виявило високий рівень загальної задоволеності після операції на пазухах, при цьому 72% пацієнтів були дуже задоволені. Було виявлено, що нижчий рівень поінформованості та вищий ступінь тяжкості захворювання пов'язані з нижчим рівнем задоволеності(128).

При проспективному аудиті оперативних втручань на пазухах, проведеному у Сполученому Королівстві, пацієнтів просили оцінити зміну їх загальних симптомів після операції і виявили, що вона сильно пов'язана зі змінами в бальній оцінці SNOT-22.(100). Сімдесят сім відсотків пацієнтів оцінили результати операції в цілому як хороші або відмінні. Вісімдесят чотири відсотки пацієнтів повідомили, що надана інформація про їхні операції була хорошою або відмінною, в той час як інформацію про післяопераційне лікування лише 58% оцінили як хорошу або відмінну.

Mattos et al.(129) поставили за мету оцінити зв'язок між поліпшенням симптомів у пацієнта, відповідністю передопераційним очікуванням із задоволенням результатами після оперативного втручання. Пацієнтів просили визначити, чи було важливим післяопераційне ослаблення специфічних симптомів; 92% відповіли, що для них важливим було послаблення закладеності носа, для 77% важливим було зменшення потреби у "висякуванні" носа і для 72% важливим було поліпшення нюху. Вісімдесят два відсотки пацієнтів в цілому були задоволені результатами після операції; при використанні багатовимірної логістичної регресії ця задоволеність асоціювалася з ослабленням симптомів, найбільш важливих для пацієнтів, і відповідністю передопераційним очікуванням. Досягнення поліпшення, що перевищує MCID, не було предиктором задоволеності; 86% пацієнтів, які не досягли MCID, були задоволені результатом операції, і 87% рекомендували б операцію на пазухах іншим. У подібному дослідженні Phillips et al.(130) досліджували пацієнтів, які повідомили про загальне поліпшення симптомів ХРС, незважаючи на те, що змін у показниках SNOT22, що перевищували б MCID досягти не вдалося; автори виявили, що значне поліпшення в ділянці носа призвело до того, що пацієнти повідомили про загальне поліпшення, але жодні інші ділянки не асоціювалися із загальним поліпшенням. Незважаючи на обмеженість даних, ймовірно, що консультування перед лікуванням гарантує, що пацієнт буде мати реалістичні очікування результатів лікування, як щодо загального поліпшення, так і щодо досягнення зниження тяжкості симптомів, які вважаються найбільш важливими для пацієнта, при цьому важливою є оптимізація наслідків симптомів з боку носа, щоб уникнути незадоволеності у пацієнта. Надання інформації як про ймовірні ризики і переваги лікування, так і про необхідність постійного догляду, можливо, має бути адаптоване до рівня освіти пацієнта.

9.4. Прогнозування

9.4.1. Прогнозування природного перебігу захворювання

Не існує досліджень, які б оцінювали природний перебіг ХРС без лікування. Оскільки поширеність хвороби досягає піку у віці 45-54 років, а потім знижується , це свідчить про те, що захворювання переходить в ремісію з більш зрілому віці (54).

De Corso et al.(131) проспективно спостерігали пацієнтів з CRSsNP за допомогою ендоскопії і оцінювали ризик розвитку поліпів носа. Пацієнти з еозинофільним запаленням, підтвердженим за результатами цитології носа, мали значно вищу ймовірність розвитку поліпів у порівнянні з пацієнтами з нейтрофільним запаленням і контрольною групою з вазомоторним ринітом.

Ключовий момент | Що нового після EPOS 2012

Існує нагальна потреба в дослідженнях, спрямованих на вивчення природного перебігу ХРС.

