7. Хронічний риносинусит у дітей

7.1. Епідеміологія, сприятливі фактори і супутні захворювання

7.1.1 Епідеміологія

Розрахунки на основі даних Національного опитування про стан здоров’я у Сполучених Штатах у 1996 р. свідчать про те, що поширеність хронічного риносинуситу (ХРС) у молодих людей у віці до 18 років складає 63,9 на 1000 осіб(1). Загальні витрати системи охорони здоров’я у зв’язку із риносинуситом (гострим чи хронічним) у 1996 р. Склали приблизно 5,8 млрд. доларів, з них 1,8 млрд. Доларів (30,6%) стосувались дітей 12 років та молодше(2). Незважаючи на краще розуміння діагностики та лікування цього захворювання у дітей його істинна епідеміологія у світі ще до кінця не з’ясована. До чинників, які можуть впливати на точність постановки діагнозу, відносяться хибно-позитивні випадки діагнозу ХРС, що пов’язано зі складністю диференціювання його із гіпертрофією аденоїдів, аденоїдитом чи (алергічним) ринітом, неповна оцінка (багатьом дітям назальну ендоскопію та/або візуалізацію не проводять), неуважне ставленням до цього захворювання з боку лікарів та батьків, а також неповний об’єм спостереження в деяких випадках.

Окрім того, нещодавно повідомлялося про вплив раси та соціально-економічного статусу на поширеність цього захворювання. Smith та співавт. обстежили 174 дітей у віці від 6 місяців до 18 років, які звернулися до одного високоспеціалізованого центру дитячої оториноларингології з первинним діагнозом ХРС (визначено за кодами Сучасної лікарської термінології по процедурам (CPT)) з березня2008 р. до липня 2011 р.(3). До контрольної групи увійшло 430 дітей, які звернулися до того ж центру впродовж трьох місяців з приводу інших оториноларингологічних діагнозів. Серед пацієнтів із первинним діагнозом ХРС була вища частка дітей білої раси та дітей із приватною медичною страховкою. Ці дані вказують на те, що расові/етнічні відмінності та соціально-економічні змінні можуть впливати на діагноз, і це, ймовірно, пов’язано із відмінностями в доступі до високоспеціалізованої допомоги, розумінні батьками тяжкості захворювання та різниці між різними етнічними групами щодо природнього патогенезу захворювання.

Незважаючи на ці недоліки декілька досліджень намагались оцінити поширеність ХРС у дітей. Користуючись даними національного дослідження США, що проводилося впродовж 2 років і в рамках якого було отримано зразки 42,1 млн. школярів, Sidell зі співавт. визначили, що близько 4% обстеженого населення (що відповідає 1,7 млн. осіб) мають діагноз ХРС, про що свідчать діагноз та коди по процедурам в медичній документації(4). Sami та Scadding провели анкетування MSYPQ (анкета якості життя при певному захворюванні) 213 школярів (11-16 років) у східному Лондоні, щоб виявити поширеність симптомів риносинуситу та їх вплив на якість життя(5). Було показано, що 31,5% страждали від комбінації симптомів, що відповідали діагнозу риніт, а близько 13-15% учасників повідомили про біль в ділянці обличчя та передні/ задні виділення з носа, що може свідчити про синусовий генез. Більше 20% школярів страждали від впливу цих симптомів на якість їх життя. В цілому, серед усіх із назальними та синусовими симптомами у 22% ці симптоми тривали більше шести тижнів, але менше одного року.

Gilani зі співавт. проаналізували бази даних національних опитувань за період із 2005 по 2012 рр. і з’ясували,що ХРС був причиною 5,6 млн. візитів на рік серед пацієнтів у віці 0-20 років(6). Діагноз ХРС ставили на 2,1% усіх візитів, гострий риносинусит - на 0,6%, і для порівняння: алергічний риніт -2,6%, інфекції верхніх дихальних шляхів - 8% і отит середнього вуха — 6,7%. Найбільш ураженими були вікові групи 5-10 років та 10-15 років.

Більшість наявних даних базуються на діагностичних кодах та суб’єктивній інформації, отриманій із опитувальників, водночас Westman зі співавт. обчислили поширеність ХРС у Швеції за 12-місячний період на рівні 1,5% на основі проведеного у Швеції популяційного дослідження за участі 3112 підлітків(7). Автори пішли далі та спробували провести спостереження для об’єктивного підтвердження діагнозу, що призвело до зменшення розрахункової поширеності до 0,3% - 0,8%.

Сукупно ці всі дослідження показують, що поширеність ХРС у дітей може бути нижчою аніж у дорослих. Так як і у дорослих ХРС у дітей впливає на якість життя. Вплив ХРС на якість життя дітей є більшою, ніж вплив таких захворювань як астма, синдром дефіциту уваги і гіперактивності, ювенільний ревматоїдний артрит та епілепсія(8). Усі ці дослідження свідчать про значний негативний вплив на життя дітей, особливо в плані пропущених уроків, зниження уваги під час навчання, якості сну, фізичного здоров’я та емоційного стану(5).

Незважаючи на те що досліджень ХРС у дітей менше, поширеність нижча ніж у дорослих (2-4 %), негативний вплив на якісь життя такий самий, як і дорослих.

7.1.2. Сприятливі чинники та супутні захворювання

Хоча зараз роль сприятливих чинників та коморбідностей зрозуміла набагато краще, але до кінця не зрозуміло, чи ці фактори (системні та місцеві), а також умови довкілля, що впливають на виникнення ХРС, власне спричиняють захворювання чи у них спільна патогенетична основа.

7.1.2.1 Анатомічні варіації пазух

На сьогоднішній день немає доказів, що анатомічні аномалії якимось чином впливають на розвиток ХРС у дітей. Дослідження за період з 1997 по 2008 рр. свідчать про те, що незважаючи на розповсюдженість таких анатомічних варіацій (бульозна деформація носових раковин, гіпертрофія носових раковин, викривлення носової перегородки та ін.), їх зв’язку із ХРС у дітей швидше за все немає(9-11). Нещодавно проведене дослідження, що вивчало анатомічні аномалії в обсерваційній когорті дітей, показало, що анатомічні аномалії часто зустрічаються в здорових пазухах(12). Стать не впливала на поширеність таких аномалій, проте деякі з них (викривлення носової перегородки та бульозна деформація носових раковин) були більш поширеними у старших дітей на момент проведення дослідження. Haruna зі співавт. досліджував питання про те, чи спричиняє пневматизація середньої носової раковини звуження ОМК та чи пов’язана вона із розвитком риносинуситу. Аналіз проводили за КТ-сканами, отриманими від 95 дітей у віці 1-15(9). Пневматизація середньої носової раковини була виявлена у 4,6% носових порожнин, сама по собі пневматизація не призводила до обструкції остеомеатального комплексу. Відтак, прямого причинно-наслідкового зв’язку між пневматизацією середньої носової раковини та розвитком риносинуситу не спостерігали. Аналогічно, Al-Qudah провів проспективне дослідження 65 випадків дитячого хронічного риносинуситу (середній вік 11,4 років), що персистував після належної медикаментозної терапії, та проаналізував їх КТ-знімки(11). Найрозповсюдженішою анатомічною варіацією були бугоркові клітини носа, далі йшла бульозна деформація середньої носової раковини. Статистично достовірного зв’язку між цими анатомічними варіантами та поширеністю хронічного риносинуситу не виявлено, що знову наводить на думку про малоймовірність впливу цих аномалій на поширеність та тяжкість хронічного риносинуситу у дітей.

Анатомічні варіації частіше зустрічаються у старших дітей, але, ймовірно, вони не пов’язані з ХРС.

7.1.2.2. Фактори довкілля

7.1.2.2.1. Вірусні інфекції

Існує думка, що інфекції верхніх дихальних шляхів (ІВДШ) відіграють роль в розвитку ХРС, оскільки вони призводять до набряку слизової оболонки, продукції та затримки слизу, порушення мукоциліарного кліренсу, секреторного стазу та зниженої аерації слизової оболонки пазух(13). Wood зі співавт. використовував дані полімеразної ланцюгової реакції для виявлення респіраторних вірусів у слизовій пазух у 13 дорослих пацієнтів із ХРС і двох пацієнтів із нормальними пазухами; вони не змогли виявити сигнал, що відповідав би низці розповсюджених респіраторних вірусів(14). Тому станом на сьогоднішній день вплив вірусних інфекцій на ХРС у дітей вивчений мало, доказів, які б вказували на значення вірусних інфекцій у дітей з ХРС, немає.

На сьогодні не існує вагомих доказів впливу вірусних інфекцій на розвиток ХРС у дітей.

7.1.2.2.2. Вплив диму від тютюнопаління

Контакт із димом від тютюнопаління пригнічує мукоциліарний кліренс та регенерацію епітелію. Визначено, що як активне, так і пасивне тютюнопаління є важливим фактором ризику розвитку ХРС(15, 16). Reh зі співавт. провів чудовий огляд публікацій по дорослим та дітям, у яких йшлося про вплив сигаретного диму на ХРС(15). У декількох статтях йшлося про змішані групи дорослих та дітей і лише Kakish зі співавт. торкнувся даних, що стосувались виключно дітей(17).

Автори повідомили, що про поширеність риносинуситу серед дітей із пасивним тютюнопалінням склала 8% в порівнянні з 1,2% серед дітей, які не мали такого контакту(17). Це дослідження важливе, однак воно розглядало питання лише гострого риносинуситу. Christensen зі співавт. провів систематичний огляд великих популяційних досліджень, щоб з’ясувати, чи існує зв’язок між контактом із сигаретним димом та поширеністю ХРС(16). Вони повідомляли про дослідження, які проводили оцінку результатів хірургії ХРС у дітей з пасивним та/або активними палінням (вік <18 років). Усі дослідження показали гірші результати у дітей, які мали контакт із димом від тютюнопаління. Це виражалося у підвищенні показника хірургічних ревізій(18, 19), погіршенні показника СНР(19) та відсутності покращення симптоматики після операції(18-20). Тобто є певні докази, що дим від тютюнопаління погіршує ХРС у дітей, однак, необхідно провести лонгітюдні та механістичні дослідження, щоб виявити причину виникнення цього захворювання у дітей.

У дітей із ХРС, які наражаються на пасивне тютюнопаління, прояви цього захворювання важчі, клінічні показники гірші та вищі показники хірургічних ревізій.

7.1.2.3. Алергічний риніт

Алергічне запалення може порушувати фізіологію пазух та носа в плані впливу на мукоциліарний кліренс, прохідність отворів, а пізня фаза алергічного запалення може сприяти виникненню ХРС(21). Однак докази, що пов’язують алергічний риніт та ХРС, є у кращому випадку неоднозначними.

Результати великого дослідження дітей із ХРС свідчать, що 29,9% мали як позитивний результат шкірної проби, так і підвищені рівні IgE в крові(22). Така поширеність атопії у дітей із ХРС була схожою до її поширеності у загальній педіатричній популяції в Італії. Важливо відзначити, що лише у 7,4% дітей у віці до 3 років були позитивні результати тестів в порівнянні з 31,4% дітей у віці 3-6 років і 33,3% - старше 6 років, що може свідчити про низьку ефективність алергопроб у дітей до 3 років.

Sedaghat зі співавт. провів оцінку серій 4044 послідовно набраних пацієнтів (вік ≤18 р.) з діагнозом хронічний риносинусит, що звернулись в ЛОР-клініку та клініку алергології та імунології Бостонської дитячої лікарні в період із 2002 по 2012 рр.(23). В 27% випадків дітям із ХРС також був виставлений діагноз АР, що відповідає загальній поширеності цього захворювання у дітей і свідчить про те, що поширеність алергічного риніту у дітей з ХРС не є вищою. Не є дивним, що в групі дітей з ХРС і АР поширеність астми була статистично достовірно вищою (40.7%), ніж у дітей без АР (9,8%). Власне кажучи, був виявлений міцний позитивний зв’язок між діагнозом астми і АР у дітей із ХРС. Інші дослідження показали вищий відсоток атопії у пацієнтів із ХРС, ніж в загальній популяції. У таїландському дослідженні, до якого увійшло 100 дітей із клінічним діагнозом риносинуситу та змінами на оглядовій рентгенограмі, позитивна шкірна проба на поширені аероалергени виявлена у 53% пацієнтів, що може свідчити про зв’язок між алергічним ринітом та ХРС (24). Georgalas зі співавт. вивчав критерії причинно-наслідкового зв’язку Бредфорда Гілла, що застосовувалися для оцінки вказаних досліджень, і дійшов висновку, що не можна встановити чіткий та точний причинно-наслідковий зв’язок, особливо у дітей(25).

