4. Гострий риносинусит разом зі звичайною застудою та рецидивуючий ГРС у дорослих і дітей

4.1. Епідеміологія гострого риносинуситу (ГРС)

4.1.1. Звичайна застуда, післявірусний риносинусит та гострий бактеріальний риносинусит

Багато пацієнтів звертаються до свого сімейного лікаря або фармацевта з проблемами, пов’язаними з інфекціями верхніх дихальних шляхів. Більшість із них є самообмежувальними та можуть бути класифіковані як звичайна застуда. Звичайна застуда визначається як гострий вірусний риносинусит з тривалістю симптомів <10 днів (але менше 12 тижнів) (рисунок 4.1.1.).

Якщо симптоми посилюються через п’ять днів або якщо симптоми присутні протягом більше ніж 10 днів, за умови тривалості менше 12 тижнів, тоді за класифікацією EPOS це — гострий післявірусний риносинусит. Лише невелика частка гострих риносинуситів, спричинена бактеріями.

EPOS визначає гострий бактеріальний риносинусит за щонайменше трьома симптомами/ознаками з п’ятьох, наведених нижче:

• Безбарвні слизові виділення
• Гострий локальний біль (переважно однобічний)
• Гарячка (температура тіла > 38 °C)
• Підвищення СРБ/ШОЕ
• Погіршення симптомів

У цьому розділі описуються епідеміологія та провокуючі фактори для різних форм гострого риносинуситу (ГРС).

4.1.2. Захворюваність на ГРС у популяції

ГРС є поширеною проблемою, точну частоту виникнення якої важко визначити. Захворюваність на гострий вірусний риносинусит (звичайна застуда) дуже висока, як це було описано раніше(1) й узагальнено в таблиці 4.1.1. Було підраховано, що дорослі переносять від двох до п’яти епізодів вірусного ГРС (або застуди) на рік, а школярі можуть переносити від 7 до 10 епізодів застуди на рік(1, 2). У нещодавно оприлюдненій голландській роботі з використанням опитувальника GA2LEN була виявлена поширеність 18 % (17–21 %) для симптомів, які вказують на післявірусний/ ГБРС ГРС у трьох різних містах у Нідерландах(3). Приблизно 0,5–2 % вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів ускладнюються бактеріальною інфекцією(1, 4) (рисунок 4.1.2.).

4.1.2.1. Захворюваність на гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС)

Точна захворюваність на ГБРС не відома. Цей показник було встановлено на рівні 0,5–2 % від усіх вірусних інфекцій(5).

Рисунок 4.1.1. Визначення гострого риносинуситу.

СРБ — С-реактивний білок; ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів.

Рис. 4.1.2. Захворюваність на різні форми ГРС: Звичайна застуда, післявірусний риносинусит і гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС). Антибіотики призначаються лише невеликій частці пацієнтів з ГБРС.

Для розвитку гострого бактеріального риносинуситу розумно припустити, що це ускладнення (після)вірусного ГРС, у нещодавньому огляді описаний набір факторів, які роблять цей результат більш імовірним (таблиця 4.1.2.)(6).

Також важливо розуміти природний розвиток нападів ГРС і спектр супутніх йому симптомів (рисунок 4.1.3). Можна помітити, що велика частина симптомокомплексу зникає до 7-го дня, але виділення з носа та кашель можуть тривати ще 3–4 дні (рисунок 4.1.3). Ясно, що більшість симптомів, однак, зникають до 5-го дня та що в цілому неможливо встановити відмінність між бактеріальними й небактеріальними до цього часу, хоча ймовірність бактеріальної інфекції зростає, якщо спостерігається погіршення симптомів після 5-го дня(6). Однак деякі рекомендації вказують на те, що симптоми повинні тривати довше, перш ніж бактерії будуть залучені до процесу(7). Недавній огляд і метааналіз показують, що відсоток бактеріальної інфекції є трохи вищим, ніж вважалося раніше, але визнають складність діагностики як в рентгенологічному діагнозі, так і в аномальних результатах, пов’язаних із наявністю непатогенних бактерій і методами відбору проб на бактерії, які можуть припускати різні рівні інфікування або зараження. Вони виявили, що навіть при застосуванні найсуворіших клінічних і рентгенологічних критеріїв тільки 53 % культур є позитивними на патогенні бактерії. Вони рекомендують провести подальші дослідження(8).

Автор дослідження, рік	Доказ	Тип дослідження
Hoffmans 2018(3)	Поширеність (післявірусних і ГББР) ГРС за критеріями EPOS 18 % (17–21 %)	Проспективне популяційне дослідження
Hoffmans 2015(17)	Захворюваність на (гострий) риносинусит у первинній медичній допомозі в Нідерландах 18,8/1000 пацієнто-років	Ретроспективна реєстрація захворюваності в первинній медичній допомозі
Uijen 2011(374)	Захворюваність на гострий риносинусит з 2002 до 2008 р.: 0–4 роки: 2/1000 на рік за всі роки. 5–14 років: 7/1000 у 2002 р. зі зменшенням до 4/1000 у 2008 р. (p < 0,001) 12–17 років: 18/1000 на рік за всі роки.	Ретроспективне, популяційне дослідження
Oskarsson 2011(375)	Захворюваність на ГРС становить 3,4 випадки на 100 мешканців на рік, або 1 з 29,4 пацієнтів звертаються до свого СЛ через гострий риносинусит.	Візит ретроспективного, популяційного дослідження
Wang 2011(176)	6–10 % звертаються до СЛ, отоларинголога або педіатра в амбулаторних умовах з ГРС	Багатонаціональне анкетування
Bhattacharyya 2011(31)	Моментна поширеність рецидивуючого гострого риносинуситу протягом 2003–2008 років склала 0,035 %.	Ретроспективне когортне дослідження
Meltzer, Kaliner, Kaliner 2011, 1997, 1997(168, 376)	1 із 7 дорослих хворіє на риносинусит у США	Рекомендації
Neumark 2009(45)	7,5 % консультацій з приводу інфекцій дихальних шляхів (або 1 із кожних 13,3) були пов’язані з синуситом. З усіх консультацій первинної медичної допомоги, 19,3 консультації/1000 пацієнтів були пов’язані з синуситом.	Проспективне популяційне дослідження
Bhattacharyya 2009(50, 377)	За 1997–2006 роки 1-річна поширеність синуситу (всі форми) склала 15,2 %	Ретроспективне когортне дослідження
Fokkens 2007(378)	У 1999 році 8,4 % населення Нідерландів повідомили принаймні про один випадок гострого риносинуситу	Рекомендації.
van Gageldonk-Lafeber 2005(15)	Захворюваність на гострі респіраторні інфекції (включно з ГРС) у 2000–2003 роках становила 54,5 випадки /1000 пацієнто-років, або 1 на кожні 18,3 консультацій	Проспективне дослідження «випадок-контроль»
Cherry 2005(379)	У США інфекція верхніх дихальних шляхів є третьою за поширеністю причиною звернення по медичну допомогу, з яких третина припадає на ГРС.	Національне опитування
Louie 2005(380)	В американському дослідженні, проведеному в період з січня по березень 2002 року, 9 % раніше здорових пацієнтів страждали на гострий синусит.	Проспективне дослідження
Varonen, Rautakorpi 2004, 2001(381, 382)	Протягом 1998–1999 років у 12 % пацієнтів був діагностований ГРС. 12 % консультацій з приводу інфекції (всі причини) за цей період часу були пов’язані з ГРС.	Одномоментне багатоцентрове епідеміологічне опитування
Bachert 2003(2)	У період з липня 2000 року по червень 2001 року в Німеччині було виявлено 6,3 мільйона окремих діагнозів гострого синуситу, в результаті чого було виписано 8,3 мільйона рецептів	Огляд

Цілком очевидно, що бактеріальний риносинусит значно переоцінюється при одночасному надмірному використанні як діагностичних засобів, так і антибіотиків, причому до 60 % пацієнтів отримують курс антибіотиків на 1-й день захворювання(9–11). Крім того, раннє застосування антибіотиків практично не впливає на розвиток ускладнень ГРС(12–14).

4.1.3. Звернення по медичну допомогу при ГРС

Пацієнти зі звичайною застудою та післявірусним риносинуситом часто звертаються по допомогу до свого СЛ.

У трирічному дослідженні «випадок-контроль» голландської популяції van Gageldonk-Lafeber (Ван Гагельдонк-Лафебер) підрахував, що щорічно 900 000 окремих пацієнтів (545/10 000 пацієнто-років) консультувалися зі своїм лікарем з приводу гострої інфекції дихальних шляхів і що найбільш поширеною етіологією була вірусна інфекція(15).

Стоматологічні: інфекції та маніпуляції

Ятрогенні причини: операції на навколоносових пазухах, назогастральні зонди, тампонада носа, штучна вентиляція легень

Імунодефіцит: зараження вірусом імунодефіциту людини, дефіцит імуноглобулінів, порушення циліарної рухливості: куріння, муковісцидоз, синдром Картагенера, синдром нерухомості війок

Механічна непрохідність: викривлення носової перегородки, поліпи носа, гіпертрофія носових раковин, пухлина, травма, чужорідне тіло, гранулематоз з поліангіїтом

Набряк слизових оболонок: попередня вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, алергічний риніт, вазомоторний риніт

У США в період з 2000 по 2009 рік гострий риносинусит був діагностований у 0,5 % (95 % довірчий інтервал (ДІ), 0,4 %–0,5 %) всіх амбулаторних відвідувань серед дорослих, у середньому 19,4 відвідувань (95 % ДІ, 16,5–22,3) на 1000 дорослих, і це не змінилося протягом періоду дослідження(16). У нещодавно оприлюдненій голландській статті була виявлена порівнянна цифра з використанням двох різних голландських реєстрів СЛ; частота консультацій з приводу гострого риносинуситу становить 18,8–28,7 на 1000 пацієнто-років. Оскільки ці реєстри не проводять чіткого розмежування між ГРС і ХРС, частина цих консультацій могла би бути присвячена ХРС. Медикаментозне лікування було призначено більш ніж у 90 % випадків(17).

Глобальний аналіз показує, що неуточнена інфекція верхніх дихальних шляхів (ІВДШ) є найбільш поширеною причиною для консультацій в країнах, що розвиваються, та другою за поширеністю причиною для консультацій. На відміну від цього, гострий риносинусит не був уточнений лікарями-консультантами, хоча пацієнти оцінили його як тринадцяту найбільш поширену причину звернення по медичну допомогу(18). Дуже детальне дослідження активності в австралійській первинній медичній допомозі показало, що гострий/хронічний риносинусит становить 0,8 % від загального числа проблем, але зустрічається в 1,3 % консультацій (до первинної медичної допомоги пацієнти часто звертаються з більш ніж однією клінічною проблемою)(19).

Рисунок 4.1.3. Симптоми звичайної застуди.

Однак важко бути точним щодо поширеності: критерії діагностики різняться залежно від місця й оточення. Первинна медична допомога, за самою своєю природою, надається переважній більшості пацієнтів з гострими респіраторними інфекціями, однак діагностичне маркування та подальше кодування не завжди точні, оскільки не вдається провести відмінність між гострим і хронічним риносинуситом(17). Так само пацієнти, які звертаються до академічних центрів передових технологій, мають нижчі діагностичні показники, ймовірно, через більш суворий діагностичний підхід(20). Таким чином, будь-яка оцінка захворюваності та поширеності повинна бути значною мірою виведена з аналізу даних, зібраних ретроспективно при наданні рутинної клінічної допомоги або зібраних проспективно.

Недавнє дослідження показує, що як поширеність вірусів, так і кліматичні фактори впливають на вираженість захворювання грипозного типу, припускаючи, що слід очікувати коливань у варіабельності кількості звернень(21). Вивчення звичок призначення ліків може також прояснити те, яка реальна поширеність пацієнтів з ГРС, які звертаються по медичну допомогу, у загальній популяції. Ретроспективне дослідження 3,7 мільйона пацієнтів показало, що 74359 пацієнтів пройшли консультацію з приводу ГРС протягом дворічного часового періоду, що передбачає частоту консультацій 1 % населення на рік(22). Лонгітудинальне дослідження 856 стажерів первинної медичної допомоги в Австралії (108759 індивідуальних консультацій з 169303 проблемами/діагнозами) виявило поширеність 0,9 % гострого риносинуситу з усіх проблем або 1,39 % індивідуальних консультацій(23).

У ході одномоментного дослідження, яке включало СЛ з двох країн Північної Європи, двох країн Прибалтики та двох країн Латинської Америки, протягом трьох тижнів у січні 2008 року реєстрували пацієнтів з інфекціями дихальних шляхів (ІДШ). Загалом 618 СЛ зареєстрували 33273 пацієнтів з ІДШ, із яких 1150 (3,46 %) були визнані гострими післявірусними або гострими бактеріальними риносинуситами за визначенням EPOS. Більше 50 % пацієнтів з гострим риносинуситом мали симптоми протягом <5 днів і більшість із них не мала лихоманки(24).

Широка варіабельність діагностичних показників може також вказувати на географічні фактори, вартість або доступність медичного обслуговування, діагностичні норми в різних країнах, очікування пацієнтів, турботи пацієнтів, проблеми або переконання, а також клінічний досвід(24).

Ця проблема ще більше посилюється та сплутується з помилковим діагностуванням, особливо мігрені(25–27).

4.1.4. Висновок

Таким чином, важко дати точну оцінку поширеності ГРС. Вірусний ГРС (звичайна застуда) дуже поширений і було підраховано, що дорослі переносять від двох до п’яти, а школярі можуть переносити від семи до 10 випадків на рік. Єдине наявне проспективне популяційне дослідження, яке оцінює післявірусний ГРС (і ГБРС) за визначенням EPOS, вказує на поширеність 18 %(3) і те, що (післявірусний та ГБРС) ГРС, ймовірно, є причиною 1–2 % консультацій у первинній медичній допомозі. Ретельно побудовані проспективні епідеміологічні дослідження з достовірними діагнозами ГРС можуть дати більш ясну картину реального тягаря ГРС.

Рисунок 4.2.1. Дельфі: У діагностиці рецидивуючого гострого риносинуситу ви покладаєтеся: Лише на анамнез?

Рисунок 4.2.2. Дельфі: У діагностиці рецидивуючого гострого риносинуситу ви покладаєтеся: Анамнез + позитивні об’єктивні дані, тобто ендоскопію та/або КТ?

Рисунок 4.2.3. Дельфі: У діагностиці рецидивуючого гострого риносинуситу: Чи необхідно обстежити пацієнта за допомогою комп’ютерної томографії навколоносових пазух під час (або незабаром після) гострого епізоду, якщо не було проведено ендоскопію?

Рисунок 4.2.4. Дельфі: У діагностиці рецидивуючого гострого риносинуситу: Чи необхідно обстежити пацієнта за допомогою комп’ютерної томографії навколоносових пазух під час (або незабаром після) гострого епізоду, якщо ендоскопію було проведено та вона є нормальною?

Рисунок 4.2.5. Дельфі: У діагностиці рецидивуючого гострого риносинуситу: Чи необхідно обстежити пацієнта за допомогою комп’ютерної томографії навколоносових пазух під час (або незабаром після) гострого епізоду, якщо ендоскопію було проведено та вона не є нормальною?

4.2. Рецидивуючий ГРС (РГРС)

РГРС визначається як ≥4 епізодів на рік з інтервалами без симптомів(7, 28–30). Кожен епізод повинен задовольняти критерії гострого післявірусного (або бактеріального) риносинуситу. Рецидивуючий ГРС можна вважати відмінним від ГРС та ХРС. Згідно з даними з бази даних медичних звітів для 13,1 мільйона пацієнтів з 2003 по 2008 рік, було повідомлено, що моментна поширеність рецидивуючого ГРС становить 0,035 %, що є значно нижчим, ніж у ГРС(31). Однак у дослідженні Hoffmans et al. тільки чотири з 5574 пацієнтів з ГРС, які відвідали свого СЛ, відповідали цій класифікації(17). Питання про те, чи слід вважати РГРС однією з форм гострої хвороби або ХРС, вимагає подальшого обговорення.

Lee et al. (32) підкреслили діагностичну проблему, коли мова йде про РГРС, і це пов’язано з відносною недостатньою обізнаністю, а також одиничними діагнозами, поставленим різними медичними працівниками.

У більшості випадків ендоскопія чиста й КТ навколоносових пазух не показують будь-якого значного потовщення слизової оболонки(33). Керівна група EPOS2020 рекомендує мати принаймні один доведений діагноз післявірусного ГРС за допомогою ендоскопії та/або комп’ютерної томографії, перш ніж розглядати діагноз РГРС (рисунки 4.2.1.-4.2.5.) .

4.3. Фактори, пов’язані з ГРС і РГРС

Існує багато факторів, які впливають на ГРС, і цілком імовірно, що багато людей, які страждають від нападів ГРС, мають більше одного сприяючого фактора. У недавньому дослідженні, проведеному на основі анкетування в Нідерландах, факторами, які призводять до підвищення ймовірності розвитку ГРС, були: діагноз ХРС, поставлений лікарем, алергічний риніт, жіноча стать, екзема, свербляча висипка та куріння. Збільшення віку було захисним фактором(3). У Нідерландах неєвропеоїдна етнічна приналежність також була захисним фактором, але це явно залежить від інших факторів, як, наприклад, у дослідженні з США, бути європеоїдом було захисним фактором(34), що вказувало на те, що фактори ризику мають різний вплив у різних місцях. Дані про сприятливі фактори при РГРС(35) обмежені, хоча більшість епізодів з’являються після вірусного ГРС, а деякі пацієнти мають імунодефіцит(36, 37), головним чином дефіцит IgA і загальний варіабельний імунодефіцит(38–40).

4.3.1. Вплив навколишнього середовища

Використовуючи узгоджену схему дослідження «випадок-контроль», проведеного в голландській популяції в період з 2000 по 2003 рік, van Gageldonk- Lafeber et al.(41) повідомили, що вплив людини(ей) з респіраторними скаргами всередині або поза безпосереднім домашнім господарством є незалежним фактором ризику для звернення до свого СЛ з гострою інфекцією дихальних шляхів (скориговане співвідношення шансів (СШ)=1,9 та скориговане СШ = 3,7 відповідно). І навпаки, пацієнти з дітьми середнього шкільного віку, які мали вогкість чи плісняву вдома або піддавалися впливу пасивного куріння, рідше відвідували свого СЛ порівняно з тими, хто не мав дітей, плісняви чи вогкості або впливу пасивного куріння відповідно. Підвищений рівень вогкості, але не пліснява, в домашніх умовах був пов’язаний із риносинуситом(42). Повідомлялося про сезонні тенденції в проявах ГРС. Цього, звичайно, слід очікувати й це є загальновідомим та не потребує ускладнення, оскільки гострі вірусні інфекції є найбільш поширеною причиною інфекцій верхніх дихальних шляхів, включно з гострим риносинуситом(43). Стало ясно, що погодні умови стають усе більш мінливими, що буде впливати на багато з виявлених на сьогодні факторів ризику(21, 44).

У дослідженні інфекцій дихальних шляхів Neumark et al. повідомили про сезонні коливання рівня захворюваності на риносинусит з 1999 по 2005 рік, причому в першому кварталі кожного року рівень захворюваності зростав(45). Щодо гострих респіраторних захворювань у період з 2000 по 2003 рік van Gageldonk-Lafeber et al. повідомили про такі ж сезонні тенденції, як і в дослідженні Neumark(15). Порівняно з липнем-вереснем, van Gageldonk-Lafeber et al. повідомили, що відносний ризик розвитку гострого респіраторного захворювання склав 2,9 (95 % ДІ: 2,8–3,0) у січні-березні, 1,8 (95 % ДІ: 1,7–1,9) у жовтні-грудні та 1,4 (95 % ДІ: 1,3–1,5) у квітні-червні. У ході перевірки ускладнень ГРС Babar-Craig et al. повідомили, що 69 % пацієнтів були госпіталізовані протягом зимових місяців з листопада по квітень(12). Аналогічна картина відзначалася при тяжких загостреннях ХРС(46) та інфекціях верхніх дихальних шляхів(47). Повідомлялося про те, що зміни клімату викликають біль у ділянці обличчя, аналогічну ГРС. Вітри чинук або фен — це погодні явища, при яких теплий вітер рухається швидко й з високим тиском потрапляє в певне місце. Зміни тиску, які відбуваються під час чинуку, можуть викликати біль у ділянці обличчя, подібну до тієї, яку відчувають при риносинуситі. Rudmik et al. повідомляють, що, порівняно з контролем, наявність бульозної деформації носової раковини та сфено-етмоїдальної комірки (комірки Оноді; р = 0,004), а також більший розмір верхньощелепної пазухи (праворуч, р = 0,015; зліва, р = 0,002) пов’язані зі скаргами на головний біль, спричинений вітром чинук(47, 48). Однак, оскільки оцінка за шкалою Ланда — Маккея (ЛМ) була вищою в контрольній групі, автори роблять висновок, що ХРС навряд чи асоціюється з болем у ділянці обличчя, індукованим вітром чинук. Вплив забруднення атмосферного повітря(49–51), подразників, які використовуються в приготуванні фармацевтичних препаратів(52), під час фотокопіювання(53) й диму лісових пожеж (54) були пов’язані зі збільшенням поширеності симптомів ГРС. Велике значення в сезонності ГРС має наявність ХРС, який може призводити до ГРС, особливо в зимові місяці, тоді як ГРС був більш поширений у тих, хто не мав ХРС у весняні місяці(55). Це дослідження також кількісно оцінювало вплив відсутності наявності ХРС в попередньому анамнезі порівняно з тими, хто мав ХРС у попередньому та поточному анамнезі, демонструючи збільшення градієнта захворюваності, також присутнього в тих, хто ніколи, колись (1,01) або досі палить (1,53), має симптоми астми, діагноз алергічного риніту (1,36), мігрені (1,55), тривоги (0,96–1,29), операції на навколоносових пазухах (1,46–1,74), європеоїдного походження (1,5) і жіночої статі (1,35). В цілому були отримані аналогічні результати у дослідженні, проведеному в Нідерландах(3). Огляд літератури De Sario et al. Описав роль нашого мінливого клімату, забруднення навколишнього середовища, температури, лісових пожеж і піщаних бурей, які можуть діяти синергічно, створюючи проблему для тих, хто страждає від респіраторних захворювань(44).

4.3.2. Анатомічні фактори

Аномалії, які спостерігаються при радіологічних дослідженнях, часто зустрічаються у здорової популяції. Два недавніх дослідження, одне в Японії та одне в Нідерландах, повідомили про результати радіологічних досліджень у здорових популяціях і виявили значні відсоткові показники, які можуть бути неправильно витлумачені як аномалії, що вказують на ГРС або ХРС. Голландське дослідження виявило деякі аномалії (ЛМ >0) у 43 % населення, а 14 % мали оцінку за шкалою ЛМ ≥ 4, що вказує на ГРС або ХРС(56). Японське дослідження проводилося в популяції літнього віку й виявило 17 % з оцінкою за шкалою ЛМ > 0 і 7,4 % з оцінкою ≥ 4 відповідно(57).

Було висловлено припущення про те, що анатомічні варіації найімовірніше матимуть причинно-наслідкове значення у пацієнтів з РГРС (33, 58–60) з найчастіше вказаними інфраорбітальними комірками та бульозною деформацією носової раковини. У невеликому ретроспективному дослідженні КТ у 36 пацієнтів з РГРС порівняно з 42 у контрольній групі оцінка за шкалою ЛМ склала 2,25 у групі РГРС порівняно з 1,27 у контрольній групі, що особливо пов’язано з наявністю інфраорбітальних комірок(58). Однак наявність анатомічного варіанту не корелювала з картиною запалення в невеликому ретроспективному дослідженні(60). Було показано, що ендоскопія та комп’ютерна томографія проводяться рідше, ніж при ХРС, –9,2 % у перші три роки та 40 % у перші чотири роки відповідно(31).

На завершення слід зазначити, що існують обмежені дані, які зіставляють анатомічні фактори з (рецидивуючим) ГРС. Аномалії, які спостерігаються при радіологічних дослідженнях, також часто зустрічаються у здорової популяції.

Було висловлено припущення, що анатомічні варіації з більшою ймовірністю матимуть причинно-наслідкове значення у пацієнтів з РГРС.

4.3.3. Одонтогенні інфекції

У літературі повідомлялося про одонтогенні інфекції або інфекції, що походять зі стоматологічних джерел, які викликають гострий верхньощелепний синусит. Bomeli et al. повідомили, що ороантральна фістула та пародонтит плюс або виступаючий корінь зуба, або періапікальний абсцес були значною мірою визначені як джерела гострого верхньощелепного синуситу(61). Крім того, вони показали, що чим більше ступінь помутніння рідини та потовщення слизової оболонки, тим вище ймовірність наявності джерела зубної інфекції, яке можна визначити. У радіологічному дослідженні верхньощелепної пазухи в літніх пацієнтів з зубами та без зубів із залученням комп’ютерної томографії (КТ) Mathew et al. повідомили про більш високу поширеність потовщень слизової оболонки (74,3 у порівнянні з 25,6; р < 0,05 ) і слизових кіст (2,1 % у порівнянні з 0) у пацієнтів з зубами порівняно з контрольною групою без зубів, але більшість цих аномалій можна вважати хронічними(62). Недавній ретроспективний аналіз з Фінляндії показує, що близько 15 % ГРС можуть бути одонтогенними за своєю природою(63).

У пацієнтів з (рецидивуючим) ГРС слід враховувати одонтогенні джерела інфекцій.

4.3.4. Алергія

Роль алергії в ГРС є предметом численних суперечок, у яких літературні джерела і підтримують, і заперечують роль алергії у схильності до ГРС(64). Schatz et al. повідомили, що ймовірність розвитку епізоду ГРС у пацієнтів з ринітом була в 4,4 рази вище, ніж у здорових пацієнтів з контрольної групи(65). Основна складність полягає у високій поширеності, з якої близько 30 % залежить від локалізації алергії в популяції в усьому світі(66–70). У 1989 році Savolainen (Саволайнен) повідомив, що у 25 % з 224 пацієнтів з гострим верхньощелепним синуситом була алергія, підтверджена опитувальником алергії, шкірною пробою та мазками з носа, а ще в 6,5 % пацієнтів була ймовірна алергія(71). Однак при порівнянні пацієнтів з алергією і без неї не було виявлено ніяких відмінностей в кількості попередніх епізодів ГРС, а також бактеріологічних і рентгенологічних даних, які свідчать про те, що наявність алергії може бути випадковою.

У порівняльному дослідженні «випадок-контроль» за участі пілотів військово-повітряних сил Ізраїлю Ulanovski (Улановський) повідомив, що 33 % пілотів з АР в анамнезі та 21 % з контрольної групи мали один або кілька епізодів ГРС (p = 0,09) (72). У 2009 році Pant et al. провели аналіз алергії при риносинуситі. Відповідно до вищенаведених літературних джерел, вони дійшли висновку, що існує недостатньо доказів для підтвердження сезонного або цілорічного АР як значного фактору схильності до ГРС(73). Lin et al. повідомили, що діти з атопією були більш схильні до розвитку ГРС(74) Вони повідомили, що діти з атопією та ГРС повідомляють про значно сильніші симптоми (включно з запамороченням, чханням, хропінням, свербежем або печінням у очах, кон’юнктивітом і сльозотечею), а також про значно вищі рівні тривоги, задишку, відчуття стиснення у грудях і нижчу пікову швидкість вдиху через ніс, ніж діти без атопії з ГРС. Більш пізнє дослідження, проведене серед дітей, показало, що, хоча ГРС був поширений у досліджуваній популяції, не було ніякої різниці в частоті розвитку між тими, хто був сенсибілізований до пилку трав, і тими, хто не був сенсибілізований, але що найбільш поширеним фактором ризику була гостра вірусна інфекція(75). Нам не відомо про дослідження, які оцінюють роль алергії при РГРС.

Таким чином, мало що підтверджує наявність алергічного риніту як фактора ризику розвитку ГРС.

4.3.5. Циліарна недостатність

Циліарна недостатність виявилася особливістю як вірусного, так і бактеріального риносинуситу(1). Це включає в себе як втрату війок і циліарних клітин, так і порушення нормального мукоциліарного потоку. Паління та алергія були залучені до порушення функції війок. Дійсно, порушення мукоциліарного кліренсу в пацієнтів з АР робить їх схильними до розвитку ГРС(76).

Циліарна недостатність також була пов’язана з палінням сигарет. Дослідження in vitro показали, що конденсат сигаретного диму та екстракт сигаретного диму погіршують циліогенез дозозалежним чином(77). Клінічні дослідження також показали, що вплив пасивного паління підвищує рівень матриксної металопротеїнази-9 (ММП-9), желатинази, пов’язаний із моделюванням тканин, який є значно підвищеним у виділеннях з носа в дітей(78), які піддаються впливу пасивного паління. Оскільки підвищене вироблення ММП-9 було виявлене при гострій алергічній реакції в носі та легенях, наслідки залучення ММП-9, циліарної функції, алергічної реакції та паління при ГРС потребують подальшого вивчення.

4.3.6. Паління

Існують обмежені дослідження впливу паління на ГРС. Використовуючи дані Національного анкетування з питань здоров’я в США у 1970 році та після виключення сімей із дітьми з хронічними респіраторними захворюваннями, Бонем і Вілсон (Bonham і Wilson) повідомили, що діти з сімей із одним або декількома дорослими курцями мали значно більш обмежену активність і більше днів постільного режиму, ніж діти з сімей, у яких дорослі не палять(79). Виявилося, що ця відмінність пов’язана з тим, що діти з сімей з активними курцями мали більше епізодів гострих респіраторних захворювань (включно з ГРС). Порівнянні значущі результати були отримані при порівнянні сімей, у яких щодня викурювали 45 сигарет і більше, з сім’ями, у яких дорослі не палять. Автори дійшли висновку, що більш високе споживання сигарет було пов’язане з підвищеною схильністю до розвитку гострих респіраторних захворювань. У характеристичному дослідженні за участі 76 дітей з гострим риносинуситом віком від 4 до 18 років Ейгор і Башак (Eyigör і Başak) повідомили, що 51,3 % (39 пацієнтів) піддавалися впливу пасивного паління і 2,6 % (два пацієнти) були активними курцями(80). Ґрунтуючись на цій популяції, автори дійшли висновку, що вплив активного або пасивного паління є фактором схильності до розвитку ГРС. У дослідженні, що характеризує респіраторні симптоми в дорослих працівників пошти в Загребі, Хорватія, поширеність риносинуситу в активних курців становила 53,1 % порівняно з 26,4 % тих, хто не палить, хоча не було ніякої інформації про те, чи був риносинусит рецидивуючим гострим або хронічним за своєю природою(81).