9.4.2 Прогнозування «успіху» або симптоматичного поліпшення

Існує небагато досліджень, що прогнозують успіх медикаментозної терапії - частота відповідей пацієнтів на окремі варіанти лікування обговорюється в главі 6. В метааналізі(132) оцінені фактори, що прогнозують ефективність терапії макролідами в низьких дозах; пацієнти з CRSsNP досягли більшого покращення показників симптомів, при цьому більш тривалі курси (24 тижні порівняно з 8 та 12 тижнями) та половинна доза (порівняно з дуже низькою дозою) також були ефективнішими. IgE не оцінювався, але в рандомізованому дослідженні виявили, що пацієнти з нормальним рівнем IgE досягали більшої користі щодо бальної оцінки симптомів, ніж пацієнти з підвищеним рівнем IgE(133). Виявлено, що при застосуванні в післяопераційному періоді, респонденти мали нижчий рівень еозинофілів у тканинах та сироватці крові(134). Ebbens et al.(135) продемонстрували, що пацієнти з ХРС з більш високими рівнями еозинофілів слизової оболонки рідше страждають від післяопераційного рецидивуючого синусо-назального захворювання при післяопераційному лікуванні назальними кортикостероїдами, ніж пацієнти з нижчим рівнем еозинофілів слизової оболонки.

При прогнозуванні результатів після операції на пазухах щодо поліпшення бальної оцінки симптомів, проведеної за допомогою PROM, ряд досліджень продемонстрували, що передопераційна бальна оцінка є найкращим предиктором результатів(136, 137).У пацієнтів з передопераційним балом SNOT-22 менше 20 не вдалося досягти середнього поліпшення більше, ніж MCID, пацієнти з балом > 30 мають 70-75% шансів досягти поліпшення більше, ніж MCID. У середньому пацієнти досягають зниження балу SNOT-22 на 45-50% (138, 139). При прогнозуванні результатів після операції на пазухах, у ряді досліджень продемонстровано, що найкращий предиктор результату - це бальний показник передопераційних симптомів.

Smith et al.(140) проспективно оцінили 119 дорослих пацієнтів із ХРС для визначення інших передопераційних факторів, за допомогою яких можна прогнозувати поліпшення результатів ендоскопії та якості життя. Курці, а також пацієнти з депресією та N-ERD мали найменшу користь щодо поліпшення результатів ендоскопії і якості життя, але все ж повідомлялося про деяке покращення цих двох показників. В окремому дослідженні також продемонстровано, що пацієнти, які перенесли первинну хірургічну операцію, швидше досягали значних поліпшень показника HRQOL, ніж пацієнти, яким виконували ревізійне хірургічне втручання(141). Більш високий дохід та кращий соціально-економічний статус пов'язані з більшим поліпшенням якості життя(142, 143) , однак залишається незрозумілим, чи відображає це різні можливості доступу до медичної допомоги.

Щодо впливу на нюх, Bogdanov et al.(144) продемонстрували, що для пацієнтів із втратою нюху реакція нюхової функції на пероральні кортикостероїди (OCS) є фактором прогнозування результату операції; поліпшення після лікування OCS та ефективність хірургічного втручання суттєво корелювали, і у пацієнтів, у яких не реєстрували відповіді на OCS, операція виявлялася не ефективною. Цей предиктор є корисним тестом, який допомагає уникнути невдоволення пацієнтів після операції, якщо гіпосмія була їх основним фактором, що спонукав звернутися до хірурга з метою проведення хірургічного втручання.

Основні моменти | Що нового у порівнянні з EPOS 2012

При прогнозуванні результатів після операції на пазухах, у ряді досліджень продемонстровано, що найкращий предиктор результату - це бальний показник передопераційних симптомів, такий як SNOT22.
Первинна хірургічна операція характеризується кращими результатами, ніж ревізійна.
Коли втрата нюху є основним симптомом, за допомогою реакції нюхової функції на пероральні кортикостероїди (OCS) можна прогнозувати результат операції.