Нещодавно Anamika зі співавт. досліджував 110 пацієнтів у віці від 7 до 18 років із діагнозом ХРС, виставленим за анамнезом та клінічно, в тому числі за даними ендоскопії носа(26). Пацієнтам провели шкірну пробу на 65 поширених аероалергенів для виявлення ознак атопії. Позитивний результат проби принаймні на один аероалерген спостерігався у 52,7% пацієнтів. У пацієнтів із ХРС та атопією середній ендоскопічний показник Ланда-Макея та показник за шкалою SN-5 (означає гіршу якість життя) були статистично достовірно вищими, ніж у пацієнтів без атопії. В противагу цьому раніше проведене дослідження досліджувало КТ-скани дітей з алергією та без алергії та виявило наявність затемнення пазух у 61% і 64% дітей з алергією та без алергії, відповідно, що протирічить даним про важливу роль алергії у дітей із порушеннями на КТ пазух(27).

Загалом можна зробити висновок, що наявні дослідження, які вивчали значення алергічних захворювань у дітей із ХРС, чітко не визначають взаємозв’язок цих двох захворювань. Вони містять багато потенційних недоліків: 1) систематична помилка популяції, оскільки багато досліджень проводяться в клініках ЛОР та алергічних захворювань, куди частіше звертаються пацієнти із алергічним ринітом, 2) відсутність об’єктивного підтвердження діагнозу ХРС, 3) відсутність диференціації між атопією (позитивна шкірна проба) та релевантним клінічним алергічним ринітом (позитивна шкірна проба та відповідна клінічна симптоматика). Незважаючи на ці недоліки слід розглядати можливість проведення алергопроб у старших дітей із ХРС.

Згідно вищевказаних досліджень у дітей з ХРС ймовірність захворіти на АР і/або астму вища. Однак щоб довести таку кореляцію, слід провести дослідження поширеності ХРС в популяції із АР та в популяції без АР.

7.1.2.4. Астма

Як ХРС, так і астма є запальними захворюваннями дихальних шляхів. Було висунуто гіпотезу про те, що риносинусит впливає на бронхіальну астму в усіх вікових групах, що відповідає концепції уніфікованої теорії захворювань дихальних шляхів(28). Sedaghat зі співавт. у своєму огляді даних Бостонської дитячої лікарні про супутні захворювання повідомив, що у 18,1% із 4044 дітей з ХРС була астма(23). Як було вказано вище, якщо у дитини також був алергічний риніт, то шанс мати астму був також вищим. Anfuso зі співавторами дослідив експресію цитокінів у тканинах пазух дітей з ХРС та у дітей зі здорової контрольної групи і виявив, що у дітей із ХРС та астмою був статистично достовірно вищий рівень різних запальних цитокінів у пазухах, що свідчить про вплив захворювання верхніх дихальних шляхів на запальні процес у нижніх шляхах у пацієнтів із ХРС(29). Раніше проведені дослідження без контрольної групи показали, що фармакологічне чи хірургічне лікування ХРС призводило до припинення застосування препаратів проти астми у 80% із групи 48 дітей(30). Більше того, при подальшому загостренні риносинуситу астма рецидивувала. Ці та інші дослідження підтверджують концепцію, що клінічний контроль ХРС є важливим для оптимізації контролю тих випадків астми, які важко піддаються лікуванню. Однак більшість досліджень мають такі недоліки як відсутність хорошої контрольної групи та рандомізації в різні групи лікування; тому зв’язок між ХРС та астмою у дітей залишається великою мірою описовим.

Автор

Тип

Втручання

Критерії оцінки результату

Результат

Vandenberg 1997(140)

Ретроспективна серія випадків, n=48

Аденоїдектомія або аденотонзилектомія

Симптоми

Повне або часткове зникнення симптоматики у 58% пацієнтів

Brietzke 2008(33)

Систематичний огляд літератури Середній розмір вибірки =46 (діапазон 10—121).

Аденоїдектомія (8 досліджень, відповідають критеріям систематичного огляду літератури)

Часта пацієнтів із покращенням після операції

69% пацієнтів — покращення після операції

Ramadan 2007(142)

Ретроспективний огляд проспективно зібраних даних, n=121

Аденоїдектомія
55 пацієнтам виконано ЕХП після аденоїдектомії, всі дані є

Неефективність аденоїдектомії,
Фактори, що сприяли ранній неефективності

61/121 (50%) дітей — аденоїдектомія виявилась неефективною. Астма та вік <7 років були прогностичними ознаками ранньої неефективності і швидшої ЕХП

Ramadan 2014(169)

Ретроспективний 10-річний огляд, n=233

Аденоїдектомія з попереднім КТ

Успіх аденоїдектомії на основі показника КТ

Показник успіху =
43% в групі ХРС (показник КТ ≥5),
65% в групі хронічного аденоїдиту (показник КТ <5)

Bettadahalli 2017(143)

Проспективне, n=60

Аденоїдектомія

Симптоми з боку пазухи та показник якості життя через 6 місяців після втручання

У 88% дітей було статистично достовірне покращення оцінюваних показників

Ramadan 2008(144)

Ретроспективний огляд проспективно зібраних даних, n=60

Аденоїдектомія або аденоїдектомія з промиванням гайморової пазухи

Зменшення симптоматики через 12 місяців

У 88% випадків аденоїдектомії з промиванням пазух спостерігалось покращення, у 61% випадків аденоїдектомії спостерігалось покращення

КТ — комп’ютерна томографія; ЕХП — ендоскопічна хірургія пазух.

Ми спостерігаємо сильну кореляцію між астмою та дитячим ХРС. Потрібні подальші дослідження для того, щоб зрозуміти характер та послідовність патофізіологічних явищ, що лежать в основі цього зв’язку .

7.1.2.5. Аденоїди

Останні огляди літератури підтверджують гіпотезу про те, що аденоїди спричиняють значний вплив на розвиток ХРС у дітей молодшого віку (31, 32) (Таблиця 7.1.1.). Докази на підтримку значення аденоїд – це дані, що свідчать про покращення ситуації з ХРС у дітей після аденоїдектомії, про це йтиметься у частині цього Розділу, яка буде присвячена хірургічному веденню пацієнтів(33). На додаток до покращення ситуації з симптоматикою ХРС після аденоїдектомії в серії 35 дітей, одне дослідження показало покращення мукоциліарного транспорту у цих дітей після операції(34). Незважаючи на це, не було досліджень, які б показали кореляцію між розміром аденоїдного розростання та наявністю синусоназальних симптомів у дітей з ХРС або за результатами оцінки розміру аденоїд на рентгені(35), за об’ємом(36), або за масою тканини, видаленої хірургічним шляхом(37). Ці дані свідчать, щ аденоїди можуть впливати на розвиток ХРС не лише за рахунок механічної обструкції, але також виступаючи в якості бактеріального резервуару. На підтримку цієї гіпотези було проведене дослідження Coticchia зі співав., де спостерігали, що поверхня аденоїд була вкрита біоплівкою на 94,9% у пацієнтів з ХРС в порівнянні з 1,9% - у пацієнтів із обструктивним апное сну без ХРС(38). Shin зі співавт. вивчав розмір та бактеріологічний склад аденоїд 410 дітей до 14 років, яким виконували аденоїдектомії з причини гіпертрофії аденоїд(35). У 79.3% випадків з аденоїдів ізолювали розповсюджені респіраторні патогени (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia і Streptococcus pyogenes), і частота виділення бактерій з аденоїд відповідала тяжкості захворювання пазух, визначеній за окципітоментальними рентгенівськими знімками, що ще раз свідчить на користь гіпотези про бактеріальний резервуар. Відтак, наявні докази свідчать, що для патофізіології розвитку дитячого ХРС функція аденоїд як бактеріального резерву важливіша, ніж їх розмір.

Є також давніші докази, що свідчать про значення аденоїд як імунологічного органу у дітей з ХРС. Одне дослідження показало статистично достовірно нижчу експресію IgA в аденоїдах дітей з ХРС в порівняні з дітьми з обструктивними аденоїдами(39). Однак це дослідження не змогло з’ясувати, чи цей стан вже був у дітей, чи розвинувся внаслідок хронічної інфекції, оскільки дослідження було одномоментним за своїм дизайном. Shin зі співав. показав вищі рівні цитокінів ремоделювання тканин в аденоїдах пацієнтів з ХРС в порівнянні з тканинами, отриманими від пацієнтів без ХРС, що може свідчити про зв’язок між аденоїдами та пазухами у дітей з ХРС(40).

Підсумовуючи можна сказати, що аденоїди видаються важливими в патофізіології ХРС у дітей. Дійсно, першою лінією хірургічного лікування ХРС у малих дітей є аденоїдектомія, дані на підтримку її ефективності обговорюватимуться у розділі, присвяченому лікуванню.

7.1.2.6. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) у деяких дітей може бути пов’язана із ХРС; однак її зв’язок із хворобами дихальних шляхів та частота виникнення досі до кінця не з’ясовані.

Даних мало і вони неоднозначні. Вважається, що рефлюкс шлункового соку в глотку та носоглотку може призводити до запалення отворів пазух, порушення мукоциліарного кліренсу та, як наслідок, до риносинуситу.

У дітей із симптомами ринофарингіту ГЕРХ спостерігається частіше ніж в контрольній групі(41). В рамках великого дослідження «випадок-контроль» за участі 1980 дітей у віці від 2 до 18 років із ГЕРХ та 7920 дітей в контрольній групі діагноз риносинуситу статистично достовірно частіше ставили в групі ГЕРХ (4,19%) в порівнянні з контрольною групою (1,35%) (42). Проспективне дослідження Phipps зі співавт., проведене в групі 30 дітей з ХРС, показало що у 63% дітей із ХРС спостерігався гастроезофагеальний рефлюкс (за даними добової pH-метрії)(43). Це дослідження також показало, що у 79% дітей із ХРС було покращення симптоматики риносинуситу після медикаментозної терапії ГЕРХ.

Схожі результати отримані в рамках ретроспективного дослідження, яке показало, що частота оперативного втручання у дітей із тяжким ХРС може бути зменшена на 89% на фоні лікування ГЕРХ інгібіторами протонної помпи(44). У 2014 р. Nation зі співавт. провів ретроспективний огляд карток 63 дітей у віці від 6 місяців до 10 років з діагнозом рінореї, закладеності носу та хронічним кашлем(45). Пацієнтам зробили посіви з верхньощелепної пазухи, аденоїдектомію та взяли біоптати дистальної третини стравоходу. Дітей, біоптати яких показали езофагіт, класифікували як позитивних по гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, а дітей із щільним ростом бактерій при посіві з антральної частини гайморової пазухи – як позитивних по хронічному риносинуситу. Діти молодшої вікової групи від шести місяців до 5 років частіше мали або хронічний риносинусит, або гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, а діти старшої вікової групи (6-10 років) частіше мали більш складну етіологію ХРС і ГЕРХ. У багатьох пацієнтів ГЕРХ грала важливу роль, оскільки більше ніж у 40% біоптати були позитивними по гастроезофагеальному рефлюксу. Ще одним потенційно етіологічним чинником, що вивчався у зв’язку з аденоїдитом і/або ХРС, є Helicobacter pylori. Cedeno зі співавт. не зміг виявити наявність H. pylori в тканинах аденоїд та в гайморових пазухах дітей із ХРС(46).

Підсумовуючи можна сказати, що є деякі докази на користь потенційної ролі ГЕРХ у розвитку ХРС у дітей. Однак вказані дослідження мають суттєві недоліки, такі як ретроспективний дизайн, відсутність групи плацебо в дослідженнях лікування та погана характеристика наявності та поширеності ХРС. Відтак, стандартна терапія ГЕРХ у дітей з ХРС наразі не виправдана. На користь такого висновку свідчить консенсусна заява про дитячий риносинусит, опублікована Американською Академією хірургії ЛОР-органів, голови та шиї(47).

Ймовірно, зв’язок між ГЕРХ і ХРС у дітей є сильним. Однак докази цього слабкі, що не дає можливості рекомендувати стандартне лікування ГЕРХ у дітей з ХРС.