Було показано, що активне й пасивне куріння змінює нормальну бактеріальну флору, присутню в носоглотці, що призводить до колонізації більшої кількості потенційних патогенів, ніж у тих, хто не палить(82). Також було виявлено, що після припинення паління мікробна популяція повертається до того ж рівня, що й у тих, хто не палить(83). Вплив програм відмови від паління на захворюваність і поширеність ГРС невідомий. Дослідження in vitro та in vivo нещодавно виявили підвищене вироблення ММП-9 у дітей, які зазнали впливу пасивного паління(78), і підвищену активацію комплементу в клітинах респіраторного епітелію людини та мишей, які зазнали впливу екстракту сигаретного диму(84). Не відомо, чи підвищене вироблення ММП-9 або активація комплементу внаслідок впливу сигаретного диму зумовлює схильність до розвитку ГРС, тому це вимагає подальшого вивчення. Пізніші дослідження підтверджують негативний вплив паління(55).

Активне та пасивне куріння зумовлює схильність до розвитку (Р)ГРС

4.3.7. Ларингофарингеальний рефлюкс

Про зв’язок між ГРС та ларингофарингеальним рефлюксом мало що відомо. Згідно з оглядом Pacheco-Galván et al., епідеміологічні дослідження, проведені в період з 1997 по 2006 рік, виявили значущий зв’язок між гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) та риносинуситом(85). Проте в недавньому системному огляді Flook і Kumar виявили лише слабкий зв’язок між кислотним рефлюксом, назальними симптомами та ГРС(86). Роль рефлюксу при ГРС залишається неясною(87).

4.3.8. Тривожність та депресія

Погане психічне здоров’я або тривожність та депресія були значною мірою пов’язані з ГРС. У дослідженні за участі 47202 студентів коледжу віком від 18 до 24 років, Adams et al. повідомили, що поширеність гострих інфекційних захворювань, які включали бронхіт, вушну інфекцію, риносинусит і фарингіт, коливалася від 8 % до 29 %, у той час як поширеність тривожності та депресії коливалася від 12 % до 20 % відповідно(88). Важливо усвідомлювати суперечливий вплив паління, оскільки воно сприяє розвитку ГРС, а також тривожності/депресії. Ті, хто кидають палити, демонструють поліпшення настрою та якості життя при зниженні рівня тривожності та депресії(89).

4.3.9. Супутні хронічні захворювання

Супутні хронічні захворювання (бронхіт, астма, серцево-судинні захворювання, цукровий діабет або рак) у дітей були пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ГРС, вторинного відносно грипу. Loughlin et al. повідомили, що загальний рівень захворюваності на ГРС після грипу коливався від 0,9 до 1,3 у дітей віком від 0 до 14 років. У той час як частота ГРС після грипу в здорових дітей віком 5–14 років становила 1,2 (95 % ДІ: 0,9–1,5), у дітей з хронічним захворюванням вона зросла до 3,1 (95 % ДІ: 1,5–5,8) (співвідношення частоти: 2,7 (95 % ДІ: 1,5–5,4)). Можливо, необхідно посилити спостереження за дітьми з хронічними захворюваннями, у яких розвивається грип(90).

4.3.10. Висновок

Оцінка факторів схильності до розвитку ГРС проводиться рідко. Є деякі ознаки того, що анатомічні аномалії можуть зумовлювати схильність до розвитку РГРС. Активне й пасивне куріння зумовлює схильність до розвитку ГРС і є деякі ознаки того, що супутнє хронічне захворювання може збільшити ймовірність розвитку ГРС після зараження грипом. Інші потенційні фактори, такі як алергія та ГЕРХ, судячи з усього, не зумовлюють схильність до розвитку ГРС.

4.4 Патофізіологія ГРС

ГРС можна поділити на гострий вірусний риносинусит, післявірусний риносинусит і гострий бактеріальний риносинусит. ГБРС часто передує гострий вірусний риносинусит або звичайна застуда(91). На додаток до штаму та вірулентності окремих вірусів, тяжкість і патогенез ГРС сильно залежать від факторів організму або сприяючих умов, таких як вік, параметри захисту організму або імунодефіцит, попередня інфекція або імунізація, уже наявне запалення слизової оболонки, викликане впливом алергенів, патогенів або інших факторів ризику навколишнього середовища, а також анатомічна деформація носа та навколоносових пазух.

Патогенез і патофізіологія ГРС вивчені недостатньо. Це в основному пов’язано з відсутністю проспективних клінічних та лабораторних досліджень серед пацієнтів, які би проводилися в період природного перебігу ГРС. У літературі більшість описаних досліджень було проведено за участі добровольців, дослідження людських тканин in vitro або клітинних ліній, а також піддослідних тварин. Ці результати ще не були підтверджені в пацієнтів, які природним шляхом заразилися вірусною інфекцією або ГРС.

ГРС теоретично можна поділити на вірусний (звичайна застуда) і післявірусний риносинусит. Невелика підгрупа ГРС спричиняється бактеріями (ГБРС).

Патогенез і запальні механізми вірусної та післявірусної інфекції, а також ГБРС (якщо вони виникають) можуть значною мірою перекриватися, як і їхня клінічна картина.

ГРС теоретично можна поділити на вірусний (звичайна застуда) і післявірусний риносинусит, а також невелику підгрупу гострого бактеріального риносинуситу.

4.4.1. Вірусний риносинусит

Вірусний риносинусит (або звичайна застуда) — це гострий риніт, спричинений респіраторними вірусами, такими як риновірус (РВ), респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ), вірус грипу (ВГ), коронавірус (КорВ), вірус парагрипу (ВПГ), аденовірус (АдеВ) та ентеровірус (ЕВ)(35, 91, 92). РВ і КорВ є найбільш поширеними вірусами, виділеними від дорослого ГРС, на частку яких припадає приблизно 50 % діагностики вірусного ГРС(93). У дітей існує більш широкий спектр відповідальних вірусів, тобто крім риновірусів і коронавірусів можна також очікувати виявлення РСВ, вірусів парагрипу та аденовірусів. Географічно існують і інші віруси, виділені від пацієнтів з ГРС, наприклад, людський бокавірус часто виділяють з випадків ГРС(94). Завдяки новій розробці більш чутливих і високопродуктивних методів виявлення та скринінгу вірусів можна виявити кілька вірусів. Однак у клінічній практиці відносно важко виявити ключові віруси, які спричиняють або погіршують ГРС.

Післявірусний ГРС і ГБРС часто передують гострому вірусному риносинуситу або звичайній застуді.

4.4.1.1 Епітелій носової порожнини

Рецептори

Епітелій носової порожнини є основним порталом входу для респіраторних вірусів і безпосередньою мішенню для вірусної реплікації в дихальних шляхах(95–98). Він також є активним компонентом початкових реакцій організму на вірусну інфекцію. Епітеліальні клітини носової порожнини мають різні рецептори, які визначають певні віруси, наприклад, молекула міжклітинної адгезії (ICAM-1)(99, 100), толл-подібний рецептор 3 (TLR3)(101), сіалові кислоти, приєднані α-2,3–глікозидними зв’язками (α-2,3–SA)/α-2,6–SA, які містять рецептори(102), ген-1, який індукується ретиноєвою кислотою (RIG-1, також відомий як DDX58)(101, 103), а також MDA4 (також відомий як IFIHI)(103). При зараженні вірус проникає через рецепторно-опосередкований ендоцитоз з подальшою експресією та реплікацією вірусного геному протягом декількох годин після зараження(99, 104, 105) (рисунок 4.4.1.).

Рисунок 4.4.1. Носовий епітелій є основним порталом проникнення респіраторних вірусів, а також активним компонентом початкових реакцій організму на вірусну інфекцію. Каскад запалення, ініційований епітеліальними клітинами порожнини носа, призводить до пошкодження інфільтруючими клітинами, спричиняючи набряк, застій, екстравазацію рідини, утворення слизу та обструкцію навколоносових пазух у процесі, який зрештою призводить до післявірусного ГРС або навіть ГБРС.

Епітелій носової порожнини є основним порталом входу для респіраторних вірусів і безпосередньою мішенню для вірусної реплікації в дихальних шляхах. Він служить механічним бар’єром для захисту від факторів навколишнього середовища, мікроорганізмів і токсинів, а й також бере участь як у вроджених, так і в адаптивних імунних реакціях.

Зараження РВ може посилювати експресію ICAM-1 через IL-1β і ядерний фактор (ЯФ) kB-залежних механізмів, безпосередньо підвищуючи інфекційність та сприяючи запальній клітинної інфільтрації(100, 106, 107). В епітелії поліпа носа більш висока експресія α-2,3-SA і α-2,6-SA призведе до проникнення більшої кількості вірусу пташиного та сезонного грипу, ніж у нормальній слизовій оболонці носа(108). У культурі in vitro диференційованих назальних, трахеальних і бронхіальних клітин рецептори α-2,3-SA і α-2,6-SA розташовувалися у війчастих і невійчастих клітинах відповідно(109). Таким чином, вірус грипу, найімовірніше, націлений на невійчасті клітини в носовій порожнині, оскільки рецептор α-2,6-SA присутній як у носовій порожнині, так і в трахеї(110).

Імунна відповідь

Епітелій порожнини носа не тільки служить механічним бар’єром для захисту від факторів навколишнього середовища, мікроорганізмів і токсинів, а й бере участь як у вроджених (неспецифічних), так і в адаптивних імунних реакціях. Псевдостратифікований поверхневий епітелій дихальних шляхів може бути пошкоджений різною мірою залежно від типу вірусів, а також може регенеруватися для відновлення своїх захисних функцій. Таким чином, взаємодія між епітелієм носової порожнини та інвазивними агентами відіграє ключову роль у прогресуванні захворювання та наступних імунних реакціях проти вірусу, тим самим сприяючи як тягарю захворювання, так і боротьбі з інфекцією епітелію носової порожнини.

Багато досліджень показують, що епітелій носової порожнини активно запускає вроджені імунні реакції, а також модулює адаптивний імунітет проти цих вірусів(95, 96, 111). Специфічні для епітелію носової порожнини транскриптомні сигнатури можуть істотно впливати на спадні імунні реакції та гомеостаз, які визначають патологію респіраторних інфекцій і ускладнень(97, 112–114). Крім того, респіраторні віруси також залучені до порушення цілісності війок і щільного з’єднання в епітеліальних клітинах дихальних шляхів через модуляцію білків ZO-1, клаудину-1 та оклюдину в епітеліальному бар’єрі дихальних шляхів(115–117).

Клітини епітелію носової порожнини виявляють свій власний спектр імунних реакцій і активно запобігають пошкодженню дихальних шляхів патогенами(111, 118). При інфікуванні вони не тільки вивільняють антимікробні поверхнево-активні речовини та слиз, щоб затримати передачу патогена в дихальних шляхах(114, 119), але також експресують і секретують різні цитокіни й хемокіни, щоб стимулювати імунні реакції проти вторгнення патогенів у дихальні шляхи(120, 121). У дослідженні in vitro зараження H3N2 (Ai- chi/7) первинних епітеліальних клітин носової порожнини людини було виявлено: 1) високоефективну динаміку вірусної реплікації, яка починається вже через чотири години після зараження (гпз); 2) позитивну регуляцію чотирьох основних рецепторів розпізнавання патогенів (ОРРП) RIG-I, NLRP3, TLR3 і TLR7; 3) експоненціально підвищений рівень IFN-α2, IFN-β, IL-28A і IL-29 (від 8 до 72 гпз) як на внутрішньоклітинній мРНК, так і на секретованому білку; 4) швидка продукція та вивільнення хемокінів IP-10, CXCL11 і RANTES, а також маркерів запалення, включно з IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, TNFα і TGFβ через 24–72 гпз; 5) показники пошкодження й загибелі клітин виявили стійке зниження життєздатності, цілісності й виживаності з 16 до 72 гпз. Ці результати кількісно продемонстрували взаємозв’язок вірусу з організмом, здатність передачі та вірулентність респіраторних вірусів у верхніх дихальних шляхах(111).

Транскриптомні сигнатури

Транскриптомні зміни інфікованих клітин епітелію носової порожнини виявили диференціальну регуляцію 11 мішеней (CD38, HERC5, HERC6, IFI6, IFIH1, LGALS3BP, LY6E, MX1, PARP12, RTP4, ZBP1), які створюють грипоспецифічні сигнатури(122). Таким чином, ці ключові транскриптомні сигнатури під час грипу ініціюються в порожнині носа, що підкреслює потенційне застосування реакції епітелію носової порожнини в швидкій та точній молекулярній діагностиці для ефективнішого виявлення грипу(98). Крім того, нещодавні дослідження показали сильну експресію інтерферону лямбда (IFN-λ, включно з IL-28A і IL29) як важливого фактора обмеження поширення вірусу грипу та потенційно інших вірусів(97, 98, 111, 123).

З іншого боку, в той час як інші віруси виявляють дуже схожі транскриптомні сигнатури, які надають противірусну дію, величина та час відгуку сигнатур можуть різнитися серед вірусних інфекцій. Наприклад, риновіруси, як правило, виражають набагато слабші сигнатури порівняно з інфекцією грипу(97); та такі інфекції, як РСВ, як правило, викликають стійку реакцію після зараження порівняно з іншими вірусами(124). Таким чином, дослідження з диференціації патогенного механізму різних респіраторних вірусів мають ключове значення для розуміння їхніх диференціальних симптомів і тяжкості при ГРС, що ще більше підкреслює необхідність виявлення вірусів для управління симптомами ГРС.

Рухливі війки

У ранньому дослідженні у пацієнтів зі звичайною застудою спостерігалося значне й тривале (до 32 днів) порушення функцій мукоциліарного кліренсу носа, таких як зниження кількості війчастих клітин та помірна й короткочасна зміна частоти биття та внутрішньоклітинної синхронізації(125). Більш пізні дослідження також підтвердили, що порушення циліогенезу було помітним після вірусних інфекцій(126), послідовно призводячи до втрати війок та ультраструктурних порушень війчастих клітин (тобто цитоплазматичного блеббінгу, набухання мітохондрій)(97, 111, 127, 128).

Дослідження in vitro на моделях клітин епітелію носової порожнини людини показали, що зниження кількості маркера циліогенезу Foxj1 і підвищення кількості маркера келихоподібних клітин Mucin5AC вказує на зміну мукоциліарної функції внаслідок зараження РВ (клон РВ16) (97). В іншому дослідженні було виявлено, що РСВ переважно інфікує війчасті клітини в первинному епітелії носової порожнини людини. Частина білків РСВ (F і G) була введена у війки між 24 і 48 годинами після зараження з подальшою великою втратою війок через п’ять днів після зараження (129). При грипі зараження супроводжувалася апоптотичною та некротичною загибеллю клітин, яка спричиняє втрату епітелію, включно з війчастими клітинами, що впливало на циліарну функцію(111).

Келихоподібні клітини

Слизова оболонка порожнини носа вкрита шаром слизу товщиною від 10 до 15 мкм. Слиз продукується келихоподібними клітинами в епітелії та підслизовими серозно-слизовими залозами. Виділення з пазух являють собою суміш глікопротеїнів, інших залізистих продуктів і білків плазми. Виділення багаті на лізоцим, лактоферин, альбумін, секреторні інгібітори лейкопротеаз і мукопротеїни(130). За ідеальних умов, відразу після вірусної інфекції виникає своєчасна імунна відповідь, кульмінацією якої є рання елімінація вірусу з мінімальною шкодою для організму. Однак каскад запалення, ініційований епітеліальними клітинами, зазвичай призводить до пошкодження інфільтруючими клітинами, спричиняючи набряк, застій, екстравазацію рідини, утворення слизу та обструкцію навколоносових пазух, який зрештою призводить до розвитку ГРС або загострення ГРС(131).

Було повідомлено, що симптоми звичайної застуди можуть бути викликані вивільненням медіаторів запалення, таких як брадикінін і активністю TAME-естерази (але не гістаміну), в слизову оболонку та виділення з носа(132). Існує люмінальне проникнення плазми, включно з великими зв’язуючими білками, такими як фібриноген та α2–макроглобулін, які можуть зв’язувати й транспортувати різні цитокіни як при звичайній застуді, так і при алергічному риніті(133). Крім того, було показано, що риновірусна інфекція викликає гіперсекрецію слизу, який може сприяти переходу від водянистої ринореї до слизових виділень під час звичайної застуди(134). Взаємодія вірусу з келихоподібними клітинами також може сприяти появі симптомів і загостренню ГРС. Наприклад, продукція білка MUC5AC келихоподібними клітинами збільшувалася після зараження РВ і РСВ(97, 135), у той час як було виявлено, що рівень білка MUC5B збільшувався після інфікування людським метапневмовірусом (hMPV) в епітеліальних клітинних лініях(136). При вірусі грипу келихоподібні клітини продукують багаті на сіалову кислоту глікопротеїнові пастки в шарі слизу, щоб запобігти зв’язуванню грипу з епітеліальними клітинами(137, 138). Однак вірус обходить багатий на сіалову кислоту шар слизу через опосередковане нейрамінідазою розщеплення сіалових кислот(138). Ця взаємодія також сприяє вторинному бактеріальному загостренню ГРС з розщепленою сіаловою кислотою, яка служить додатковим джерелом поживних речовин для таких бактерій, як S. pneumoniae(139). Таким чином, роль келихоподібних клітин у патогенезі ГРС є складною й багатогранною та вимагає проведення контрольованих досліджень з відповідними моделями для встановлення їхньої ролі за різних вірусів.

Інші фактори

Інші фактори, такі як розчинні хімічні фактори, кініни, оксид азоту, нервова стимуляція та нейромедіатори, можуть відігравати важливу роль у патофізіології або патогенезі вірусного риносинуситу й були раніше розглянуті в EPOS 2012(91). Крім того, муцини, прикріплені до мембрани, (включно з MUC1, MUC3A, MUC3B, MUC4, MUC12, MUC13, MUC15, MUC16, MUC17, MUC20 і MUC21), які експресуються епітелієм слизової оболонки, на відміну від секреторних муцинів, які експресуються келихоподібними клітинами, можуть також грати роль у вірусному ГРС(140, 141). Наприклад, MUC1 був залучений до зараження грипом та його подальших запальних реакцій(142, 143); тоді як MUC4 і MUC16 також можуть відігравати роль у формуванні захисного бар’єру проти інвазивних агентів(141).

4.4.2. Післявірусний риносинусит

В EPOS 2012 термін «післявірусний ГРС» був рекомендований для вираження феномену посилення симптомів через 5 днів або стійких симптомів через 10 днів з тривалістю менше 12 тижнів(91). Це не є показником розвитку бактеріальної інфекції, оскільки лише невеликий відсоток пацієнтів з ГРС матиме ГБРС.

Патофізіологія та патогенез післявірусного риносинуситу залишаються неясними. Вірусне зараження носової порожнини та навколоносових пазух викликає множинні зміни, які включають інфільтрацію та активацію різних запальних клітин у слизовій оболонці носоглотки й порушення функцій організму та адаптивного імунного захисту, а також підвищують ризик бактеріальної суперінфекції. Таким чином, для більшості пацієнтів це часові рамки для одужання від одного епізоду ГРС до повного видужання.

Післявірусний риносинусит не є показником розвитку бактеріальної інфекції, оскільки лише невеликий відсоток пацієнтів з ГРС матиме ГБРС.

4.4.3. Гострий бактеріальний риносинусит

Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС) є рідкісним ускладненням вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів, які можуть спричинити пошкодження слизової оболонки та бактеріальну суперінфекцію. Пошкодження або порушення мукоциліарної функції внаслідок вірусної інфекції, ймовірно, є основною причиною супер- або вторинної бактеріальної інфекції. Бактеріальні та грибкові інфекції зазвичай супроводжуються вірусними інфекціями, як це спостерігається при звичайній застуді (РВ-інфекція), а також при рецидивуючому або хронічному риносинуситі(144–146). Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis є найбільш поширеними бактеріями при риносинуситі(146). Зараження RV-1b може сприяти інтерналізації Staphylococcus aureus у не повністю пермісивні культивовані пневмоцити за механізмом, який включає індуковане вірусом вивільнення IL-6 і IL-8, а також надекспресію ICAM-1(145). РВ-інфекція також сприяє експресії молекул клітинної адгезії та бактеріальної адгезії до первинних клітин респіраторного епітелію людини(147–149). Крім того, в інфікованих РВ клітинах епітелію носової порожнини (КЕНП) з носоглотки експресія фактора TNF-α була підвищена через зараження грибом роду Aspergillus(150).

Вірусне зараження слизової оболонки носа може викликати запальний каскад, який вважається відповідальним за симптоми застуди, але також створює основу для імунологічного захисту. У процесі очищення вірус генерує мертві епітеліальні та інфільтруючі клітини, які сприяють розвитку патології ГРС. Такі специфічні для епітелію носової порожнини транскриптомні зміни можуть істотно впливати на спадні імунні реакції та гомеостаз, які визначають патологію респіраторних інфекцій і ускладнень(97, 98, 112, 114). Він також створює середовище, придатне для вторинних бактеріальних інфекцій (таких як Staphylococcus aureus та Streptococcus pneumoniae), які являють собою ще один фактор, що посилює симптоми ГРС, викликані вірусною інфекцією(95, 139, 151, 152).

Було висловлено припущення, що респіраторна вірусна інфекція індукує вироблення інтерферонів типу I (IFNs), інгібуючи як рекрутування циркулюючих нейтрофілів і макрофагів у легені після бактеріального зараження, так і диференціювання антибактеріальних Т-хелперів 17 (TH17) від інтактних Т-клітин або інших типів Т-хелперів (TH) (таких як TH1 і TH2 клітини). Це потім посилює сприйнятливість організму до вторинної бактеріальної інфекції(95, 153). Продукція інтерлейкіну-10 (IL-10) специфічними до вірусу грипу ефекторними Т-клітинами може пригнічувати здатність вроджених імунних клітин, зокрема макрофагів, вбивати бактерії. Нарешті, пряма взаємодія та/або зараження вроджених імунних клітин — таких як макрофаги, нейтрофіли та природні кілери (NK) — вірусом грипу пригнічує здатність цих клітин захоплювати та вбивати бактерії(95).

Зараження S. pneumoniae зазвичай асоціюється з загостренням вірусних інфекцій(154). Дослідження показали, що грипозна інфекція змінює експресію генів S. pneumoniae, сприяючи розсіюванню з біоплівок на слизовій оболонці носа(154, 155). Оскільки респіраторні віруси індукують схожий противірусний набір в епітелії носової порожнини, ці віруси можуть спричиняти аналогічне розсіювання S. pneumoniae в слизову оболонку дихальних шляхів.

4.4.4. Імунологічні захисні організми

Противірусна імунна відповідь включає в себе вроджені й специфічні компоненти та вимагає скоординованих дій багатьох різних типів клітин, включно з нейтрофілами, макрофагами, еозинофілами, дендритними клітинами, епітеліальними клітинами, тучними клітинами, природними кілерами та В- і Т-лімфоцитами. Координація цієї відповіді включає в себе численні цитокіни та хемокіни.

Часто припускають, що відповідь Т-хелпера 1 (Th1) ініціюється вродженою імунною відповіддю епітелію через toll-подібні рецептори 3, 7 і 9 (TLR 3, TLR7 і TLR9) внаслідок вірусної інфекції(111, 156). Залежно від типу вірусу чутливі до патогену молекули у свою чергу активують продукцію та секрецію ядерного фактора kB (NF-kB), інтерферону-β (IFN-β), фактора некрозу пухлини-α (TNFa) та інтерлейкінів-1β, 6 і 8 (IL-1 β, IL-6 і IL-8), які є потужними індукторами або рекрутерами нейтрофілів і макрофагів(92, 95). Початкова дія нейтрофілів проти інфікованих вірусом клітин зазвичай сприяє появі ранніх симптомів гострої респіраторної вірусної інфекції. Після цього подальша секреція TNFα та інтерферону-γ (IFN-γ) збільшує рекрутування Th1–клітин і цитотоксичних Т-клітин, що призводить до кліренсу вірусних патогенів і клітин, інфікованих вірусом.

Продукція IFNγ специфічними до вірусу грипу ефекторними Т-клітинами знижує експресію макрофагального рецептора з колагеновою структурою (MARCO) альвеолярними макрофагами та інгібує поглинання бактерій цими клітинами. Відомо, що через секрецію інтерферонів I типу (IFN-α/β), першої лінії вродженої імунного захисту в інфікованих клітинах, сусідні неінфіковані клітини будуть готові запустити свої противірусні механізми. IFN-β бере участь у посиленні регуляції противірусних білків, індукції апоптозу для інгібування вірусної реплікації та видаленні інфікованих клітин в нормальних дихальних шляхах при зараженні РВ(157).

Крім того, показано, що інтерферони III типу (IL-28A та IL-29) сильно реагують на зараження H3N2, зокрема, їхня відповідь була виявлена вже на 4 гпз і досягла піку на 24–48 гпз(111). Тому важливо розглядати противірусні відповіді, які виявляють інтерферони, завдяки яким ми зможемо оцінити відмінності вірусного патогенезу в епітелії носової порожнини.

Наївні епітеліальні клітини викликають відповідну запальну реакцію типу 1 у порівнянні з вірусної інвазії, особливо в контексті грипу(111). Крім того, клітини носової порожнини можуть ініціювати перехресний обмін між вродженим та адаптивним імунітетом через потужну продукцію адаптивних імуноактивуючих цитокінів і хемокінів. Недавнє дослідження показало, що інфекція епітелію носової порожнини вірусом H3N2 асоційована зі значним збільшенням рівня інтерферонів (IFN-α, IFN-γ, IL-29), прозапальних цитокінів (TNF-α, BDNF, IL-3) і вірусасоційованих хемокінів (IP-10, MCP-3, I-TAC, MIG), які виявляються вже через 24 години після зараження(158). Це призводить до швидкої активації моноцитів, NK-клітин і вроджених Т-клітин (MAIT і γδ-Т-клітини), яка проявляється в підвищенні рівня CD38+ та/або CD69+(158). Таким чином, розуміння переважаючого типу та основних механізмів розвитку запалення слизової оболонки, викликаного поширеними вірусними інфекціями, дозволить нам визначити мішені для більш ефективного лікування хронічних запальних захворювань дихальних шляхів.

Існують також критичні знижені регуляторні функції в епітелії носової порожнини, пов’язані з множинними метаболічними реакціями та реакціями на ушкодження ДНК при грипі, які не спостерігаються в зразках крові або сироватки(98, 159–163). Таке зниження метаболічної функції та пов’язаних з нею метаболітів у первинному вогнищі грипозної інфекції може стати цікавою областю для майбутніх досліджень з метою розуміння їхнього взаємозв’язку з вірусною реплікацією та імунними функціями. Крім того, ці зміни в метаболічних і гомеостатичних шляхах є унікальними для епітелію носової порожнини.

Ключові положення | Що нового після публікації EPOS 2012

4.5. Діагностика та диференціальна діагностика ГРС у дорослих і дітей

4.5.1. Оновлення після EPOS 2012

Хоча діагностика та диференціальна діагностика ГРС істотно не змінилися, існує більше даних про поширеність симптомів і прогностичної цінності індивідуальних і комбінованих симптомів при діагностиці (бактеріального) гострого риносинуситу. Це оновлення відображає цю нову інформацію.

Післявірусний ГРС є поширеним захворюванням у суспільстві, як правило, після вірусної ІВДШ.

4.5.2. Вступ

ГРС є поширеним захворюванням і зазвичай є самообмежувальним. Багато пацієнтів будуть самостійно лікуватися або застосовувати безрецептурні препарати, тому не будуть звертатися по медичну допомогу або проходити офіційну діагностику. При зверненні по медичну допомогу більшість пацієнтів консультуються з сімейним лікарем, хоча в деяких системах охорони здоров’я вони можуть безпосередньо звертатися до фахівців. Попри те, що було докладено просвітницьких зусиль з ознайомлення сімейних лікарів (СЛ) з концепцією риносинуситу та діагностичними критеріями для діагностики ГРС(164), термін «синусит» зазвичай використовують як діагностичний ярлик, і оскільки СЛ часто розглядають його як гострий бактеріальний, а не запальний стан(165), широко призначаються антибіотики(166, 167). Розповсюдження погоджувального документу EP3OS(1) та інших нещодавніх рекомендацій(168, 169), які підкреслюють запальний характер ГРС та передбачають стандартизацію діагностичних критеріїв і використання досліджень, призвело до більш раціональної діагностики та лікування в деяких(167, 170), але не у всіх(171, 172) лікарнях. На додаток до непорозумінь щодо запальної природи ГРС(171), стурбованість щодо ризику септичних ускладнень від нелікованого бактеріального захворювання може бути фактором тривалого застосування високих доз антибіотиків при ГРС. Однак дані спостережень вказують на те, що ускладнення трапляються рідко(13, 173), зазвичай проявляються на ранніх стадіях захворювання важкими симптомами(174, 175) і що антибіотикотерапія ГРС в загальній лікарській практиці не запобігає ускладненням(12, 13).

Дані спостережень свідчать про те, що антибіотикотерапія ГРС в загальній лікарській практиці не запобігає ускладненням.

У рекомендаціях погоджуються з тим, що в неускладнених випадках ГРС діагностується за клінічними критеріями й додаткові дослідження не потрібні(168). В окремих групах пацієнтів, а також у групах з тяжкими або атиповими симптомами можуть знадобитися додаткові діагностичні процедури, як описано нижче. ГРС часто є ізольованою клінічною подією та станом, який самообмежується, хоча в деяких випадках може бути рецидивуючим.

4.5.3. Клінічна діагностика в первинній медичній допомозі

ГРС діагностується за гострим початком типових симптомів, які включають закладеність носа, виділення з носа, біль або тиск у ділянці обличчя й погіршення нюху.

В умовах первинної медичної допомоги (і для епідеміологічних досліджень) ГРС визначається симптоматикою без детального обстеження ЛОР-органів або візуалізації. ГРС визначається присутністю відповідних симптомів протягом 12 тижнів (див. Главу 2).

ГРС поділяється на «гострий вірусний риносинусит» (синонім «звичайної застуди»), при якому тривалість симптомів становить менше 10 днів, зазвичай є самообмежувальним станом, з яким часто не звертаються до лікарів, «гострий післявірусний риносинусит», який визначається погіршенням симптомів через п’ять днів або персистенцією після 10 днів(176), і «гострий бактеріальний риносинусит», який визначається принаймні за трьома симптомами/ознаками — безбарвний слиз, гострий локальний біль, лихоманка >38’, підвищення СРБ/ШОЕ, погіршення симптомів

4.5.3.1. Оцінювання симптомів ГРС

Більшість гострих вірусних ІВДШ є самообмежувальними, тому післявірусні ГРС не повинні діагностуватися до 10-денної тривалості симптомів, якщо тільки не спостерігається явного погіршення симптомів через п’ять днів.

Суб’єктивне оцінювання ГРС у дорослих спирається на наявність і вираженість симптомів захворювання.