9.4.3. Прогнозування рецидиву захворювання

Існують суперечливі результати досліджень, що оцінюють рівень ефективності або частоту рецидивів після відповідної медикаментозної терапії ХРС. Young et al. проспективно залучили у дослідження 80 пацієнтів, які отримували лікування системними стероїдами та антибіотиками в доповнення до місцевих стероїдних спреїв та зрошення фізіологічним сольовим розчином (145). 53% не завершили участь у дослідженні медикаментозного лікування, їм виконували оперативне втручання. Відносно молодий вік, чоловіча стать, європейська етнічна приналежність, наявність астми, а також позитивні ендоскопічні і КТ-ознаки були предикторами, що прогнозували потребу в операції. Наявність поліпів не була прогностичним фактором неефективності медикаментозної терапії.

Рис. 9.5.1. Історичні підходи до надання медичної допомоги

У багатьох довготривалих дослідженнях повідомлялося про частоту виконання ревізійних хірургічних операцій. Hopkins et al. повідомили про довгострокові результати мультицентрового когортного дослідження за участі 1459 пацієнтів, які завершили п'ятирічний період спостереження. 19,1% пацієнтів перенесли ревізійну операцію (21% CRSwNP, 16% CRSsNP). Було виявлено, що пацієнтам, які перенесли додаткові операції на пазухах, рідше виконували ревізійні втручання, ніж пацієнтам, яким виконувалася проста поліпектомія при CRSwNP. Поліпшений бал SNOT-22 зберігався протягом п'яти років(146).

Рис. 9.5.2. Існуюча медична практика в порівнянні з точною медициною

Smith et al.(147)проспективно дослідили 59 дорослих пацієнтів, які обрали ендоскопічну операцію на пазусі протягом 10-ти річного періоду спостереження; 17% пацієнтів (25% CRSwNP, 7% CRSsNP) перенесли ревізійну операцію. Пацієнти, яким у подальшому виконувалася ревізійна операція, мали значно гірші показники ендоскопічної картини на першому післяопераційному візиті, і, найбільш ймовірно, що до 18 місяців у них буде розвиватися чітка клінічна картина рецидиву поліпів. Аналізуючи електронні медичні карти, Smith et al. виявили майже 30 000 пацієнтів із середнім періодом спостереженням 9,7 року(143). Повідомлялося, що частота ревізійних операцій становила 15,9% (29,9% CRSwNP, 7% CRSsNP), при цьому пацієнти з CRSwNP, ймовірно, також частіше потребували декількох ревізійних втручань. При дослідженні факторів, пов’язаних із підвищеним ризиком необхідності ревізійних втручань, жіноча стать, старший вік під час першої операції, астма в анамнезі, алергія та поліпи носа асоціювалися з більш високим ризиком необхідності виконання ревізійної операції, причому наявність поліпів має найбільший вплив. Подібним чином, Stein et al.(148) проаналізували великий масив електронних даних 61 000 пацієнтів, які перенесли ESS, з яких 6,7% виконували ревізійну операцію. Знову ж таки, було продемонстровано, що наявність назальних поліпів та жіноча стать є предикторами виконання в подальшому ревізійної операції. Частота виконання ревізійної операції є неточною оцінкою рецидивуючого захворювання, оскільки на неї впливає готовність пацієнта і хірурга пройти/провести ревізійну операцію і, отже, ймовірно, частота рецидивів захворювання недооцінюється. DeConde(149) вивчали ендоскопічні рецидиви при CRSwNP і виявили, що 38% пацієнтів мали рецидиви поліпів через 12 місяців після операції, а 82% пацієнтів мали набряк слизової оболонки. Схоже, що не всім з цих пацієнтів виконували ревізійні операції, але було б корисно мати можливість спрогнозувати, у кого розвинеться рецидив захворювання, щоб націлитися на лікування. У ряді досліджень була розглянута роль біомаркерів для прогнозування рецидивів захворювання. В систематичному огляді(150) ідентифіковано 11 статей, що оцінюють тканинну еозинофілію; при цьому показник > 55 еозинофілів на поле зору під великим збільшенням мав як високу чутливість (0,87), так і специфічність (0,97) при прогнозуванні рецидиву захворювання. Подальші спроби уникнути необхідності біопсії тканини показали, що рівень еозинофілів у крові може використовуватися для ідентифікації пацієнтів з еозинофільним ХРС, але має меншу чутливість; Ho et al.(151) повідомили, що рівень еозинофілів у крові > 0,24 х 109/ л (чутливість 71%, специфічність 78%) або співвідношення еозинофілів > 4,27% від загальної кількості білих клітин крові (чутливість 64%, специфічність 89%) можуть бути використані для прогнозування eХРС. У багатоваріантному аналізі еозинофільний ХРС був єдиним значущим предиктором рецидиву після контролю інших змінних, а також продемонстровано, що період без від хвороби був значно коротшим(152) . Еозинофілія як в крові, так і в тканинах була предиктором слабкого контролю захворювання поряд з більш розповсюдженим радіологічним захворюванням (LMS ≥ 15) (152) . Щодо прогнозування рецидиву захворювання оцінювали ряд інших біомаркерів. Пацієнти з CRSwNP, які перенесли ревізійну хірургічну операцію, мали значно вищий рівень IgE, ECP та IL-5 в тканині поліпів, тоді як пацієнти без рецидиву мали змішаний профіль цитокінів з вищим рівнем IFN-гамма (154).