7.1.2.7. Незрілість або дефіцит імунної системи у дітей

Дослідження у дітей із рецидивуючим риносинуситом або ХРС продемонстрували дисфункцію імунної системи різного ступеню, в тому числі зниження рівнів імуноглобулінів A, G та їх підкласів, погану відповідь на пневмококову вакцину та низькі рівні імуноглобулінів у відповідь на нормальні вакцини. Shapiro зі співавт. досліджував імунологічну компетентність 61 дітей з ХРС, яких скерували на алергологічне обстеження(48). Приблизно у 50% дітей отримані докази наявності екзогенних алергій, і принаймні 23 із 61 пацієнтів із рефрактерним риносинуситом мали порушення гуморального імунітету, що проявлялося в низькому рівні імуноглобулінів або зниженою відповіддю на вакцини. Це явно вищі показники ніж у дорослих. Hidalgo зі співавт. повідомляє, що 6% із 78 дітей з ХРС не змогли виробити імунну відповідь на пневмококову вакцину(49). Серед 27 дітей із хронічним або рецидивуючим риносинуситом Costa Carvalho зі співавт. виявив одного пацієнта із дефіцитом IgA і IgG2, і ще одного – із дефіцитом IgG3(50). У восьми та 12 із 27 пацієнтів рівні IgG2 і IgG3, відповідно, в сироватці крові були нижчими 2,5ої перцентилі, та у жодного пацієнтів не було патологічної відповіді на вакцинацію. В рамках великого дослідження 307 пацієнтів із рефрактерним риносинуситом (261 дорослих та 46 дітей) Vanlerberghe зі співавт. отримав лабораторні докази дефіциту гуморального імунітету, в тому числі дефіциту IgA та дефіциту підкласів IgG у 21,8% усіх випадків, різниці в поширеності у дітей та дорослих не виявлено(51). Baek зі співавт. досліджував 16 дітей із рецидивуючим гострим чи ХРС та виявив, що у 50% були порушення гуморального імунітету, в тому числі погана відповідь на пневмококову вакцину(52). У зазначеному вище дослідженні Sedaghat зі співавт. 496 (12,3%) із 4044 дітей з діагнозом ХРС мали діагноз, пов’язаний із порушенням імунітету(23).

З іншого боку у 2006 р. Bernatowska зі співавт. розглядала частоту виникнення ХРС в групі 425 дітей із різними типами первинного дефіциту гуморального імунітету(53). ХРС частіше всього спостерігався в групі пацієнтів із агамаглобулінемією (85,96%) і рідше – у пацієнтів із дисгамаглобулінемією (81,81%) та дефіцитами інших антитіл (72,72%). Стосовно замісної терапії гамаглобуліном: пілотне дослідження, проведене в групі 6 дітей із рефрактерним до медикаментозної терапії ХРС, які отримували внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ) впродовж одного року, показало зменшення в прийомі антибіотиків і кількості епізодів риносинуситу, а також покращення результатів за даними візуалізації пазух(54).

Бачимо, що дані про дефіцити гуморального імунітету у дітей із рецидивуючим чи хронічним риносинуситом дуже різні. Ймовірно, це пов’язано із різними типами досліджуваних популяцій, критеріями оцінки імунної функції та точністю діагнозу риносинуситу. Тому видається правильним оцінювати функцію імунної системи у дітей із хронічним / рецидивуючим риносинуситом за допомогою кількісного аналізу імуноглобуліну та титрів до правцю та дифтерії на додаток до титрів до пневмококів. Якщо результати будуть відхилятися від норми, повторити титри після пневмококової вакцини, і якщо відповідь буде неадекватна, скерувати до алерголога/ імунолога.

Дітей із ХРС, рефрактерним до належної медикаментозної терапії,слід обстежити на предмет дефіциту гуморального імунітету.

7.1.2.8. Муковісцидоз (див. також Розділ 8.4.)

Муковісцидоз – захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, яке спричинене мутаціями в гені CFTR, що призводить до утворення густого в’язкого секрету і тим самим сприяє розвитку інфекцій дихальних шляхів. Діагноз ставиться у разі патологічного підвищення рівнів хлоридів поту або за результатами генетичного обстеження. Оскільки дослідження хлоридів поту не є 100% специфічним, діагноз муковісцидозу виставляється у разі наявності однієї або більше його клінічних ознак та результатів лабораторного дослідження гену або білка CFTR. P. aeruginosa і S. aureus – мікроорганізми, що найчастіше висівають при інфікуванні пазух(55). Це порушення, яке найчастіше спостерігається у дітей з ХРСНП. Власне, поширеність ХРС в популяції хворих на муковісцидоз близько 100%(55-57). Незважаючи на скринінг новонароджених, оториноларингологи й далі продовжують спостерігати в своїй практиці дітей без встановленого діагнозу муковісцидозу. Лікарі мають високий ступінь настороженості щодо муковісцидозу, якщо у дітей є поліпи та захворювання пазух, особливо якщо діти погано набирають вагу, мають респіраторні хвороби та патологію ШКТ. Потужними радіографічними ознаками муковісцидозу є розширення навколоносових пазух (псевдомукоцеле гайморових пазух) і недорозвинутість лобної та клиноподібної пазух без ознак ерозії кісток на КТ(58-60). Wentzel зі співавт. досліджував групу 50 послідовно набраних в дослідження пацієнтів із муковісцидозом у віці 2-12 років, які звернулися до ЛОР-лікаря(60). Показники візуально-аналогової шкали чітко співпадали із показником SN-5. Окрім того нижчий бал «синусо-специфічної» якості життя показника SN-5 асоціювався з підвищеною частотою діагнозу риносинуситу, призначенням антибіотиків та кількістю пропущених навчальних днів або дозвілля внаслідок синоназальної симптоматики. Автори дійшли висновку, що SN-5 – швидкий та якісний метод моніторингу ХРС у дітей. Chan зі співавт. досліджував групу 102 дітей із міковісцидозом у віці 2-20 р. (середній вік 12,9 р.) за допомогою скринінгової анкети для виявлення ХРС і SN-5 під час звичайного прийому в клініці(61). Із 102 учасників 47 відповіли на питання анкети. В залежності від того, які діагностичні критерії застосовувати, у 11-38% пацієнтів був ХРС. Показники SN-5 по основним сферам та загальний бал візуально-аналогової шкали відповідали мінімальному впливу на якість життя. Автори зробили висновок, що у цій популяції пацієнтів велика поширеність симптоматичного ХРС, але він має низький вплив на якість їх життя.

Основні тези | Що нового з часу останнього EPOS 2012

  1. Поширеність ХРС у дітей складає в межах 2,1 - 4%.
  2. Діти у віці 10 - 15 років найчастіше уражені ХРС. За результатами порівняння цього захворювання з іншими розповсюдженими захворюваннями: ХРС більше розповсюджений ніж ГРС у всіх вікових групах і більш розповсюджений ніж отит середнього вуха в групі 15 - 20 років (0,9%).
  3. Як пасивне, так і активне тютюнопаління асоціюється із хронічним ринітом і риносинуситом у дітей.
  4. Не можна встановити чіткий причино-наслідковий зв’язок між АР і ХС, особливо у дітей.
  5. Аденоїди можуть виступати швидше резервуаром патогенних бактерій, ніж джерелом обструкції.
  6. Зв’язок між ГЕРХ і ХРС у дітей спірний.
  7. Найрозповсюдженіші імунодефіцити, пов’язані з рефрактерним ХРС у дітей – дефіцит імуноглобуліну (в тому числі підкласи IgG) та погана відповідь на вакцини.
  8. Лікарі, які займаються лікуванням назальних поліпів та захворювань пазух у дітей, повинні підозрювати муковісцидоз, особливо в контексті поганої прибавки маси тіла, респіраторних захворювань і патології ШКТ.

У випадку назальних поліпів у дітей слід провести обстеження на предмет муковісцидозу. Тест на хлориди у поті залишається важливим методом підтвердження діагнозу, хоча скринінг новонароджених суттєво знизив вік постановки діагнозу.

7.1.2.9. Первинна циліарна дискинезія (див. також Розділ 8.5.)

ПЦД – рідкісне аутосомно-рецесивне порушення, розрахункова частота його складає 1/ 15000 - 20000 новонароджених. Воно полягає в наявності дефекту циліарного ритму, що призводить до зниження мукоциліарного кліренсу(62). Воно асоціюється із частими інфекціями пазух та вуха, situs inversus totalis (транспозицією внутрішніх органів) (у 50% пацієнтів), гетеротаксією або невизначеним положенням внутрішніх органів (situs ambiguous) (у 12% пацієнтів) та безпліддям (у 50% пацієнтів чоловічої статі)(63, 64). Симптоми ХРС у дітей з комплексними мукоциліарними порушеннями, такими як ПЦД, можуть бути інвалідизуючими та призводити до дихальної недостатності та зниження функції легенів. Гнійні виділення з носа, зазвичай спричинені гравітацією або потоком повітря із-за зниженого циліарного кліренсу, спостерігаються у дітей з ПЦД під час інфекції пазух в активній стадії (65). Дійсно, за даними серії 84 пацієнтів із ПЦД з Австралії рецидивуючий кашель та риносинусит були найрозповсюдженішими симптомами, що спостерігались у відповідно 71% та 81% випадках (66).

До скринінгових тестів на ПЦД відносяться назальний оксид азоту (значення нижчі ніж в контрольній групі) (див. 9.5.3.3) і тести in vivo, такі як сахариновий тест, за допомогою якого реєструється повільніший час мукоциліарного транзиту. Специфічна діагностика передбачає дослідження війок за допомогою просвічуючої трансмісійної електронної мікроскопії, яка зазвичай є лише у високоспеціалізованих центрах(67). При дослідженні найчастіше виявляють таку структурну патологію як відсутність зовнішніх динеїнових ручок або сукупну відсутність як внутрішніх, так і зовнішніх динеїнових ручок. Окрім того, наразі в спеціалізованих центрах можна пройти генетичне дослідження приблизно 20 різних генів, що лежать в основі патогенезу ПЦД (див. 9.5.3.2). Назальні поліпи спостерігаються приблизно у 18% - 33% пацієнтів з ПЦД, найчастіше ця патологія починає розвиватися в підлітковому віці. Синдром Картагенера, тобто тріада риносинуситу, хронічного бронхіту з бронхоектазом та транспозиції внутрішніх органів, зустрічається приблизно у 50% пацієнтів з ПЦД(63, 65,68).

Лікувати ХРС у дітей з ПЦД складно, оскільки ПЦД зустрічається рідко і високоякісних публікацій з цього приводу вкрай мало. У цих дітей дуже важливо тримати під контролем симптоми ХРС, щоб забезпечувати адекватну якість життя та функцію легенів. Зважаючи на малу поширеність ПЦД та недостатність доказів стосовно ефективності лікування ХРС, Mener зі співавт. виступають на підтримку подальшого створення міжнародної мультицентрової бази даних для проспективного збору даних(63). В таку базу даних слід вносити діагноз, схему терапії та результати лікування ХС у дітей з ПЦД, та слід сприяти впровадженню валідованих та стандартизованих критеріїв оцінки для таких дітей.

ПЦД слід підозрювати у дітей із рефрактерним ХРС та захворюваннями легенів, особливо у дітей із супутнім бронхоектазом, транспозицією внутрішніх органів (situs inversus totalis) та патологічними сперматозоїдами.

7.2. Патофізіологія

7.2.1. Генетика

Інформації про генетичні характеристики ХРС у дітей дуже мало, відповідні дослідження мають певні недоліки, проте прослідковуються деякі тенденції, які варто досліджувати далі. Orb зі співавт. досліджував питання сімейного ризику ХРС у дітей шляхом видобутку інформації з масивів популяційної комп’ютерної бази даних штату Юта, в якій містяться дані про >7,3 млн. людей(69). Він виявив 496 дітей з ХРС таким чином: 12 років або молодше із індексним діагнозом ХРС за МКХ-9, внесеним в медичну карту в період з 1996 по 2011 рр., та супутнім кодом процедури, пов’язаним з ХРС (назальна ендоскопія, аденоїдектомія і/або хірургія пазух). Методом випадкового вибору автори обрали 4959 контрольних пацієнтів з популяції штату ЮТА без ХРС в анамнезі, співставлених з пацієнтами з ХРС за етнічною приналежністю та індивідуально співставлених 10:1 за статтю та роком народження. У братів та сестер пацієнтів з ХРС продемонстрований ризик ХРС в 57,5 разів вищий, ніж в контрольній групі. Ризик для двоюрідних братів та сестер був підвищений у 9,0 разів, для троюрідних – у 2,9, зв’язок статистично достовірний. У батьків, родичів першої та другої лінії спорідненості та у двоюрідних братів та сестер пацієнтів з ХРС продемонстровано статистично достовірно підвищений ризик розвитку ХРС у дорослому віці. Хоча ці результати свідчать про можливий суттєвий сімейний ризик ХРС, недоліком цього дослідження є неточність діагнозу ХРС, оскільки він базується на огляді діагностичних шифрів без клінічних доказів його наявності.