• Закладеність носа
• Виділення з носа або стікання слизу в носоглотку, часто слизово-гнійні
• Біль або тиск у ділянці обличчя, головний біль та
• Погіршення/втрата нюху

Крім цих локальних симптомів, можуть виникати віддалені й системні симптоми. Супутніми симптомами є подразнення глотки, гортані та трахеї, яке викликає біль у горлі, дисфонію та кашель, а також загальні симптоми, включно з сонливістю, загальним нездужанням і лихоманкою. Існує мало достовірних свідчень щодо відносної частоти різних симптомів ГРС у суспільній практиці. Індивідуальних варіацій цих загальних симптомів досить багато(177–181). Лише невелика частина пацієнтів з гнійним риносинуситом, не маючи супутнього захворювання грудної клітки та органів грудної порожнини, скаржаться на кашель(178). У пацієнтів з підозрою на інфекцію було виявлено, що біль у ділянці обличчя або зубний біль (особливо односторонній) є прогностичним фактором гострого верхньощелепного синуситу, за умови підтвердження аспірацією верхньощелепних пазух(178) або рентгенограмами навколоносових пазух(179). Симптоми ГРС виникають раптово, без наявності в анамнезі недавніх назальних або синусових симптомів. Наявність в анамнезі раптового загострення наявних симптомів свідчить про тяжке загострення хронічного риносинуситу, яке повинно діагностуватися за подібними критеріями й лікуватися аналогічно ГРС. У дітей гострий риносинусит визначається як раптова поява двох або більше з таких симптомів: закладеність носа або безбарвні виділення з носа, або кашель (денний і нічний) протягом <12 тижнів.

Суб’єктивна оцінка повинна враховувати тяжкість і тривалість симптомів (див. вище). Рекомендований метод оцінки тяжкості симптомів полягає у використанні візуальної аналогової шкали (ВАШ), записаної пацієнтом на 10–сантиметровій лінії, що дає оцінку на вимірному відрізку від 1 до 10. Існують спеціальні опитувальники, за якими вимірюють погіршення якості життя(182, 183), але вони рідко використовуються в клінічній практиці; проте хороший лікар буде неофіційно оцінювати вплив ГРС на свого пацієнта в рамках повного клінічного обстеження. ВАШ може бути використана для оцінки загальної та індивідуальної тяжкості симптомів (див. нижче) або пацієнтів можна попросити просто оцінити їхні симптоми як відсутні, легкі, помірні або важкі.

Гнійний характер виділень із носа, про які повідомляють пацієнти, було рекомендовано використовувати як діагностичний критерій гострого бактеріального риносинуситу(169), і СЛ визнали його пріоритетним як ознаку, яка вказує на необхідність застосування антибіотиків(167). Однак додатній коефіцієнт імовірності для (гнійних) виділень з носа як симптому (КІ+ 1,3) і при фізикальному обстеженні (КІ+ 0,88) не підтримує ідею використання гнійних виділень для визначення їхнього бактеріального походження(184)

Було встановлено, що біль у ділянці обличчя або зубний біль, особливо односторонній, є прогностичним фактором гострого верхньощелепного синуситу. Затримка виділень у навколоносових пазух у пацієнтів з підозрою на бактеріальну інфекцію може бути підтверджена за допомогою аспірації верхньощелепних пазух(178) або рентгенограмами навколоносових пазух(179). Біль при нахилі вперед і зубний біль у верхній щелепі, особливо однобічний, часто інтерпретується СЛ як ознака більш важкого захворювання й потреба в антибіотиках(167), хоч і з обмеженими підтверджуючими доказами. Наявність зубного болю у верхній щелепі має додатній коефіцієнт імовірності, який становить 2,0, наявності гострого бактеріального риносинуситу, що класифікує цей симптом як один із найвищих прогностичних факторів(184).

Бактеріальна інфекція може виникати при ГРС, але в більшості випадків антибіотики мало впливають на перебіг хвороби.

4.5.3.2. Клінічні правила прогнозування бактеріальних захворювань

У низці досліджень робилися спроби надати лікарям комбінації симптомів і ознак, які прогнозують більш важке захворювання, зокрема бактеріальну інфекцію та ймовірність відповіді на антибіотики. У нещодавньому метааналізі намагалися об’єднати всі ці дослідження(184). Однак у такому метааналізі дуже важливо для прогнозу обрати правильну популяцію (пацієнти первинної медичної допомоги з симптомами не менше 10 днів або погіршенням симптомів після п’яти днів, протягом яких СЛ відчував потребу в призначенні антибіотиків) і правильний золотий стандарт. Група EPOS у 2007 році вирішила засновувати свої рекомендації на дослідженні Ліндбека (Lindbaek)(186), який обрав газорідинний рівень або повне помутніння на знімку КТ як золотий стандарт у популяції пацієнтів первинної медичної допомоги, у яких лікар запідозрив ГРС, який вимагає застосування антибіотиків. Ми не вважаємо, що аномалії на знімку КТ в цілому або аномалії на рентгені або УЗД навколоносових пазух є хорошими золотими стандартами, а також не вважаємо пацієнтів, відправлених на пункцію навколоносових пазух до ЛОР-лікаря, ідеальною популяцією. З цієї причини ми вирішили дотримуватися рекомендацій, висловлених у більш ранніх версіях EPOS: принаймні три з п’яти симптомів, серед яких безбарвні виділення, гострий локальний біль, лихоманка, підвищення ШОЕ/СРБ. Ми розуміємо, що для визначення найкращих клінічних прогностичних факторів у ретельно відібраній популяції необхідно провести дослідження.

4.5.3.3. Клінічне обстеження

Передня риноскопія

Попри те, що передня риноскопія сама по собі є дуже обмеженим дослідженням, її необхідно проводити в умовах первинної медичної допомоги як частину клінічного оцінювання при підозрі на ГРС, оскільки вона може виявити допоміжні дані, такі як запалення в слизовій порожнині, набряк слизової оболонки та гнійні виділення з носа, а іноді може виявити несподівані знахідки, такі як поліпи або анатомічні аномалії.

Температура

Наявність високої температури >38 °C вказує на наявність більш важкого захворювання та можливу необхідність активнішого лікування, особливо в поєднанні з більш тяжкими симптомами. Висока температура >38 °C значною мірою асоціюється з наявністю бактеріологічної культури, переважно S. pneumoniae і H. influenzae, отриманої шляхом аспірації пазухи або промивання(185).

Огляд і пальпація навколоносових пазух

Гострий риносинусит не призводить до набряку або почервоніння щелепно-лицевої ділянки, якщо тільки немає чинника зубної природи, коли діагностичне співвідношення шансів становить 0,97. Дані про локальну болючість не є переконливими(184).

Ендоскопія носа

Ендоскопія носа, як правило, не доступна у звичайних установах первинної медичної допомоги та не потрібна при клінічній діагностиці ГРС в таких обставинах. С-реактивний білок (СРБ)

СРБ — це гематологічний біомаркер (доступний у вигляді наборів для експрес-діагностики на місці), рівень якого підвищується при бактеріальній інфекції. Його використання було рекомендовано при інфекціях дихальних шляхів(186) як допомоги в боротьбі з бактеріальною інфекцією і, таким чином, обмеження непотрібного застосування антибіотиків. Низький або нормальний рівень СРБ може виявити пацієнтів з низькою ймовірністю бактеріальної інфекції, які навряд чи потребують антибіотиків або отримають від них користь. Лікування, спрямоване на СРБ, було пов’язане зі зменшенням застосування антибіотиків без будь-якого погіршення результатів(187), і рівні СРБ значно корелюють зі змінами на знімках КТ(188), а підвищений рівень СРБ є прогностичним фактором отримання позитивних результатів на бактеріальну культуру при пункції або промиванні навколоносових пазух(185, 189).

Прокальцитонін

Прокальцитонін також пропагувався як потенційний гематологічний біомаркер, який вказує на більш важку бактеріальну інфекцію, і досліджувався як інструмент для керівництва призначенням антибіотиків при інфекціях дихальних шляхів у спільноті. Недавній огляд виявив два рандомізованих контрольованих дослідження (РКД), спрямованих на зниження кількості призначень антибіотиків з прокальцитоніном як направляючого маркера (190). Ці дослідження дійсно показали зниження кількості призначень антибіотиків без згубного впливу на результати лікування.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і в’язкість плазми крові

Рівні маркерів запалення, таких як ШОЕ і в’язкість плазми крові, підвищуються при ГБРС, можуть відображати тяжкість захворювання і можуть вказувати на потребу в більш агресивному лікуванні, схожому на лікування ХРС. Рівні ШОЕ корелюють зі змінами КТ при ГРС(251) зі ШОЕ >10, що передбачає рівень рідини в пазухах або помутніння пазухи на знімку КТ(189). Підвищена ШОЕ має додатній коефіцієнт імовірності риносинуситу, який складає 2,61, і від’ємний коефіцієнт імовірності — 0,68(187), причому більш високі рівні ШОЕ збільшують імовірність наявності риносинуситу. Додаткові дослідження, такі як візуалізація, мікробіологічні аналізи та вимірювання концентрації оксиду азоту у видихуваному з носа повітрі, не потрібні для діагностики ГРС в рутинній практиці.

4.5.3.4. Диференційна діагностика ГРС в клінічній практиці

Симптоми ГРС неспецифічні й можуть перекриватися низкою інших станів, від яких його слід відрізняти.

Вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів (ІВДШ)

Симптоми звичайної застуди та самообмежувальної вірусної ІВДШ збігаються з симптомами післявірусного ГРС. Дійсно, більшість епізодів післявірусного ГРС починаються як вірусна ІВДШ, але проявляються тривалою хворобою після 10 днів або з погіршенням симптомів через п’ять днів. Більшість випадків звичайної застуди пов’язана з риновірусною інфекцією, симптоми якої досягають піку за три дні(191), і більшість пацієнтів не звертаються по медичну допомогу. Діагноз є клінічним, а єдиними втручаннями є консультація, симптоматичне лікування та заспокоєння пацієнта.

Алергічний риніт (АР)

Алергічний риніт (АР) є поширеною хворобою, яка вражає щонайменше 10–20 % дорослого населення(192). АР — найбільш поширена форма неінфекційного риніту та пов’язаний із імунною реакцією, зумовленою IgE, проти алергенів. Оскільки слизова оболонка продовжується у навколоносових пазухах, застій в отворах може призвести до риносинуситу, який не існує без риніту, тому АР може бути частиною алергічного риносинуситу із симптомами, аналогічними до симптомів ГРС (та ХРС). До симптомів АР входять: ринорея (негнійна), назальна обструкція, свербіж у носі та чхання, які регресують спонтанно або при лікуванні. АР додатково поділяється на «інтермітуючий» або «персистуючий». Інтермітуючий риніт може виникати несподівано як реакція на дію конкретного алергену та, таким чином, викликає діагностичну плутанину між АР та ГРС. Сезонний АР пов’язаний із широким різноманіттям зовнішніх алергенів, таких як пилок або пліснява, несподіваний контакт із такими аероалергенами або іншими (наприклад, із подразниками у вигляді лупи кішок та собак у чутливих осіб) може викликати гострий прояв симптомів.

При АР зазвичай проявляються аналогічні симптоми у відповідь на аналогічні контакти, часто із сезонним характером. Неспецифічні подразники, такі як забруднення повітря та вірусна інфекція, можуть погіршувати симптоми в симптоматичних пацієнтів із АР.

Диференціація між АР та ГРС здійснюється головним чином на підставі попереднього анамнезу алергії та атопії, а також впливу алергену (зазвичай аероалергену), до якого пацієнт має чутливість. У конкретних пацієнтів, чутливих до зовнішніх алергенів, очні симптоми часто виникають при АР, але не при ГРС. Слизисто-гнійна ринорея, біль, назальна обструкція без інших симптомів та втрата нюху рідко виникають при АР. Діагностичні аналізи на АР базуються на появі алерген-специфічного IgE у шкірі (шкірних пробах) або крові (специфічний IgE) та можуть братися до уваги для прояснення діагнозу, зокрема в пацієнтів із тяжкими або стійкими симптомами.

Ородонтальні хвороби

Пацієнти з ородонтальними хворобами можуть звернутися до сімейних лікарів стосовно слабо вираженого болю в ділянці обличчя з гарячкою або без неї та зубним болем. Відсутність інших симптомів, пов’язаних із ГРС, таких як ринорея, виділення з носа та порушення нюху, імовірніше виключать діагноз ГРС, хоча у деяких випадках можуть залишатися сумніви. Оцінка стану зубів та рентгенограма зубів можуть знадобитися для уточнення діагнозу. ГРС може зустрічатися частіше та мати паралельні симптоми в пацієнтів з ородонтальною хворобою(61).

Рідкісні хвороби

Синдроми болю в ділянці обличчя

Кілька станів у гострій фазі проявляються болем у ділянці обличчя та назальними симптоми, у тому числі мігрень і кластерні головні болі. Диференційний діагноз болю в ділянці обличчя описано у розділі 5.3.3.

Васкуліт

Аутоімунний васкуліт, такий як гранулематоз з поліангіїтом та еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом, або саркоідоз можуть вражати ніс та пазухи; у рідкісних випадках можуть проявлятися гостро. Наявність інших відповідних симптомів та нетипового клінічного перебігу хвороби можуть вказати лікарю на інші діагнози. (Див. розділ 8.7)

Гострий інвазивний грибковий риносинусит

У пацієнтів з імуносупресією та у (неконтрольованих) діабетиків гострий інвазивний грибковий риносинусит може проявлятися аналогічно до ГРС, але з тяжкими та швидко прогресуючими симптомами(193, 194). У разі підозри цього діагнозу потрібен більш агресивний діагностичний підхід, оскільки затримка в діагностуванні погіршує прогноз. (Див. розділ 8.6).

Протікання СМР

Одностороння водяниста ринорея трапляється рідко та повинна викликати підозру щодо протікання спинномозкової рідини(195).

4.5.3.5. Тривожні ознаки ускладнень при ГБРС

Септичні ускладнення при ГБРС є невідкладним медичним станом та потребують швидкого виявлення лікарями загальної практики та негайного переведення до спеціалізованого відділення для оцінки стану хворого (розділ 4.7, таблиця 4.5.1). В результаті проведення обсерваційних досліджень можна зробити висновок, що ці ускладнення виникають рідко, але на ранніх етапах хвороби; на результати не впливає застосування або незастосування антибіотиків під час первинного лікування(13, 175).

Ускладнення ГРС трапляються рідко, але потребують раннього виявлення. Вони виникають на ранніх стадіях захворювання та лікарям первинної медичної допомоги необхідно бути пильними щодо небезпечних ознак і симптомів

4.5.4. Діагностика ГРС у спеціалізованому відділенні

Хоча з ГРС без ускладнень частіше звертаються до сімейних лікарів, у деяких системах охорони здоров’я пацієнти із гострими симптомами можуть звертатися до вузьких спеціалістів або можуть бути у короткий термін направлені до спеціаліста на обстеження, зазвичай до ринолога або ЛОР-лікаря. Зазвичай, діагноз може бути поставлено клінічно за допомогою тих самих клінічних критеріїв, які описані вище, але іноді можуть застосовуватися більш детальні діагностичні дослідження. Негайне направлення пацієнта та/або госпіталізація призначаються при будь-якому із симптомів, перерахованих у таблиці 4.5.1. Такі дослідження включають ендоскопію носа та візуалізацію (див. розділи 5.3.4.1, 5.3.4.3).

4.5.5. Специфічні обставини діагностики ГРС

4.5.5.1. Діагностика в контексті наукових досліджень

У контексті наукових досліджень може знадобитися більш офіційний діагноз. У таких умовах перемінна комбінація симптомів, результатів медичної візуалізації, результатів обстеження та бактеріологічних зразків (отриманих із середнього ходу або з пункції з пазух) можуть бути необхідними для підтвердження діагнозу, відповідно до протоколу дослідження. Діагностичні критерії, що використовуються, повинні бути зазначені в наукових дослідженнях, щоб можна було провести порівняння результатів досліджень.

4.5.5.2. Діагностика ГРС у відділенні інтенсивної терапії

ГБРС є поширеним у відділеннях інтенсивної терапії (фактори ризику включають назогастральні зонди, механічну вентиляцію, пошкодження імунних механізмів та лежача позиція) та пов’язаний із поганими результатами. Інфекція може вражати декілька пазух(196). У результаті цього можуть знадобитися більш агресивні діагностичні процедури для підтвердження діагнозу та для визначення лікування. КТ-сканування може підтвердити діагноз(197), а пункція з пазухи може бути безпечною в досвідчених руках та може надати важливу мікробіологічну інформацію для підтвердження діагнозу та визначення лікування(196).

Таблиця 4.5.1. Загрозливі симптоми ускладнень ГРС, при яких потрібно направляти/госпіталізувати пацієнта

Периорбітальний набряк/еритема

Зміщення очного яблука

Двоїння в очах

Офтальмоплегія

Зниження гостроти зору

Виражений одно- або двобічний головний біль

Фронтальний набряк

Менінгіальні ознаки

Неврологічні симптоми

Втрата свідомості

4.5.5.3. Діагностика ГРС в пацієнтів зі зниженим імунітетом

Пацієнти зі зниженим імунітетом набагато більше схильні до ускладнень ГБРС та потребують більш агресивного діагностичного підходу. Гострий інвазивний грибковий риносинусит(290) є серйозною хворобою з високими показниками летальності та ускладнень, яка потребує швидкого діагнозу та лікування з відкритою або ендоскопічною хірургією навколоносових пазух (див. розділ 8.6). Діагноз зазвичай є гістопатологічним, тому рекомендуються ранні ендоскопічні дослідження з відкритою біопсією, якщо залишаються якісь сумніви(193, 194).

4.5.6. Висновок

Гострий риносинусит можна розділити на вірусну звичайну застуду, післявірусний або гострий бактеріальний риносинусит залежно від тривалості й тяжкості симптомів. Останнім часом було проведено кілька досліджень, які підтверджують цю симптоматичну базу, але необхідно провести більше досліджень для зменшення рівня недоцільного застосування антибіотиків.

4.6. Медичне лікування ГРС

4.6.1. Вступ

Як уже згадувалося раніше, ГРС поділяють на гострий вірусний риносинусит, гострий після вірусний риносинусит і гострий бактеріальний риносинусит. Визначення див. у розділах 2 та 3.

За останні роки велика кількість системних оглядів і метааналізів охопила значну частину методів лікування гострого вірусного риносинуситу (його часто називають звичайною застудою та/або інфекцією верхніх дихальних шляхів). Тому в цьому розділі міститься короткий огляд цих системних оглядів і метааналізу. Для гострого післявірусного риносинуситу та гострого бактеріального риносинуситу в цьому розділі проводяться нові системні огляди та метааналіз.

4.6.2. Лікування гострого вірусного риносинуситу (звичайної застуди)

За останні роки велика кількість системних оглядів і метааналізів охопила значну частину методів лікування гострого вірусного риносинуситу. Тому в цьому розділі міститься короткий огляд системних оглядів і метааналізу, опублікованих після 2012 року. Результати виконаного пошуку див. у розділі 11.

4.6.2.1. Антибіотики

Одинадцять рандомізованих контрольованих досліджень порівнювали будь-яку терапію антибіотиками з плацебо у пацієнтів з симптомами звичайної застуди(198). Учасники, які отримували антибіотики від звичайної застуди, не краще справлялися з відсутністю лікування або збереженням симптомів, ніж ті, хто приймав плацебо (Відношення ризиків [ВР] 0,95, 95 % ДІ 0,59–1,51, [випадкові ефекти]), згідно з об’єднаним аналізом шести досліджень із загальним числом учасників 1047. ВР побічних ефектів у групі антибіотика склало 1,8, 95 % ДІ 1,01–3,21 (випадкові ефекти). Дорослі учасники мали значно більший ризик розвитку побічних ефектів при застосуванні антибіотиків, ніж при застосуванні плацебо (ВР 2,62, 95 % ДІ 1,32–5,18) (випадкові ефекти), у той час як у дітей не було більшого ризику (ВР 0,91, 95 % ДІ 0,51–1,63). Об’єднане ВР для персистуючої гострої гнійної ринореї з антибіотиками порівняно з плацебо склало 0,73 (95 % ДІ 0,47–1,13) (випадкові ефекти), згідно з чотирма дослідженнями за участі 723 учасників. Спостерігалося збільшення кількості побічних ефектів у дослідженнях застосування антибіотиків при гострому гнійному риніті (ВР 1,46, 95 % ДІ 1,10–1,94). Автори дійшли висновку, що немає жодних доказів про користь антибіотиків при звичайній застуді або при персистуючому гострому гнійному риніті в дітей або дорослих. Існують докази того, що антибіотики спричиняють розвиток значних побічних ефектів у дорослих при лікуванні звичайної застуди та серед усіх вікових груп при лікуванні гострого гнійного риніту. Рутинне застосування антибіотиків при цих захворюваннях не рекомендується.

4.6.2.2. Інтраназальні кортикостероїди

Протизапальна дія інтраназальних кортикостероїдів може бути корисною при звичайній застуді. У 2013 році було опубліковане Кокранівське дослідження, в якому порівнювалися інтраназальні кортикостероїди у порівнянні зі звичайним доглядом при звичайній застуді, щодо заходів з усунення симптомів і поліпшення стану дітей та дорослих. Було включено три випробування (353 учасники). У двох дослідженнях порівнювали інтраназальні кортикостероїди з плацебо й одне дослідження порівнювало інтраназальні кортикостероїди зі звичайним лікуванням. У двох плацебо-контрольованих дослідженнях не було продемонстровано жодної переваги інтраназальних кортикостероїдів для тривалості або тяжкості симптомів. Автори дійшли висновку, що сучасні дані не підтримують застосування інтраназальних кортикостероїдів для полегшення симптомів звичайної застуди(199).

4.6.2.3. Антигістамінні препарати

Для оцінки впливу антигістамінних препаратів на звичайну застуду автори Кокранівського огляду включили 18 РКД, які були представлені в 17 публікаціях (одна публікація повідомляє про два дослідження) з 4342 учасниками (з яких 212 були дітьми), які хворіють на звичайну застуду, як природного походження, так і спричинену експериментально. Ці втручання включали терапію антигістамінами як монотерапію у порівнянні з плацебо. У дорослих спостерігався короткочасний сприятливий вплив антигістамінних препаратів на вираженість загальних симптомів: на 1-й або 2-й день лікування 45 % мали сприятливий ефект з антигістамінними препаратами у порівнянні з 38 % з плацебо (співвідношення шансів (СШ) 0,74, 95 % ДІ 0,60–0,92). Однак не було жодної різниці між антигістамінними препаратами та плацебо в середньостроковій (три-чотири дні) і довгостроковій перспективі (6–10 днів). При оцінюванні окремих симптомів, таких як закладеність носа, ринорея та чхання, спостерігався деякий позитивний вплив антигістамінних препаратів з седативним ефектом у порівнянні з плацебо (наприклад, ринорея на 3-й день: середнє відхилення (СВ) –0,23, 95 % ДІ від –0,39 до –0,06 за чотири- або п’ятибальною шкалою тяжкості; чхання на 3-й день: СВ –0,35, 95 % ДІ від –0,49 до –0,20 за чотирибальною шкалою тяжкості), але цей ефект клінічно не значущий. Побічні явища, такі як седація, частіше відзначалися при застосуванні антигістамінних препаратів з седативним ефектом, хоча ці відмінності не були статистично значущими. Лише у двох випробуваннях брали участь діти та результати були суперечливими. Автори дійшли висновку, що антигістамінні препарати мають обмежений короткостроковий (1-й і 2-й дні лікування) позитивний вплив на вираженість загальних симптомів у дорослих, але не в середньо- і довгостроковій перспективі. Клінічно значущого впливу на назальну обструкцію, ринорею або чхання не спостерігається(200).

4.6.2.4. Деконгестанти

У 2016 році Deckx et al. опублікували Кокранівський огляд ефективності, короткострокової й довгострокової безпеки топічних та/або пероральних деконгестантів, які застосовувалися як монотерапія для полегшення симптомів звичайної застуди в дорослих та дітей(201). Автори включили 15 досліджень, у яких взяли участь 1838 осіб. У шести дослідженнях застосовувана доза була однократною, в дев’яти — багатократною. В одинадцяти дослідженнях застосовували пероральні деконгестанти; у чотирьох — топічні. У дев’ятьох дослідженнях застосовували псевдоефедрин, а в трьох — оксиметазолін. У дев’ятьох дослідженнях порівнювали багаторазові дози топічних або пероральних деконгестантів у порівнянні з плацебо. Суб’єктивні показники закладеності були значно кращими у групі лікування у порівнянні з плацебо приблизно через три години після прийому останньої дози (ССВ 0,49, 95 % ДІ 0,07–0,92; p = 0,02); у семи дослідженнях повідомлялося про побічні явища (шість пероральних і один топічний деконгестант); метааналіз показав, що статистичного відхилення серед кількості побічних явищ у групі лікування у порівнянні з групи плацебо не було. Автори дійшли висновку, що сучасні дані свідчать про те, що багаторазові дози деконгестантів можуть мати незначний позитивний вплив на суб’єктивні показники закладеності носа в дорослих зі звичайною застудою. Через невелику кількість досліджень, у яких застосовувалися топічні назальні деконгестанти, вони не змогли дійти висновку щодо ефективності пероральних і топічних деконгестантів. Деконгестанти не підвищують ризик розвитку побічних явищ у дорослих у короткостроковій перспективі.

4.6.2.5. Парацетамол (ацетамінофен)

Для вивчення ефективності РКД парацетамолу при порівнянні лікування парацетамолом з плацебо або без нього в дорослих зі звичайною застудою в Кокранівському огляді були оцінені чотири РКД за участі 758 учасників(202). Учасники, які отримували парацетамол, мали значні поліпшення закладеності носа у двох з чотирьох досліджень. Одне дослідження показало, що парацетамол перевершує плацебо у зменшенні тяжкості ринореї, але не перевершує його при лікуванні чхання та кашлю. Парацетамол не полегшував біль у горлі або загальне нездужання у двох з чотирьох досліджень. Результати були суперечливими для деяких симптомів. Два дослідження показали, що головний біль та болючість полегшилися більше у групі парацетамолу, ніж у групі плацебо, в той час як одне дослідження не показало ніякої різниці між групами парацетамолу й плацебо. У жодному з включених досліджень не повідомлялося про тривалість симптомів звичайної застуди. Про незначні побічні ефекти у групі парацетамолу повідомлялося у двох з чотирьох досліджень. В одному з них застосовували комбінацію псевдоефедрину й парацетамолу. Автори дійшли висновку, що парацетамол може допомогти полегшити закладеність носа та ринорею, але не полегшити деякі інші симптоми застуди (включно з болем у горлі, загальним нездужанням, чханням і кашлем).

4.6.2.6. НПЗП

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) широко застосовуються для лікування болю та гарячки, пов’язаних зі звичайною застудою. У 2009 році було проведено Кокранівський огляд, у яких входило дев’ять РКД, у яких описувалось 37 порівняльних досліджень: шість — порівняння НПЗП з плацебо, три — порівняння НПЗП із НПЗП(203). Усього було включено 1064 пацієнти зі звичайною застудою. Автори повідомили, що НПЗП достовірно не зменшували загальні бали оцінки симптомів або тривалість застуди. Проте стосовно результатів, пов’язаних із анальгетичним ефектом НПЗП (головний біль, біль у вухах, а також біль у м’язах та суглобах), НПЗП мали значні переваги, а в загальному нездужанні продемонстрували граничну користь, хоча першіння в горлі не полегшувалося. При ознобі результати були неоднозначні. Для респіраторних симптомів оцінки кашлю та виділень із носа не підвищилися, але значно підвищилися оцінки чхання. Стосовно підвищеної частоти побічних ефектів у групах, які отримували НПЗП, доказів не було. Автори рекомендують НПЗП для послаблення дискомфорту або болю, викликаного звичайною застудою.

4.6.2.7. Комбінація антигістамінів, деконгестантів та анальгетиків

Для оцінки ефективності комбінацій антигістамінів, деконгестантів та анальгетиків у зменшенні тривалості та полегшенні симптомів застуди в дорослих та дітей у Кокранівському огляді (204) було оцінено 27 досліджень (5117 учасників) звичайної застуди. У 14 дослідженнях вивчали комбінації антигістамінів та деконгестантів; у двох — антигістамінних препаратів та анальгетиків; у шести — анальгетиків та деконгестантів; і п’яти — комбінації антигістамінів, анальгетиків та деконгестантів. У 21 дослідженні контрольним препаратом було плацебо, а в шести — діюча речовина. Дані цього системного огляду свідчать про те, що комбінації антигістамінів, анальгетиків та деконгестантів мають деяку загальну перевагу в дорослих і дітей старшого віку. Слід зважувати таку користь у порівнянні з ризиком розвитку побічних ефектів. Немає жодних доказів ефективності в дітей молодшого віку.

4.6.2.8. Іпратропію бромід

У 2013 році було опубліковано Кокранівський огляд для визначення дії іпратропію броміду порівняно з плацебо або відсутністю лікування на ступінь тяжкості ринореї та закладеності носа в дітей та дорослих зі звичайною застудою(205). Було включено сім випробувань, у яких взяли участь 2144 особи. У чотирьох дослідження (1959 учасників) вивчали суб’єктивну зміну ступеня тяжкості ринореї. Усі дослідження узгоджено заявили про статистично достовірні зміни на користь іпратропію броміду. Назальну обструкцію описували в чотирьох дослідженнях, було виявлено відсутність достовірних змін між двома групами. Два дослідження виявили позитивну реакцію в групі іпратропію броміду за глобальною оцінкою загального поліпшення. Побічні ефекти були більш частими в групі іпратропію броміду, СШ 2,09 (95 % ДІ 1,40–3,11). Побічні ефекти, які траплялися найчастіше, включали сухість у носі, слиз із кров’ю та епістаксис. Автори дійшли висновку, що для людей із звичайною застудою існуючий доказ вказує на те, що іпратропію бромід, імовірно, буде ефективним при знятті ринореї. Іпратропію бромід не мав впливу на закладеність носа, його застосування було асоційоване з більшою кількістю побічних ефектів порівняно з плацебо або з відсутністю лікування, хоча вони виявились такими, що добре переносяться та зникають самостійно.

4.6.2.9. Промивання носа сольовим розчином

Промивання носа сольовим розчином часто застосовують як (додаткове) лікування симптомів ІВДШ. Кокранівський огляд, опублікований у 2015 році, визначив п’ять РКД, у яких було рандомізовано 544 дитини (три дослідження) і 205 дорослих (виключно з двох досліджень). В усіх включених дослідженнях порівнювали промивання сольовим розчином зі звичайним доглядом або іншими спреями для носа, а не з плацебо. Більшість методів оцінювання результатів сильно різняться між включеними дослідженнями й не можуть бути об’єднані. Більшість результатів не показала різниці між лікуванням назальним сольовим розчином та контрольною групою. Однак одне велике дослідження, проведене серед дітей, дійсно показало значне зниження показника виділень із носа (СВ –0,31, 95 % ДІ від –0,48 до –0,14) і показника носового дихання (закладеності) (СВ –0,33, 95 % ДІ від –0,47 до –0,19) у групі сольового розчину. Дослідження також показало значне зниження застосування деконгестантів у групі сольового розчину. Незначний дискомфорт у носі та/або подразнення були єдиним побічним ефектом, про який повідомила меншість учасників. Автори дійшли висновку, що назальне зрошення сольовим розчином, можливо, має переваги в полегшенні симптомів гострих ІВДШ(206).