В іншому дослідженні рівень CST2, PAPP-A та періостину в слизу значно знижувався після операції, але після операції збільшувався у пацієнтів, які потребували ревізійної хірургічної операції(155). Обмеженням багатьох з цих досліджень є вибір невеликого числа маркерів і нездатність включити загальнодоступні маркери, такі як еозинофілія крові або тканин, в модель регресії, щоб мати можливість порівняти прогностичну цінність. В цьому дослідженні також встановлено, що підвищення рівня всіх маркерів суттєво корелює із погіршенням бальної оцінки SNOT-22 у кожний момент часу. Дійсно, погіршення бального показника SNOT-22, що перевищує показник MCID, також було сильним предиктором необхідності ревізійної операції.

Хоча ідеальний біомаркер для прогнозування неефективності залишається не ідентифікованим, рівні еозинофілів в крові і тканинах можуть бути виміряні з невеликими додатковими фінансовими витратами і можуть використовуватися для прогнозування ризику рецидиву і необхідності надання цільової медичної допомоги після операції. За допомогою послідовної оцінки бальних показників симптомів за допомогою SNOT-22 можна проводити віддалене спостереження за цими пацієнтами, якщо можливості безпосереднього спостереження є обмеженими.

Основні моменти | Що нового у порівнянні з EPOS 2012

Прогнозування рецидиву хвороби включає багато факторів, в тому числі вік, стать, етнічну приналежність, супутні захворювання та тривалість захворювання.
Рівні еозинофілів в крові і тканинах можуть бути виміряні з невеликими додатковими фінансовими витратами і можуть використовуватися для прогнозування ризику рецидиву і необхідності надання цільової медичної допомоги після операції.

9.5 Точна медицина

У 2015 році президент Обама розпочав ініціативу щодо точної медицини: "надання правильного лікування в потрібний час, кожного разу і людині, яка цього потребує". Точна медицина - це новий підхід до лікування та профілактики захворювань, орієнтований на потреби окремого пацієнта, з урахуванням індивідуальної мінливості середовища, способу життя та генів кожної людини(156, 157). ТМ являє собою новий підхід у медицині, який охоплює чотири ключові характеристики: персоналізована допомога, заснована на молекулярному, імунологічному та функціональному ендотипуванні захворювання, за участю пацієнта в процесі прийняття рішень щодо лікувальних дій та з урахуванням прогностичних та профілактичних аспектів лікування. Основні наукові та економічні виклики захворювань дихальних шляхів можуть бути вирішені завдяки перспективним можливостям ТМ, підкріпленим дослідженнями та доказами, що дозволяє зрозуміти, як застосовувати її принципи.(157) . Принципи ТМ засновані на доказовій медицині, «сумлінному, явному і виваженому застосуванні кращих сучасних фактичних даних при прийнятті рішень щодо надання медичної допомоги окремим пацієнтам», яка все ще залишається основою нашої клінічної практики(158, 159) (Рис. 9.5.1. та 9.5.2.).