Purkey зі співавт. провів дослідження «випадок-контроль» вибірки 828 дітей (середній вік 11,9 років) з ХРС і 5083 здорових контролів з дитячої лікарні Філадельфії(70). У індексних пацієнтів в анамнезі був діагноз ХРС, виставлений дитячим оториноларингологом на основі симптомів, даних гнучкої ендоскопії та КТ практично в половині випадків. Дітей із муковісцидозом не включали. Було проведене генотипування генів калієвих каналів на визначення однонуклеотидних поліморфізмів (SNP), яке показало, що найсильніший сигнал з визначенням локусу спостерігався в гені KCNMA1 у дітей білої раси з ХРС (p=0,022). Виявлені пограничні докази асоціації гену KCNQ5 із ХРС у афро-американських дітей. Ця інформація свідчить про можливий генетичний зв’язок між епітеліальною фізіологією калієвих каналів та розвитком ХРС у дітей.

В рамках раніше проведеного дослідження в групі 58 дітей білої раси з ХРС (діагноз поставлений за персистуючими симптомами та об’єктивними доказами наявності захворювання) без муковісцидозу 12,1% виявились носіями гетерозиготної мутації в гені трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (CFTR), це вище середнього показника 3-4%, притаманного цій етнічній групі(71). ці результати свідчать про можливу схильність до ХРС у дітей, які є носіями мутацій CFTR.

Sedaghat зі співавт. дослідив питання мутацій в генах, що кодують коннексіни, вони підтримують епітеліальну цілісність через щільні контакти, у пацієнтів із хронічним та рецидивуючим гострим риносинуситом; діагноз виставлений за персистуючими симптомами та об’єктивними доказами наявності захворювання за даними назальної ендоскопії або КТ(72). Із восьми дітей (вік від 6 до 16 років) лише у однієї дитини була мутація в коннексіні 32, а з 11 дорослих пацієнтів у одного була мутація в коннексіні 43. Попереднє дослідження, проведене тією ж групою, продемонструвало відсутність мутацій в коннексінах 26 і 30 у тій самій групі пацієнтів(73). Хоча ці результати свідчать про те, що мутації в гені коннексіну, можливо, не є важливими в патогенезі ХРС, кількість спостережень надто мала, щоб робити остаточні висновки.

Підсумовуючи можна сказати, що, ймовірно, до патогенезу ХРС у дітей долучені як генетичні чинники, так і чинники довкілля.

Наприклад, дослідження монозиготних близнюків показало, що не завжди у обох дітей розвиваються поліпи, що вказує на те, що вплив чинників довкілля на появу назальних поліпів такий самий, як і генетичних(74, 75).

Виходячи з даних нечисленних досліджень, ймовірно, в патогенезі ХРС у дітей беруть участь як генетичні чинники, так і чинники довкілля .

Основні тези | Що нового з часу останнього EPOS 2012 2012

  1. Велика база даних свідчить про можливий сімейний ризик ХРС у дітей.
  2. Дослідження мутацій генів у дітей з ХРС свідчать про перші багатообіцяючі результати.

7.2.2. Механізми запалення

7.2.2.1. Дослідження тканини пазух та аденоїдів

Ранні дослідження клітинної відповіді у дітей з ХРС старшого віку вказують на те, що еозинофіли та CD4+ лімфоцити відіграють важливу роль в запаленні тканин(76, 77). В більш пізніх схожих дослідженнях, проведених в групі дітей молодшого віку, Chan зі співавт.(78) продемонстрував, що в слизовій гайморових пазух у дітей більше нейтрофілів та суттєво більше лімфоцитів, ніж у слизовій дорослої людини, але менше еозинофілів та клітин, позитивних по великому основному протеїну, з меншими порушеннями епітелію та меншим потовщенням базальної мембрани. Ті самі автори також показали більшу кількість CD8-позитивних клітин, нейтрофілів, макрофагів, B-лімфоцитів та клітин плазми у дітей молодшого віку з ХРС в порівнянні з дорослими(79). Ще в одному порівняльному дослідженні тканин пазух у дорослих і дітей у тканинах дітей було мало еозинофілів і багато фіброзу власної пластинки слизової оболонки(80). Різниця в переважанні еозинофілів чи нейтрофілів у досліджуваних зразках, ймовірно, стосується вікової групи дітей, включених в дослідження (переважання еозинофілів у групі старших дітей і нейтрофілів – у молодших). У своїх нещодавніх дослідженнях Wu зі співавт. вивчав експресію запальних генів в тканинах, взятих з пазух дітей з ХРС, та в контрольній групі(81). За допомогою мікроматричного аналізу та валідації рівнів генної експресії мРНК методом ПЛР реального часу вони продемонстрували, що в тканинах дітей з ХРС на відміну від контролів спостерігалась статистично достовірна апрегуляція п’яти генних продуктів запальної/ імунної відповіді. Два продукти із цих п’яти – це цитокіни CXCL5 (хемоатрактант нейтрофілів) і CXCL13 (хемоатрактант B-лімфоцитів), вони долучені до адаптивної імунної відповіді. Решта три – сироватковий амілоїд A1/A2 (SAA1/SAA2), серпіновий інгібітор пептидаз 4 (SERPINB4) і β-дефенсін 1 (DEFB1). Останні – це білки, що є частиною вродженої імунної системи. В рамках подальшого дослідження вчені вивчали розподіл цих запальних маркерів в тканинах та їх клітинну локалізацію за допомогою імуногістохімічного фарбування та імунофлуоресценції(82). Вони показали, що усі п’ять медіаторів демонструють потужну експресію в залозах підслизової оболонки, а також у війчастих та базальних клітинах епітелію. Більш того, CXCL13 експресувався у макрофагах, T і B-клітинах, але не в нейтрофілах, а CXCL5 визначався лише в T-клітинах.

Anfuso зі співавт. вивчав експресію цитокінів у тканинах пазух та аденоїдів та помітив більше цитокінів в тканинах дітей з ХРС в порівнянні з контролям, що свідчить про постійне запалення в групі хворих дітей(29). Важливо те, що у порівнянні з дітьми з ХРС без астм у дітей з хРС і астмою в пазухах був статистично достовірно вищий рівень фактору некрозу пухлин-α і в аденоїдах – епідермального фактору росту, еотаксину, фактору росту фібробластів-2, пов’язаного з ростом онкогену та тромбоцитарного фактору росту-AA. Це свідчить про вплив захворювань верхніх дихальних шляхів на запалення в нижніх дихальних шляхах у пацієнтів з ХРС. Shin зі співавт. досліджував маркери запалення в аденоїдних гомогенатах дітей із ХРС і без ХРС після аденоїдектомії(40). В аденоїдах дітей з ХРС був статистично достовірно вищий рівень маркера активації Т-клітин розчинного рецептора інтерлейкіну-2 (sIL-2R), а також рівень цитокінів, пов’язаних із ремоделюванням тканин, таких як трансформуючий фактор росту β-1 (TGFβ-1), матриксні металопротеїнази (MMP) 2 і 9 і тканинний інгібітор металопротеїнази (TIMP-1). За рівнями маркера активації еозинофілів, еозинофільного катіонного протеїна (ECP), різниці між групами не було, однак його рівні були статистично достовірно вищими у пацієнтів із тяжким ХРС в порівнянні з пацієнтами із легким та помірним захворюванням.

7.2.2.2. Назальний лаваж

Passariello зі співавт. досліджував рівні цитокіну (ФНП-α) антимікробного пептиду людського β-дефенсіну 2 і кальпротектину, що вивільнюється нейтрофілами, в промивній рідині носа дітей (середній вік 3,4 роки) з ХРС і у здорових дітей з контрольної групи(83). Ця робота проводилась в контексті дослідження, що вивчало користь кренотерапії (термальна вода з сульфату натрію хлоридом з різними мінеральними компонентами у вигляді назального аерозолю по 15 хвилин щодня) у дітей з ХРС. Вчені показали статистично достовірно вищі рівні усіх вказаних прозапальних речовин в промивних водах пацієнтів з ХРС в порівнянні з дітьми в групі контролю.

7.2.2.3. Сироватка крові

Shin зі співавт. провели алергічні проби та отримали дані про кількість еозинофілів, ECP і рівні IgE в сироватці крові в групі дітей з ХРС, які отримували лікування антибіотиками, та в контрольній групі (84). Далі вони розділили групу ХРС на тих, хто відповів, і тих, хто не відповів на тривалий курс антибіотикотерапії. Поширеність атопії та алергічних захворювань в сімейному анамнезі були статистично достовірно вищими в групі «невідповідачів», ніж в групі «відповідачів» та в контрольній групі. Окрім того, рівень еозинофілів, ECP і рівні IgE у сироватці крові були статистично достовірно вищими в групі «невідповідачів», ніж в групі «відповідачів» та в контрольній групі. Ці дані можуть свідчити про то, що еозинофільне запалення в контексті алергії було важливим чинником у тих дітей з ХРС, які не відповіли на лікування антибіотиками.

Незважаючи на те, що з’являється все більше даних про апрегуляцію запальних маркерів в тканинах придаткових пазух носа та промивних водах після назального лаважу у дітей з ХРС, ці дані неоднорідні та їх відносно недостатньо для застосування підходу ендотипування.

7.2.2.4. Слиз

Продукція слизу є важливим компонентом клінічної картини у дітей з ХРС. Було ідентифіковано багато глікопротеїнів слизового секрету, найбільш вивченими є секреторні муцини MUC5AC і MUC5B. В нижніх дихальних шляхах здорових осіб MUC5AC зазвичай експресується келихоподібними клітинами, а MUC5B знаходиться в підслизових залозах(85). У дітей з ХРС характерним фенотипом є підслизова залозиста гіперплазія, а MUC5B – це переважаючий гландулярний муцин(86). Saieg зі співавт. збирали секрет пацієнтів з ХРС та здорових осіб контрольної групи(87). Було виявлено багато муцинових глікопротеїнів, але відносне переважання MUC5B було статистично достовірно вищим у пацієнтів з ХРС, що може свідчити про паралелі між продукцією глікопротеїнів тканинами та секретом.

Підсумовуючи можна сказати, що численні дослідження демонструють апрегуляцію різних запальних речовин, що може бути важливим для адаптивного та вродженого імунітету, так само як ремоделювання тканин у пазухах, аденоїдах, промивних водах назального лаважу, слизу та сироватці крові у дітей з ХРС. Хоча доказів досі мало, однак, ці дослідження свідчать про можливу роль запальних механізмів у дітей з ХРС. Хоча багато зазначених маркерів паралельно спостерігаються у дорослих, наявні дані надто неоднорідні, і тому їх недостатньо для ендотипування.

Основні тези | Що нового з часу останнього EPOS EPOS 2012

  1. У дітей з ХРС отримані докази наявності маркерів адаптивного та вродженого імунітету в тканинах навколоносових пазух та в промивних водах назального лаважу.
  2. Запальні цитокіни присутні в тканинах пазух дітей з ХРС, їх кількість зростає у разі супутньої астми.
  3. Підслизова залозиста гіперплазія є характерним фенотипом у дітей з ХРС, а MUC5B є основним гландулярним муцином.

7.3. Діагностика та диференційний діагноз

7.3.1. Алергічний та неалергічний риніт

Загалом кажучи, розрізнити алергічний риніт (АР), неалергічний риніт (нАР) і ХРС може бути важко, хоча у дорослих для цього зазвичай достатньо ретельно зібраного анамнезу, назальної ендоскопії та алергопроб (див. Розділ 5.3.1). Однак у дітей розрізнити ці стани може бути важко. Так само як і при ХРС, при АР і нАР можуть спостерігатися рінорея та назальна обструкція. Більш того, у пацієнтів із АР при візуалізації може спостерігатись вищий ступінь затемнення пазух(88), хоча ця ознака не вивчалась конкретно у дітей. Що іще більше ускладнює ситуацію - ХРС і АР часто присутні одночасно, частота АР росте так стрімко, що його поширеність вже складає 40%(89).

Роль нАР у дітей вивчена менше(90). Більшість підтипів нАР у (малих) дітей мало поширені, це такі як медикаментозний, професійний, гормональний чи сенільний риніт, що означає, що основним діагнозом нАР у дітей є ідіопатичний риніт. Декілька досліджень вивчали поширеність нАР в дитячій популяції. За даними великих досліджень в Європі його поширеність складає 6,3% (Швеція, діти 8-річного віку), 8,1% (Швеція, діти 4-річного віку) і 9,6% (Бельгія, 15 років та старші)(91, 92). За даними американського дослідження за участі 619 дітей з астмою поширеність нАР склала 11,3%(93). Дослідження з Сінгапуру за участі 6600 дітей визначило поширеність 24,9% (середній вік: 7,8 років), і нижчий показник 10-15% для старших дітей(94). Китайське дослідження за участі 56 дітей до 15 років повідомляє про поширеність 34%. У віковій групі від 15 до 30 років поширеність нАР, однак, була 20%(95). Отже, загалом поширеність нАР у дітей знаходиться в межах 6,3-34%, при цьому спостерігаються значні відмінності між регіонами.