4.6.2.10. Пара / підігріте зволожене повітря

Опис: Підігріте, зволожене повітря давно використовується тими, хто страждає від звичайної застуди. Теоретична база полягає в тому, що пара може сприяти кращому відтоку застійного слизу, а тепло може знищити вірус застуди, як це стається in vitro. У Кокранівський огляд 2017 року було включено шість досліджень за участі 387 осіб з п’яти публікацій(207). Автори повідомили, що не відомо, чи забезпечує нагріте, зволожене повітря полегшення симптомів при звичайній застуді, оскільки аналіз фіксованого ефекту показав наявність ефекту (СШ 0,30, 95 % ДІ 0,16–0,56; два дослідження, 149 учасників), але аналіз випадкових ефектів не показав істотної різниці в результатах (СШ 0,22, 95 % ДІ 0,03–1,95). Жодне дослідження не продемонструвало загострення клінічних симптомів захворювання. Одне дослідження, проведене в США, продемонструвало погіршення носової резистентності, але проведене раніше ізраїльське дослідження показало поліпшення. В одному дослідженні вивчалося виділення вірусів при промиванні носа, не виявивши достовірної різниці між групами лікування та плацебо (СШ 0,47, 95 % ДІ 0,04–5,19). Судячи з суб’єктивної відповіді на терапію, число учасників, які повідомили про зникнення симптомів, було незначно вище в групі нагрітого зволоженого повітря (СШ 0,58, 95 % ДІ 0,28–1,18; два дослідження, 124 учасника). Спостерігалася значна неоднорідність у впливі нагрітого й зволоженого повітря на різні результати, тому автори оцінили якість отриманих даних як низьку. У деяких дослідженнях повідомлялося про незначні побічні явища (включно з дискомфортом або подразненням носа). Автори дійшли висновку, що наявні на сьогодні дані не свідчать про будь-яку користь або шкоду від використання нагрітого, зволоженого повітря, яке подається для лікування звичайної застуди.

4.6.2.11. Пробіотики

У 2015 році було опубліковано Кокранівський огляд, в якому оцінюється ефективність та безпека пробіотиків (будь-якого певного штаму або дози) порівняно з плацебо у профілактиці гострих ІВДШ у людей різного віку, які перебувають у групі ризику гострих ІВДШ(208).

Автори включили 13 РКД, але дані, доступні для метааналізу, можна було взяти лише з 12 досліджень, у яких взяли участь 3720 учасників, включно з дітьми, дорослими (віком близько 40 років) і людьми літнього віку. Ми виявили, що пробіотики були кращими, ніж плацебо, при вимірюванні кількості учасників, які перенесли епізоди гострої ІВДШ (принаймні, один епізод: СШ: 0,53; 95 % ДІ = 0,37–0,76, p < 0,001, докази низької якості; принаймні три епізоди: СШ: 0,53; 95 % ДІ = 0,36–0,80, p = 0,002, докази низької якості); середня тривалість епізоду гострої ІВДШ (СВ: -1,89; 95 % ДІ = від -2,03 до -1,75, р < 0,001, докази низької якості); зниження частоти призначення антибіотиків при гострій ІВДШ (СШ: 0,65; 95 % ДІ = 0,45–0,94, докази середньої якості) і пропуск шкільних занять через застуду (СШ: 0,10; 95 % ДІ = 0,02–0,47, докази дуже низької якості). Пробіотики та плацебо були схожими при вимірюванні співвідношення частоти епізодів гострої ІВДШ (співвідношення частоти: 0,83; 95 % ДІ = 0,66–1,05, p = 0,12, дуже низька якість доказів) і несприятливих подій (СШ: 0,88; 95 % ДІ = 0,65–1,19, p = 0,40, докази низької якості). Побічні ефекти пробіотиків були незначними, а шлунково-кишкові симптоми — найбільш частими. Автори дійшли висновку, що пробіотики були кращими, ніж плацебо, у зменшенні кількості учасників, які перенесли епізоди гострої ІВДШ, середній тривалості епізоду гострої ІВДШ, застосуванні антибіотиків та пропуску шкільних занять через застуду. Це вказує на те, що пробіотики можуть бути більш корисними, ніж плацебо, для запобігання гострим ІВДШ. Однак якість доказів була низькою або дуже низькою(208).

4.6.2.12. Вітамін С

У 2013 році з’явився Кокранівський огляд застосування вітаміну С для профілактики та лікування звичайної застуди(209). Огляд 29 плацебо-контрольованих досліджень проводився серед 11306 осіб, які зробили внесок у метааналіз ВР розвитку застуди при профілактичному прийомі вітаміну С протягом дослідження. У загальних регіональних дослідженнях, у яких брали участь 10708 учасників, об’єднане ВР склало 0,97 (ДІ 0,94–1,00). П’ять досліджень за участі в цілому 598 марафонців, лижників і солдатів на субарктичних навчаннях дали об’єднане ВР 0,48 (95 % ДІ 0,35–0,64). У тридцять одному порівняльному дослідженні вивчався вплив регулярного прийому вітаміну С на тривалість звичайної застуди (9745 епізодів). У дорослих частота застудних захворювань була знижена на 8 % (з 3 % до 12 %), а у дітей — на 14 % (з 7 % до 21 %). У дітей 1–2 г/доба вітаміну С скоротили застудні захворювання на 18 %. Тяжкість застудних захворювань також зменшувалася при регулярному прийомі вітаміну С. У семи порівняннях вивчався ефект терапевтичного прийому вітаміну С (3249 епізодів). У ході терапевтичних досліджень не було виявлено послідовного впливу вітаміну С на тривалість або тяжкість застудних захворювань. Автори дійшли висновку, що нездатність добавок вітаміну С знизити частоту застудних захворювань у загальній популяції вказує на те, що рутинне додавання вітаміну С не виправдане, проте вітамін С може бути корисний людям, які піддаються короткочасним періодам важких фізичних навантажень. Дослідження регулярного додавання показали, що вітамін С скорочує тривалість застудних захворювань, але це не було відображено в декількох терапевтичних дослідженнях, які були проведені. Проте, враховуючи послідовний вплив вітаміну С на тривалість і тяжкість застудних захворювань у дослідженнях регулярного додавання, а також низьку вартість і безпеку, можливо, варто серед пацієнтів зі звичайною застудою перевірити на індивідуальній основі, чи є терапевтичний прийом вітаміну С корисним для них. Необхідні подальші терапевтичні РКД.

У 2018 та 2019 роках у чотирьох системних оглядах вивчався вплив вітаміну С на звичайну застуду(210–213). Проте жоден із цих системних оглядів не включав нові дослідження, крім тих, які були включені в Кокранівський огляд(209). Тому ці огляди не розглядалися.

4.6.2.13. Щеплення

У 2017 році було опубліковано Кокранівський огляд для оцінки клінічної ефективності та безпеки щеплень для профілактики звичайної застуди у здорових людей (214). Розробка вакцин проти звичайної застуди була утруднена через антигенну мінливість вірусу звичайної застуди та багатьох інших вірусів, які неможливо виділити. Існує невизначеність щодо ефективності та безпеки заходів з профілактики звичайної застуди у здорових людей.

Огляд включає тільки одне РКД, датоване 1960-ми роками, із загальним високим ризиком системних помилок. Автори не знайшли переконливих результатів на користь застосування щеплень для профілактики застуди у здорових людей порівняно з плацебо.

4.6.2.14. Фізичні вправи

У 2014 році Lee et al. опублікували системний огляд і метааналіз для визначення впливу фізичних вправ на профілактику звичайної застуди(215). Було включено чотири рандомізованих контрольованих дослідження, у яких взяла участь усього 281 особа. Вплив фізичних вправ на профілактику звичайної застуди мав відносний ризик (ВР) 0,73 (95 % ДІ 0,56–0,95; I(2) = 7 %). Середнє відхилення середньої кількості днів хвороби між групою фізичних вправ і контрольною групою склало –3,50 (95 % ДІ, від –6,06 до –0,94; I(2) = 93 %). Автори дійшли висновку, що регулярні фізичні вправи середньої інтенсивності можуть впливати на профілактику звичайної застуди.

4.6.2.15. Ехінацея

Щоб оцінити, чи докази того, що препарати ехінацеї є ефективними та безпечними порівняно з плацебо у профілактиці та лікуванні звичайної застуди Karsch-Volk et al. включили 24 подвійні сліпі дослідження за участі 4631 особи, включаючи загалом 33 порівняння препаратів ехінацеї та плацебо в Кокранівський огляд(216). У 10 дослідженнях і 13 порівняннях досліджувалася профілактика, а в 15 дослідженнях і 20 порівняннях — лікування застудних захворювань (одне дослідження стосувалося як профілактики, так і лікування). Жодне з 12 профілактичних порівнянь, у яких повідомлялося про кількість пацієнтів хоча б з одним епізодом застуди, не виявило статистично значущої різниці. Однак подальше об’єднання їхніх результатів передбачає зниження відносного ризику на 10–20 %. З семи досліджень лікування, у яких повідомлялося про тривалість застудних захворювань, тільки одне виявило значний вплив ехінацеї у порівнянні з плацебо. Автори дійшли висновку, що препарати ехінацеї не надають переваг для лікування застудних захворювань, хоча деякі препарати ехінацеї можуть мати слабку користь: результати індивідуальних профілактичних досліджень незмінно демонструють позитивні (хоча й незначні) тенденції, хоча потенційні ефекти мають сумнівну клінічну значимість.

4.6.2.16. Цинк

Для оцінки того, наскільки цинк (незалежно від застосовуваної солі цинку або рецептури) ефективний у зниженні частоти, тяжкості та тривалості симптомів звичайної застуди, плацебо-контрольовані дослідження з застосуванням цинку проводять не менше п’яти днів поспіль для лікування або не менше п’яти місяців для профілактики звичайної застуди, було включено 16 терапевтичних досліджень (1387 учасників) та два профілактичних дослідження (394 учасники). Прийом цинку був пов’язаний зі значним зменшенням тривалості (днів) (СВ –1.03, 95 % ДІ від –1,72 до –0,34) (p = 0,003) (статистика I² =89 %), але не тяжкості загальних симптомів застуди (СВ –1,06, 95 % ДІ від –2,36 до 0,23) (p = 0,11) (статистика I² = 84 %). Частка учасників з симптомами після семи днів лікування була значно меншою (СВ 0,45, 95 % ДІ 0,20–1,00) (p = 0,05), ніж у контрольній групі (статистика I² = 75 %). Співвідношення частоти розвитку (СЧР) застуди (СЧР 0,64, 95 % ДІ 0,47–0,88) (p = 0,006) (статистика І² = 88 %), відсутності на шкільних заняттях (p = 0,0003) і призначення антибіотиків (p < 0,00001) було нижчим у групі цинку. Загальні побічні ефекти (СВ 1,58, 95 % ДІ 1,19–2,09) (р = 0,002), неприємний присмак у роті (СВ 2,31, 95 % ДІ 1,71–3,11) (р < 0,00001) і нудота (СВ 2,15, 95 % ДІ 1,44–3,23) (р = 0,002) були вищими в групі цинку. Дуже висока неоднорідність означає, що до усереднених оцінок слід ставитися з обережністю. Висновок авторів: Цинк, введений протягом 24 годин після появи симптомів, зменшує тривалість симптомів звичайної застуди у здорових людей, але необхідно дотримуватися обережності у зв’язку з неоднорідністю отриманих даних. Оскільки склад цинкових пастилок був широко вивчений і спостерігається значне скорочення тривалості застудного захворювання при дозі > = 75 мг/доба, для тих, хто розглядає можливість застосування цинку, було б найкраще застосовувати його в цій дозі протягом усього періоду застудного захворювання. Що стосується профілактичних добавок цинку, то на сьогодні не може бути складено ніяких точних рекомендацій через недостатність даних. При застосуванні цинкових пастилок (не у вигляді сиропу або таблеток) ймовірна користь повинна бути збалансована з побічними ефектами, особливо неприємним присмаком у роті та нудотою(217). На підставі цих же досліджень був проведений додатковий метааналіз. Hemila et al. визначили, чи змінює алергічний статус та інші властивості звичайної застуди пацієнтів вплив пастилок цинку ацетату, і дійшли висновку, що, оскільки вплив пастилок цинку ацетату був узгодженим між двома підгрупами, загальні оцінки впливу можуть бути застосовні до широкого кола пацієнтів зі звичайною застудою(218). Крім того, Hemila порівняв ефективність пастилок цинку ацетату з цинку глюконатом і проаналізував дозозалежність впливу та дійшов висновку, що правильно сформовані пастилки цинку глюконату можуть бути настільки ж ефективними, як і пастилки цинку ацетату. Більше того, він не знайшов жодних доказів того, що дози цинку більше 100 мг/доба можуть зумовити більшу ефективність у лікуванні звичайної застуди. Нарешті, та ж група за допомогою метааналізу індивідуальних даних пацієнтів (ІДП) оцінила вплив пастилок цинку ацетату на швидкість одужання від застудних захворювань і виявила триразове збільшення швидкості одужання від загальної застуди(219). З цих метааналізів можна зробити висновок, що цинк, який застосовують у вигляді пастилок цинку ацетату або цинку глюконату в дозі > = 75 мг/доба і приймається протягом 24 годин після появи симптомів, значно скорочує тривалість звичайної застуди. Для тих, хто розглядає можливість застосування цинку, рекомендується приймати його в цій дозі протягом усього періоду застудного захворювання. Що стосується профілактичних добавок цинку, то на сьогодні не може бути складено ніяких точних рекомендацій через недостатність даних.

4.6.2.17. Рослинні препарати (крім ехінацеї)

Нам не відомо про наявність системного огляду, який аналізує ефективність фітотерапії при звичайній застуді. Недавній огляд Koch et al. включав пацієнтів із симптомами та ознаками, які вказують на вірусний риносинусит (звичайна застуда), післявірусний риносинусит і, можливо, кілька пацієнтів з ГБРС, хоча в більшості досліджень висока температура та/або тяжке захворювання були виключені(220), а тому не могли бути використані. Однак були проведені дослідження, які включають велику кількість пацієнтів, що оцінюють ефективність фітотерапії при звичайній застуді, і тому тут наведено короткий огляд. У чотирьох роботах описана ефективність BNO1016 (Синупрет) у пацієнтів із симптомами, які вказують на звичайну застуду(221–224). Обидві праці автора Jund є подвійними сліпими плацебо-контрольованими дослідженням (ПСПКД), а дослідження, описане у працях 2012 року, також було включено у працю 2015 року. BNO1016 — це екстракт з п’яти рослинних препаратів (кореня тирличу, квіток первоцвіту, трави щавлю, чорної бузини та трави вербени), який продемонстрував антимікробну та противірусну дію. Комбінація рослинних препаратів була оцінена на ефективність і переносимість у 600 пацієнтів з гострим вірусним риносинуситом у двох ПСПКД(221, 222). На 14-й день на користь BNO1016 було виявлено значно вищу відповідь на лікування та значно більше поліпшення показників аналізу SNOT-20, оцінки основних симптомів, ринореї, стікання слизу в носоглотку, головного болю та болю в ділянці обличчя. В жодному з цих досліджень не повідомлялося про будь-які серйозні побічні явища. У дослідженні 64 пацієнтів зі звичайною застудою було оцінено застосування Синупрету протягом восьми днів на додаток до антибіотика(223).

Група Синупрету мала більш коротку тривалість головного болю, порушення дихання, виділень із носа та порушення нюху, а також більш швидке зникнення клінічних знахідок при риноскопії. Зрештою, в недавньому дослідженні оцінювалося застосування сиропу Синупрет три рази на добу у групі з 184 дітей (середній вік 8,4 (6–11) років) на додаток до сольового розчину та симптоматичних препаратів(224). Самооцінювання дітьми свого стану протягом перших 10 днів лікування за трьома симптомами (ринорея, біль у ділянці обличчя та головний біль) мало значно кращі показники у групі Синупрету, ніж у групі плацебо на 5–8-й день. Лікарі проводили схоже оцінювання.

У двох дослідженнях вивчався цинеол, екстракт евкаліптової олії з протизапальними властивостями, у 302 пацієнтів з симптомами та ознаками, які вказують на вірусний риносинусит, один у порівнянні з плацебо(225) і один у порівнянні з альтернативним рослинним препаратом(226). Обидва дослідження виявили більш значне зниження показників симптомів, індивідуальних показників симптомів та результатів риноскопії у групі цинеолу, ніж у контрольній групі після семи днів лікування.

Можна зробити висновок, що фітотерапевтичні препарати BNO1016 і, можливо, також цинеол мають значний вплив на симптоми звичайної застуди без істотних побічних явищ. У двох дослідженнях оцінювали ефективність екстракту Andrographis paniculata (Андрографіс волотистий) SHA-10 (1200 мг/доба) протягом п’яти днів у одному дослідженні(227) і Kan Jang (85 мг стандартизованого екстракту Andrographis paniculata SHA-10 і 10 мг екстракту Eleutherococcus senticosus (Елеутерокок колючий)) по чотири таблетки три рази на добу протягом п’яти днів(228) у зниженні поширеності та інтенсивності симптомів і ознак у 158 і 200 пацієнтів відповідно зі звичайною застудою порівняно з плацебо. Значне зниження інтенсивності симптомів спостерігалося у групі Андрографіса волотистого порівняно з плацебо в обох дослідженнях. Жодних побічних ефектів не спостерігалося та не повідомлялося. Нарешті, Hawkins et al. опублікували системний огляд щодо потенційного застосування чорної бузини (Sambucus nigra) при звичайній застуді. Але вони об’єднали три дослідження серед пацієнтів із грипом та одне дослідження серед пацієнтів зі звичайною застудою. Дослідження, яке оцінювало пацієнтів із звичайною застудою, не виявило значного впливу(229).

На завершення слід зазначити, що деякі рослинні лікарські засоби, такі як BNO1016, цинеол та екстракт андрографіса волотистого SHA-10, мають значний вплив на симптоми звичайної застуди без істотних побічних ефектів. Офіційний системний огляд відсутній.

4.6.2.18. Фузафунгін

Фузафунгін виявляє бактеріостатичну дію та має протизапальні властивості. Lund et al. описали об’єднаний аналіз трьох рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень у паралельних групах серед 532 пацієнтів з однаковим дизайном цілей і дозуванням(230). Відсоток пацієнтів з відповіддю на лікування (пацієнтів із поліпшенням оцінки назальних симптомів з 0-го по 4-й день) склав 61,5 ± 2,9 % при застосуванні фузафунгіну у порівнянні з 46,8 ± 3,1 % при застосуванні плацебо (p = 0,009) зі співвідношенням шансів 1,8 (p = 0,01) на користь фузафунгіну. Розподіл оцінок назальних симптомів на 4-й день також показав співвідношення шансів 1,56 (p = 0,011) на користь фузафунгіну. Для пацієнтів, які отримували раннє лікування, відсоток таких з відповіддю на лікування склав 65,9 ± 4,1 % з фузафунгіном у порівнянні з 38,3 ± 4,0 % з плацебо (p = 0,022) зі СШ 3,08 (p = 0,033) на користь фузафунгіну. Автори дійшли висновку, що фузафунгін є ефективним засобом лікування звичайної застуди, особливо при ранньому введенні, застосуванні. Однак серйозні алергічні реакції за участі бронхоспазму, хоч і рідко, але виникали після застосування фузафунгіну (https:// www.ema.europa.eu). З цієї причини препарат більше не продається.

4.6.2.19 Гомеопатичні засоби

Системний огляд Hawke спрямований на оцінку ефективності та безпеки пероральних гомеопатичних лікарських засобів порівняно з плацебо або традиційною терапією для профілактики та лікування гострих респіраторних інфекцій у дітей (402). Після аналізу восьми РКД, що включали 1562 дітей, автори не повідомили про значну перевагу гомеопатичних препаратів порівняно з плацебо щодо частоти рецидиву інфекції або частоти одужання в дітей. Аналогічного дослідження щодо застосування гомеопатичних препаратів у дорослих з інфекціями дихальних шляхів не було знайдено.

4.6.2.20. Висновок

За останні роки було проведено низку системних оглядів, багато з яких проводилися в межах Кокранівського співробітництва з метою оцінки ефективності лікарських засобів для профілактики та лікування гострого вірусного риносинуситу (звичайної застуди). Автори цих оглядів дійшли висновку, що пробіотики краще, ніж плацебо, запобігають розвитку застудних захворювань, зменшуючи кількість учасників, які переносять епізоди гострої ІВДШ, а також, що фізичні вправи помірної інтенсивності можуть впливати на профілактику звичайної застуди.

Був зроблений висновок про, що нездатність добавок вітаміну С знизити частоту застудних захворювань у загальній популяції вказує на те, що рутинне додавання вітаміну С не виправдане, проте вітамін С може бути корисний людям, які піддаються короткочасним періодам важких фізичних навантажень. І нарешті, ніякі кінцеві результати не свідчили на користь проведення щеплень для профілактики звичайної застуди у здорових людей порівняно з плацебо.

Що стосується лікування гострого вірусного риносинуситу, то автори цих оглядів дійшли висновку, що немає жодних доказів користі антибіотиків при звичайній застуді або при персистуючому гострому гнійному риніті в дітей або дорослих і що існують докази того, що антибіотики спричиняють значні побічні ефекти у дорослих, якщо їх призначають при звичайній застуді. Хоча лікування не має значного негативного ефекту, було також зроблено висновок про те, що наявні на сьогодні дані не свідчать на користь застосування інтраназальних кортикостероїдів для полегшення симптомів звичайної застуди. Однак є деякі докази низької/дуже низької якості того, що пробіотики були кращими, ніж плацебо, у зменшенні середньої тривалості епізоду гострої ІВДШ, застосуванні антибіотиків та відсутності на шкільних заняттях.

Що стосується симптоматичного лікування, то був зроблений висновок про те, що антигістамінні препарати мають обмежений короткостроковий (перший і другий дні лікування) позитивний вплив на тяжкість загальних симптомів у дорослих, але не в середньо та довгостроковій перспективі. Клінічно значущого впливу на закладеність, ринорею або чхання немає, тому багаторазові дози деконгестантів можуть мати незначний позитивний вплив на суб’єктивні показники закладеності носа в дорослих із супутньою звичайною застудою без збільшення ризику розвитку побічних явищ у дорослих у короткостроковій перспективі. Крім того, було зроблено висновок про те, що парацетамол може допомогти полегшити закладеність носа та ринорею, але може не покращити деякі інші симптоми застуди (включно з болем у горлі, загальним нездужанням, чханням і кашелем), НПЗП знімають дискомфорт або біль, спричинені звичайною застудою, і було висловлено припущення, що комбінації антигістамінів, анальгетиків і деконгестантів мають деяку загальну перевагу в дорослих і дітей старшого віку. Слід зважувати таку користь у порівнянні з ризиком розвитку побічних ефектів. Автори також дійшли висновку, що іпратропію бромід, імовірно, ефективний для поліпшення ринореї при звичайній застуді, але не має жодного впливу на закладеність носа, і його застосування було пов’язано з великою кількістю побічних ефектів порівняно з плацебо або за відсутності лікування, хоча вони можуть добре переноситися та бути самообмежуючими.

Крім того, було зроблено висновок про те, що у зв’язку з постійним впливом вітаміну С на тривалість і тяжкість застудних захворювань у дослідженнях добавок, а також низькою вартістю та безпекою, можливо, буде доцільно перевірити кожного пацієнта зі звичайною застудою окремо на предмет терапевтичного впливу вітаміну С на них. Те саме стосується і цинку, який приймають у формі пастилок цинку ацетату або цинку глюконату в дозі >=75 мг/доба і який, за умови застосування протягом 24 годин після появи симптомів, значно скорочує тривалість звичайної застуди. При застосуванні цинкових пастилок ймовірна користь повинна бути збалансована з побічними ефектами, особливо з неприємним присмаком у роті та нудотою. Крім того, промивання носа сольовим розчином має можливі переваги для полегшення симптомів гострої ІВДШ на відміну від пари, яка не виявляє ніяких переваг або шкоди для лікування звичайної застуди.

Зрештою, було зроблено висновок про те, що препарати ехінацеї не дають переваг для лікування застудних захворювань, хоча деякі препарати ехінацеї можуть мати слабку користь. Однак деякі фітотерапевтичні препарати, такі як BN1016, цинеол та екстракт Андрографісу волотистого SHA-10 можуть мати значний вплив на симптоми звичайної застуди без серйозних побічних ефектів.

4.6.3. Пероральні антибіотики – короткострокові курси

4.6.3.1. Короткострокові курси перо

ральних антибіотиків у дорослих пацієнтів з гострим бактеріальним риносинуситом (ГБРС)

4.6.3.1.1. Стислий огляд доказової бази

ГБРС включає в себе невелику частину пацієнтів з ГРС. ГБРС вважається присутнім за наявності трьох або більше з наступних критеріїв: безбарвні виділення, гострий (односторонній домінуючий) біль у ділянці обличчя, висока температура (>38 °C), погіршення симптомів або підвищення ШОЕ / СРБ(231). Вважається, що антибіотики корисні принаймні в частині пацієнтів з ГБР, але поганий відбір пацієнтів збільшує ризик появи побічної резистентності до антибіотиків. Існує необхідність оцінки ефективності антибіотиків у пацієнтів, які відповідають критеріям ГБР. У цьому розділі були оцінені дослідження, які порівнювали антибіотики з плацебо для лікування ГБР.

Були включені дослідження, в яких брали участь дорослі та підлітки (12 років і старше) з симптомами, які відповідають критеріям ГБР. Дослідження без групи плацебо, які включають дітей (до 12 років), учасників з іншими інфекціями дихальних шляхів (такими як середній отит, тонзиліт або фарингіт) або включають учасників із симптомами, які тривають більше 12 тижнів, було виключено. Розглядалися лише рандомізовані контрольовані дослідження. Результати оцінювалися як відсоток пацієнтів, які досягли одужання або поліпшення протягом або наприкінці періоду лікування.

Були включені три дослідження(232–234), два подвійних сліпих плацебо-контрольованих рандомізованих дослідження(232, 233) і одне відкрите рандомізоване дослідження(234) (таблиця 4.6.1.). Усі дослідження включали учасників, які мали симптоми та/або ознаки, які вказують на ГБР. Lindbaek et al.(232) набирали пацієнтів з симптомами ГБРС та аномаліями на знімку КТ (повне помутніння або рідинний рівень у будь-якій навколоносовій пазусі). Оцінка в один бал давалася за: симптоми, які тривають більше семи днів до першого візиту, односторонній біль у ділянці обличчя, біль у верхніх зубах, біль, що посилюється при нахилі вперед, дві фази захворювання, ринорею, закладеність носа, біль у навколоносових пазухах, загальне нездужання, гарячку вище 38°C та гіпосмію або аносмію, а також два додаткових бали за гнійні виділення, що складає максимальну оцінку тяжкості — 13 балів. Учасники цього дослідження мали оцінку тяжкості від 7,8 до 8,8, що означало, що вони матимуть принаймні шість з 11 оцінюваних симптомів, а тому відповідатимуть критеріям ГБР. Hadley et al.(233) включали дорослих, діагностованих за клінічними симптомами риносинуситу [два основних (гнійні виділення з передніх і задніх відділів порожнини носа та односторонній біль у ділянці обличчя або болючість щоки) або один основний і один другорядний симптом (фронтальний головний біль або гарячка з температурою >37,5 °C під пахвою)], які тривають від семи до 28 днів, а також наявність газорідинних рівнів та/або помутніння в ділянці пазух у проекції Уотерса та позитивних результатів на бактеріальну культуру при пункції навколоносових пазух. Høsøien et al.(234) включали пацієнтів з болем у ділянці обличчя, гнійними виділеннями, погіршенням симптомів протягом 10 днів, початковим поліпшенням стану та нейтрофілією.

Застосовувалися три різних типи антибіотиків (моксифлоксацину 400 мг щодня)(233), пеніциліну V1320 мг тричі на добу(232) та амоксициліну 500 мг тричі на добу(232, 234) протягом п’яти-десяти днів. У двох дослідженнях використовувалися відповідні плацебо, а в одному дослідженні в якості порівняння використовувалося УЗД(234). Одужання визначалося як зникнення ознак або симптомів після завершення лікування, які не потребували подальшого втручання(233), чи самооцінка або як відчуття одужання, або як значне покращення(232). Поліпшення визначалося як поліпшення клінічних симптомів під час фази лікування. Hadley et al.(233) не повідомляли про будь-яку різницю в поліпшенні або одужанні між антибіотиками та плацебо, в той час як Lindbaek et al.(232) повідомили про значне поліпшення показників одужання та лікування для групи антибіотиків. Høsøin et al.(234) порівняли антибіотики з ультразвуковою терапією та виявили незначну або взагалі відсутню різницю у зменшенні больових відчуттів між групами. Хоча в цьому дослідженні повідомлялося про більше зниження оцінки болю на 4-й день у групі УЗД, різниця у зменшенні больових відчуттів між групами була невеликою (1,5 з 10).

Два дослідження можна було би об’єднати в один метааналіз. У дослідженні Lindbaek оцінювали два антибіотики й оцінювали їх окремо(232). Після завершення лікування (6–10-й день) група антибіотиків (три дослідження, 289 пацієнтів) показала більш високу частоту одужання, ніж плацебо ВР 1,36 (95 % ДІ 1,16–1,59, I2=23 %) (рисунок 4.6.1.). У групі антибіотиків (три дослідження, 289 пацієнтів) також було більше пацієнтів з поліпшенням симптомів на третій день лікування порівняно з плацебо (ВР 1,68 95 % ДІ 1,04–2,71, I2 = 84 %) (рисунок 4.6.2.). Метааналіз побічних явищ у цих дослідженнях не цілком досягав значущості з точки зору більшої кількості побічних явищ у групі антибіотиків (ВР 1,27 95 % ДІ 0,87–1,86, I2 64 %) (рисунок 4.6.3.).

КТ — комп’ютерна томографія; ПСПКРД — подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване дослідження; р — років; СЛ — сімейний лікар, НСМФ — назальний спрей мометазону фуроату; SNOT-16 — Sino-nasal Outcome Test-16 (Тест для оцінки результатів лікування хвороб носа та навколоносових пазух -16); ІВДШ — інфекції верхніх дихальних шляхів; ВАШ — візуальна аналогова шкала.