Рис. 9.5.3. Впровадження точної медицини при ХРС

На основі доступних знань патогенетичних механізмів захворювання, ТМ загалом поєднує діагностику та лікування з метою вибору оптимальної тактики(160, 161). Точна ендотипізація пацієнтів з використанням нових методів, таких як протеоміка, метаболоміка, геноміка, різноманітні клітинні аналізи, біобанки, реєстри та навіть мобільні технології системи охорони здоров'я(162), дозволяє розробляти терапевтичні стратегії з прогнозними, профілактичними, персоналізованими та учасницькими аспектами (163). ТМ вже пройшла свій еволюційний шлях від персоналізованої медицини до точної медицини і до теперішньої, 4P медицини. Чотири Ps є базисом точної медицини (Рис. 9.5.3.).

Персоналізована медична допомога - це медична практика, яка пропонує індивідуалізацію заходів з охорони здоров’я, при цьому медичні рішення, практики та/або продукти адаптують до конкретного пацієнта.
Прогнозування природного перебігу хвороби та успішності лікування дозволяє лікарю, а також пацієнту визначитися з найкращою терапевтичною стратегією.
Профілактику захворювання слід розрізняти як первинну, вторинну та третинну профілактику. Слід рекомендувати профілактичні заходи, щоб запобігти виникненню захворювання (первинна профілактика), запобігти розвитку симптомів захворювання (вторинна профілактика) і запобігти зменшенню чи втраті працездатності (третинна профілактика).
Участь пацієнта у розробці плану лікування має вирішальне значення для досягнення належної прихильності та, отже, оптимальної ефективності лікування.

ТМ не є новою для інших галузей медицини, але останнім часом застосовується для інших респіраторних захворювань, таких як алергія та астма, а тепер і хронічний риносинусит(164, 165). Цьому сприяли такі організації, як EUFOREA, Європейський форум з досліджень та інформування щодо алергії та захворювань дихальних шляхів (www.euforea.eu).

Таким чином, принципи ТМ можуть бути реалізовані в рамках існуючих алгоритмів лікування хронічного риносинуситу (ХРС) (165). На момент встановлення діагнозу можна спрогнозувати успішність розпочатого лікування, а також сприяти участі пацієнта у розробці плану лікування. Підхід другого рівня в ідеалі передбачає стратегії запобігання прогресування захворювання, в доповнення до прогнозування успіху терапії та залучення пацієнтів у розробку довготермінової терапевтичної стратегії. На третинному рівні медичної допомоги слід орієнтуватися на лікування на основі ендотипу, що є частиною персоналізованого підходу, з огляду на високу вартість молекулярної діагностики та біологічного лікування, як з фінансової точки зору, так і в контексті зусиль, спрямованих на їх впровадження.

Точна медицина забезпечує підтримку прийняття клінічних рішень в режимі реального часу на етапі надання медичної допомоги з впровадженням гармонізованої допомоги, заснованої на критеріях якості, а також на більш точному і ефективному лікуванні та моніторингу пацієнтів для більш повного задоволення їх індивідуальних потреб(167)). Принципи точної медицини об'єднують клініцистів багатьох взаємопов’язаних спеціальностей, вчених, і перш за все пацієнтів у спільних зусиллях для забезпечення найбільш якісної та ефективної тактики ведення.