Щодо (дуже) малих дітей можна посперечатися щодо того, чи можна вважати «істинним» діагноз нАР у тих дітей, які мають скарги, але без алергічної сенсибілізації. Можливо тих, хто мав гіпертрофію аденоїдів, ХРС чи інші синусоназальні захворювання, могли помилково включити в цю групу, що вплинуло на високий показник. Тому можна безпечно припустити, що поширеність нАР у дитячій популяції знаходиться в межах 10-15%. Цей показник, принаймні, такий самий як поширеність ХРС у дітей, тому нАР важливо враховувати в диференційні діагностиці.

Для того щоб поставити правильний діагноз, слід зібрати повний анамнез, зробити фізикальний огляд та зробити низку діагностичних досліджень (Таблиця 7.3.1.). Додатково слід приділити увагу оточенню дитини, тобто чи палять батьки, чи є домашні тварини і т.д.

 

ХРС

АР

нАР

Скарги

Назальна обструкція
Ринорея
Кашель
Біль/стискання в зоні обличчя

Свербіж у носі
Чихання
Назальна обструкція
Ринорея
Сезонні варіації

Свербіж у носі
Чихання
Назальна обструкція
Ринорея
Специфічні тригери (дим, туман, холодне сухе повітря і т.д.)

Назальна ендоскопія

Відповідні патологічні зміни середньої частин носового хода(густі виділення, гній, поліпи, набряк і т.д.)

Генералізоване залучення слизової, водяниста ринорея, назальна гіперреактивність на ендоскопії

Генералізоване залучення слизової, водяниста ринорея, назальна гіперреактивність на ендоскопії

Шкірна проба або специфічні IgE в крові

Негативний результат на аероалергени або клінічно незначущо#.
Позитивний, якщо супутній АР

Позитивний результат на аероалергени#

Негативний результат на аероалергени або клінічно незначущо#

Візуалізація (КТ або МРТ)

Затемнення пазух (якщо розгорнута картина)

В ідеалі: нічого, однак, може бути затемнення

В ідеалі: нічого, однак, може бути затемнення

КТ – комп’ютерна томографія; МРТ – магнітно-резонансна томографія; ^рутинне застосування КТ у дітей не рекомендується через опромінення #клінічна значущість з’являється у разі співпадіння скарг

7.3.1.1. Гіпертрофія аденоїдів/аденоїдит

Розрізнити гіпертрофію аденоїдів/ аденоїдит та ХРС може були важко, особливо у маленьких дітей(96). Про це докладно йдеться у Розділі 7.1, а також йтиметься далі в Розділі (7.4).

7.3.2. Хронічний кашель

На відміну від ХРС у дорослих ХРС у дітей може включати в себе хронічний кашель (більше ніж втрату нюху). У диференціальній діагностиці важливо взяти до уваги наступне: гіпертрофія аденоїдів/ аденоїдит, астма та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Про кожен із цих станів йдеться у Розділі 7.1.

7.3.3. Порушення нюху

Загалом втрата нюху може бути важливою ознакою ХРС. Однак стосовно дітей ця не завжди так. Діти (або особи, які за ними доглядають) майже ніколи не скаржаться на ольфакторну дисфункцію, з цієї власне причини в парадигмі дитячого ХРС замість «втрати нюху» застосовується ознака «кашель»(96). І справді, у великій когорті здорових (за власним визначенням) учасників до 3,4% мали аносмію (і не знали про це). У віковій групі 5-10 років таких дітей було вже 7%; а в групі 11-20 років - всього 1,4%(97).

Реальні масштаби асоційованих із ХРС ольфакторних розладів у дітей невідомі, однак, вважається, що найпоширеніша причина їх виникнення у дітей теж пов’язана з ХРС(98).

Останнє наразі спостерігається у осіб із вродженою аносмією, зазвичай, і пацієнт і його оточення взнають про відсутність нюху у пізньому дитячому віці(99). Техніка проведення більшості наявних ольфакторних тестів, мабуть, не підходить для дітей до 6 років і не є надійною (див. Розділ 7.3.5.5).

Набута ольфакторна дисфункція, що пов’язана з іншими захворюваннями, а не з ХРС, у дітей зустрічається рідко(98, 100). Первинні порушення, такі як ізольована вроджена аносмія або синдроми, такі як синдром Каллманна, зустрічаються ще рідше. Коли звертається дитина з причини втрати нюху, то ретельного анамнезу разом із назальною ендоскопією та ольфакторними тестами (див. Розділ 8.3.5.5) зазвичай достатньо для того, щоб відрізнити ХРС від інших причин (вроджених, травматичних, онкологічних, психіатричних захворювань і т.д.). У (дуже) маленьких дітей поставити правильний діагноз буває важко, але, знову ж таки, ольфакторну дисфункцію саму по собі, швидше за все, навіть не помітять, і навряд чи звертатимуться за допомогою з приводу саме неї.

7.3.4. Біль в ділянці обличчя

Біль в ділянці обличчя або головний біль як основна (або єдина) скарга зазвичай не пов’язана із захворюваннями пазух. На жаль, пацієнтам часто проводять масу назальних маніпуляцій, в тому числі й хірургічне втручання, перш ніж виникне підозра щодо первинного синдрому головного болю. Це так само стосується і дітей, хоча відсоток неправильних діагнозів менший(101). Той факт, що навколоносові пазухи в дитинстві ще не повністю розвинуті, може зменшувати підозру на рахунок синусоназального захворювання як причини головного болю. У більшості дітей, які звертаються з приводу головного болю, діагностують мігрень. Smith зі співавт. провів ретельний систематичний огляд з теми риногенного головного болю у дітей, з яким ми пропонуємо ознайомитись(102). Рекомендації для дітей з головним болем такі самі як для дорослих (див. Розділ 5.3.3.).

7.3.5. Діагностичні засоби у дітей

У 2019 р. був опублікований Європейський Погоджувальний Документ з діагностичних засобів у ринології (EPPDRT), в якому надається прекрасний новітній огляд діагностичних засобів, якими можуть користуватися лікарі, які лікують синусоназальні захворювання(103). Далі коротко йтиметься про деякі з цих діагностичних засобів з акцентом на особливості їх застосування у дітей з ХРС. Для більш детальної інформації просимо вас ознайомитись із вказаним Європейським Погоджувальним Документом (далі - EPPDTR).

7.3.5.1. КТ / МРТ

Питання застосування візуалізації у дітей з ХРС неоднозначне. КТ пазух є обов’язковим, якщо є підозра на ускладнення або розглядається питання хірургічного втручання. У всіх інших випадках слід зважити всі за і проти дослідження (у разі КТ: опромінення; у разі МРТ: тривалий час дослідження) та інформативність даних. Поточні Настанови рекомендують «м’яку візуалізацію» з причини повідомлень про підвищений ризик розвитку лейкозу та пухлин мозку у дітей після КТ, такий ризик підвищується в міру збільшення радіаційної експозиції(104).

Тому в більшості дитячих медичних закладів запроваджено протоколи, що забезпечують отримання необхідної інформації з мінімально можливою дозою опромінення . У дітей показник Ланда-Маккея зазвичай вищий, ніж у дорослих, що не обов’язково означає наявність ХРС. У дорослих часто застосовується граничний показник >3, але для дітей пропонується застосовувати вищий показник >5 (105). Саме по собі затемнення пазух у дітей слід тлумачити з обережністю, навіть у разі залучення низки пазух. Дійсно, як показують результати по когорті 192 дітей (середній вік: 9,0 років), яким робити КТ очниць та головного мозку, і у яких в анамнезі не було синусоназальних захворювань, лише у 19,3% були абсолютно нормальні пазухи(106).

7.3.5.2. Якість життя / СНР

Більшість із вказаних в EPPDTR інструментів оцінки якості життя не підходять для застосування у дітей. Загалом анкети якості життя включають в себе розділи про самообслуговування, соціальну функцію тощо, тобто те,що не застосовується для дітей. Більш того, більшість спеціальних анкет для ХРС не валідовані для молодших вікових груп. Часто застосовувана анкета СНР-22 спочатку була валідована у дорослих (1,6)(107). Час від часу вона застосовується у дітей (наприклад, в когорті дітей з муковісцидозом(108).

Єдиною валідованою анкетою спеціально для дітей з ХРС є Анкета якості життя і синусо-назальних симптомів (SN- 5). Вона валідовна для дітей 2-12 років, заповняється батьками/ піклувальниками(109). Однак є лише декілька досліджень, де застосовують цю анкету для збору даних про якість життя у дітей з ХРС(110).

7.3.5.3. Ендоскопія

Назальна ендоскопія – кардинально важливий етап діагностики ХРС . Зазвичай вона обре переноситься, навіть дітьми. Застосування місцевих деконгестантів і/та анестетиків залишається на розсуд лікаря. Ендоскопію регулярно застосовуються у дітей, про що є чимало публікацій, наприклад, при алергічному риніті пацієнтам у 2-річному віці(111).

7.3.5.4. Алергопроби

Так як і у дорослих, алергопроби можуть проводити шляхом прік-тестів або аналізів крові (див. 5.3.5.4.). Як зазначено у розділі Настанов Європейської Академії алергії та клінічної імунології щодо дітей, для проведення шкірних прік-тестів немає нижньої вікової межі(112). Однак у дітей молодшого віку (приблизно до семирічного віку) дослідження на аероалергени найкраще проводити, визначаючи специфічні IgE в крові для зручності пацієнтів. У зовсім маленьких дітей специфічні IgE можуть підвищуватися та повертатися до норми, що пов’язано з процесом їх розвитку, тому іноді потрібно повторювати дослідження у разі підозри на алергію, навіть якщо попередні рівні специфічних IgE були вищими.

7.3.5.5. Оцінка нюху

Як вказано в EPPDRT, у дітей можна застосовувати тести ідентифікації запахів; тест «Сніффінг Стік» був валідований в когорті 201 дітей в Нідерландах(113). Окрім того, були розроблені специфічні тести для малих дітей (від п’яти років)(114, 115). Однак слід пам’ятати, що їх не можна однаково застосовувати в будь-якій країні/мовному середовищі, тому що місцеві культурні звичаї можуть впливати на реакцію суб’єктів тестування. Тому ці тести потрібно валідувати перед тим,я к застосовувати в клінічній практиці або в рамках дослідження. Нижче порогового віку 5-6 років в залежності від ступеню когнітивної зрілості дитини поточні тести ідентифікації виявляються ненадійними або навіть свідчать про зниження ольфакторної функції дитини. Це просто відображення того факту, що визначення правильного запаху із переліку дескрипторів вимагає попереднє знайомство з ними, асоціативної та вербальної здатності, а також достатньої концентрації уваги, чого може бути важко досягти у маленьких дітей. Можливо перевірити навіть ольфакторну здатність новонародженої дитини чи дитини до року, але для цього знадобиться інший спосіб тестування(116). Нечисленні літературні джерела інформації про ольфакторну функцію новонароджених та дітей до трьохрічного віку свідчать, що вона у них надзвичайно високо розвинута(117, 118).

7.3.5.6. Дослідження верхніх дихальних шляхів

У EPPDRT йдеться про три дослідження верхніх дихальних шляхів, кожен з них можна застосовувати у (старших) дітей: піковий назальний інспіраторний потік (PNIF), акустична ринометрія і риноманометрія. З них найпростішим в застосуванні є PNIF, він був валідований у дітей від 6 років(119). Однак у дітей ці дослідження не мають широкого клінічного застосування, ними в основному користуються при проведенні досліджень.

7.3.5.7. Патоморфологічні дослідження, в тому числі циліарна морфологія та функція

У дітей рідко виникає необхідність проводити біопсію слизової. Односторонній процес примушує підозрювати онкологію або інвертовану папілому, навіть у дітей. Деякі автор радять рутинно надсилати антрохоанальні поліпи на гістопатологічне дослідження, оскільки вони можуть собою представляти інвертовану папілому(120). При двосторонньому процесі біопсія проводиться лише при підозрі на первинну циліарна дискінезію. Існує низка тестів циліарної функції (див. EPPDTR).

7.3.5.8. Аналіз крові

Як детально йшлося у Розділі 5.3.5., рутинне проведення лабораторних аналізів у дітей з ХРС не рекомендується. Як зазначалося вище, слід розглянути доцільність дослідження гуморальної імунної відповіді у дітей з ХРС, які не відповідають на терапію і/або які мають прояви з боку нижніх дихальних шляхів, наприклад, рецидивуючу пневмонію.