4.6.3.1.2. Висновок

Антибіотики ефективні у вибраній групі пацієнтів з симптомами та ознаками, які вказують на ГБРС. З наявних обмежених даних (два дослідження у порівнянні з одним) випливає, що особливо ефективні амоксицилін / пеніцилін (бета-лактами), а моксифлоксацин (фторхінолон) — ні. Ефективність бета-лактамів очевидна на третій день, коли пацієнти вже відчувають поліпшення симптомів, і продовжує збільшувати кількість одужань на час завершення лікування. Однак для того, щоб уникнути непотрібного застосування антибіотиків і побічних ефектів, необхідний ретельний відбір пацієнтів з ГБРС.

4.6.3.2. Короткострокові курси прийому пероральних антибіотиків у дітей з ГБРС

4.6.3.2.1. Стислий огляд доказової бази

Були включені дослідження, у яких брали участь діти (<12 років) із симптомами, які відповідають критеріям ГБРС. Розглядалися лише рандомізовані контрольовані дослідження. Результати оцінювалися як відсоток пацієнтів, які досягли одужання або поліпшення протягом або наприкінці періоду лікування.

Були включені два невеликі подвійні сліпі плацебо-контрольовані рандомізовані дослідження(235, 236). Обидва дослідження включали, принаймні частково, дітей, у яких були симптоми та/або ознаки, які вказують ГБРС (таблиця 4.6.2.).

Wald et al.(235) включили 56 дітей віком від одного до 10 років (у середньому п’яти років) з ГРС та однією з трьох ознак (стійкі симптоми >10 днів, симптоми, які різко погіршуються після 5-го дня, або тяжкі симптоми з гарячкою ≥102F і гнійними виділеннями протягом трьох днів поспіль). У 24 (43 %) дітей хвороба була класифікована як легка, тоді як у решти 32 (57 %) дітей вона була важкою. Дітям рандомізовано призначали прийом амоксициліну (90 мг/кг) з калію клавуланатом (6,4 мг/кг) або плацебо. Стан дітей оцінювався як вилікуваний, поліпшений або з відсутністю ефективності відповідно до правил підрахунку оцінок. З 28 дітей, які отримували антибіотик, 14 (50 %) були вилікувані, четверо (14 %) відчули поліпшення, четверо (14 %) зазнали відсутності ефективності лікування та шестеро (21 %) — відмовилися від нього. З 28 дітей, які отримували плацебо, четверо (14 %) були вилікувані, п’ятеро (18 %) відчули поліпшення, а 19 (68 %) — зазнали відсутності ефективності лікування. Діти, які отримували антибіотик, мали більше шансів вилікуватися (50 % у порівнянні з 14 %) і менше шансів зазнати відсутності ефективності лікування (14 % у порівнянні з 68 %), ніж діти, які отримували плацебо. Не було жодного поділу між легкими й важкими пацієнтами. Побічні явища були зареєстровані у 44 % дітей, які отримували антибіотики, і у 4 14 % дітей, які отримували плацебо (p = 0,014). Найбільш поширеним побічним явищем була діарея, яка, як правило, була самообмежуючою.

Ragab(236) включив 53 дитини (<12 років, у середньому п’яти років) з тривалістю симптомів ІВДШ >10 днів <28 днів з принаймні трьома симптомами/ознаками, які вказують на ГБРС (виділення (частіше однобічні) та гнійний секрет у середньому носовому ході, сильний локальний біль (частіше однобічний), гарячка (>38°8С) і погіршення симптомів) у ПСПКРД, яке порівнювало амоксицилін 100 мг/кг/доба з плацебо. Усі пацієнти робили промивання носа сольовим розчином.

У групі амоксициліну клінічне одужання спостерігалося у 83,9 % пацієнтів порівняно з 71 % пацієнтів у групі плацебо (p = 0,22). Крім того, не було виявлено відмінностей між обома групами в оцінках вираженості назальних симптомів, загального поліпшення показників симптомів на 7-й день (p = 0,09 і 0,65) і 14-й день (p = 0,29 і 0,14), а також середніх значень за PRQLQ (Дитячий опитувальник про якість життя при ринокон’юнктивіті) після двох тижнів лікування (p = 0,06). Сольовий розчин з плацебо викликає меншу кількість побічних явищ, ніж амоксицилін і промивання носа сольовим розчином (p = 0,005).

Рисунок 4.6.1. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо на видужання на час завершення лікування (6–10-й день) у дорослих пацієнтів з гострим бактеріальним риносинуситом.

Рисунок 4.6.2. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо для оцінки поліпшення на 3-й день лікування дорослих пацієнтів з гострим бактеріальним риносинуситом

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Рисунок 4.6.3. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо на розвиток побічних явищ протягом лікування дорослих пацієнтів з гострим бактеріальним риносинуситом

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Рисунок 4.6.4. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо на поліпшення на час завершення лікування (14-й день) у дітей із гострим бактеріальним риносинуситом

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Таблиця 4.6.2. Подвійне сліпе плацебо-контрольоване РКД впливу антибіотиків на підозрюваний ГБРС у дітей

ГБРС, гострий бактеріальний риносинусит; ПСПКРД, подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване дослідження; PRQOL, шкала оцінки пацієнтом якості життя; СБНС, середній загальний бал назальних симптомів; р, років.

Ці дослідження можна було б об’єднати в метааналіз, який розглядає одужання через 14 днів. Хоча в обох дослідженнях перевага надавалася антибіотикам, значущої різниці у порівнянні з плацебо не було (ВР 1,45 95 % ДІ 0,83–2,53, p = 0,19, 2 РКД, n = 118, I2 = 66 %) (рисунок 4.6.4.). У пацієнтів, які отримували антибіотики, спостерігалося значно більше побічних явищ порівняно з плацебо (ВР 2,50 95 % ДІ 1,43–4,37, p = 0,001, 2 РКД, n = 118, I2=0 %) (рисунок 4.6.5.).

4.6.3.2.2. Висновок

Дані про вплив антибіотиків на одужання/поліпшення симптомів ГБРС у дітей досить обмежені. Існує тільки два дослідження з обмеженою кількістю, які не виявляють істотної різниці у порівнянні з плацебо, але виявляють значно вищий відсоток побічних явищ. Необхідні більш масштабні дослідження, щоб пояснити різницю між дорослими, у яких була доведена ефективність антибіотиків при ГБРС (див. пункт 4.6.3.1), і цим результатом. Системні огляди або метааналіз застосування антибіотиків мають уважно розглядати різні класи антибіотиків, націлених на різні молекулярні механізми бактерій, подібно до того, як різні біологічні препарати будуть націлені на різні молекулярні механізми організму (рисунок 4.6.6).

4.6.3.3. Короткостроковий курс пероральних антибіотиків у дорослих пацієнтів з гострим післявірусним риносинуситом

4.6.3.3.1. Стислий огляд доказової бази

Гострий післявірусний риносинусит визначається за наявністю симптомів гострого риносинуситу (ГРС), які зберігаються більше 10 днів або погіршуються через п’ять днів (231). Цей розділ спрямований на оцінку ефективності антибіотиків у групі післявірусного ГРС. Були включені дослідження, в яких брали участь дорослі з ГРС з симптомами, які залишалися щонайменше п’ять днів, але менше 12 тижнів (щоб виключити хронічний риносинусит). Лише подвійні сліпі плацебо-контрольовані рандомізовані дослідження було включено.

Дослідження були виключені, якщо досліджувана популяція відповідала критеріям гострого бактеріального риносинуситу (ГБРС) або якщо більше 20 % досліджуваної популяції мали симптоми, які тривали менше п’яти днів. Критерієм була мінімальна тривалість, яка складала п’ять днів, щоб виключити пацієнтів зі звичайною застудою. Дослідження без групи плацебо, які включають дітей (до 12 років) або учасників з іншими інфекціями дихальних шляхів (такими як середній отит, тонзиліт або фарингіт), також було виключено. Основним результатом була кількість пацієнтів, які одужали. Одужання визначалося як клінічна регресія або значне поліпшення симптомів, які не вимагали будь-якого подальшого лікування. Другорядні результати оцінювалися за кількістю днів до одужання та побічних ефектів.

Рисунок 4.6.5. Лісова діаграма відсотку пацієнтів з групи антибіотика у порівнянні з групою плацебо на розвиток побічних явищ протягом лікування дітей з гострим бактеріальним риносинуситом.

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Рисунок 4.6.6. Класи антибіотиків та молекулярні мішені.

Бета-лактами (наприклад, пеніцилін, амоксицилін, цефуроксим, цефаклор) націлені на зшивання пептидогліканів у клітинній стінці. Інгібітори бета-лактамази (наприклад, клавуланат) націлені на бактеріальні бета-лактамази, які розщеплюють бета-лактамні антибіотики. Фторхінолони (наприклад, ципрофлоксацин) націлені на ДНК-гіразу і топоізомеразу IV, блокуючи таким чином сепарацію ДНК та поділ клітин. Тетрациліни (наприклад, доксициклін) націлені на 30s субодиницю рибосоми, блокуючи таким чином синтез білка. Так само макроліди (наприклад, кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин) націлені на 50s субодиницю рибосоми, блокуючи таким чином синтез білка.

Було включено сім досліджень(237–243) (таблиця 4.6.1). Більшість досліджень оцінювали амоксицилін(237–239, 241, 243) і три дослідження оцінювали пеніцилін V(241), доксициклін(242) або азитроміцин(240) відповідно.

Антибіотики застосовували протягом семи–десяти днів, за винятком азитроміцину (три дні)(240). Усі учасники мали симптоми гострого риносинуситу, які відповідали критеріям EPOS, протягом щонайменше п’яти днів. Було проведено три дослідження, в яких учасники повинні були мати симптоми протягом принаймні семи днів до рандомізації(237–239), у той час як одне дослідження вимагало 10 днів(240). Lindbaeket al.(241) не вказували тривалість симптомів до залучення пацієнтів, але медіана тривалості хвороби для учасників після рандомізації становила від 10 до 13,5 дня після лікування, що вказує на післявірусний ГРС.

Garbutt et al.(237) повідомили про більше поліпшення в групі антибіотиків на сьомий день лікування порівняно з групою плацебо. Однак ця різниця не була суттєвою на час завершення лікування на 10-й день. Haye et al.(240) оцінювали азитроміцин протягом трьох днів і повідомили про більше поліпшення в групі антибіотиків на 10–12-й день. Однак ця різниця не була помічена на 3-й або 28-й день. В інших п’яти дослідженнях(238, 239, 241–243) не було виявлено жодних відмінностей у поліпшенні симптомів або одужанні між групами в будь-який момент часу.

Усі дослідження, крім одного, можна було б об’єднати в метааналіз для визначення швидкості одужання на 10–14-й день (931 пацієнт у семи дослідженнях)(237, 239–243). Застосування антибіотиків не було пов’язане з більшою кількістю одужань на 10–14-й день (ВР 1,06 95 % ДІ, 98–1,14, I2 = 0 %) (рисунок 4.6.7).

Було проведено три дослідження(239, 241, 243), в яких повідомлялося про кількість днів, необхідних для одужання після лікування. Тільки Merenstein et al.(239) повідомили про більш раннє одужання в групі антибіотиків (медіана: вісім у порівнянні з 12 днів, р = 0,04). У двох інших дослідженнях не було відзначено суттєвих відмінностей у кількості днів до одужання між групою антибіотиків та групою плацебо(241, 243). Два дослідження(239, 242), які включають 233 пацієнтів, можна об’єднати для оцінки кількості днів, необхідних для одужання. Застосування антибіотиків при післявірусному ГРС не було пов’язане з більш раннім одужанням (ССВ –0,43, 95 % ДІ -1,02—0,16, I2 = 73 %) (рисунок 4.6.8.).

Поліпшення симптомів оцінювалося на 3-й день лікування в чотирьох дослідженнях. Воно було визначене як повне/часткове зникнення симптомів(240), пацієнт повідомив, що почувається набагато краще/не має симптомів(237), не почувається погано на 3-й день лікування(241) або не зазнав невдалого лікування (погіршення або відсутність поліпшення симптомів) на 3-й день лікування(238).

Рисунок 4.6.7. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо на видужання на час завершення лікування (10–14-й день) у дорослих пацієнтів з гострим післявірусним риносинуситом.

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Чотири дослідження, які включали 907 пацієнтів, можна було об’єднати для оцінки поліпшення на 3–4-й день лікування(237, 238, 240, 241). Спостерігалася тенденція до того, що застосування антибіотиків асоціювалося з великим поліпшенням на 3–4-й день лікування порівняно з плацебо, але воно просто не досягало значущості (ВР 1,06, 95 % ДІ 1,00–1,12, I2 = 0 %) (рисунок 4.6.9).

Було проведено п’ять досліджень(237–241), у яких для вимірювання тяжкості назальних симптомів використовувалися тест SNOT-16(237), опитувальник або оцінка симптомів(238–241), які оцінювалися або щодня у щоденнику, або на момент включення в дослідження та на візитах спостереження. Garbutt et al.(237) виявили, що оцінка за SNOT-16 була нижчою в групі антибіотиків на 7-й день лікування, але вона не була значущою після завершення лікування. Дослідження, в яких оцінювалися симптоми риносинуситу(238, 239, 241, 243), оцінювали загальні назальні симптоми, такі як ринорея, закладеність носа, біль у ділянці обличчя та погане самопочуття. Ці симптоми оцінювалися або за візуальною аналоговою шкалою, або за порядковою шкалою. Між антибіотиками та плацебо не було різниці в середній загальній зміні оцінки симптомів(238, 241) з моменту включення в дослідження. Також не було жодної різниці в середній оцінці індивідуальних симптомів між антибіотиками та плацебо(239, 243). Об’єднання даних у метааналіз не було можливим. Це свідчить про те, що застосування антибіотиків не зумовлює значне зниження тягаря симптомів післявірусного риносинуситу.

Рисунок 4.6.8. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо для оцінки різниці (середньої різниці) у кількості днів до одужання після лікування у дорослих пацієнтів з гострим післявірусним гострим риносинуситом

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Рисунок 4.6.9. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо для оцінки поліпшення на 3-й день лікування дорослих пацієнтів з гострим післявірусним риносинуситом.

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Рисунок 4.6.10. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо на розвиток побічних явищ протягом лікування дорослих пацієнтів з гострим післявірусним риносинуситом

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Таблиця 4.6.3. Подвійне сліпе плацебо-контрольоване РКД впливу антибіотиків на підозрюваний післявірусний ГРС у дітей

ПСПКРД, подвійне сліпе плацебо-контрольоване рандомізоване дослідження; РКД, рандомізоване клінічне дослідження; р, років.

Рисунок 4.6.11. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо для оцінки поліпшення на 10–14-й день лікування дітей із гострим післявірусним риносинуситом

Рисунок 4.6.12. Діаграма «форест-плот» впливу антибіотика у порівнянні з плацебо на розвиток побічних явищ протягом лікування дітей із гострим післявірусним риносинуситом.

ДІ — довірчий інтервал; M-H — критерій Мантеля — Хензеля.

Зрештою, група антибіотиків мала значно більше негативних явищ порівняно з групою плацебо, хоча й мала значну неоднорідність (1341 пацієнт, ВР 1,77 95 % ДІ 1,06–1,54, I2 = 79 %) (рисунок 4.6.10).

4.6.3.3.2. Висновок

Отже, призначення антибіотиків для лікування післявірусного ГРС у дорослих не приносить ніякої користі. Немає жодного впливу на одужання або тривалість хвороби, і є більше побічних явищ. Спираючись на середній рівень доказовості та на той факт, що гострий післявірусний риносинусит є самообмежувальним захворюванням, робоча група EPOS2020 рекомендує не застосовувати антибіотики в дорослих у цій ситуації.

4.6.3.4. Короткостроковий курс пероральних антибіотиків у дітей із гострим післявірусним риносинуситом

4.6.3.4.1. Стислий огляд доказової бази

Цей розділ спрямований на оцінку ефективності антибіотиків у групі післявірусного ГРС у дітей. Були включені дослідження, в яких брали участь діти з ГРС з симптомами, які залишалися щонайменше п’ять днів, але менше 12 тижнів (щоб виключити хронічний риносинусит). Були включені лише ПСПКД.

Дослідження були виключені, якщо значна частина досліджуваної популяції відповідала критеріям ГБРС або якщо більше 20 % досліджуваної популяції мали симптоми, які тривали менше п’яти днів. Критерієм була мінімальна тривалість, яка складала п’ять днів, щоб виключити пацієнтів зі звичайною застудою. Дослідження без групи плацебо та/або за участі дорослих також були виключені. Основний результат – це кількість пацієнтів, які одужали/стан яких значно поліпшився через 10–14 днів. Другорядні результати оцінювалися за кількістю днів до одужання та побічних ефектів.

Три дослідження було виключено: Garbutt, 2001; Kristo, 2005 та Khoshdel, 2014(244–246). Дослідження Garbutt мало три групи. У двох дослідженнях оцінювали амоксицилін(244, 246), в одному — амоксицилін з клавулановою кислотою(244) і ще в одному — цефуроксим(245). Антибіотики приймали протягом 10–14 днів. Усі учасники мали симптоми гострого післявірусного риносинуситу, які відповідали критеріям EPOS, протягом щонайменше п’яти днів (таблиця 4.6.3).

Khoshdel et al.(246) виявили вищу швидкість одужання в групі амоксициліну на 3-й день (85 у порівнянні з 37,5 %, р < 0,01), але без різниці в інші моменти часу. У двох інших дослідженнях не було виявлено суттєвої різниці між антибіотиками та плацебо(244, 245).

Усі дослідження можна було б об’єднати в метааналіз для визначення швидкості одужання на 10–14-й день (366 пацієнтів у трьох дослідженнях)(244–246). Застосування антибіотиків не було пов’язане з більшою кількістю одужань/значним поліпшенням на 10–14-й день (ВР 1,02 95 % ДІ, 96–1,08, I2 = 0 %) (рисунок 4.6.11).

Два дослідження можуть бути об’єднані і не можуть показати, що пацієнти, які приймали антибіотики, мали значно більше побічних явищ порівняно з групою плацебо (ВР 1,29 95 % ДІ 0,69–4,38, p = 0,44, 2 РКД (3 групи), n = 296, I2 = 0 %) (рисунок 4.6.12).

4.6.3.4.2. Висновок

Застосування антибіотиків у дітей з гострим післявірусним риносинуситом не пов’язане з більшою частотою одужання/ значного поліпшення стану. Хоча два дослідження, які можна було б об’єднати, не виявили значно більше побічних явищ, ніж плацебо, дослідження у дорослих (див.4.6.3.3) все ж виявило значно більше побічних явищ. Спираючись на середній рівень доказовості та на той факт, що гострий післявірусний риносинусит є самообмежувальним захворюванням, робоча група EPOS2020 рекомендує не застосовувати антибіотики в дітей у цій ситуації.

4.6.3.5. Методики, які можуть зменшити недоцільне призначення антибіотиків

Резистентність до антибіотиків є однією з основних проблем громадського здоров’я. Одним із основних факторів ризику є нераціональне застосування антибіотиків, наприклад, у пацієнтів із супутніми інфекціями дихальних шляхів(247–250). Призначення антибіотиків у Європі сильно варіюється; найвищий показник у 2016 році був у Греції (36,3 УДД на 1000 мешканців щодня(251)), а найнижчий — у Нідерландах (10,4 УДД на 1000 мешканців щодня)(247,248). Більш високі показники резистентності до антибіотиків спостерігаються в країнах з високим рівнем споживання антибіотиків (рисунки 4.6.13 і 4.6.14). Було показано, що в осіб, яким призначається антибіотик у межах первинної медичної допомоги при респіраторній інфекції або інфекції сечовивідних шляхів, розвивається бактеріальна резистентність до цього антибіотика. Цей вплив найбільш виражений протягом місяця відразу після лікування, але може зберігатися до 12 місяців(252).

Але навіть у країнах Північно-Західної Європи значно більша частка консультацій закінчується призначенням антибіотиків, ніж така, яка вважається доречною відповідно до того, що було написано в рекомендаціях, і підозрюваний гострий риносинусит є одним із захворювань, де розбіжності найбільші. У дослідженні, проведеному у Великій Британії, 88 % консультацій з приводу риносинуситу закінчилися призначенням антибіотиків, які експерти визнали доцільним 11 % випадків(22). Те саме було вірним і в Нідерландах, де 34 % опитаних лікарів-терапевтів обрали антибіотик як лікування для пацієнта з гострим риносинуситом помірно-важкого ступеня(171). Виявляються суттєві відмінності між лікарськими практиками(22, 253).

У низці досліджень були оцінені критерії, які могли б допомогти зменшити кількість недоцільних призначень антибіотиків при гострому риносинуситі(254–259). У більшості досліджень особлива увага приділяється навчанню навичкам спілкування лікаря щодо застосування антибіотиків(255, 256), відповідального обґрунтування та нарад із колегами(255, 256, 259), а також навчанню лікарів (256, 258). Використання тесту на С-реактивний білок на місці надання медичної допомоги не зумовило зниження кількості призначень антибіотиків у дітей з гострими респіраторними інфекціями (не важкого ступеня)(254, 257).

4.6.4. Інтраназальні кортикостероїди при гострому післявірусному риносинуситі

4.6.4.1. Інтраназальні кортикостероїди при гострому післявірусному риносинуситі в дорослих

4.6.4.1.1. Стислий огляд доказової бази

Цей розділ спрямований на оцінку ефективності інтраназальних кортикостероїдів у дорослих з післявірусним ГРС. Досліджень, які оцінюють вплив інтраназальних кортикостероїдів на ГРС, немає. Дослідження були включені, якщо в яких брали участь дорослі з ГРС з симптомами, які залишалися щонайменше п’ять днів, але менше 12 тижнів (щоб виключити хронічний риносинусит). Включені лише подвійні сліпі плацебо-контрольовані рандомізовані дослідження, опубліковані після 1990 року, у яких оцінювалися впливи інтраназальних кортикостероїдів у пацієнтів, яка відповідають критеріям післявірусного гострого риносинуситу. Пацієнти зі звичайною застудою та гострим бактеріальним риносинуситом (ГБРС) виключені. Сюди включені інтраназальні кортикостероїди, які потрапляють у ніс і навколоносові пазухи будь-якими способами, зазвичай доступними в клінічній практиці. Результати, включені в цей аналіз, — це час до одужання, якість життя, симптоми та побічні явища.

Рисунок 4.6.13. Використання антибіотиків для системного застосування у суспільстві за групою антибіотиків у 30 країнах ЄС/ЄЕЗ, 2013 р. (виражено в УДД на 1000 мешканців і на добу(251)).

Рисунок 4.6.14. Частка Резистентних (Р) ізолятів Streptococcus pneumonia до макролідів у країнах-учасницях в 2013 році(250).

З восьми досліджень, включених до цього розділу, п’ять досліджень(238, 260–263) були плацебо-контрольованими дослідженнями для оцінки впливу тільки інтраназальних кортикостероїдів (таблиця 4.6.4).) і три дослідження (264) для оцінки впливу додавання інтраназальних кортикостероїдів до схеми лікування антибіотиками (таблиця 4.6.5). Праці Bachert(263) та Meltzer у 2012 році(261) є ретроспективними аналізами даних з Meltzer 2005 року(238). У всіх дослідженнях в основному оцінювалися пацієнти, які відповідали критеріям EPOS для гострого післявірусного риносинуситу, хоча в дослідженні Dolor(264) тривалість захворювання не вказувалася. У низці досліджень оцінювалося більш ніж одне дозування інтраназальних кортикостероїдів. Вони аналізуються окремо в межах метааналізу. У п’ятьох дослідженнях(260–262, 264, 265) повідомлялося про час одужання або зменшення симптомів. У трьох дослідженнях повідомлялося про скорочення часу до одужання/зменшення симптомів(261, 264, 265), а у двох інших — ні. Про ці дані є недостатньо повідомлень для проведення метааналізу. Три дослідження(263, 264) оцінювали бал за шкалою SNOT-20. Шкала SNOT-20 не є валідованою для ГРС, але може дати деяке уявлення про якість життя і при гострому захворюванні. Метааналіз не виявив значущої різниці між лікуванням інтраназальними кортикостероїдами та плацебо, хоча дані виявили значну неоднорідність (СВ 0,13, 95 % ДІ від –0,04 до –0,31, p = 0,14; 4 РКД, n = 1120; рисунок 4.6.14.).

Чотири дослідження повідомили про загальну оцінку симптомів(238, 260, 265, 266). Ці дослідження можна було би об’єднати в один метааналіз. Обидва аналізи досліджень, у яких інтраназальний кортикостероїд був єдиним методом лікування (ССВ 0,32, 95 % ДІ 0,15–0,50, p = 0,0003; два (дві групи) РКД, n = 1860; рисунок 4.6.14), а також був доданий до антибіотика (який сам по собі показав свою неефективність (див. розділ 4.6.4.3).)), виявили значний вплив порівняно з плацебо (ССВ 0,21, 95 % ДІ 0,11–0,30, p < 0,00001; два РКД, n = 1699; рисунок 4.6.16).

У деяких дослідженнях повідомлялося про окремі симптоми, коли закладеність носа часто виявлялася значно поліпшеною в групі інтраназальних кортикостероїдів порівняно з плацебо. Метааналізне проводився.

Не було виявлено відмінностей серед побічних явищах та/або пацієнтів, які потребують антибіотиків, у дослідженнях, які оцінювали цей параметр (таблиці 4.6.6.-4.6.7).

Таблиця 4.6.4. Інтраназальні кортикостероїди порівняно з плацебо у дорослих пацієнтів з гострим післявірусним риносинуситом.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Keith 2012(260)	ПСПКД	737 пацієнтів (віком >12р) з гострим післявірусним риносинуситом	НСФФ 110 пг один раз на добу (n = 240) протягом 2 тижнів НСФФ 110 пг двічі на добу (n = 252) протягом 2 тижнів Плацебо (n = 245) протягом 2 тижнів	Протягом 1 місяця: SNOT-20 Щоденна оцінка основних симптомів (зведена оцінка трьох окремих симптомів (закладеність носа, біль/тиск у навколоносових пазухах або біль/тиск у ділянці обличчя, стікання слизу в носоглотку) шкалою від 0 до 3 кожен. Ці оцінювання проводилися двічі на добу, перед ранковим та вечірнім прийомом препарату) Окремі симптоми Перший раз до поліпшення симптомів (визначається як зменшення балів окремих симптомів: закладеність носа, біль/тиск у навколоносових пазухах або біль/тиск у ділянці обличчя, стікання слизу в носоглотку) Потреба в антибіотиках Побічні явища	Лікування з застосуванням НСФФ у порівнянні з плацебо мало такі результати: Відсутність значного зниження балів за шкалою SNOT-20 Значне зниження балів оцінки основних симптомів Значне зменшення закладеності носа Відсутність суттєвої різниці в часі до поліпшення симптомів Відсутність різниці в потребі в антибіотиках Відсутність різниці в побічних явищах
Meltzer 2012(261)	ПСПКД	728 пацієнтів (віком >12р) з післявірусним ГРС Ретроспективний аналіз Meltzer 2005(238)	НСМФ 200 пг двічі на добу протягом 15 днів (n = 234) НСМФ 200 пг один раз на добу протягом 15 днів (n = 243) Амоксицилін 500 мг тричі на добу протягом 15 днів (n = 248) Плацебо протягом 15 днів (n = 246)	ООС Відсоток днів з мінімальною ООС (визначається як середнє значення ООС зранку/увечері <4) за 1 місяць Відсоток днів з мінімальною закладеністю носа (<1) за 1 місяць Час до першого дня з мінімальними симптомами	Лікування з застосуванням НСМФ порівняно з плацебо мало такі результати: Значно знижена середня оцінка основних симптомів риносинуситу Значно зменшено відсоток днів з мінімальною ООС Значно зменшено відсоток днів з мінімальною закладеністю носа Значно зменшено час до першого дня з мінімальними симптомами
Williamson 2007(262)	ПСПКД	240 дорослих з післявірусним ГРС (207 проаналізовано)	500 мг амоксициліну тричі на добу протягом 7 днів і 200 пг будесоніду в кожну ніздрю один раз на добу протягом 10 днів (n = 46) 500 мг амоксициліну тричі на добу протягом 7 днів (n = 54) 200 пг будесоніду в кожну ніздрю один раз на добу протягом 10 днів (n = 56) Плацебо (n = 51)	Частка пацієнтів із симптомами тривалістю 10 днів і більше Час до одужання (графік) % пацієнтів, які одужали на 10-й день Оцінка за шкалою загальних симптомів	Відсутність значущого ефекту в будь-якій групі лікування порівняно з плацебо для всіх результатів
Bachert 2007(263)	Ретроспективний аналіз Meltzer 2005(238), хоча дозування, зазначене в ньому, у два рази вище, ніж в оригінальній праці (200 пг два та чотири рази на добу порівняно з одним і двома разами на добу у Meltzer 2005(238)	340 пацієнтів (331 проаналізо-вано) з післявірусним ГРС	НСМФ 200 пг двічі на добу протягом 15 днів (n = 81) НСМФ 200 пг чотири рази на добу протягом 15 днів (n = 84) Амоксицилін 500 мг тричі на добу протягом 10 днів (n = 84) Назальний спрей-плацебо та таблетки (n = 82)	SNOT-20 Глобальні оцінки	Лікування з застосуванням НСМФ порівняно з плацебо мало такі результати: Значне покращення за шкалою SNOT-20 Значне покращення глобальної відповіді на лікування

Таблиця 4.6.4. Інтраназальні кортикостероїди порівняно з плацебо у дорослих пацієнтів з гострим післявірусним риносинуситом. (продовження на наступній сторінці)

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Meltzer 2005(238)	ПСПКД	Післявірусний ГРС (n = 981)	• НСМФ 200 пг один раз на добу протягом 15 днів (n = 243) • НСМФ 200 пг двічі на добу протягом 15 днів (n = 235) • Амоксициліну 500 мг тричі на добу протягом 10 днів (n = 251) • Назальний спрей-плацебо та таблетки (n = 252)	• Середня ООС зранку/увечері на 2–15-й дні фази лікування • Середня оцінка основних симптомів, загальна оцінка симптомів та окремі оцінки (середнє значення балів зранку/ввечері) для кожного симптому, усереднені щотижня та щодня • Оцінювання безпеки включали рецидив захворювання протягом періоду спостереження і моніторинг побічних явищ	• 200 мг НСМФ двічі на добу зумовлював значне поліпшення симптомів у порівнянні з амоксициліном і плацебо • 200 мг НСМФ один раз на добу зумовлював значне поліпшення симптомів у порівнянні з плацебо • Частота виникнення побічних явищ при лікуванні була однаковою серед груп лікування

ГРС — гострий риносинусит; ПСПКД — подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; НСФФ — назальний спрей флутиказону фуроату; НСМФ — назальний спрей мометазону фуроату;

ООС — Середня оцінка основних симптомів риносинуситу; SNOT-20 — Sino-nasal Outcome Test-20 (Тест для оцінки результатів лікування хвороб носа та навколоносових пазух -20); р — років.