9.6. Впровадження

Впровадження високоякісних настанов і положень має важливе значення для покращення клінічної практики та охорони здоров'я. Загальновідомо, що клінічні настанови часто ігноруються, що, мабуть, не дивно, враховуючи таку велику кількість публікацій з кожної потенційної теми (168-170). Настанови з клінічної практики можуть бути визначені як "систематично розроблені твердження для допомоги в прийнятті рішень практикуючим лікарям щодо належного медичного обслуговування при певних клінічних обставинах" (171) , тим самим зменшуючи розрив між дослідженнями та існуючою практикою та зменшуючи невідповідну варіативність в практичних підходах (172). Їх розробка та впровадження призначені для організації та надання найкращих доступних доказів для обгрунтування прийняття клінічних рішень з метою поліпшення якості обслуговування, наслідків захворювання пацієнтів та економічної ефективності. (173,174). Критеріями та передумовами розробки настанов є наступні: значно поширене захворювання або медична процедура, що часто застосовується, високі супутні витрати, також поточні зміни практичних підходів. Настанови мають особливу цінність для такого захворювання, як риносинусит, який це захворювання характеризується значними негативними наслідками для якості життя, пов’язаної зі станом здоров'я. Однак в медицині загалом підраховано, що приблизно 30% -40% пацієнтів отримують лікування, яке не ґрунтується на наукових доказах, і 20% -25% отримують лікування, яке або не потрібне, або є потенційно шкідливим. (168, 175, 176).

Успішна реалізація настанов передбачає три етапи: розробка, поширення та впровадження (177) , при цьому успіх впровадження залежить від визначення бар'єрів та розробки стратегій, пристосованих для їх подолання. В кількох оглядах розглянуто та прокласифіковано найважливіші бар'єри та відповідні стратегії (178, 179) на основі 76 та 69 статей відповідно, остання з яких - більш пізній та точний систематичний аналіз.

Cabana et al класифікували бар'єри для впровадження на три основні категорії: бар'єри, пов'язані зі знаннями лікарів (наприклад, недостатня обізнаність та недостатня ознайомленість), бар'єри, які впливають на ставлення лікарів (наприклад, відсутність згоди та недостатня ознайомленість), бар'єри, які впливають на ставлення лікарів (наприклад, відсутність згоди та відсутність мотивації) та зовнішні бар'єри (наприклад, фактори, що стосуються пацієнтів, настанов та довкілля) (178). В систематичний огляд, проведений Fischer et al. , включені публікації з багатьох країн, які були як загальними, так і специфічними для хвороб, при цьому у кількох висвітлювалася астма, але у жодній не описувалися ринологічні теми (179). Вони розділили бар'єри на фактори. пов'язані з настановами, персональні фактори та зовнішні фактори, які узагальнені в Таблиці 9.6.1. Огляд проблем, що представляють інтерес, виявив такі провідні аспекти успішних стратегій для реалізації настанов: поширення, навчання і тренінги, соціальна взаємодія, системи підтримки прийняття рішень і діючі правила. Наявні дані свідчать про те, що структуроване впровадження може покращити дотримання настанов (179).

Таблиця 9.6.1. Бар'єри та перешкоди при впровадженні настанов (адаптовано за Fisher(179))
Бар’єри		Перешкоди
Фактори, пов'язані з настановами
Доступ до настанов		Забезпечення простого доступу до настанов Системи підтримки рішень
Неналежне компонування		Дизайн та розробка настанов Короткі та зручні для користування версії настанов
Відсутність доказів/правдоподібності рекомендацій		Використання методів доказової медицини Оцінка доказів у рекомендаціях Регулярні оновлення Дельфійський метод
Відсутність застосовності		Чутливість до відмінностей у системах охорони здоров’я
Організаційні обмеження		Стандартизація процесів та процедур Посилання на управління якістю
Недостатність ресурсів (обмеження в часі, велике навантаження, спрощення		Фінансові стимули/компенсації Забезпечення часу для документації та застосування настанов
Соціальні та клінічні норми		Місцеві консенсусні групи
Фактори користувача
Знання лікарів	Відсутність обізнаності	Збільшення розповсюдження настанов Використання засобів масової інформації для підвищення обізнаності Постійна медична освіта (CME)
	Відсутність ознайомлення	Доступність настанови щодо практичних інструментів Освіта
	Відсутність згоди	Лідери думок Участь зацікавлених сторін у розробці настанов Схвалення настанов товариствами
Ставлення лікарів	Відсутність самоефективності	Інтерактивне навчання/групове навчання Аудит та зворотній зв'язок щодо індивідуальної діяльності
	Відсутність навичок	Фокусування CME на навичках
	Відсутність культури навчання	Сприяння освітнім організаціям
	Відсутність мотивації	Мотиваційні стратегії, що використовують аудит та зворотній зв'язок Лідери думок
Зовнішні фактори
Організаційні обмеження		Стандартизація процесів та процедур Розробка настанов повинна враховувати умови надання медичної допомоги Посилання на управління якістю
Недостатність ресурсів (обмеження в часі, велике навантаження, спрощення)		Фінансові стимули/компенсації Забезпечення часу для документації та застосування настанов
Недостатність співпраці		Поліпшення мультипрофесійної співпраці з іншими медичними працівниками
Соціальні та клінічні норми		Місцеві консенсусні групи