7.3.5.9. Оксид азоту

Визначення оксиду азоту показано при підозрі на ПЦД (та певною мірою на муковісцидоз. Цей неінвазивний тест можна проводити у контактних дітей, зазвичай починаючи з 5-річного віку. Детально про нього йдеться в EPPDTR та в розділі 5.3.5.

7.3.5.10. Генетичні дослідження

Незважаючи на те що у особи може бути генетична схильність до розвитку ХРС (про що йшлося в Розділі 7.2.1), рутинне проведення генетичних досліджень не рекомендується. Якщо є підозра на муковісцидоз або ПЦД, тоді можна провести генетичне тестування. У разі муковісцидозу можна провести тести на мутації в гені CFTR, взявши аналіз крові або буккальний мазок. Також рекомендується проведення потових проб. За детальною інформацією зверніться до Розділу 9.4. Для ПЦД генетичне дослідження також рекомендується, воно у великій мірі сприяє встановленню діагнозу (див. Розділ 5.3.5. для більш детальної інформації). Цей генетичний тест входить до панелі діагностичних тестів, до неї також входить мікроскопічна оцінка функції війок (див. Розділ 7.3.5.7.) і визначення рівнів оксиду азоту у видиху (див. Розділ 7.3.5.9.).

Основні тези | Що нового з часу останнього EPOS 2012

  1. У дітей може бути важко провести диференціальну діагностику між ХРС, АР, нАР і гіпертрофією аденоїдів/ аденоїдитом.
  2. У дітей дуже рідко бувають скарги на ольфакторну дисфункцію, навіть в присутності ХРС.
  3. Так як і у дорослих, біль в ділянці обличчя чи головний біль як основна скарга вказує на первинний синдром головного болю.
  4. Більшість діагностичних методів, що застосовуються у дорослих, можна також застосувати у дітей. Окрім того, в окремих випадках слід розглянути доцільність проведення досліджень на вроджені захворювання (генетичні дослідження, тести оксиду азоту та морфології війок).

7.4. Ведення ХРС та супутніх захворювань у дітей

Медикаментозна терапія – це основа ведення дітей із хронічним риносинуситом. Найчастіше застосовуються такі медикаментозні препарати як антибіотики, інтраназальні кортикостероїди та назальна іригація сольовими розчинами (Таблиця 7.4.1.). Щодо інших додаткових видів терапії наукових доказів менше.

7.4.1. Антибіотики

За даними літератури недостатньо доказів на підтримку застосування антибіотиків у дітей з ХРС. Два клінічних дослідження, проведених однією і тією ж групою, не показали статистично достовірної різниці між плацебо та системним застосуванням антибіотиків у дітей із клінічними критеріями, що відповідають ХРС(121, 122). Ці дослідження мають суттєві недоліки, оскільки у першому з них не проводилася ні рандомізація, ні «засліплення» пацієнтів стосовно терапії, а в групі плацебо застосовували краплі сольового розчину, які самі по собі могли чинити позитивну дію(121). Більш того, в одній з груп перед проведенням антибіотикотерапії проводили дренаж та промивання гайморової пазухи. Друге дослідження, проведене пізніше, було рандомізованим «подвійним сліпим» порівнянням цефаклору із плацебо у 79 дітей із хронічним риносинуситом у віці від 2 до 12 років(122). Усім пацієнтам виконали прокол із промиванням, а потім рандомізували в групи цефаклору або плацебо на один тиждень, після чого проводили спостереження впродовж шести тижнів. Статистично достовірної різниці в розрішенні симптоматики між дітьми в групі цефаклору (64,8%) та плацебо (52,5%) не було. Початково проведені прокол та промивання гайморової пазухи могли одразу ж допомогти усім дітям ще до розділення на групи а вплинути на результат, який вказує на непотрібність антибіотиків, а для оцінки пазух виконували звичайну флюорографію. Shin зі співавт. провели дослідження «випадок-контроль» для визначення прогностичних ознак відповіді на терапію у пацієнтів з ХРС(84). Вони проводили лікування антибіотиками впродовж 12 тижнів і наприкінці курсу терапії виявляли «відповідачів» (n=22) і «невідповідачів»(n=36) шляхом оцінки персистуючої симптоматики та ознак в проекції Уотерса.

Поширеність алергічних захворювань та рівні IgE і еозинофільного катіонного білка в сироватці крові були статистично достовірно вищі в групі «не відповідачів».

Iino зі співавт. досліджували ефект кларитроміцину в низькій дозі курсом 8-15 тижнів в групі дітей (1-14 років) із хронічним риносинуситом або отитом середнього вуха із виділеннями(123). Вони також спостерігали ще одну групу дітей з таким самим захворюванням, але без терапії –це була контрольна група. Наприкінці терапії 63% дітей з ХРС захворювання не мали, зв’язку між успіхом терапії та носійством еритроміцин-резистентного S. pneumonia в носоглотці не виявлено. Автори припускають, що ефективність пов’язана із потенційними протизапальними ефектами кларитроміцину. Це дослідження має недолік, оскільки група плацебо обмежена, тому остаточні висновки щодо ефективності тривалого курсу макролідами у дітей зробити не можна.

Незважаючи на недостатність доказів, широко розповсюдженою (однак бездоказовою) є практика включення курсу антибіотиків до медикаментозної терапії ХРС у дітей. Ймовірно, що у багатьох випадках терапія проводиться не лише з причини хронічного процесу, але й для лікування загострень.

Ретельний огляд наявних даних дозволяє припустити, що роль короткого курсу антибіотиків при ХРС близька нулю (див. також дані стосовно дорослих). Більш того, подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження тривалих курсів антибіотиків у дорослих також свідчать про негативні результати, із приміткою, що вони могли би бути корисними для певних ендотипів. Як видно із вищевказаного, немає даних на підтримку ні короткого, ні тривалого курсу антибіотикотерапії у дітей з ХРС.

Внутрішньовенна антибіотикотерапія при рефрактерному ХРС рекомендується як альтернатива хірургічному втручанню. В рамках ретроспективного аналізу 70 дітей з ХРС у віці від 10 місяців до 15 років Don зі співавт. виявив, що у 89% спостерігалось повне зникнення симптомів після промивання гайморової пазухи та селективної аденоїдектомії з подальшим курсом внутрішньовенних антибіотиків, підібраних за результатами посіву, тривалістю 1-4 тижні(124).Лише восьми пацієнтам потрібно було в подальшому виконувати функціональну ендоскопічну хірургію пазух (ФЕХП).

Найчастіше застосовували цефуроксім IV, також призначали ампіцилін-сульбактам, тікарцилін, клавуланат і ванкоміцин. Як і очікувалося, були ускладнення внутрішньовенної терапії, пов’язані як із підключенням системи, так і з побічною дією антибіотиків. Що більш важливо, усім пацієнтам виконано промивання гайморових пазух, деяким виконали аденоїдектомію, що саме по собі (як більш детально обговорюватиметься далі) мало терапевтичний ефект.

Відтак, із цих досліджень чітко не зрозуміло, чи забезпечувався успіх терапії виключно застосуванням антибіотиків. Саме тому терапія внутрішньовенними антибіотиками не рекомендується для лікування ХРС у дітей, їх слід застосовувати для лікування ускладнень ГРС.

Наразі немає доказів на підтримку застосування пероральних або внутрішньовенних антибіотиків для лікування дітей з ХРС. Також не існує доказів на підтримку тривалої терапії макролідами у дітей з ХРС. Для оцінки застосування пероральних антибіотиків у дітей з ХРС слід провести належні рандомізовані контрольовані дослідження.

7.4.2. Інтраназальні кортикостероїди

Інтраназальні кортикостероїди стали важливою частиною алгоритму лікування ХРС в світлі визнання запального компоненту як етіологічного. На сьогоднішній день немає даних рандомізованих контрольованих досліджень на підтримку ефективності інтраназальних кортикостероїдів у дітей з ХРС. Мультинаціональне рандомізоване подвійне сліпе дослідження оцінювало безпечність мометазону фуроату в дозі 100 або 200 мкг за схемою 1 або 2 р. на добу у дітей 6-17 років з назальним поліпозом(125). Основною кінцевою точкою була зміна показника вільного кортизолу добової сечі, цей показник не відрізнявся в групах мометазону та плацебо, що свідчить на підтримку безпечності терапії. На жаль, це дослідження не мало статистичної потужності для визначення ефективності, але наявні дані показали, що мометазон за схемою 2 р. на добу на відміну від плацебо асоціювався із найбільшим зменшенням показника розміру поліпів, закладеності та виділень із носа (передніх та задніх) в порівнянні з вихідними показниками. Хоча немає даних на підтримку застосування інтраназальних кортикостероїдів у дітей з ХРС, їх ефективність при ХРС із/ без поліпів у дорослих (як вказувалося в інших джерелах), а також сприятлива безпечність і ефективність у дітей із алергічним ринітом дозволяють рекомендувати їх як препарати першої лінії у дітей з ХРС(47, 126-128).

7.4.3. Системні кортикостероїди

Системні кортикостероїди як потужні протизапальні засоби також застосовувались у дітей з ХРС. Ozturk зі співавт. лікував дітей з ХРС амоксиціліну клавуланатом впродовж 30 днів і також або курсом преднізолону з поступовою його відміною впродовж 15 днів, або плацебо(129). Курс кортикостероїдів розпочинали з початком терапії. В порівнянні з плацебо кортикостероїди призвели до статистично достовірного покращення показника КТ, а також зменшення симптомів кашлю, назальної обструкції, заднього назального затікання та загального показника симптомів. Хоча й системні кортикостероїди є ефективними, їх застосування у дітей обмежене з причин безпечності.

Інтраназальні кортикостероїди рекомендовані до застосування у дітей з ХРС, незважаючи на відсутність доказів належного рівня. Це базується на безпечності у дітей і сприятливій ефективності у дорослих із ХРСзНП. Є одне дослідження, яке підтримує застосування системних кортикостероїдів у дітей з ХРС. Потрібне рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження, яке б дослідило ефективність інтраназальних кортикостероїдів у дітей з ХРС.

7.4.4. Інтраназальний сольовий розчин

У Кокранівському огляді було надано аналіз рандомізованих контрольованих досліджень порівняння сольового розчину з відсутністю терапії (плацебо), в якості додатку до іншої терапії, або в порівнянні з іншими видами терапії(130). В цілому вісім досліджень відповідали критеріям включення до огляду, з них три було проведено у дітей. В дослідженнях застосовувалась ціла низка різних методів доставки, різна тонічність сольових розчинів та порівняння проводилось із різними препаратами. Загалом отримані докази сприятливого впливу сольового розчину в лікуванні симптомів ХРС у випадку його застосування в монотерапії. Також є докази на користь сольового розчину як додатку до терапії.

В одному із цих досліджень 34 дітей із хронічним максилярним риносинуситом віком від 3 до 16 років були рандомізовані в 2 групи і отримували по 10 крапель (1 мл) або 3,5%, або ізотонічного сольового розчину тричі на день впродовж 4 тижнів(131). Чотири пацієнти вийшли з дослідження (три – гіпертонічний, один – ізотонічний) з причини відчуття печіння в носі.

Основними оцінюваними показники були симптоми і радіологічні показники. І гіпертонічний, і ізотонічний сольовий розчин призвів до статистично достовірного покращення показника постназального затікання в порівнянні з початковими показниками, але лише терапія гіпертонічним сольовим розчином статистично достовірно зменшила кашель та затемнення гайморових пазух в проекції Уотерса. Порівняння між групами було на користь гіпертонічного сольового розчину за показником кашлю та радіологічним показником.