Таблиця 4.6.5. Інтраназальні кортикостероїди як додаток до пероральних антибіотиків у дорослих пацієнтів з гострим післявірусним риносинуситом.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Nayak 2002(265)	ПСПКД	967 пацієнтів з післявірусним риносинуситом	НСМФ 400 пг двічі на добу протягом 21 дня (n = 324) НСМФ 200 пг двічі на добу протягом 21 дня (n = 318) Назальний спрей-плацебо протягом 21 дня (n = 325) Усім пацієнтам: амоксициліну/клавуланату калію 875 мг, двічі на добу, протягом 21 дня	Середнє поліпшення в щоденних оцінках симптомів (від 0 до 3) для загальних симптомів, головного болю, болю в ділянці обличчя, закладеності носа, гнійної ринореї, стікання слизу в носоглотку та кашлю протягом 15 днів Загальна терапевтична відповідь на лікування (від 0 до 5) на 21-й день Початок полегшення КТ-сканування на 21-й день Побічні явища Підвищення рівня кортизолу в плазмі крові косинтропіном	Лікування з застосуванням 400 пг і 200 пг НСМФ двічі на добу порівняно з плацебо зумовило значно: Більше середнє зменшення оцінок загальних симптомів та закладеності носа, ніж у плацебо Більше середнє зменшення болю в ділянці обличчя, ринореї та стікання слизу в носоглотку, ніж у плацебо Значно краща загальна терапевтична відповідь на 21-й день порівняно з плацебо Значно швидший початок полегшення Порівнювані побічні явища Відсутність відмінностей у КТ-скануванні, побічних явищ і рівня кортизолу в плазмі крові
Dolor 2001(264)	ПСПКД	95 пацієнтів з ГРС з гострими синоназальними симптомами та рецидивуючим риносинуситом або хронічним ринітом в анамнезі (92 проаналізовано) (тривалість захворювання неясна)	2 впорскування НСФП двічі на добу Назальний спрей-плацебо в кожну ніздрю один раз на добу протягом 21 дня (n = 48) Усі вони отримували 250 мг цефуроксиму аксетилу двічі на добу протягом 10 днів і 2 впорскування ксилозоліну гідрохлориду в кожну ніздрю двічі на добу протягом 3 днів	Час до клінічного успіху (пацієнт повідомив, що одужав або що його стан значно покращився) Оцінка синусових симптомів SNOT-20 SF-12 Середня продуктивність праці	У пацієнтів, які застосовували НСФП, було: Значне зменшення часу до клінічного успіху Значно зменшений час до клінічного успіху Покращена продуктивність праці Відсутність суттєвих відмінностей у симптомах риносинуситу
Meltzer 2000(266)	ПСПКД	407 пацієнтів з післявірусним ГРС	НСМФ 400 пг двічі на добу (n = 200) Спрей-плацебо двічі на добу протягом 21 дня (n = 207) Усі пацієнти: Аугментин, 875 мг двічі на добу	Щоденне оцінювання симптомів (від 0 до 3) головного болю, болю в ділянці обличчя, закладеності носа, гнійної ринореї, стікання слизу в носоглотку та кашлю Загальна терапевтична відповідь на лікування (від 0 до 5) на 21-й день КТ-сканування на 21-й день Побічні явища	Значно більше зниження загальної оцінки симптомів і головного болю, закладеності носа та болю в ділянці обличчя порівняно з плацебо. Відсутність відмінностей в інших показниках Відсутність відмінностей у локальних побічних явищах, пов’язаних із терапією

КТ — комп’ютерна томографія; ПСПКД — подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; НСФП — назальний спрей флутиказону пропіонату; НСМФ — назальний спрей мометазону фуроату; КФ-12 —Коротка форма-12 (Коротка форма ОЯЖ з 12 позицій); SNOT-20 — Sino-nasal Outcome Test-20 (Тест для оцінки результатів лікування хвороб носа та навколоносових пазух-20).

Рисунок 4.6.15. Діаграма «форест-плот» впливу інтраназальних кортикостероїдів у порівнянні з плацебо на зміну оцінки за шкалою SNOT-20 на момент включення в дослідження при гострому післявірусному риносинуситі.

Рисунок 4.6.16. Діаграма «форест-плот» впливу інтраназальних кортикостероїдів у порівнянні з плацебо на зміну оцінки загальних симптомів на момент включення в дослідження при гострому післявірусному риносинуситі.

Насамкінець, Svensson et al.(267) використовували модель вартість/ефективність для аналізу відношення вартість/ефективність назального спрею мометазону фуроату (НСМФ) порівняно з амоксициліном або плацебо при лікуванні післявірусного риносинуситу. Витрати були знижені, а скориговані на якість роки життя збільшені за допомогою застосування НСМФ 200 мг двічі на добу порівняно з амоксициліну 500 мг тричі на добу.

НСМФ був дешевшим або економічно ефективним порівняно з амоксициліном або лікуванням плацебо в аналізах чутливості незалежно від використовуваних засобів вимірювання HRQOL (якості життя, пов’язаної зі станом здоров’я).

4.6.4.1.2. Висновок

Інтраназальні кортикостероїди ефективні в зменшенні оцінки загальних симптомів у дорослих, які страждають на гострий післявірусний риносинусит. Однак цей ефект незначний. Було виявлено, що інтраназальні кортикостероїди не впливають на ЯЖ. Ми знизили доказовість через високу неоднорідність. Гострий післявірусний риносинусит є самообмежувальним захворюванням. Спираючись на помірну якість доказів і невеликий обсяг впливу, керівний комітет EPOS2020 радить призначати інтраназальний кортикостероїд тільки тоді, коли зменшення симптомів гострого післявірусного риносинуситу вважається необхідним.

4.6.4.2. Інтраназальні кортикостероїди при гострому післявірусному риносинуситі в дітей

4.6.4.2.1. Стислий огляд доказової бази

Цей розділ спрямований на оцінку ефективності інтраназальних кортикостероїдів у дітей із післявірусним ГРС. Досліджень, які оцінюють вплив інтраназальних кортикостероїдів на ГРС, немає. Дослідження були включені, якщо в яких брали участь діти з ГРС з симптомами, які залишалися щонайменше п’ять днів, але менше 12 тижнів (щоб виключити хронічний риносинусит). Ми виділили два дослідження, одне ПСПКД і одне просте сліпе(268, 269). Обидва з них оцінювали застосування інтраназальних кортикостероїдів на додаток до антибіотиків. Обидва дослідження виявили значно більше зменшення симптомів, а також в одному дослідженні одужало більше дітей (21/50 у порівнянні з 2/50) (таблиця 4.6.8).

4.6.4.2.2. Висновок

Інтраназальні кортикостероїди можуть бути ефективними у зниженні оцінки загальних симптомів у дітей, які страждають на гострий післявірусний риносинусит, на додаток до (неефективних) антибіотиків.

Таблиця 4.6.6. Бактеріальні лізати в дітей із гострим післявірусним риносинуситом.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Barreto 1998 (283)	ПСПКД	Діти віком від 18м до 9р з ГРС	• OM-85–BV (3,5 мг) (n = 26) • Плацебо (n = 30) щодня протягом 10 днів Обидві групи отримували амоксицилін/клавуланову кислоту (40/10 мг/кг) щодня за 3 прийоми протягом 21 дня.	• Покращення • Одужання	• У групі OM-85-BV поліпшення відбулося раніше, ніж у групі плацебо (5,56 ± 4,98 у порівнянні з 10 ± 8,49; p < 0,05). • У групі OM-85-BV час до одужання був значно меншим порівняно з групою плацебо (15,38 ± 8,91 у порівнянні з 20,28 ± 7,17; p < 0,05)

ПСПКД — подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; м — місяців; OM-85–BV — пероральний екстракт бактерій; р — років.

Таблиця 4.6.7. Гомеопатичні засоби при гострому післявірусному риносинуситі.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Zabolotnyi 2007(285)	ПСПКД	Дорослі з рентгенологічно підтвердженим гострим верхньощелепним синуситом (n = 133).	Синфронтал (n = 57) у порівнянні з плацебо (n = 56); одна таблетка щогодини до першого поліпшення (максимум 12 таблеток на добу). Після перших ознак поліпшення або на 3-й день приймати по дві таблетки тричі на добу. Таблетку слід повільно розсмоктувати в роті не менше ніж за 30 хвилин до або після прийому їжі.	Оцінювалися на 0-й, 7-й, 14-й та 21-й день • ОТС • Одужання, підтверджене рентгенологічно • Клінічне одужання • Поліпшення стану здоров’я (EQ-ВАШ) • Здатність працювати або займатися звичайною діяльністю • Результат лікування	• Спостерігалося значне зниження ОТС порівняно з плацебо (5,8 ± 2,3[6,0] бала у порівнянні з 2,3 ± 1,8[2,0] бала; р < 0,0001). • Через 3 тижні у 68,4 % тих, хто приймав ліки, настала повна ремісія симптомів порівняно з 8,9 % пацієнтів, які отримували плацебо. • Значне рентгенологічне поліпшення було відзначено у значно більшого числа пацієнтів у групі синфронталу порівняно з плацебо (77,2 % у порівнянні з 21,4 %, р < 0,0001). • До 7-го дня 52,6 % пацієнтів у групі синфронтали були здатні займатися щоденною діяльністю порівняно з 17,9 % у групі плацебо. • Середня зміна за EQ-ВАШ значно відрізнялася для групи синфронталу порівняно з групою плацебо (17,3 ± 9,1 у порівнянні з 6,2 ± 8,1, р < 0,01).

ПСПКД — подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; EQ-ВАШ — візуальна аналогова шкала EUROQOL (Європейська шкала вимірювання якості життя); ОТС — оцінка тяжкості синуситу.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Rahmati 2013(268)	ОСРД	100 дітей з переважно післявірусним ГРС (від 2 до 14 років)	Амоксициліну 80–100 мг/кг/доба з 50 пг НСФП на кожну ніздрю двічі на добу протягом 14 днів (n = 50) Амоксициліну 80–100 мг/кг/доба протягом 14 днів (n = 50)	Через 10–14 днів: Одужання Загальна оцінка симптомів (0–50)	У групі, яка отримувала амоксицилін і НСФП, порівняно з групами, які отримували тільки амоксицилін: Значно більше пацієнтів одужало Оцінка симптомів була значно меншою
Barlan 1997(269)	ПСПКД	151 (89 обстежено) дитина з переважно післявірусним ГРС (середній вік 7р)	Назальний спрей будесоніду двічі на добу, 50 пг на кожну ніздрю протягом 3 тижнів (n = 43) Назальний спрей-плацебо двічі на добу, 50 пг на кожну ніздрю протягом 3 тижнів (n = 46) Усі пацієнти отримували амоксицилін-клавуланат калію по 40 мг/кг/доба тричі на добу протягом 3 тижнів	Оцінка в перші 3 тижні: Картка щоденного обліку (заповнюється батьками) оцінки симптомів, включно з гнійними виділеннями з носа, кашлем і присутністю гарячки та головного болю (від 0 до 3).	Група будесоніду порівняно з групою плацебо виявила: Значно більше покращення оцінок кашлю та виділень із носа наприкінці другого тижня, але не на 1–му або 3–му тижні.

ГРС, гострий риносинусит; ПСПКД, подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; НСФП, назальний спрей флутиказону пропіонату; ОСРД, одностороннє сліпе рандомізоване дослідження; р, років.

Гострий післявірусний риносинусит є самообмежувальним захворюванням. Спираючись на дуже низьку якість доказів, керівний комітет EPOS2020 не може рекомендувати застосування інтраназальних кортикостероїдів у дітей з гострим післявірусним риносинуситом.

4.6.5. Пероральні кортикостероїди

4.6.5.1. Стислий огляд доказової бази

Системні кортикостероїди можуть бути ефективними, послаблюючи запальну реакцію. Системне застосування кортикостероїдів може мати переваги над назальним застосуванням, такі як швидший початок дії, вищі терапевтичні рівні і відсутність ризику поганої доставки лікарського засобу через закладеність носа/пазух носа. У 2014 році Кокранівський огляд системної кортикостероїдної терапії гострого риносинуситу показав, що пероральні кортикостероїди в поєднанні з антибіотиками можуть бути помірно корисними для короткочасного полегшення симптомів гострого риносинуситу(270).

Ми проаналізували чотири ПСПК дослідження, в яких оцінювався вплив 3–7-денного прийому системних кортикостероїдів (різне дозування) у пацієнтів з переважно післявірусним риносинуситом (таблиця 4.6.9)(271–274). У трьох дослідженнях системний кортикостероїд поєднували з антибіотиками(272–274), а в одному — без антибіотиків(271).

Критерії включення були не дуже зрозумілі в більшості досліджень, але найбільше нагадували післявірусний риносинусит, хоча дослідження Klossek включало пацієнтів із менш ніж п’ятьма днями присутності симптомів (звичайна застуда).

Два дослідження проаналізували одужання через 7–14 днів і не виявили ніякої різниці(271, 274).

У трьох дослідженнях оцінювалася частка пацієнтів зі зникнення болю в ділянці обличчя на 4–7-й день після початку лікування, ці дослідження можна було об’єднати в метааналіз, виявивши ВР 1,17 (95 % ДІ 1,05–1,30), РР 0,11 (0,03–0,18), 633 пацієнта (рисунок 4.6.17) і показав значно більше зникнення болю в ділянці обличчя через 4–7 днів після початку системного лікування кортикостероїдами, ніж плацебо. Однак відмінності були незначними, і особливо помітно, що майже дві третини пацієнтів не мали жодних симптомів після лікування плацебо (197/316). Вплив системних кортикостероїдів порівняно з плацебо не був виявлений на 10–14-й день після початку лікування.

Два дослідження можна було б об’єднати для оцінки частки пацієнтів з припиненням виділень із носа на 4–7-й день після початку лікування, яке не виявило значущих відмінностей у припиненні виділень із носа на 4–7-й день (ВР 1,24 [95 % ДІ 0,88–1,74], 387 пацієнтів [рисунок 4.6.18]). Також тут показник спонтанного одужання був високим (72 %).

4.6.5.2. Висновок

Отже, гострий післявірусний риносинусит є самообмежувальним захворюванням. Системні кортикостероїди, як з антибіотиками, так і без них, не мають позитивного впливу на одужання через 7–14 днів. Існує невеликий, але значущий вплив системних кортикостероїдів у порівнянні з плацебо на біль у ділянці обличчя на 4–7-й день після початку лікування. Немає досліджень, в яких би порівнювалися системні кортикостероїди з інтраназальними кортикостероїдами. Якість доказів є низькою. Спираючись на фактичні дані, кількість тих, хто потребує лікування, і потенційну шкоду системних кортикостероїдів, керівна група EPOS2020 не рекомендує застосовувати системні кортикостероїди у пацієнтів, які страждають на гострий післявірусний риносинусит. Існує недостатньо даних щодо пацієнтів із ГБРС, щоб рекомендувати лікування ГБРС.

4.6.6. Антигістамінні препарати (пероральні або для місцевого застосування)

4.6.6.1. Стислий огляд доказової бази

Хоча є деякі дані, які свідчать про ефективність антигістамінних препаратів при звичайній застуді (див. 4.6.2), ми знайшли одне дослідження в дітей, яке оцінювало додавання назального оксиметазолону та перорального сиропу, який містить бромфенірамін та фенілпропаноламін, у порівнянні з додавання плацебо до перорального амоксициліну протягом 14 днів. Відповідь на лікування в обох групах була схожою. Автори дійшли висновку, що не потрібно давати дитині з гострим верхньощелепним синуситом деконгестанти та антигістамінні препарати(275). Крім того, одне таке дослідження у дорослих було завершено при гострому бактеріальному риносинуситі. Braun і його колеги (276) оцінили застосування антигістамінних препаратів при гострому бактеріальному риносинуситі (таблиця 4.6.10). У цьому дослідженні взяли участь 139 пацієнтів з алергічним ринітом в анамнезі, у яких був діагностований гострий бактеріальний риносинусит. Цей діагноз був поставлений при візуалізації гнійної ринореї або нагноєння, поміченого в середньому носовому ході під час обстеження. Ці пацієнти були рандомізовані для отримання або лоратадину (10 мг), або плацебо протягом 28 днів. Кожній групі також отримувала таке: 14 днів антибіотиків і 10 днів кортикостероїдів. Результати оцінювали наприкінці лікування, і додавання антигістамінних препаратів значно зменшувало закладеність носа (СВ = –0,58; 95 % ДІ = від –0,85 до –0,31, p < 0,01), але не знижувало загальну оцінку симптомів (СВ = –1,25; 95 % ДІ = від –2,77 до −0,27, p = 0,11) або симптоми ринореї (СВ = –0,06; 95 % ДІ = від –0,37 до –0,25, р = 0,71). Аналогічні результати були відзначені на 14-й день при додаванні антигістамінних препаратів, значно зменшувалася закладеність носа (СВ = –0,34; 95 % ДІ =від –0,64 до –0,04, p < 0,02), але не знижувалися загальна оцінка симптомів (СВ = –0,26; 95 % ДІ = від –3,11 до –0,59, p = 0,18) або симптоми ринореї (СВ = –0,12; 95 % ДІ = від –0,39 до –0,15, р = 0,39).

4.6.6.2. Висновок

На закінчення слід зазначити, що існує два дослідження, в яких оцінюються антигістамінні препарати у порівнянні з плацебо на додаток до антибіотиків; одне в дорослих з ГБРС, а інше — у дітей з післявірусним ГРС. Обидва дослідження не виявили жодного адитивного впливу антигістамінних препаратів порівняно з отриманим лікуванням. Спираючись на дуже низьку якість доказів, керівна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування антигістамінних препаратів при післявірусному ГРС та ГБРС.

Таблиця 4.6.9. Дослідження, які порівнюють системні кортикостероїди з плацебо в пацієнтів з переважно гострим післявірусним риносинуситом.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Venekamp et al. 2012(27l)	ПСПКД	185 пацієнтів з післявірусним риносинуситом (174 обстежено)	Преднізолон 30 мг/доба протягом 7 днів (n = 88) Плацебо протягом 7 днів (n = 86)	Частка пацієнтів, у яких зникли симптоми (біль у ділянці обличчя або тиск, закладеність носа, стікання слизу в носоглотку, нежить, поганий сон, кашель і зниження продуктивності) на 7-й день Оцінка за SNOT-20 на 1-й, 7-й і 14-й дні Медіана тривалості симптомів	Відсутність клінічно значущого корисного впливу
Ratau 2004(272)	ПСПКД	42 пацієнти з післявірусним риносинуситом	Бетаметазону 1 мг перорально один раз на добу протягом 5 днів (n = 21) Таблетки плацебо протягом 5 днів (n = 21) Усі пацієнти отримували 625 мг амоксицилін-клавуланової кислоти перорально, тричі на добу протягом 5 днів	Зміна лікувальних ефектів протягом усієї терапії виражається кутовими значеннями, заснованими на карті щоденної оцінки симптомів (головний біль, біль у ділянці обличчя, закладеність носа та запаморочення) протягом 5 днів Відсоток пацієнтів з болючістю при простукуванні та виділеннями з носа на 6-й день Застосування парацетамолу протягом 6 днів	Бетаметазон у порівнянні з плацебо мав такі результати: Значно більш значуще зменшення головного болю (відсутній / легкий у порівнянні з помірно важкого) та болю в ділянці обличчя, закладеності носа та запаморочення (відсутнє у порівнянні з симптомами) Значно менше пацієнтів з болючістю при простукуванні та виділеннями з носа на 6-й день Немає суттєвої різниці в дозах парацетамолу
Klossek 2004(273)	ПСПКД	289 пацієнтів зі звичайною застудою/гострим риносинуситом із симптомами протягом <5 днів (преднізолон n = 142, плацебо n = 147)	Преднізолон (на 40–60 кг маси тіла: 40 мг, на 60–80 кг маси тіла: 60 мг, на >80 кг маси тіла: 80 мг) протягом 3 днів (n = 142) Плацебо (n = 147) Обидві групи отримували цефподоксиму 100 мг двічі на добу протягом 10 днів	Різниця в середній інтенсивності болю, закладеності носа (ВАШ) порівняно з показником на момент включення в дослідження на 1–3-й день Застосування парацетамолу в 1–3-й день	Преднізолон у порівнянні з плацебо мав такі результати: Значне зниження різниці середньої інтенсивності болю, закладеності носа та застосування парацетамолу на 1–3-й день
Gehanno 2000(274)	ПСПКД	417 пацієнтів з переважно післявірусним риносинуситом	8 мг метилпреднізолону тричі на добу (n = 208) протягом 5 днів Плацебо тричі на добу (n = 209) протягом 5 днів Усі пацієнти отримували 500 мг амоксицилін-клавуланат тричі на добу протягом 5 днів, а половина отримувала протягом 10 днів	Клінічне та/або рентгенологічне одужання на 14-й день Краніофаціальний біль, виділення з носа на 4-й день	24 мг метилпреднізолону у порівнянні з плацебо мало такі результати: Відсутність різниці в одужанні Значне зменшення краніофаціального болю, але не виділень з носа на 4-й день

ПСПКД — подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; ВАШ — візуальна аналогова шкала.

Рисунок 4.6.17. Частка пацієнтів зі зникненням болю в ділянці обличчя після 4–7 днів лікування системними кортикостероїдами порівняно з плацебо.

Рисунок 4.6.18. Частка пацієнтів зі зникненням виділень із носа після 4–7 днів лікування системними кортикостероїдами порівняно з плацебо.

4.6.7. Антилейкотрієни

Немає даних з РКД про застосування антилейкотрієнів при звичайній застуді, післявірусному ГРС або ГБРС.

4.6.8. Назальні деконгестанти

4.6.8.1. Стислий огляд доказової бази

Деконгестанти часто рекомендують лікарі-терапевти, а також оториноларингологи, як складову лікування ГРС. Хоча сучасні дані свідчать про те, що багаторазові дози деконгестантів можуть мати незначний позитивний вплив на суб’єктивні показники закладеності носа в дорослих зі звичайною застудою(201), їхнє застосування при ГРС мало досліджувалося. Ми провели системний аналіз застосування назальних деконгестантів/судинозвужувальних засобів при ГРС. Були включені дослідження, які включали або ГБРС, або післявірусний риносинусит. Звичайну застуду було виключено. Ми виявили одне рандомізоване контрольоване дослідження (РКД), у якому оцінювався вплив назальних деконгестантів на клінічний результат гострого післявірусного ГРС у дорослих. Inanliet al.(277) досліджували вплив декількох різних топічних засобів у 60 пацієнтів з післявірусним ГРС (як описано в статті, хоча автори говорять про ГБРС) на мукоциліарний кліренс (МЦК). Підсумковий бал МЦК групи оксиметазоліну, виставлений через три тижні, істотно не відрізнявся від будь-якого іншого препарату. Однак у групі оксиметазоліну спостерігалося значне поліпшення показників МЦК протягом усього періоду лікування. Цікаво, що незалежно від препарату пацієнти з післявірусним ГРС продовжували мати значно нижчі бали МЦК порівняно зі здоровими контрольними групами після трьох тижнів лікування. Це дослідження було обмежене тим, що оцінки МЦК на момент включення в дослідження між групами були зовсім різні. Оцінка МЦК на момент включення в дослідження в групі оксиметазоліну була значно вищою, ніж в інших групах, тому будь-які поліпшення, зазначені в цій групі, можна віднести до помилки типу 1.

4.6.8.2. Висновок

При гострому післявірусному риносинуситі у дорослих назальні деконгестанти можуть бути ефективні в поліпшенні мукоциліарного кліренсу протягом усієї гострої фази захворювання, але необхідно й надалі проводити РКД. Жодних досліджень, в яких би оцінювався вплив або зникнення або зменшення симптомів ГРС, не проводилося. Спираючись на відсутність клінічно значущих даних, керівна група EPOS2020 не може рекомендувати застосування деконгестантів при гострому післявірусному риносинуситі.

Таблиця 4.6.10. Антигістамінні препарати при ГБРС і післявірусному ГРС.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Braun 1997(276)	РКД плацебо- контрольоване	130 дорослих з алергічним ринітом та ГБРС	• Лоратадин (10 мг) чотири рази на добу) протягом 28 днів (n = 71) • Плацебо 4 рази на добу протягом 28 днів (n = 68) Усі пацієнти отримували: Аугментин (2 г/доба) х 14 днів +Преднізон 40 мг чотири рази на добу х 4 днів та 20 мг протягом 4 днів	Обстеження на 28-й день: • Оцінка за шкалою загальних симптомів • Закладеність носа • Ринорея • Чхання • Свербіння в носі • Кашель	На 28-й день: • Відсутність значного зменшення оцінок за шкалою загальних симптомів • Значно зменшена закладеність носа • Відсутність значного зменшення інших симптомів
McCormick 1996(275)	ПСПКД	68 дітей (6 (6–16) років) з гострим післявірусним риносинуситом	• Назальний оксиметазолон і пероральний сироп, який містить броменірамін та фенілпропаноламін (дозування залежить від віку) (n = 34) • Плацебо (n = 34) Усі діти отримували амоксициллін тричі на добу, дозування залежить від маси тіла	Оцінювалися на 3 та 14 день: • Середня оцінка симптомів	Відсутня різниця між групами лікування.

ГБРС, гострий бактеріальний риносинусит; РКД, рандомізоване контрольоване дослідження.

4.6.9. Сольовий розчин

4.6.9.1. Стислий огляд доказової бази

Промивання носа сольовим розчином та спреями часто рекомендують лікарі-терапевти, а також оториноларингологи, як складову лікування ГРС.

Ми виявили три РКД, у яких оцінювався вплив промивань носа сольовим розчином/спреєм на клінічний результат у дорослих з ГРС. Були включені дослідження, які включали або ГБРС, або післявірусний риносинусит. Ці дослідження відрізнялися за дизайном, тривалістю та методами оцінювання результатів. Обидва дослідження не виявили ніякого впливу (таблиця. 4.6.11 і 4.6.12.).

Adam et al.(278) обстежили 75 дорослих з ГБРС у частково сліпому РКД. Порівнювали гіпертонічний і нормальний сольовий назальний спрей у використанні тричі на добу. Дослідження не виявило відмінностей у симптомах між групами на 3-й день захворювання та не виявило відмінностей між групами в тривалості одужання. Rabago et al.(279) досліджували у не засліпленому РКД щоденне використання великого об’єму (по 150 мл з кожного боку) гіпертонічного сольового розчину в пацієнтів з післявірусним ГРС та ХРС. Вісімдесят відсотків досліджуваної популяції мали діагноз поствірусного ГРС, тому це дослідження було включено. Результати оцінювалися через шість тижнів, три місяці та шість місяців. Результати через шість тижнів включаються, оскільки вони найближчі до відповідного часового інтервалу симптомів ГРС. Експериментальна група не мала суттєвого поліпшення свого Індексу непрацездатності при риносинуситі (RSDI), окремій Оцінці тяжкості синуситу (ОТС) і оцінці за КФ-12. Gelardi et al.(280) оцінили різницю між ефективністю двох іригаційних систем у 20 пацієнтів з гострим (імовірно післявірусним) риносинуситом, які додатково отримували левофлоксацину 500 мг/доба протягом 10 днів і топічний нафазолін (по два впорскування в кожну ніздрю) двічі на добу протягом семи днів. Пацієнтам рандомізовано призначали або назальний шприц (10 мл фізісольового розчину, тричі на добу протягом 14 днів), або великий об’єм (250 мл) теплого сольового розчину з іригаційної системи двічі на добу протягом 14 днів. Промивання носа великим об’ємом теплого сольового розчину порівняно з 10 мл сольового розчину зумовило значне зменшення числа пацієнтів з гнійною ринореєю на сьомий день і значно меншою кількістю зі стіканням слизу в носоглотку на сьомий і 14 день. Відмінностей у закладеності носа при риноманометрії не було виявлено.

4.6.9.2. Висновок

Два відносно невеликих дослідження, одне при ГБРС(278), інше при поствірусному ГРС(279) не виявили різниці між назальним спреєм із сольовим розчином і відсутністю лікування. Одне дуже маленьке дослідження виявило більший вплив промивання великим об’ємом сольового розчину у порівнянні з малого об’єму на гнійну ринорею та стікання слизу в носоглотку. Спираючись на дуже низьку якість доказів, ми не можемо дати ніяких рекомендацій щодо промивання носа сольовим розчином при ГБРС або післявірусному ГРС.

4.6.10. Пара / підігріте повітря

Парова інгаляція була запропонована як додатковий засіб у лікуванні ГРС. Системний огляд виявив два РКД, які вивчали роль парової інгаляції, проте обидві ці праці були виключені. Little et al.(281) дослідили роль пари та анальгезії в пацієнтів з інфекціями дихальних шляхів. Ця праця була виключена, оскільки пацієнти були згруповані в когорти з інфекціями нижніх дихальних шляхів (ІНДЩ) і без ІНДШ. Пацієнти зі специфічними симптомами ГРС спеціально не обстежувалися. Little et al.(282) порівняли ефективність парової інгаляції та промивання носа при ХРС або рецидивуючому ГРС. Це дослідження було виключено, оскільки перше обстеження спостереження було проведене через три місяці після лікування, що виходить за межі термінів обстеження в пацієнтів з ГРС.

На завершення слід зазначити, що не існує досліджень, які оцінюють вплив пари / нагрітого повітря на післявірусний ГРС і ГБРС.

4.6.11. Фізіотерапія

Ми виявили одне дослідження, яке оцінює вплив ультразвукового лікування порівняно з амоксициліном у лікуванні 48 пацієнтів (42 проаналізовано) з підозрюваним ГБРС(234). Експериментальна група отримувала ультразвукове лікування чотири дні поспіль, а контрольна — 10-денний курс амоксициліну. Між групами лікування не було жодних відмінностей, за винятком значно більшого зменшення болю в ділянці навколо носа на 4-й день.

Інших відмінностей між групами за ступенем задоволеності лікуванням, кількістю побічних ефектів або кількістю рецидивів не було. Через відсутність групи плацебо жодні відповідні висновки з цього дослідження не можуть бути зроблені.

4.6.12. Бактеріальні лізати

4.6.12.1 Стислий огляд доказової бази

Barreto et al.(283) оцінювали ефективність OM-85–BV (3,5 мг) у порівнянні з плацебо протягом 10 днів, на додаток до амоксициліну/клавуланової кислоти (40/10 мг на кг протягом 21 дня) у дітей з гострим риносинуситом. Вони оцінювали дітей віком від 18 місяців до дев’яти років з принаймні 30 днями тривалості таких симптомів: затікання слизу в носоглотку, закладеність носа, неприємний запах з рота, біль і тиск у ділянці обличчя, подразнення слизової оболонки носа, гарячка, ретроорбітальний головний біль і рентгенологічні ознаки помутніння пазух або набряку навколоносових пазух с обох сторін. Пацієнти були обстежені на 0, 3, 15-й, 21-й, 30-й, 60-й, 90-й і 180-й день для полегшення поточної інфекції та рецидивуючих респіраторних інфекцій. Пацієнти, які отримували OM-85–BV, мали значно менший показник часу до одужання порівняно з групою плацебо (5,56 ± 4,98 у порівнянні з 10 ± 8,49; p < 0,05). Час до одужання у групі OM-85–BV був значно меншим порівняно з групою плацебо (15,38 ± 8,91 у порівнянні з 20,28 ± 7,17; p < 0,05). Було одне побічне явище — висип, який зник через три дні після припинення прийому препарату (таблиця 4.6.6).