EPOS є визнаним «брендом» з сильною спадщиною з 2005 року і до наших днів. Однак, оскільки пройшло 7 років з моменту останньої редакції, ми спробували поліпшити впровадження EPOS2020:

шляхом написання чіткого і короткого резюме, за яким слідують великі глави, що містять всі підтверджуючі докази.
шляхом фокусування уваги на наслідках, важливих для пацієнта, та участі пацієнта в розробці настанов
шляхом більшої участі інших зацікавлених сторін у розробці та написанні настанов, наприклад, лікарів первинної медичної допомоги, фармацевтів та неврологів.
шляхом розміщення резюме та версій, що стосуються цих інших зацікавлених сторін для підтримки процесу впровадження
шляхом перекладу короткого резюме на велику кількість мов.
шляхом звернення до багатьох провідних спеціалістів у всьому світі для аналізу та коментування документа та включення їх пропозицій у заключний текст.
шляхом широкомасштабної презентації, обговорення та поширення на наукових зустрічах, публікаціях, через веб-сайти та шляхом розробки основних наборів слайдів для використання доповідачами залежно від можливостей системи охорони здоров'я.

Однак ми розуміємо, що не всіх рекомендацій, наведених в EPOS2020, можна дотримуватися у всіх системах охорони здоров’я та соціальних обставинах. Рекомендації можна коригувати на місцевому рівні, здоров'я. залежно від можливостей системи охорони здоров'я.

EPOS2020 планує постійну програму перегляду та оновлення у відповідь на майбутні дослідження та реакції. Повний план впровадження EPOS2020 буде опублікований окремо найближчим часом.