Wei зі співавт. провели рандомізоване проспективне подвійне сліпе дослідження із залученням 40 дітей з ХРС і порівняли промивання сольовим розчином і сольовим розчином/гентаміцином 1 р. на день впродовж 6 тижнів(132). Спостерігались статистично достовірне покращення показника якості життя через три та шість тижнів і зменшення показника КТ через шість тижнів в обох групах без статистично достовірної різниці між ними. Це може свідчити про те, що назальна іригація сольовим розчином є ефективною терапією у дітей з ХРС і що додавання гентаміцину до сольового розчину не додає додаткової користі. У менше проспективне дослідження залучили 10 дітей з ХРС, рефрактерних до антибіотиків та інтраназальних кортикостероїдів, і лікували їх назальною іригацією у великих об’ємах 1 р. на день впродовж 30 днів(133). Порівняно з початком у дітей спостерігалось статистично достовірне покращення показника SN-5 і назальної якості життя після промивання сольовим розчином. Cho зі співавт. провів рандомізоване проспективне дослідження для вивчення ефективності чотирьохтижневого курсу назальної іригації низькоконцентрованим розчином гіпохлористої кислоти (HOCL має бактерицидні та фунгіцидні властивості) або нормальним сольовим розчином у дітей з ХРС(134). Показник загальної симптоматики статистично достовірно покращився при назальній іригації як HOCl, так і нормальним сольовим розчином, статистично достовірної різниці між групами не виявлено. Рентгенограми до і після лікування показали покращення в обох групах, але значно більше в групі HOCl. Hong зі співавт. ретроспективно переглянув медичні картки дітей з ХРС, яким проводили назальну іригацію сольовим розчином впродовж місяця, і показав, що 64% дітей дотримувались схеми лікування і робили промивання в періоді спостереження(135).Покращення показників симптомів та назальної ендоскопії спостерігались у 73% пацієнтів, які дотримувались режиму терапії, і показник оперативного втручання у цих дітей був статистично достовірно нижчим (16,3%), ніж у тих, хто не дотримувався режиму терапії належним чином (42,9%). За даними ще одного ретроспективного огляду, в якому оцінювалось дотримання режиму іригації сольовим розчином, іригації добре переносились більше ніж 80% дітей та підлітків, більше ніж 70% пацієнтів / батьків вважали, що на фоні іригацій було покращення назальної симптоматики(136). Виходячи з вищезазначених даних та зважаючи на безпечність цієї терапії, назальні іригації сольовим розчином стали основою лікування ХРС у дітей. І дійсно, за даними анкетування дитячих отоларингологів та ринологів у США 93% і 97%, відповідно, зазначили, що застосовують назальні іригації сольовим розчином в арсеналі медикаментозних засобів лікування ХРС у дітей (124, 137, 138).

Назальні іригації сольовим розчином рекомендовані для лікування ХРС у дітей. Додавати антибіотики до сольового розчину не рекомендується.

7.4.5. Додаткова терапія

Немає належних доказів на підтримку додаткової терапії, такої як антигістаміни (інтраназальні чи пероральні), блокатори лейкотрієнових рецепторів, деконгестанти (інтраназальні чи пероральні) чи розріджувачі слизу у дітей з ХРС. Ці препарати застосовуються для лікування супутнього симптоматичного алергічного риніту. Chen зі співавт. провів проспективне дослідження, що вивчало ефективність застосування лізату бактерій (із 21 штамів восьми бактерій) 10 днів на місяць впродовж трьох місяців при рецидивах симптомів риносинуситу у дітей, які увійшли у фазу ремісії після лікування ХРС(139). Через один рік спостереження показники за візуальною аналоговою шкалою, виділення з носа та обструкція, кількість днів із приступами риніту на місяць та кількість днів застосування антибіотиків на місяць статистично достовірно зменшились в групі профілактики в порівнянні з контрольною групою (назальний сольовий розчин).

Є деякі слабкі докази щодо лікування супутньої гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у дітей з ХРС. Phipps зі співавт. провів проспективне дослідження дітей з ХРС і з’ясував, що у 63% дітей з ХРС є ГЕРХ, що було підтверджено дослідженням pH(43). Окрім того, у 79% було зменшення симптомів риносинуситу після медикаментозного лікування ГЕРХ. Ретроспективне дослідження, в якому не було контрольної групи з плацебо, показало, що лікування ГЕРХ у пацієнтів із ХРС покращило їх стан та дозволило уникнути хірургічного втручання(44). Ці дослідження не були «засліплені» та не мали контрольної групи. Вони також не враховують спонтанне полегшення симптоматики ХРС у дітей з плином часу. Тому рутинна терапія рефлюксу у дітей з ХРС не рекомендується. Цей висновок підтверджується консенсусною заявою з риносинуситу у дітей(47).

Ми не рекомендуємо ніякої специфічної додаткової терапії в лікуванні ХРС у дітей. Винятком є додаткова терапія за показаннями при супутніх захворюваннях, таких як алергічний риніт чи ГЕРХ.

Таблиця 7.4.1. Докази на підтримку терапії ХРС у дітей.

Терапія

Рівень доказовості

СТУПІНЬ рекомендації

Антибіотики

1b (-)

Немає доказів високого рівня доказовості щодо ефективності коротко- або довготривалого курсу антибіотикотерапії ХРС у дітей.

Назальні кортикостероїди

5

Немає доказів ефективності інтраназальних кортикостероїдів в лікуванні ХРС у дітей. Незважаючи на це, робоча група EPOS підтримує їх застосування, оскільки вони мають протизапальні ефекти та прекрасний профіль безпечності у дітей.

Системні кортикостероїди

1b (+)

Додавання до антибіотиків (самі по собі неефективні) курсу системних кортикостероїдів із поступовим зменшенням дози є ефективнішим ніж плацебо в лікуванні ХРС у дітей. Слід зважено застосовувати цю схему з огляду на системні побічні ефекти.

Промивання сольовим розчином

Ib (+)

Є декілька клінічних досліджень, що демонструють ефективність промивання сольовим розчином у дітей з ХРС. Робоча група EPOS підтримує застосування сольового розчину у світлі його прекрасної безпечності у дітей.

Аденоїдектомія

4

Аденоїдектомія є ефективною у маленьких дітей із симптомами ХРС. Робоча група EPOS підтримує проведення аденоїдектомії у маленьких дітей, рефрактерних до належної медикаментозної терапії.

ФЕХП

4

ФЕХП - безпечна та ефективна в лікуванні старших дітей з ХРС, що є рефрактерним до медикаментозної терапії або попередньо проведеної аденоїдектомії.

ХРС – хронічний риносинусит; ФЕХП – функціональна ендоскопічна хірургія пазух.

7.4.6. Хірургічні методи лікування

Питання хірургічного втручання розглядається для пацієнтів із ХРС, для яких відповідна медикаментозна терапія виявилась неефективною (та рідше – при ускладненому гострому риносинуситі). Найчастіше застосовуються аденоїдектомія із промиванням пазух або без і функціональна ендоскопічна хірургія пазух (ФЕХП).

7.4.7. Аденоїдектомія

Часто аденоїдектомія – хірургічна опція першої лінії у дітей з ХРС, її успішність складає 47 - 58%(140). Анатомічна обструкція і/або утворення біоплівки, а також поняття аденоїдів як резервуару для бактерій є основним підґрунтям для проведення аденоїдектомії. В цілому, показник ревізій після аденоїдектомії є дуже низьким (1,9%)(141). В мета-аналіз результатів аденоїдектомій, проведених з причини симптомів ХРС у дітей, Brietzke зі співавт. включив вісім досліджень з кумулятивним показником успіху 69%(33). Ramadan і Tiu повідомляли про показник неефективності аденоїдектомії за 10-річний період і виявили, що ймовірність аденоїдектомії виявитись неефективною була вище у дітей до 7-річного віку і дітей з астмою, з приводу чого їм була потрібна ФЕХП(142).

Що чітко зрозуміло – аденоїдектомія допомагає незалежно від того, що спричиняє симптоми – аденоїдит чи ХРС, їх важко відрізнити за клінічними ознаками. В рамках дослідження, присвяченого вивченню цього питання, Bhattacharyya зі співавт. проводили оцінку КТ-знімків двох груп дітей: 66 дітей з ХРС перед операцією і 192 дітей, яким проводили КТ з приводу скарг, не пов’язаних із синуситом(105). Показник Ланда-Маккея 2 або нижче мав відмінне негативне прогностичне значення, водночас показник 5 або більше мав відмінне позитивне прогностичне значення по ХРС, чутливість і специфічність склали, відповідно, 86% і 85%. Показник 3-4 вважався неоднозначним, і в таких випадках слід було більше покладатися на клінічну картину та ендоскопічний огляд. Відтак, видається логічним, що дитина із типовими симптомами та показником КТ-ЛМ <5, ймовірно, має аденоїдит. Ramadan зі співавт. висунули гіпотезу, що аденоїдектомія має більше допомогти дітям із аденоїдитом (низький показник КТ), ніж дітям з ХРС (високий показник КТ)(143). Для цього вони перевірили дані пацієнтів, яким провели аденоїдектомію з приводу симптомів ХРС, і розділили їх у дві групи за показником КТ Ланда-Маккея: група ХРС (показник Ланда-Маккея ≥5) і група аденоїдиту (показник Ланда-Маккея <5). Через один рік оцінювали успішність проведення аденоїдектомії: вона склала 65% у групі аденоїдиту і 43% у групі власне ХРС (з високими показниками КТ). Це підтверджує ідею, що аденоїдектомія більш ефективна, коли захворювання пазух не є тяжким і симптоми пов’язані із аденоїдитом.

Bettadahalli зі співавт. повідомляють про статистично достовірне покращення показника тяжкості симптомів у дітей з ХРС перед аденоїдектомією та через 6 місяців після неї(143). За даними анкети SN-5 загалом у 53 із 60 дітей (88%) підвищився показник якості життя наприкінці періоду спостереження, статистично достовірне підвищення якості життя порівняно з початковим спостерігалося в усіх областях якості життя. Американська Академія отоларингології та хірургії голови та шиї в своїй Консенсусній заяві виступає на підтримку аденоїдектомії як ефективної маніпуляції першої лінії у дітей до 12 років, однак не дійшла консенсусу щодо користі аденоїдектомії у дітей 13 років та старше з причини відсутності відповідних даних для цієї вікової групи(47).

Промивання верхньощелепної пазухи часто проводять в поєднанні з аденоїдектомією. З метою оцінки ефективності цієї додаткової маніпуляції Ramadan зі співавт. проаналізував 60 дітей, яким виконали аденоїдектомію з приводу ХРС, 32 з ним виконали також промивання пазухи та взяли матеріал на посів із середньої частини носового ходу(144). Усі діти після операції отримували антибіотики впродовж двох тижнів, результати оцінювали не менш ніж через 12 місяців після операції. У пацієнтів, яким виконали лише аденоїдектомію, успішність через 12 місяців склала 61% в порівнянні з 88% для дітей, яким виконали аденоїдектомію та промивання пазухи . Діти з високим показником КТ Ланда-Маккея та астмою мали кращі результати після аденоїдектомії з промиванням в порівнянні з аденоїдектомією без промивання. Ці дані можуть свідчити про те, що слід розглянути доцільність промивання пазух як додаток до аденоїдектомії у дітей з астмою та вищими показниками тяжкості захворювання на передопераційних КТ-знімках.

Аденоїдектомія з промиванням пазух або без є найпростішою та найбезпечнішою процедурою, доцільність якої слід розглядати у дітей з симптомами ХРС.

7.4.8. Балонна синусопластика

Балонна синусопластика була дозволена до застосування у дітей Управлінням США із харчових продуктів та лікарських засобів у 2006 р., і попереднє дослідження у дітей показало, що ця маніпуляція є безпечною та може застосовуватись(145). З моменту публікації EPOS 2012 було проведено низку досліджень з оцінки ефективності балонної синусопластики у дітей з ХРС(146-151). Багато із досліджень включали в себе й інші маніпуляції (аденоїдектомію, промивання пазух, передню етмоїдектомію, редукцію носових раковин, ЕХП), що виконувалися паралельно та могли вплинути на загальну ефективність.

Окрім того, жодне з досліджень не мало належної контрольної групи без втручання, щоб можна було оцінити самостійне розрішення симптомів у дітей.

Щоб з’ясувати чи балонна дилятація дає додаткову користь при промиванні гайморової пазухи, Gerber зі співавт. проспективно рандомізував дітей із ХРС (віком 2-12 років) в групу аденоїдектомії із промиванням гайморової пазухи (голкою 18 калібру) або аденоїдектомії з балонною дилятацією гайморової пазухи та промиванням(152). Обидві групи показали статистично достовірне покращення показника SN-5 в обох післяопераційних часових точках, проте між групами статистично достовірної різниці не було, що може свідчити про відсутність додаткової користі від максилярної синусопластики. Ference зі співавт. проаналізував дані амбулаторних хірургічних баз даних в чотирьох штатах для вивчення застосування балонної катетерної дилятації (n=316) в порівнянні з традиційною ФЕХП (n=2346) у пацієнтів до 18 років.

Балонна дилятація застосовувалась у 11,9% випадках хірургії пазух у дітей, і в середньому потребувала вищих затрат без зменшення часу перебування в лікарні в порівнянні з випадками застосування лише ФЕХП(153). В рамках дослідження економічної ефективності, що базувалось на аналізі дерева рішень щодо різних хірургічних сценаріїв у дітей з ХРС, виявилось, що аденоїдектомія як перша і єдина процедура є більш економічно доцільною ніж аденоїдектомія із балонною синусодилятацією(154).