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Adam 1998(278)	РКД, часткове засліплення	Дорослі з ГБРС (n = 75)	• НСГСР; по 2 впорскування в кожну ніздрю, тричі на добу протягом 10 днів (n = 26) • НССР; по 2 впорскування в кожну ніздрю, тричі на добу протягом 10 днів (n = 23) • Без лікування (n = 26) Усі пацієнти отримували антибіотик (не ясно, який саме)	•Оцінка назальних симптомів на 3-й день • День хорошого самопочуття (день зникнення симптомів)	• Між групами не було виявлено статистично значущої різниці в: • Оцінці назальних симптомів на 3-й день • Днях хорошого самопочуття між групами

ГБРС, гострий бактеріальний риносинусит; РКД, рандомізоване контрольоване дослідження; НСГСР, назальний спрей з гіпертонічним сольовим розчином; НССР, назальний спрей з сольовим розчином

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Gelardi 2009 (280)	РКД, не засліплене	20 дорослих з (післявірусним?) ГРС	Великий об’єм (250 мл) теплого сольового розчину для промивання носа двічі на добу протягом 14 днів Сольовий розчин подають шприцом на 10 мл тричі на добу протягом 14 днів Усі пацієнти отримували левофлоксацину 500 мг/доба протягом 10 днів і топічний нафазолін по 2 впорскування в кожну ніздрю двічі на добу протягом 7 днів.	На 7-й, 14-й та 21-й день: Симптоми Ендоскопія носа Риноманометрія	Застосування великого об’єму теплого сольового розчину для промивання носа порівняно з 10 мл сольового розчину мало такі результати: Значно менше пацієнтів із гнійною ринореєю на 7-й день Значно менше стікання слизу в носоглотку на 7-й і 14-й день Відсутня різниця в риноманометрії
Rabago 2002 (279)	РКД, не засліплене	76 дорослих з 2 епізодами ГРС або 1 епізодом ХРС на рік, протягом 2 років поспіль 63 — з діагнозом післявірусного ГРС	По 150 мл у кожну ніздрю 2,0 % сольового розчину з харчовою содою щодня (n = 52) Без лікування	Момент включення в дослідження, 6т, 3м, 6м: SF-12 RSDI ОТС Щоденник дотримання режиму терапії	Жодних суттєвих відмінностей у повідомлених результатах не було.

ГРС — гострий риносинусит; ХРС — хронічний риносинусит; м — місяць; РКД — рандомізоване контрольоване дослідження; RSDI — Індекс непрацездатності при риносинуситі; КФ-12 — Коротка форма-12 (Коротка форма ОЯЖ з 12 позицій); ОТС — Оцінка тяжкості синуситу: т — тиждень.

4.6.12.2. Висновок

Одне дослідження виявило перевагу у застосуванні OM-85–BV для скорочення тривалості хвороби при післявірусному риносинуситі. Слід провести подальші дослідження для визначення ефективності у пацієнтів з післявірусним та ГБРС.

4.6.13. Гомеопатичні засоби

4.6.13.1. Стислий огляд доказової бази

У двох дослідженнях (284, 285) оцінювалося використання гомеопатичних засобів при гострому післявірусному риносинуситі. Дослідження Friese et al.(284) виключається з цього аналізу, оскільки пацієнти мали симптоми протягом трьох–восьми днів на початку дослідження і, таким чином, не відповідали критеріям післявірусного риносинуситу.

Було наведено одне дослідження(285), яке оцінює застосування синфронталу (Cinnabaris (Trit. D4), Ferrum phosphoricum (Trit. D3), Mercurius solubilis Hahnemanni (Trit. D6)) при гострому верхньощелепному синуситі. Це дослідження складалося з 22 днів лікування синфронталом у порівнянні з плацебо, і пацієнтів обстежували на чотирьох часових точках протягом усього дослідження (0-й, 7-й, 14-й і 21-й день). Була постобсерваційна фаза тривалістю вісім тижнів, протягом якої пацієнти більше не приймали досліджуваний препарат. Початкові показники включали оцінку тяжкості синуситу (ОТС), яка складалася з сумарної оцінки таких шести симптомів: головний біль, біль у верхній щелепі, біль у верхній щелепі, який посилюється при нахилі вперед, простукуванні або натисненні; закладеність носа, гнійні виділення з носа, гнійні виділення з носа, які візуалізуються в середньому носовому ході або стікання гною в носоглотку. Кожен симптом оцінювався за шкалою від 0 до 4 (0 — відсутній, 4 —дуже важкий). Кожен пацієнт пройшов рентгенографію навколоносових пазух, яка була оцінена за модифікованою версією системи, яку використовує van Buchem(243), від «не піддається оцінці» (НО) до 6 балів для газорідинного рівня. Відповідь визначалася як ОТС < 10 балів на 7-й день і зниження ОТС ≥ 4 балів з 0 до 7 дня, а клінічне одужання визначалося як повна ремісія ознак і симптомів (ОТС = 0) або істотне поліпшення, яке визначалося як зменшення ознак і симптомів (кожен симптом ОТС ≤ 1 бала). Спостерігалося значне зниження ОТС порівняно з плацебо (5,8 ± 2,3[6,0] бала у порівнянні з 2,3 ± 1,8[2,0] бала; р < 0,0001). Пацієнти з синфронтальної групи задовольняли критерії відповіді значно частіше, ніж із групи плацебо (66,7 % у порівнянні з 5,4 %, р < 0,0001). Значне рентгенологічне поліпшення було відзначено у значно більшого числа пацієнтів у групі синфронталу порівняно з плацебо (77,2 % у порівнянні з 21,4 %, р < 0,0001). До 7-го дня 52,6 % пацієнтів у групі синфронтали були здатні займатися щоденною діяльністю порівняно з 17,9 % у групі плацебо. Середня зміна за EQ-ВАШ значно відрізнялася для групи синфронталу порівняно з групою плацебо (17,3 ± 9,1 у порівнянні з 6,2 ± 8,1, р < 0,01). Семеро пацієнтів (6,3 %) під час дослідження перенесли побічні явища. У шести пацієнтів (10,5 %) з групі діючої речовини та в одного (1,8 %) з групи плацебо спостерігалися побічні явища, які найчастіше були пов’язані зі скаргами на шлунково-кишковий тракт. Ці випадки найчастіше були пов’язані з симптомами впливу лактози, оскільки вона була одним з основних компонентів синфронталу і плацебо. Це дослідження було також оцінено з точки зору економіки охорони здоров’я. Синфронтал зумовив додаткову економію 275 євро (95 % ДІ 433, 103) на одного пацієнта порівняно з плацебо протягом 22 днів, головним чином через помітно зменшену відсутність на робочому місці (7,83 у порівнянні з 12,9 робочих днів). Додаткова користь склала 0,0087 QALYs (95 % ДІ 0,0052, 0,0123), або 3,2 днів життя, скоригованих на якість (QALDs) (286) (таблиця 4.6.7).

4.6.13.2. Висновок

Ми виявили, що одне дослідження, яке оцінює вплив гомеопатії (синфронталу), виявило значне зменшення симптомів і поліпшення рентгенографії у порівнянні з плацебо. Спираючись на обмежені докази, керівництво EPOS2020 не може дати чітких рекомендацій щодо застосування гомеопатії при гострому післявірусному риносинуситі.

4.6.14. Препарати рослинного походження

4.6.14.1. Стислий огляд доказової бази

Препарати рослинного походження були широко досліджені в лікуванні захворювань верхніх дихальних шляхів. Численні рандомізовані дослідження різної якості були проведені для оцінки ефективності та безпеки препаратів рослинного походження при лікуванні вірусних, післявірусних та гострих бактеріальних ГРС. Проте в багатьох дослідженнях незрозуміло, які групи пацієнтів з ГРС досліджувалися.

Ми виявили шість ПСПК рандомізованих досліджень ефективності препаратів рослинного походження в лікуванні підозрюваних післявірусних ГРС (таблиця 4.6.13). Із цих шести досліджень у чотирьох дослідженнях, однак, незрозуміло, яким був точний фенотип ГРС у пацієнтів(228, 287–289).

У цих дослідженнях тривалість симптомів після гострого початку часто не вказувалася та були включені деякі пацієнти, які мали ознаки, які могли би вказувати на ГБРС, такі як гарячка або сильний односторонній біль(228, 287). Єдиними двома дослідженнями, які явно включають післявірусних пацієнтів, є дослідження Pfaar et al. для оцінки ефективності назального спрею Cyclamen europaeum у порівнянні з плацебо як доповнення до амоксициліну(290) і дослідження Bachert, яке оцінює Pelargonium sidoides у порівнянні з плацебо(291).

Заморожений, висушений, натуральний рідкий екстракт рослини Cyclamen europaeum, який доставляється інтраназально, як вважають, чинить корисний вплив на полегшення закладеності носа шляхом полегшення відтоку з носа та має протизапальну дію. Назальний спрей Cyclamen europaeum як доповнення до медикаментозної терапії (амоксициліну 500 мг тричі на добу протягом декількох днів) порівнювали з плацебо у 99 пацієнтів з післявірусним риносинуситом (290). Не було ніякої різниці між групами щодо зміни середнього балу риносинуситу за візуальною аналоговою шкалою оцінки загального симптому, закладеності носа, болю або тиску в ділянці обличчя, порушення нюху, слизових виділень або якості сну через 5–7 днів. Схожі тенденції спостерігалися й на 12–15-й день. Слід зазначити, що полегшення болю в ділянці обличчя надавало значну перевагу Cyclamen europaeum (СВ: –1,20, [–2,32, –0,08]; p = 0,04) у популяції за протоколом через п’ять–сім днів. Ендоскопічне обстеження показало, що набряк слизової оболонки або закладеність носа було зменшено значно більшою мірою за допомогою Cyclamen europaeum, а не плацебо, через 5–7 днів (СВ: –0,76, [–1,44,–0,08]; p < 0,03). Значних відмінностей між групами за показниками слизово-гнійної секреції в середньому носовому ході в будь-який момент часу не було виявлено. Під час дослідження жоден пацієнт не потребував додаткового лікування риносинуситу і не було ніяких медичних ускладнень, пов’язаних з прогресуванням ГРС. У 67 % пацієнтів з групи Cyclamen europaeum і 29 % пацієнтів, які отримували плацебо, повідомлялося про побічні явища, але серйозні побічні явища не були зареєстровані. ПСПК дослідження Cyclamen europaeum у порівнянні з плацебо в підгрупі з 29 пацієнтів з підозрюваним (після)вірусним риносинуситом виявило порівнянне поліпшення загальних показників симптомів, але значна різниця між групами лікування у зміні відсотка помутніння в ділянці пазух свідчить про переважання цикламену. У групі плацебо було зареєстровано більше побічних явищ (37,5 %), пов’язаних з лікуванням, ніж у групі цикламену (15 %). Оскільки ці два дослідження були дуже різними, ніякого метааналізу провести не вдалося.

Pelargonium sidoides (P. Sidoides) — це рослинний засіб, який вважається ефективним при лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів(292). Тільки одне РКД оцінювало його ефективність у 103 пацієнтів з підозрюваним післявірусним ГРС(291). Пацієнти були рандомізовані для отримання 60 крапель настоянки P. sidoides перорально тричі на добу або відповідного плацебо протягом щонайбільше 22 днів. Середнє зниження показника тяжкості синуситу на 7-й день склало 5,5 бала у групі P. sidoides і 2,5 бала у групі плацебо (різниця між групами склала 3,0 бала; 95 % ДІ [2,0–3,9]; р < 0,0001). Значущі ефекти лікування спостерігалися також у оцінках за шкалою SNOT-20 (0,6 у порівнянні з 0,2; p < 0,0001), EQ-VAS (18,1 ± 14,1 у порівнянні з 5,1 ± 11,0; p < 0,0001) до 7-го дня в групі P. sidoides у порівнянні з плацебо. Аналогічним чином, тривалість днів, коли пацієнти були нездатні працювати (8,7 ± 6,4 у порівнянні з 15,9 ± 11,8; p = 0,002), кількість пацієнтів, здатних працювати або займатися звичайною діяльністю (32 [63 %] у порівнянні з 19 [37 %]), а також кількість пацієнтів, які поліпшилися якість свого сну (40 [82 %] у порівнянні з 27 [54 %]; р = 0,003) на 7-й день свідчили про перевагу P. sidoides. Дослідник оцінив результати лікування як «значне поліпшення» у 15 (30 %) пацієнтів з групи P. sidoides порівняно з трьома (5,8 %) пацієнтами з групи плацебо (р < 0,0001), і оцінка пацієнтами результатів лікування зумовила аналогічну картину на користь групи P. sidoides. Результати також виявили статистично значущу перевагу P. sidoides в рентгенологічному поліпшенні верхньощелепних пазух (24 [69 %] у порівнянні з 22[44 %]; р = 0,002). Шість пацієнтів (11,8 %) повідомили про несерйозні побічні явища в групі P. sidoides порівняно з двома пацієнтами (3,8 %) у групі плацебо. Federpil et al.(288) вивчали ефективність міртолу, рослинного екстракту з ефірних масел, як терапевтичну альтернативу при гострому риносинуситі (n = 331) порівняно з плацебо та іншими ефірними маслами. Результати виявили статистично значуще поліпшення загального балу симптомів риносинуситу в стандартизованій групі міртолу та інших ефірних масел порівняно з плацебо через 14 днів (10,5 у порівнянні з 9,2 балів) без різниці між міртолом та іншими ефірними маслами.

Таблиця 4.6.13. Препарати рослинного походження у порівнянні з плацебо при гострому післявірусному риносинуситі.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Pfaar 2012(290)	ПСПКД	Дорослі з гострим післявірусним риносинуситом (n = 99)	Назальний спрей Cyclamen europaeum (1,3 мг) один раз на добу в кожну ніздрю протягом 15 днів (n = 48) Плацебо протягом 15 днів (n = 51) Усі пацієнти отримували амоксициліну 500 мг тричі на добу протягом перших 8 днів	ЗОС на 5–7-й день (ВАШ) Окремі оцінки симптомів (закладеність носа, виділення слизу, біль у ділянці обличчя, порушення нюху) на 5–7-й і 12–15-й дні (ВАШ) Ендоскопічні знахідки на 5–7-й і 12–15-й дні Невдале лікування/необхідність у додатковому лікуванні Початок медичних ускладнень риносинуситу Якість сну Загальна задоволеність лікуванням, яку оцінює пацієнт і дослідником Оцінювання безпеки	Порівняно з плацебо, застосування Cyclamen europaeum мало такі результати: Поліпшення середніх показників задоволеності пацієнта (p = 0,03) і дослідника (p = 0,04) Відсутня різниця у зміні середньої ЗОС, закладеності носа, болю або тиску в ділянці обличчя, якості сну (ВАШ) або слизово-гнійних виділень, виявлених ендоскопічно Поліпшення ендоскопічних показників при закладеності носа/набряку слизової оболонки на 5–7-й день (p = 0,03) Під час дослідження жоден пацієнт не потребував додаткового лікування риносинуситу і не було медичних ускладнень, пов’язаних з прогресуванням ГРС. У 67 % пацієнтів з групи Cyclamen europaeum і 29 % пацієнтів, які отримували плацебо, повідомлялося про побічні явища, але серйозні побічні явища не були зареєстровані.
Ponikau 2012(287)	ПСПКД	Дорослі з гострим (після)вірусним риносинуситом (n = 29)	Назальний спрей Cyclamen europaeum (2,6 мг) один раз на добу в кожну ніздрю протягом 7 днів (n = 24) Спрей-плацебо на основі води для ін’єкцій у кожну ніздрю один раз на добу протягом 7 днів (n = 24)	Відсоток помутніння пазухи на знімку КТ на 15, 29-й день або в кінцевій точці Зменшення ЗОС в кінцевій точці Запалення, виявлене ендоскопічно на 7-й день	Значне поліпшення відсотка помутніння пазухи свідчить на користь цикламену (p = 0,045). Порівнянне поліпшення загальної оцінки симптомів. У групі плацебо більше побічних явищ (37,5 %), пов’язаних з лікуванням, у порівнянні з групою цикламену (15 %).
Bachert 2009(291)	ПСПКД	Дорослі в основному з симптомами гострого (після) вірусного риносинуситу, хоча деякі з пацієнтів могли мати ГБРС (n = 103)	60 крапель настоянки Pelargonium sidoides (P. sidoides) преорально тричі на добу протягом щонайбільше 22 днів (n = 51) Відповідне плацебо тричі на добу протягом щонайбільше 22 днів (n = 52)	ОТС на 7-й день Одужання на 21-й день, підтверджене рентгенологічно SNOT-20 на 7-й день EQ-VAS на 7-й день Рівень активності на 7-й день • Здатність працювати або займатися звичайною діяльністю на 7-й день Загальне самопочуття на 7-й день Результати лікування, повідомлені пацієнтом та дослідником, за шкалою IMOS Оцінювання безпеки	Порівняно з плацебо, P. sidoides продемонстрував: Більше зниження оцінки тяжкості синуситу (p < 0,0001) за шкалою SNOT-20 (p < 0,0001) Зниження тривалості неспроможності працювати (p = 0,002) Збільшення числа учасників, здатних працювати або займатися звичайною діяльністю (p = 0,003), і учасників з оцінкою «значне поліпшення» за шкалою IMOS (p < 0,0001) на 7-й день Рентгенологічне покращення у верхньощелепних пазухах (p = 0,002) Відсутність значного рентгенологічного поліпшення в лобових або решітчастих пазухах на 21-й день
Federspil 1997(288)	Рандомі-зоване, подвійне сліпе, контро-льоване за допомогою двох плацебо, дослід-ження	Пацієнти з гострим (після)вірусним риносинуситом (n = 331)	4 капсули стандартизованого міртолу по 300 мг щодня протягом 6 ± 2 днів (n = 109) 4 капсули (незареєстрованого) ефірного масла по 300 мг щодня протягом 6 ± 2 днів (n = 110) Відповідне плацебо, 4 капсули щодня протягом 6 ± 2 днів (n = 111) Усі пацієнти отримували ксилометазолін, 4 рази на добу, по 2 впорскування	• Різниця в оцінці симптомів перед та після лікування на 14-й день	Міртол стандартизований та інші ефірні масла виявилися значно кращими за плацебо Переносимість міртолу стандартизованого була дещо кращою порівняно з ефірною олією

Таблиця 4.6.13. Препарати рослинного походження у порівнянні з плацебо при гострому післявірусному риносинуситі (продовження).

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Neubauer 1994 (289)	ПСПКД	Пацієнти з гострим (після)вірусним риносинуситом (n = 160)	• Синупрету 2 таблетки тричі на добу протягом 14 днів (n = 81) • Плацебо 2 таблетки (вкриті цукровою оболонкою) тричі на добу протягом 14 днів (n = 79) Усі пацієнти отримували доксициклін і ксилометалзолін	• Оцінка пацієнтом ефективності терапії (три категорії: безсимптомна/хороший ефект/відсутність ефекту) 14-й день • Клінічні симптоми риносинуситу на 14-й день • Рентгенографічне виявлення (повністю непрозорий/затінений/ відсутність аномалій)	Порівняно з плацебо, Синупрет продемонстрував • Більше покращення повного зникнення симптомів, повідомленого пацієнтом, (p = 0,0002) • Поліпшення результатів рентгенографії після 14 днів лікування (p = 0,02) • Вплив на закладеність носа та набряк слизової оболонки • Відсутність різниці у швидкості реакції на носову прохідність, виділення з носа або головні болі.

ГБРС — гострий бактеріальний риносинусит; ГРС — гострий риносинусит; ПСПКД — подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження; EQ-ВАШ — візуальна аналогова шкала EUROQOL (Європейська шкала вимірювання якості життя); ІМОС — «Інтегральна медична шкала вимірювання результатів»; SNOT-20 — Sino-nasal Outcome Test-20 (Тест для оцінки результатів лікування хвороб носа та навколоносових пазух -20); ОТС — Оцінка тяжкості синуситу; ЗОС — загальна оцінка симптомів.

BNO 1016 (Синупрет), екстракт з п’яти рослинних препаратів (кореня тирличу, квіток первоцвіту, трави щавлю, чорної бузини і трави вербени), який продемонстрував антимікробну та противірусну дію, досліджували при звичайній застуді (див. розділ 4.6.17). В одному дослідженні Neubauer et al.(289) рандомізували 160 пацієнтів із симптомами та ознаками, які вказують на гострий післявірусний риносинусит, на отримання Синупрету або плацебо на додаток до доксицикліну та ксилометазоліну. Більш високий відсоток пацієнтів у групі Синупрету повідомив про повне зникнення симптомів (60,3 % у порівнянні з 25,0 %; p = 0,0002) і спостерігалося поліпшення результатів рентгенологічних досліджень після 14 днів лікування (84,0 % у порівнянні з 68,4 %; p = 0,02), на відміну від групи плацебо. У той час як Синупрет демонстрував невеликий, але значний вплив на закладеність носа (різниця в частоті відповідей: 0,23 [0,09, 0,39]) і набряк слизової оболонки (0,32 [0,17, 0,46]), не було ніякої різниці в частоті відповідей для носової прохідності (0,10 [–0,05, 0,26]), виділень із носа (0 [–0,17, 0,20]) або головного болю (0,15 [0,00, 0,3]). Ефективність Синупрету порівнювали в одному дослідженні з флутиказону фуроатом (таблиця 4.6.14)(293). Шістдесят пацієнтів з ГРС були рандомізовані для отримання Синупрету або інтраназального флутиказону фуроату протягом 14 днів. Ніяких відмінностей між цими двома групами виявлено не було, найімовірніше, через помилку II типу. У групі Синупрету не було зареєстровано ніяких побічних явищ. Серед пацієнтів, які отримували флутиказону фуроат, три пацієнти повідомили про незначні побічні явища (епістаксис і свербіж у носі).

4.6.15. Щеплення

Немає жодного РКД, яке демонструвало би прямий вплив щеплення на післявірусний ГРС. Системний огляд, у якому вивчалася інактивована вакцина проти початкового вірусу грипу, виявив 59 % ефективність у профілактиці підтвердженого грипу (ВР 0,41 95 % ДІ 0,36–0,47)(294). Вакцина проти пневмококової інфекції також зумовила зниження інвазивних захворювань (менінгіт, бактеріємія) і гострого середнього отиту (295), але не було даних про зменшення кількості ГБРС або післявірусного ГРС(296). Після введення гептавалентної пневмококової кон’югованої вакцини (PCNV7) відбувся зсув у організмах, які залучені до ГРС, зі зменшенням ізольованої культури Streptococcus pneumoniae, але збільшенням ізольованої культури Haemophilus influenza серед дорослих з гострим верхньощелепним синуситом(297). Яким чином це вплине на частоту розвитку ГБР, досі залишається під питанням(296, 298).

4.6.16. Натрію гіалуронат

В одному дослідженні оцінювали 48 пацієнтів з ГБРС за критеріями EPOS, які отримували лікування високомолекулярним натрію гіалуронатом (3 %) плюс сольовий розчин (3 мл натрію хлориду-NaCl-0,9 %) у порівнянні з плацебо з використанням ампульного розчину для небулайзера для промивання носа двічі на добу (299). Усі пацієнти отримували левофлоксацин (500 мг протягом 10 днів) і преднізолон (50 мг протягом восьми днів, 25 мг протягом чотирьох днів і 12,5 мг протягом чотирьох днів). Група гіалуронату порівняно з плацебо мала значно меншу кількість симптомів і кращий нюховий поріг (таблиця 4.6.15).

На закінчення слід зазначити, що натрію гіалуронат може чинити адитивну дію на антибіотики в пацієнтів з ГБРС.

Таблиця 4.6.14. Препарати рослинного походження у порівнянні з кортикостероїдами при гострому післявірусному риносинуситі.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Passali 2015(293)	Рандомізоване, проспективне, відкрите дослідження	Дорослі з гострим (після) вірусним риносинуситом (n = 60)	• Синупрету Форте 1 таблетка тричі на добу протягом 14 днів (n = 30) • НСФФ по 55 мг у кожну ніздрю, один раз на добу протягом 14 днів (n = 30)	• ООС згідно з дослідником на 3-й, 7-й, 10-й і 14-й дні • Оцінка за шкалою SNOT- 20 на 3-й, 7-й, 10-й і 14-й дні • Супутній лікарський засіб для лікування гострого риносинуситу • Передчасне припинення прийому антибіотиків при гострому риносинуситі • Відсоток пацієнтів з ООС ≤1 на 14-й день • Відсоток пацієнтів з ООС >1 на 14-й день • Оцінювання безпеки	• Не проводилися статистичні аналізи • Порівнянна середня оцінка основних симптомів, оцінка за шкалою SNOT-20 і відсоток пацієнтів на 14-й день. • У групі Синупрету не було зареєстровано ніяких побічних явищ. • Три пацієнти в групі лікування НСФФ повідомили про незначні побічні явища (епістаксис і свербіж у носі).

ООС, оцінка основних симптомів риносинуситу; SNOT-20, Sino-nasal Outcome Test-20 (Тест для оцінки результатів лікування хвороб носа та навколоносових пазух -20).

Таблиця 4.6.15. Натрію гіалуронат у порівнянні з плацебо при ГБРС.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Ciofalo 2017(299)	ПСПКД	Дорослі з ГБР (за критеріями EPOS, подробиць не наведено) (n = 48)	• Натрію гіалуронат (3 %) плюс сольовий розчин (3 мл натрію хлориду-NaCl-0,9 %) двічі на добу (n = 24) • Плацебо з використанням ампульного розчину для небулайзера для промивання носа двічі на добу (n = 24) Усі пацієнти отримували левофлоксацин (500 мг протягом 10 днів) і преднізолон (50 мг протягом 8 днів, 25 мг протягом 4 днів і 12,5 мг протягом 4 днів).	На 14–18-й день та 30–35-й день: • Симптоми (0–3) • Нюх (0–3) • Тест на нюх (поріг, розрізнення, ідентифікація) • Час мукоциліарного кліренсу	Група гіалуронату порівняно з плацебо мала: • Значне зменшення випадків закладеності носа на 14-й день • Значно менше випадків виділень з носа в обох часових точках • Кращий нюх (0–2) на 14-й день, але не на 30-й день • Значно краща медіана оцінки порога нюху в обох часових точках, але ніяких інших відмінностей у тестуванні нюху немає • Значно кращий час мукоциліарного кліренсу в обох часових точках

ГБРС — гострий бактеріальний риносинусит; ПСПКД — подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження.

Дослідження	Методика	Учасники	Препарат	Показники	Результати
Unuvar 2010(300)	ПСПКД	Діти (8,5 ± 3,2 роки) (81 обстежено) з ГБРС (n = 92)	• Ердостеїн (5–8 мг/кг/доба) (n = 49) • Плацебо (n = 43) Усі пацієнти отримували антибіотики, дозування та тривалість прийому яких неясні	• Одужання на 14-й день • Щоденне загальне враження протягом 14 днів • Щоденні симптоми протягом 14 днів	• Відсутність різниці між групами лікування

4.6.17. Муколітики

Щоб визначити, чи муколітичні препарати мають ад’ювантну властивість разом з антибіотиками у лікуванні дітей з ГБРС, Unuvar et al. оцінювали ефективність Ердостеїну (5–8 мг/кг/доба) у порівнянні з плацебо як доповнення до антибіотика у 92 дітей (віком 8,5 ± 3,2 років) з ГБРС(300). Вони не виявили суттєвих відмінностей між групами (таблиця 4.6.16).

4.7. Ускладнення гострого бактеріального риносинуситу (ГБРС)

Ускладнення ГБРС відносяться до очних, внутрішньочерепних і кісткових клінічних станів, які є рідкісними й потенційно небезпечними для життя подіями. Періорбітальні ускладнення включають пресептальна флегмона, орбітальна флегмона, субперіостальний та інтраорбітальний абсцес; швидка діагностика та лікування (у тому числі антибіотиками внутрішньовенно та дренажем, залежно від ситуації) необхідні для того, щоб уникнути довгострокової захворюваності та смертності. До внутрішньочерепних ускладнень відносяться епідуральний абсцес, субдуральний абсцес, абсцес головного мозку, менінгіт, енцефаліт та тромбоз верхнього сагітального й кавернозного синусу. Вони можуть проявлятись за допомогою неспецифічних ознак та симптомів, та їх діагностування потребує високого коефіцієнту підозри лікарями, особливо в дітей. Кісткові ускладнення викликає остеомієліт, який може проявлятись у вигляді субперіостального абсцесу лобової кістки (одутловатої пухлини Потта) або фронтальної шкірної фістули. Кількість і якість високоякісних досліджень обмежена, частково через частоту та надзвичайний характер багатьох проблем.

До цих пір існують випадки, коли гостра бактеріальна інфекція синуса пов’язана з ускладненнями, які можуть бути викликані спорадичними, нелікованими або лікованими мікробними інфекціями.

4.7.1. Вступ

Незважаючи на появу й широке застосування антибіотикотерапії протягом останніх шести десятиліть, ускладнення риносинуситу все ще спричиняють значну захворюваність, а іноді й смертність. Завдяки сучасним методам діагностики [в основному КТ і магнітно-резонансна томографія (МРТ)] і покращеним хірургічним технікам (в основному ендоскопічна хірургія) частота та пов’язаний із ускладненнями бактеріального риносинуситу рівень смертності різко скоротилися. Однак все ще трапляються випадки, коли гостра бактеріальна інфекція пазух асоціюється з ускладненнями, які можуть бути викликані спорадичними(12), нелікованими або лікованими мікробними інфекціями(301–303) або їх можуть не помітити через відсутність сучасних діагностичних та терапевтичних методів у певних популяціях(304, 305). Інші випадки включають тих пацієнтів, яким призначення пероральних антимікробних препаратів протипоказано, наприклад вагітним жінкам(306–308). Ускладнення ГБРС зазвичай визначають як очні (приблизно 60–80 %), кісткові (приблизно 15–20 %) та рідше – внутрішньочерепні (приблизно 5 %)(302, 309–317) (таблиця 4.7.1.), хоча незвичайні ускладнення можуть виникати рідко (див. нижче і таблицю 4.7.5)(302, 303, 318, 319). Нещодавно когортне дослідження навіть пов’язало гострий бактеріальний риносинусит з підвищеним ризиком розвитку інсульту(318). Хоча когортного дизайну достатньо для засвідчення причинно-наслідкового зв’язку, необхідно проводити додаткові дослідження, щоб класифікувати інсульт як ускладнення хронічного або нелікованого риносинуситу(318).