Література

Pugin B, Deneyer L, Bachert C, et al. Patient Advisory Board for Chronic Rhinosinusitis - A EUFOREA initiative. Rhinology. 2019, 10.4193/Rhin19.012.
Hellings PW. Paving the future of rhinosinusitis care. Rhinology. 2017;55:193-4.
Steele TO, Rudmik L, Mace JC, DeConde AS, Alt JA, Smith TL. Patient-centered decision making: the role of the baseline SNOT-22 in predicting outcomes for medical management of chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6:590-6.
Seys SF, Bousquet J, Bachert C, et al. mySinusitisCoach: patient empowerment in chronic rhinosinusitis using mobile technology. Rhinology. 2018;56:209-15.
Khanwalkar AR, Shen J, Kern RC, et al. Utilization of a novel interactive mobile health platform to evaluate functional outcomes and pain following septoplasty and functional endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2019;9:345-51.
Hellings PW, Dobbels F, Denhaerynck K, Piessens M, Ceuppens JL, De Geest S. Explorative study on patient's perceived knowledge level, expectations, preferences and fear of side effects for treatment for allergic rhinitis. Clin Transl Allergy 2012;2:9.
Vennik J, Eyles C, Thomas M, et al. Chronic rhinosinusitis: a qualitative study of patient views and experiences of current management in primary and secondary care. BMJ Open 2019;9:e022644.
Mikkel Alanin TL, Hopkins C. The burden of onn-steroidal anti-inflammatory exacerbated respiratory disease from the patient’s perspective – a qualitative analysis of posts from the Samter’s Society. Rhinology. 2020; 58, in press.
Rudmik L, Xu Y, Liu M, Bird C, Kukec E, Quan H. Utilization Patterns of Topical Intranasal Steroid Therapy for Chronic Rhinosinusitis: A Canadian Population-Based Analysis. JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. 2016;142:1056-62.
Guo M, Alasousi F, Okpaleke C, Habib A-R, Javer A. Prognosis of Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps Using Preoperative Eosinophil/Basophil Levels and Treatment Compliance. Am J Rhinol Allergy 2018; 32: 440-6.
Yoo F, Ference EH, Kuan EC, Lee JT, Wang MB, Suh JD. Evaluation of patient nasal saline irrigation practices following endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2018;8:32-40.
Matricardi PM, Dramburg S, Alvarez-Perea A, et al. The role of mobile health technologies in allergy care: An EAACI position paper. Allergy 2019, 10.1111/all.13953.
Sleurs K, Seys S, Bousquet J, et al. Mobile health tools for the management of chronic respiratory diseases. Allergy 2019, 10.1111/ all.13720.
Feng S, Liang Z, Zhang R, et al. Effects of mobile phone WeChat services improve adherence to corticosteroid nasal spray treatment for chronic rhinosinusitis after functional endoscopic sinus surgery: a 3-month follow-up study. Eur Arch Otorhino-laryngol 2017;274:1477-85.
Patel MR, Valerio MA, Sanders G, Thomas LJ, Clark NM. Asthma action plans and patient satisfaction among women with asthma. Chest 2012;142:1143-9.
Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003, 10.1002/14651858.CD001117:CD001117.
Gupta S, Wan FT, Hall SE, Straus SE. An asthma action plan created by physician, educator and patient online collaboration with usability and visual design optimization. Respiration 2012;84:406-15.
Nayan S, Kilty S, Lloyd HB, Desrosiers M. Patient and Public Outreach Initiatives in Chronic Rhinosinusitis from the Canadian Sinusitis Working Group: Support for Affected Patients and Extending an Understanding of CRS to the General Public. Curr Allergy Asthma Rep 2017;17:48.
Timperley D, Schlosser RJ, Harvey RJ. Chronic rhinosinusitis: an education and treatment model. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010;143:S3-8.
Sundaresan AS, Hirsch AG, Storm M, et al. Occupational and environmental risk factors for chronic rhinosinusitis: a systematic review. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5:9961003.
Alexiou A, Sourtzi P, Dimakopoulou K, Manolis E, Velonakis E. Nasal polyps: heredity, allergies, and environmental and occupational exposure. J Otolaryngol. Head Neck Surg. 2011;40:58-63.
Gao WX, Ou CQ, Fang SB, et al. Occupational and environmental risk factors for chronic rhinosinusitis in China: a multicentre crosssectional study. Respir Res 2016;17:54.
Thilsing T, Rasmussen J, Lange B, Kjeldsen AD, Al-Kalemji A, Baelum J. Chronic rhinosinusitis and occupational risk factors among 20- to 75-year-old Danes-A GA(2) LENbased study. Am J Ind Med 2012; 55: 103743.
Hox V, Delrue S, Scheers H, et al. Negative impact of occupational exposure on surgical outcome in patients with rhinosinusitis. Allergy 2012;67:560-5.
Holmstrom M, Thelin A, Kolmodin-Hedman B, Van Hage M. Nasal complaints and signs of disease in farmers--a methodological study. Acta Otolaryngol. 2008;128:193-200.
Veloso-Teles R, Cerejeira R, Roque-Farinha R, von Buchwald C. Higher prevalence of nasal polyposis among textile workers: an endoscopic based and controlled study. Rhinology. 2018, 10.4193/Rhin17.228.
Ekenga CC, Scheu KE, Cone JE, Stellman SD, Farfel MR. 9/11-related experiences