З вищевказаного чітко зрозуміло, що білонна дилятація у дітей є безпечною, але щодо її ефективності та економічної доцільності доказів немає. Тому цей метод не знайшов схвалення консенсусної групи Американської Академії ЛОР(47), і також не рекомендується робочою групою EPOS2020.

Немає вагомих доказів на підтримку застосування балонної синусопластики в лікуванні дітей з ХРС. Цей метод не рекомендується включати в арсенал хірургічних засобів.

7.4.9. Функціональна ендоскопічна хірургія пазух

Є деякі дані, що ФЕХП переважає медикаментозне лікування. За даними 10-річного спостереження за пацієнтами, яким провели ФЕХП в порівнянні з медикаментозним лікуванням, хірургічне втручання призвело до кращого зменшення назальної обструкції та гнійних виділень, а також до вищого рівня задоволеності пацієнтів(155). У проспективному дослідженні Ramadan зі співавт. вивчав різницю між результатами в групах ФЕХП і аденоїдектомії і з’ясував, що ФЕХП призводила до кращого полегшення симптоматики через шість місяців після вручання(156). Більш того, ретроспективне анкетування батьків дітей, яким виконали ФЕХП для лікування ХРС, вказувало на показник успішності в межах 70 - 80%(157). Систематичний огляд серії випадків ФЕХП продемонстрував, що хірургія є ефективною для зменшення симптомів, її успішність становить 88%(158). Нещодавній систематичний огляд підтвердив ці дані і показав позитивні результати у 71-100% дітей після ФЕХП, а також статистично достовірне покращення якості життя після операції, що вивчалось у низці досліджень(159). У останньому огляді показних серйозних ускладнень після ФЕХП у дітей склав 0,6%, а легких - 2%. Інші дослідження підтверджують ці висновки щодо покращення показника симптомів та якості життя після ФЕХП у дітей з ХРС із поліпами або без поліпів(160, 161). Однак РКД немає, і можливості спонтанного покращення виключати не можна.

В цілому періоди післяопераційного спостереження тривали 1-8 років.

ФЕХП – безпечний і, ймовірно, ефективний хірургічний метод у дітей з ХРС, його можна застосовувати після невдачі аденоїдектомії у старших дітей, рефрактерних до медикаментозної терапії. Рішення щодо його застосування залежить від тяжкості захворювання, віку та супутніх захворювань.

Стосовно прогностичних чинників успішності ФЕХП у дітей даних мало. El Sharkawy зі співавт. проспективно спостерігали 87 пацієнтів після ФЕХП: 45 пацієнтів мали алергію, 36 не мали алергії, у шести були назальні поліпи(162). Після середнього післяопераційного періоду 28 місяців показник успішності (що визначається як покращення показника КТ, огляд носа та післяопераційна симптоматика) між групами не відрізнявся та склав 85,7% - 93%. Наявність астми та більша тяжкість захворювання на КТ зменшували суб’єктивний післяопераційний показник, а проведення аденоїдектомії із ФЕХП його підвищували. В рамках іншого дослідження Lee зі співавт. ретроспективно перевіряли медичні картки дітей, яким виконували ФЕХП з приводу ХРС, і визначили, що у 21 пацієнта захворювання тривало, а у 32 – пройшло. Це було визначено на основі наявності або відсутності слизисто-гнійних виділень впродовж більш ніж три місяці після ФЕХП(163). Сунусоназальний поліпоз, алергічний риніт в анамнезі та чоловіча стать частіше були притаманні пацієнтам групи пролонгованого захворювання аніж пацієнтам, які одужали.

Багато хто виступає за обмежену версію ФЕХП у дітей, що полягає лише в видаленні видимої обструкції (напр., поліпи та бульозна деформація носових раковин), а також в проведенні передньої етмоїдектомії ґратчастої булли та максилярної антростомії. Такий підхід зазвичай дає значне зменшення назальної обструкції (91%), рінореї (90%), ПНЗ (90%), головного болю (97%), гіпосмії (89%) та хронічного кашлю (96%) (164). Раніше після ФЕХП зазвичай виконували вторинні процедури для очищення порожнин, але тепер з появою абсорбуючих тампонів можна обходитись без них. Walner зі співавт. повідомляє про схожі показники хірургічної ревізії пазух у дітей із вторинною процедурою або без неї, що може свідчити про те, що в ній немає потреби(165). Ramadan зі співавт. повідомляє, що застосування кортикостероїдів під час першої ФЕХП може дати можливість уникнути вторинної процедури(166). Проводячи огляд наявних даних, Younis висунув припущення, що більшості дітей після ФЕХП не потрібні вторинні процедури(167). Попередня стурбованість з приводу побічного впливу ефектів ФЕХП на розвиток обличчя зникла після дослідження тривалого спостереження, проведеного Bothwell зі співавт., який показав відсутність впливу ФЕХП на кількісні та якісні параметри росту обличчя у дітей, оцінку проводили тривалістю до 10 років після операції(168). Поточні публікації виступають на підтримку ФЕХП у дітей з ХРС, для яких відповідна медикаментозна терапія і, можливо, попередня аденоїдектомія виявилась неефективною. Іншими показаннями є орбітальні та інтракраніальні ускладнення ГРС, обструктивні назальні поліпи та тяжкий муковісцидоз і алергічний грибковий риносинусит.

Як видно із цього розділу, слід іще багато що зробити для визначення найкращих хірургічних практик для дітей з ХРС. Зрозуміло, що ефективним є спочатку аденоїдектомія із промиванням або без нього, наступним методом є ФЕХП (Таблиця 7.4.2.). В ідеалі слід провести проспективні рандомізовані мультицентрові дослідження, в яких перед операцією буде проведено співставлення тяжкості захворювання за даними КТ та анкетою симптомів, і будуть порівнюватись такі втручання: аденоїдектомія, аденоїдектомія з промиванням і ендоскопічна хірургія пазух.

Таблиця 7.4.2. Функціональна ендоскопічна хірургія пазух (ФЕХП) у дітей з ХРС.
 

 

Тип

 

Втручання

 

Оцінюваний показник

 

Результат

Lusk 2006(155)

Ретроспективне співставлене за віком когортне дослідження результату  n=67

Ендоскопічна хірургія пазух або медикаментозна терапія

Показник симптомів після втручання (через 10 років після лікування)

ЕХП призвела до статистично достовірного покращення показників назальної обструкції і ринореї. Оцінка покращення батьками та рівень їх задоволеності був вищим у групі ЕХП

Ramadan 1999(156)

Проспективне нерандомізоване дослідження, n=66 включено, n=61 спостерігалися

ЕХП або аденоїдектомія

Симптоми через 6 місяців після операції та потреба в ревізійній операції  

Статистично достовірно більше дітей мали покращення симптомів після ЕХП  (77%) в порівнянні з аденоїдектомією (47%).

Hebert 1998(158)

Систематичний огляд досліджень про результати ЕХП в літературі

ЕХП
Оцінювали 8 статей (n=832 пацієнтів) і один набір неопублікованих даних

Позитивні результати після ЕХП

Позитивні результати по опублікованим, неопублікованим та комбінованим даним становили 88,4%, 92% і 88,7%, відповідно.

Vlastarakos 2013(159)

Систематичний огляд літератури з питань ЕХП

15 досліджень із загальною кількістю пролікованих пацієнтів 1301

Позитивні результати ЕХП

Позитивний результат у 71 - 100% прооперованих дітей

Jiang 2012(160)

Проспективне дослідження за участі 270 пацієнтів з ЕХП і 273 здорових контролів

ЕХП

СНР-20 до і через 3-8 років після операції

Статистично достовірне покращення якості життя після операції

Cornet 2013(161)

Комбіноване проспективне та ретроспективне дослідження

ЕХП, n=44 (18/44 мали дані до і після операції)

Анкета якості життя КОРС через в середньому 4 роки після операції

Статистично достовірне покращення показника КОРС після операції

ЕХП – ендоскопічна хірургія пазух; СНР-20 – синусо-назальний результат- 20; КОРС – критерій оцінювання риносинуситу.

Основні тези | Що нового з часу останнього EPOS 2012

  1. Немає доказів на підтримку застосування коротко- або довготривалого курсу антибіотикотерапії в лікуванні дітей з ХРС.
  2. Промивання сольовим розчином і інтраназальні кортикостероїди залишаються прийнятними методами медикаментозної терапії дітей з ХРС.
  3. Аденоїдектомія є корисною опцією серед хірургічних методів лікування ХРС у маленьких дітей, особливо якщо на КТ навколоносових пазух немає ознак тяжкої патології.

Література:

1. Adams PF, Hendershot GE, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1996. Vital Health Stat. 10 1999:1-203.

2. Ray NF. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders. J Allergy Clin Immunol.1999;103:408-14.

3. Smith DF, Ishman SL, Tunkel DE, Boss EF. Chronic rhinosinusitis in children: race and socioeconomic status. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surg. 2013;149:639-44.

4. Sidell D, Shapiro NL, Bhattacharyya N. Obesity and the risk of chronic rhinosinusitis, allergic rhinitis, and acute otitis media in school-age children. Laryngoscope. 2013;123:2360-3.

5. Sami AS, Scadding GK. Rhinosinusitis in secondary school children-part 2: main project analysis of MSNOT-20 Young Persons Questionnaire (MSYPQ). Rhinology. 2014;52:225-30.

6. Gilani S, Shin JJ. The Burden and Visit Prevalence of Pediatric Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surg. 2017;157:1048-52.

7. Westman M, Stjarne P, Bergstrom A, et al. Chronic rhinosinusitis is rare but bothersome in adolescents from a Swedish population-based cohort. J Allergy Clin Immunol 2015;136:512-4.e6.

8. Cunningham JM, Chiu EJ, Landgraf JM, Gliklich RE. The health impact of chronic recurrent rhinosinusitis in children. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000;126:1363-8.

9. Haruna S, Sawada K, Nakajima T, Moriyama H. Relationship between pediatric sinusitis and middle turbinate pneumatization - Ethmoidal sinus pyocele thought to be caused by middle turbinate pneumatization. International J of Pediatric Otorhinolaryngology 2005;69:375-9.

10. Kim HJ, Cho MJ, Lee JW, et al. The relationship between anatomic variations of paranasal sinuses and chronic sinusitis in children. Acta Otolaryngol. 2006;126:1067-72.

11. Al-Qudah M. The relationship between anatomical variations of the sino-nasal region and chronic sinusitis extension in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:817-21.

12. Cohen O, Adi M, Shapira-Galitz Y, Halperin D, Warman M. Anatomic variations of the paranasal sinuses in the general pediatric population. Rhinology. 2019;57:206-12.

13. Heath J, Hartzell L, Putt C, Kennedy J. Chronic Rhinosinusitis in Children: Pathophysiology, Evaluation, and Medical Management. Current Allergy and Asthma Reports 2018;18.

14. Wood AJ, Antoszewska H, Fraser J, Douglas RG. Is chronic rhinosinusitis caused by persistent respiratory virus infection? Int Forum Allergy Rhinol 2011;1:95-100.

15. Reh DD, Higgins TS, Smith TL. Impact of tobacco smoke on chronic rhinosinusitis: A review of the literature. International Forum of Allergy and Rhinology, 2012, 362-9.

16. Christensen DN, Franks ZG, McCrary HC, Saleh AA, Chang EH. A Systematic Review of the Association between Cigarette Smoke Exposure and Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surg. 2018;158:801-16.

17. Kakish KS, Mahafza T, Batieha A, Ekteish F, Daoud A. Clinical sinusitis in children attending primary

164. Chang PH, Lee LA, Huang CC, Lai CH, Lee TJ. Functional endoscopic sinus surgery in children using a limited approach. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surg. 2004;130:1033-6.

165. Walner DL, Falciglia M, Willging JP, Myer 3rd CM. The role of second-look nasal endoscopy after pediatric functional endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998;124:425-8.

166. Ramadan HH. Corticosteroid therapy during endoscopic sinus surgery in children: is there a need for a second look? Archives of otolaryngology--Head Neck Surg 2001;127:188-92.

167. Younis RT. The pros and cons of second-look sinonasal endoscopy after endoscopic sinus surgery in children. Archives of Otolaryngology -- Head & Neck Surg. 2005;131:267-9.

168. Bothwell MR, Piccirillo JF, Lusk RP, Ridenour BD. Long-term outcome of facial growth after functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002;126:628-34.

169. Ramadan H, Makary C. Can computed tomography score predict outcome of adenoidectomy for chronic rhinosinusitis in children. Am J rhinol allergy 2014;28:80-2.