4.7.2. Епідеміологія ускладнень

Епідеміологічні дані щодо частоти та поширеності ускладнень риносинуситу широко відрізняються, та відсутня узгодженість щодо точної поширеності різних типів ускладнень. Більш того, зв’язок між мікробною інфекцією пазух та зареєстрованими ускладненнями у літературі чітко не позначено. Частота виникнення ускладнень ГБРС нараховує приблизно 3 на мільйон людей на рік (див. таблицю 4.7.1) попри дуже різне застосування антибіотиків у різних країнах, і це число не зменшується з появою широко поширеного призначення антибіотиків. У пацієнтів, госпіталізованих з ГБРС, зареєстрована частота ускладнень коливається приблизно від 3 % до 20 %(12, 320, 321), хоча існує упередженість відбору, а отже, ці серії явно переоцінюють частоту появи ускладнень. Найбільша кількість звернень припадає на період з січня по березень(173, 310). Було проведено сім досліджень (до 2019 року), у яких робилися спроби зібрати загальнонаціональні або великомасштабні дані, та результати щодо захворюваності коротко підсумовані нижче (таблиця 4.7.1). У більшості цих досліджень чоловіки страждають значно частіше, ніж жінки, а ГБРС частіше був провокуючим фактором у дітей, у той час як ХРС з або без НП був більш важливим серед дорослих(173, 301, 322, 323). У всіх дослідженнях очні ускладнення є найбільш частими, а кісткові — відносно рідкісними (таблиця 4.7.1).

Частота виникнення ускладнень ГБРС нараховує приблизно 3 на мільйон людей на рік, незважаючи на дуже різне використання антибіотиків у різних країнах, і це число не зменшилося з появою широко поширеного призначення антибіотиків.

Що стосується схильності до віку, то орбітальні ускладнення частіше зустрічаються в маленьких дітей, у той час як внутрішньочерепні ускладнення можуть виникати в будь-якому віці, причому переважання молодих людей припадає на їхнє 20-річчя(301, 324). Було повідомлено, що перебіг ускладнень ГБРС стає більш тривалим паралельно вікові пацієнтів(311, 323).

Важливо відзначити, що у трьох дослідженнях у пацієнтів з ГБРС(301, 311, 322) не було зафіксовано ніяких переваг перорального застосування антимікробних препаратів в анамнезі до розвитку ускладнень. У зв’язку з цим дослідження Babar-Craig(12), засноване на надісланих анкетах членів Британського ринологічного товариства, також показало, що призначення антибіотиків при ГБРС не запобігає виникненню ускладнень. Ці факти разом із ризиком резистентності до антибіотиків та ймовірного маскування внутрішньочерепних ускладнень наполягають на виключенні рутинного застосування антибіотиків при ГБРС(302). Ці дослідження також підкреслюють необхідність постійної пильності щодо ускладнень, незалежно від того, чи приймаються антибіотики чи ні, а ускладнення можуть виникнути до того, як пацієнт опиниться у відділенні первинної медичної допомоги.

Прийом пероральних антибіотиків не давав жодних переваг у профілактиці ускладнень.

Таблиця 4.7.1. Епідеміологічні дані ускладнень при ГБРС.

ГБРС — гострий бактеріальний риносинусит; ХРС — хронічний риносинусит; Н/З — не застосовно.

4.7.3. Очні ускладнення ГБРС

4.7.3.1. Класифікація

Очні ускладнення, найбільш часто пов’язані з ГБРС, включають (зі зменшуваною частотою) решітчасті, верхньощелепні, лобові й рідше клиноподібні пазухи (таблиця 4.7.2). Поширення інфекції відбувається безпосередньо через тонку й часто ламку очну пластинку або раніше існуючу анатомічну аномалію у випадках рецидивуючого периорбітального флегмону або через венозний відтік(302, 303, 309) Очні ускладнення зазвичай вражають дітей(322, 323, 325–327) — популяцію, яка, як відомо, виражає менше клінічних ознак і симптомів, тому необхідно мати високий рівень клінічної підозри щодо ймовірності очних ускладнень у дітей з ГБРС. Госпіталізація у зв’язку з гострим риносинуситом у дітей зменшилася після введення пневмококової кон’югованої вакцини, але паралельного зниження частоти очних ускладнень не спостерігалося(328, 329).

Незважаючи на те, що класифікація Чандлера широко використовується, вона насправді представляє деякі проблеми. Очноямкова перегородка є передньою межею очної ямки, тому було висловлено припущення, що пресептальна флегмона слід класифікувати як повікову, а не орбітальну інфекцію(302). У зв’язку з цим було доведено, що пресептальна флегмона рідко асоціюється з риносинуситом, і його клінічна картина, лікування та прогноз відрізняють його від усіх інших очних інфекцій(302). Було висловлено припущення, що ураження очної ямки (доречніше — постсептальна флегмона) супроводжується набряком, екзофтальмом і порушеними, хворобливими екстраокулярними рухами очей при диплопії. За винятком набряку, ці ознаки відсутні при пресептальному флегмоні й відрізняють його від справжніх очних інфекцій(302). Окрім того, тромбоз кавернозного синуса, як було запропоновано Mortimer вже в 1997 р.(315), є внутрішньочерепним ускладненням та необов’язково останньою стадією очної інфекції, хоча він частіше пов’язаний із інфекцією клиноподібної пазухи, а не інфекцією пазухи решітчастої кістки або лобової пазухи(302).

Відповідно до класифікації Чандлера очні ускладнення можна поділити на п’ять стадій за їхнім клінічним та рентгенологічним аналізом(309):

• Стадія 1: пресептальна флегмона
• Стадія 2: орбітальна флегмона
• Стадія 3: підокісний абсцес
• Стадія 4: орбітальний абсцес
• Стадія 5: тромбоз кавернозного синуса

Оскільки класифікація Чандлера залишається найбільш часто використовуваною та оскільки ми спробували узагальнити докази з низки праць, минулих і теперішніх, ми все ще використовуємо цю класифікацію в таблиці 4.7.2, хоча це також обговорювалося в EPOS 2012(302).

Периорбітальний або орбітальна флегмона можуть виникати в результаті прямого або судинного поширення інфекції пазухи(330–335). Оскільки поширення інфекції пазухи через очну ямку відбувається згідно із чітко описаною схемою, первинними проявами є набряк та почервоніння шкіри центральних частин повіки. Поширення інфекції з верхньощелепної або лобової пазухи проявляється у вигляді набряку нижньої або верхньої повіки відповідно. Консультація офтальмолога, в деяких випадках двічі на день, завжди повинна проводитися за клінічними і судово-медичними показаннями, а об’єктивна оцінка проптозу (екзофтальмометр), орбітального тиску (тонометр), гостроти зору, колірного зору (важлива та рання ознака погіршення) і рухів очей завжди повинна бути чітко зафіксована(302, 315, 319). Таблиці Снеллена можна легко завантажити як безкоштовний додаток на Android і вони є швидким та доступним способом оцінки гостроти зору та колірного зору неспеціалістом.

4.7.3.2. Пресептальна флегмона

Пресептальна флегмона відноситься до запалення повік і кон’юнктиви та вражає тканини, розташовані перед очноямковою перегородкою. Його можна визначити за допомогою КТ-сканування як набряк м’яких тканин. МРТ в режимі Т2 краще відображає запалення в м’яких тканинах(336). Він може виникнути як ускладнення ІВДШ, дакріоциститу або шкірної інфекції, в той час як риносинусит є рідкісною причиною(302, 315, 326). Пресептальна флегмона проявляється у вигляді болю в очах, набряку повіки, почервоніння шкіри та гарячки. При клінічному огляді може бути відсутнім явний проптоз і обмеження руху очей. Слід зазначити, що ці ознаки проптозу та обмеженого руху очей може бути важко встановити у дітей(325, 326, 337). Більшість випадків зазвичай реагує на пероральний антибіотик, але якщо їх не лікувати вчасно й належним чином, вони можуть поширитись за межі очноямкової перегородки(334, 335, 338). У більшості випадків пресептальна флегмона є клінічним діагнозом і через поверхневий характеру запалення не потребує КТ-сканування(302, 336).

4.7.3.3. Орбітальна флегмона

Орбітальна флегмона, орбітальний абсцес і субперіостальний абсцес є ускладненнями, які найчастіше пов’язані з гострим риносинуситом, на відміну від пресептального флегмону, який частіше виникає після інфекцій верхніх дихальних шляхів (див. вище)(302). З поширенням запалення по очній ямці розвивається проптоз (протрузія ока), а також певне обмеження руху очей (диплопія може бути присутньою при різкому погляді), що вказує на орбітальна флегмона. Іншими типовими ознаками орбітального флегмону є хемоз (набряк кон’юнктиви), біль в очах і болючість, а також офтальмоплегія (обмежений і болючий рух очей) екстраокулярних м’язів(302). Це ускладнення вимагає негайного та агресивного лікування внутрішньовенними антибіотиками й пацієнта необхідно направити на КТ-сканування із внутрішньовенним контрастом пазух для диференціації орбітального флегмону, інтраорбітального або субперіостального абсцесу(336). Однак слід уважно стежити за прогресуванням захворювання з низьким порогом хірургічного втручання, оскільки деякі з тих, хто не реагує на антибіотикотерапію, можуть мати швидке прогресування протягом 24–48 год. При підозрі на супутнє внутрішньочерепне ускладнення МРТ-сканування краще діагностує очні ускладнення(313, 338–340). Всі три стани (орбітальна флегмона, субперіостальний та інтраорбітальний абсцес) викликають проптоз та обмежений рух очей. Підтвердження абсцесу на КТ, прогресуючі пошкодження очей або порушення зору після первинної терапії із застосуванням внутрішньовенних антибіотиків вказують на необхідність ревізії та дренування очної ямки (див. нижче). Необхідно провести повторні обстеження гостроти зору, лікування внутрішньовенними антибіотиками може бути змінено на пероральне, якщо пацієнт не має високої температури впродовж 48 годин, а офтальмологічні симптоми та ознаки регресують(302, 337, 341, 342).

Показання до хірургічного втручання при очних ускладненнях ГБРС:

• Ознаки субперіостального або інтраорбітального абсцесу на КТ або МРТ (з можливим винятком невеликих за обсягом абсцесів).
• Зниження гостроти зору/зниження колірного зору/порушення аферентного зіничного рефлексу або нездатність обстежити зір.
• Прогресування або відсутність поліпшення очних ознак (диплопія, офтальмоплегія, проптоз, набряк, хемоз) протягом 48 годин після внутрішньовенного введення антибіотиків.

Таблиця 4.7.2. Очні ускладнення ГБРС.

Автор, рік, посилання	N	Вік	Захворювання	Тип ускладнення	Лікування
Tachibana 2019(311)	21	Дорослі / діти	ГБРС/ХРС	Пресептальна флегмона (4) Постсептальний орбітальна флегмона (8) Субперіостальний абсцес (9)	Хірургічне (23,8 %)
Trivic 2019(346)	61	Діти	ГБРС	Пресептальна флегмона (50,0 %) Орбітальна флегмона (50 %)	Медикаментозне та Хірургічне
El Mograbi 2019(322)	70	Дорослі	ГБРС/ХРС	Пресептальний/орбітальна флегмона (61,5 %) Орбітальна флегмона (23 %) Субперіостальний абсцес (11 %) Орбітальний абсцес (3 %) Тромбоз кавернозного синуса (1,5 %)	Лише медикаментозне Лише медикаментозне Хірургічне, ЕХНП (5), ЕХНП & ВХНП (2) Хірургічне, ЕХНП (1), ЕХНП & ВХНП (1) Хірургічне, ЕХНП (1)
Jabarin 2019(344)	123	Діти	ГБРС	Пресептальна флегмона (57 %) Орбітальна флегмона (1,5 %) Субперіостальний абсцес (41,5 %)	Лише медикаментозне Лише медикаментозне Медикаментозне (29), Хірургічне (24)
Gavriel 2018(341)	37	Дорослі	ГБРС	Пресептальна флегмона (49 %) Субперіостальний абсцес (51 %)	Лише медикаментозне Медикаментозне (12), Хірургічне (7)
Scholin Ask 2017(323)	203	Діти дошкільного віку	ГБРС	Пресептальна флегмона (96,5 %) Орбітальна флегмона/Субперіостальний абсцес (2,0 %) Орбітальний абсцес (1,5 %)	Лише медикаментозне Лише медикаментозне Медикаментозне (2), Хірургічне (1)
Chang 2017(334)	71	Дорослі / діти	ГБРС/ХРС	Пресептальна флегмона (47 %) Орбітальна флегмона (9,6 %) Субперіостальний абсцес (19,3 %) Орбітальний абсцес (9,6 %)	Хірургічне (13) Хірургічне (3) Хірургічне (13) Хірургічне (6)
Li 2017(385)	28	Діти		Пресептальна флегмона (1) Орбітальна флегмона (9) Субперіостальний орбітальний абсцес (13 %) Орбітальний абсцес (5)	Лише медикаментозне (8) Медикаментозне та Хірургічне (20)
Wan 2016(325)	31	Діти	ГБРС	Пресептальна флегмона (4) Орбітальна флегмона (14) Субперіостальний абсцес (13 %)	Медикаментозне (16) Хірургічне (15)
Miah 2015(314)	31	Дорослі / діти	ГБРС	Періорбітальна флегмона (16) Орбітальний абсцес (6) Внутрішньочерепний абсцес (9)
Radovani 2013(335)	35	Дорослі / діти	ГБРС	Пресептальна флегмона (15) Орбітальна флегмона (10) Субперіостальний абсцес (6) Орбітальний абсцес (3) Тромбоз кавернозного синуса (1)	Медикаментозне (12) Медикаментозне + хірургічне (3) Хірургічне Хірургічне Хірургічне Хірургічне
Al-Madani 2013(333)	35	Дорослі / діти	ГБРС	Пресептальна флегмона (26) Орбітальна флегмона (8) Орбітальний абсцес (2)	Лише медикаментозне Хірургічне (1)
Huang 2011(343)	64	Діти	ГБРС	Субперіостальний/інтраорбітальний абсцес 56 % (36) Пресептальний/орбітальна флегмона 44 % (28)	Лише медикаментозне: 53 % (34) Медикаментозне та хірургічне: 47 % (30)
Georgakopoulos 2010(326)	83	Діти	ГБРС/ХРС	Пресептальна флегмона 83 % (69) Орбітальна флегмона 12 % (10) Субперіостальний абсцес 5 % (4)	Лише медикаментозне: 95 % (79) Хірургічне та медикаментозне: 5 % (4)
Siedek 2008(345)	127	Дорослі / діти	ГБРС/ХРС	Пресептальна флегмона 36 % (46) Орбітальна флегмона 44 % (56) Субперіостальний абсцес 6 % (8) Інтраорбітальний абсцес 14 % (17)	Лише медикаментозне: 51 % (65) Хірургічне: 49 % (62)
Eviatar 2008(338)	52	Діти	ГБРС	Пресептальна флегмона 92 % (48) Субперіостальний абсцес 8 % (4)	Лише медикаментозне: 98 % (51) Хірургічне: 2 % (1)
Mekhitarian 2007(327)	25	Діти	ГБРС	Пресептальна флегмона 96 % (24) Субперіостальний абсцес 4 % (1)	Лише медикаментозне: 92 % (23) Хірургічне: 8 % (2)
Oxford 2006(348)	43	Діти	ГБРС	Субперіостальний абсцес 100 % (43)	Лише медикаментозне: 42 % (18)
Mortimore 1997(315)	51	Дорослі / діти	ГБРС	Пресептальна флегмона 55 % (28) Орбітальна флегмона 10 % (5) Субперіостальний абсцес 33 % (17) Інтраорбітальний абсцес 2 % (1)	Не вказано

ГБРС, гострий бактеріальний риносинусит; ХРС, хронічний риносинусит.

Прогресування або відсутність поліпшення загального стану (гарячка, властивості інфекції) протягом 48 годин після внутрішньовенного введення антибіотиків.

4.7.3.4. Субперіостальний та орбітальний абсцес

Субперіостальний абсцес формується між окістям очної ямки та пазухами й розташованим за межами м’язів очної ямки (або екстраконально). Клінічними характеристиками субпериостального абсцесу є набряк, почервоніння шкіри, хемоз та проптоз повіки із обмеженням рухливості ока та, як наслідок, паралічем екстраокулярних м’язів, очне яблуко не рухається (офтальмоплегія), а гострота зору слабшає. У більшості випадків гарячка та лейкоцитоз, а також зсув лейкоцитарної формули вліво (збільшення кількості незрілих лейкоцитів у периферичній крові, особливо паличкоядерних нейтрофілів) були міцно пов’язані з формуванням (субперіостального або інтраорбітального) абсцесу(309, 311, 321, 322, 325, 326, 333–335, 339, 341, 343–346).

Орбітальний абсцес локалізується в просторі, який визначається очними м’язами та очним яблуком, тобто інтраконально, і зазвичай є результатом затримки діагностики, неадекватного лікування антибіотиками або імуносупресії пацієнта (335, 341, 347) з частотою від 1,5 % до 14 % (таблиця 4.7.2) у педіатричних дослідженнях очних ускладнень. Клінічні або рентгенологічні докази абсцесу або відсутність клінічного покращення через 24–48 годин застосування антибіотиків внутрішньовенно є індикаторами потреби в хірургічному обстеженні та дренажі, бажано ендоскопічному.

Як зазначалося раніше, детальний знімок КТ навколоносових пазух з контрастуванням і, можливо, з 3D-реконструкцією можуть допомогти відрізнити флегмону від орбітального або субперіостального абсцесу. У разі субперіостального абсцесу КТ зазвичай виявляє набряк медіального прямого м’яза, латералізацію періорбіти та латеральне зміщення очного яблука вниз(336, 337, 342). У тих випадках, коли комп’ютерна томографія показує облітерацію частини екстраокулярної мускулатури та зорового нерва злитої масою, орбітальна флегмона прогресує до інтраорбітального абсцесу, за якого іноді може бути повітря в орбіті через присутність анаеробних бактерій. Діагностична точність одного тільки клінічного обстеження для визначення орбітального абсцесу, як повідомляється, становить близько 80 %, що підвищується приблизно до 90 % з додаванням КТ. МРТ може бути корисна у випадках діагностичної невизначеності після КТ або при підозрі на внутрішньочерепні ускладнення(348, 349). Субперіостальний абсцес у дітей не є абсолютним показанням до негайного хірургічного втручання. Консервативні заходи можуть бути безпечними та ефективними, якщо вони використовуються належним чином, залежно від особливостей пацієнта, результатів обстеження, клінічного перебігу та візуалізації(350). Офтальмолог повинен перевіряти гостроту зору з ранніх стадій захворювання. Внутрішньовенна антибіотикотерапія повинна охоплювати аеробні та анаеробні патогени. Наявність абсцесу на зображенні КТ або відсутність клінічного поліпшення після 24–48 годин внутрішньовенного введення антибіотиків є показаннями до орбітального дослідження та дренажу(349). Залежно від рентгенологічного об’єму абсцесу рішення про хірургічне дослідження може бути пріоритетним, якщо об’єм видається великим. Навпаки, при невеликих абсцесах найбільш розумним рішенням було б продовжувати внутрішньовенне введення антибіотиків і спостерігати за пацієнтом(351). Поточні рекомендації вказують на те, що пресептальний і орбітальна флегмона слід лікувати антибіотиками, в той час як субперіостальні й інтраорбітальні абсцеси вимагають хірургічного дослідження, яке повинно включати дренаж не тільки абсцесу, але й навколоносових пазух(302), оскільки флегмона може покращитися при правильній антибіотикотерапії, а дренаж є основою лікування будь-якого абсцесу.

Рекомендації пропонують ендоскопічний підхід до розтину паперової пластинки та дренаж абсцесу після повної етмоїдектомії. За необхідності також можуть бути використані зовнішні підходи до латеральних і медіальних орбітальних абсцесів (латеральна та медіальна орбітотомія). Однак останнім часом було проведено низку досліджень, які показали хороші результати застосування внутрішньовенних антибіотиків у дітей з субперіостальними абсцесами(302, 345, 347, 349). У таких випадках і за умови наявності(302): явного клінічного поліпшення протягом 24–48 годин; відсутності зниження гостроти зору; невеликого (<0,5–1 мл в об’ємі); медіально розташованого субперіостального абсцесу; відсутності значного системного ураження; можна прийняти рішення про відмову від хірургічного дренажу та уважно спостерігати за пацієнтом(341, 342). Важливо відзначити, що нещодавно було повідомлено, що такий самий консервативний підхід застосовний і для дорослих пацієнтів з орбітальними абсцесами. Gavriel et al. повідомили про схожий прогноз між консервативним медикаментозним і хірургічним підходом при лікуванні орбітальних абсцесів у дорослих пацієнтів(341). Тому, спираючись на ці дані, дорослі пацієнти також можуть бути кандидатами на пильне очікування замість ендоскопічного дренажу. Сліпота може бути наслідком оклюзії центральної артерії сітківки, невриту зорового нерва, виразки рогівки або панофтальміту. Нерідко сепсис поширюється як усередину черепа, так і передньо в орбіту(302, 303, 319). Пацієнти із затримкою звернення та додатковими факторами ризику мають більш високий ризик розвитку незворотної сліпоти(352).

Субперіостальний абсцес у дітей не є абсолютним показанням до негайного хірургічного втручання. Консервативні заходи можуть бути безпечними та ефективними, якщо вони використовуються належним чином, залежно від особливостей пацієнта, результатів обстеження, клінічного перебігу та візуалізації.

4.7.4. Внутрішньочерепні ускладнення

Внутрішньочерепними ускладненнями ГБРС є епідуральна або субдуральна емпієма, абсцес головного мозку, менінгіт, церебрит і тромбоз верхнього сагітального і кавернозного синусів (таблиця 4.7.3). Ці ускладнення можуть проявлятися неспецифічними симптомами та ознаками систематичної запальної реакції (гарячкою, головним болем, млявість, зниження свідомості) або специфічними ознаками ураження центральної нервової системи внаслідок вогнищевого неврологічного пошкодження або підвищення внутрішньочерепного тиску. Слід зазначити, що нерідко будь-яке з цих ускладнень супроводжується неспецифічними симптомами, включно з високою температурою, яка супроводжується головним болем, або вони можуть навіть не проявлятися(315). Хоча внутрішньочерепний абсцес може протікати відносно безсимптомно, тонкі афективні та поведінкові зміни не є рідкісними; це ознаки зміненої неврологічної функції, орієнтації та когнітивного стану. Повідомлялося також, що нестабільність ходи та сильний прогресуючий головний біль також є поширеними симптомами(302). Однак більшість ендокринологічних ускладнень ГБРС супроводжуються більш специфічними ознаками та симптомами, які свідчать про внутрішньочерепне запальне ураження, такими як нудота і блювання, ригідність шиї та зміна психічного стану(301, 312, 324, 347, 353–358). Клінічний прояв субдуральної та епідуральної емпієми є різним. Субдуральна емпієма часто проявляється неврологічними симптомами як у разі екстреного випадку. Натомість епідуральна емпієма частіше діагностується при проведенні візуалізаційних досліджень(359). Внутрішньочерепні абсцеси часто проявляються ознаками підвищеного внутрішньочерепного тиску, менінгеального подразнення та вогнищевого неврологічного дефіциту переважно третього, шостого або сьомого черепних нервів(301, 305, 316, 330, 347, 349, 360, 361).

Ендокринологічні ускладнення зазвичай пов’язані з фронтоетмоїдним або сфеноїдальним риносинуситом(312, 324, 354, 355, 357, 361, 362). Інфекції можуть переходити з навколоносових порожнин в ендокринні структури двома різними шляхами: а) гематологічно — патогенні мікроорганізми можуть проходити через диплоїдні вени, щоб досягти головного мозку; б) поширення безперервністю тканини — патогенні мікроорганізми можуть досягати внутрішньочерепних структур, руйнуючи тонкі кісткові стінки пазух носа(354–356, 361). Запальні ускладнення головного мозку починаються як запалення (тобто енцефаліт), яке прогресує до некрозу й розрідження мозкової тканини, з утворенням реактивної сполучнотканинної капсули навколо абсцесу головного мозку.

Для постановки діагнозу необхідне щонайменше КТ-сканування з контрастуванням, оскільки воно дозволяє точно визначити залучення кісткової тканини. МРТ вважається «золотим стандартом», оскільки вона більш чутлива, ніж КТ, і має бути кращим методом візуалізації там, де це можливо; крім того, вона має додаткову діагностичну цінність для виключення або підтвердження тромбозу кавернозного синуса, а також у випадках із залученням м’яких тканин(336, 357). Дослідження показують високу частоту зустрічі анаеробних організмів або змішаних аеробно-анаеробних у пацієнтів з ендокринними ускладненнями. У тих випадках, коли підозрюється менінгіт, та за умови, що будь-який внутрішньочерепний абсцес був точно виключений за допомогою візуалізації, може бути виконана люмбальна пункція для правильного визначення основних патогенів і складання схеми антибіотикотерапії(357). Патогенними мікроорганізмами, які найчастіше виділяють після люмбальної пункції, є стрептококи та стафілококи, включно з метицилінрезистентними (MRSA) та анаеробами(363–365). Для успішного лікування зазвичай потрібна тривала внутрішньовенна антибіотикотерапія у високих дозах з подальшим нейрохірургічним дренажем трепанаційних отворів, краніотомією для видалення абсцесу або аспірацією під контролем візуалізації(312, 349, 354, 359, 361). Сучасне лікування включає в себе спільні нейрохірургічні дренажні процедури, а дренаж навколоносових пазух (найчастіше лобових пазух) може бути проведений ендоскопічно(359, 362, 366). Обґрунтуванням є видалення внутрішньочерепного вмісту та управління джерелом інфекції за допомогою ринологічного підходу, який забезпечать мікробіологічні зразки. Відсутність раннього дренажу синуса була пов’язана з необхідністю повторних краніотомій(357, 366). Прогноз внутрішньочерепних ускладнень гострого бактеріального риносинуситу залежить від вираженості неврологічних ознак і від затримки діагностики та лікування(354, 366). Рівень смертності коливається від 0 % до 19 %(312, 361, 362, 367), (таблиця 4.7.3), а також пов’язаний з тромбозом кортикальних вен та інфарктом судин головного мозку (357, 366).

4.7.5. Тромбоз кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса є рідкісним ускладненням і оцінюється в розмірі менше 10 % від усіх внутрішньочерепних ускладнень (таблиця 4.7.3)(353, 356). Венозна система навколоносових пазух з великою кількістю анастомозів дозволяє ретроградно поширювати інфекцію в кавернозний синус спричиняючи сепсис і множинне ураження черепних нервів(316, 330, 353, 356, 362, 368). Проптоз, птоз, диплопія, хемоз, залучення рухових нервів ока та порушення функції очних і верхньощелепних гілок V(1) черепного нерва (невралгія очного нерва), папілоедема та ознаки менінгеального роздратування, пов’язані з гострими станами лихоманки та прострацією, допомагають у постановці діагнозу(301, 356, 361). Симптоми починаються в одному оці і переходять в інше.

Повний аналіз крові може показати підвищену кількість лейкоцитів зі зміщенням формули вліво, С-реактивний білок (СРБ), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і вміст D-димера, в той час як люмбальна пункція може виявити підвищений тиск на момент відкриття клапана та плеоцитоз навіть у зразках без культур, у той час як гемокультура часто присутня(353, 356). Скринінг на тромбофілію може дати помилкові результати під час антикоагулянтної терапії та його слід відкласти до завершення лікування.

Наріжним каменем діагностики є МР-венограмма, яка демонструє відсутність венозного потоку в ураженому кавернозному синусі. КТ високої роздільної здатності з контрастуванням також може показати дефекти заповнення(336,337). Попередні статті описували приблизний рівень смертності у 30 % і захворюваності в 60 % серед дорослої популяції, але більш пізні статті повідомляють про кращі результати(369). Lize et al. повідомили про сім пацієнтів, які пройшли лікування септичного тромбоз кавернозного синуса, спричиненим гострим бактеріальним риносинуситом. Усі пацієнти отримували високі дози внутрішньовенних антибіотиків, антикоагулянтну терапію та ендоскопічний дренаж інфікованих пазух. Вони описали показник смертності у 0 %, але в одного пацієнта розвинулася постійна одностороння втрата зору та чотири постійні неврологічні розлади(370). Більшість експертів рекомендують антикоагулянти за відсутності сильних протипоказань (тільки якщо немає доказів серйозного ризику кровотечі або поточного крововиливу в анамнезі, обстеженні та візуалізації), але антикоагулянтна терапія залишається спірною. Ретроспективні огляди свідчать про можливе зниження смертності та неврологічної захворюваності при поєднанні антикоагулянтів з антибіотиками при септичному тромбозі кавернозного синуса, але без підтримки з боку проспективних клінічних досліджень(302) через відсутність випадків захворювання. Кортикостероїди часто призначають разом з антибіотиками, але без доведеної ефективності. Потенційною перевагою було б зменшення запалення і вазогенного набряку навколо черепних нервів та орбітальних структур. Негайний ендоскопічний дренаж ураженої пазухи (майже завжди клиноподібної) є обов’язковим.

Таблиця 4.7.3. Внутрішньочерепні ускладнення при ГБРС.

Автор, рік, посилання	N		Ускладнення	Лікування (усі отримували медикаментозну терапію)	Летальність /подальші наслідки
Mulvey 2019(367)		43	Менінгіт (10) Епідуральна емпієма (28) Субдуральна емпієма (19) Внутрішньомозковий абсцес (2)	ЕХНП (43) НВ (23)	Летальність відсутня. 14 пацієнтів (16 %) було повторно госпіталізовано у зв’язку з погіршенням симптомів або ускладненнями лікування.
Schupper 2018(361)		16	Епідуральний абсцес (10) Субдуральний абсцес (9) Внутрішньомозковий абсцес (3) Кілька абсцесів у 6 випадках Тромбоз кавернозного синуса (2)	Одночасні ЕХНП та НВ як перше втручання (16)	Летальність відсутня
Kou 2018(362)		22	Субдуральна емпієма (10) Епідуральний абсцес (10) Менінгіт (5) Церебральний абсцес (5) Тромбоз кавернозного синуса (2)	ЕХНП (19) НВ (8) Одночасні ЕХНП та НВ (6)	Летальність відсутня Неврологічні розлади 4,5 % (короткий термін спостереження в середньому: 7 місяців)
Patel 2015(358)		27	Епідуральна емпієма (14) Субдуральна емпієма (9) Церебральний абсцес (4)	ЕХНП (11) ЕХНП та НВ (18) Лише НВ (3)	Летальність відсутня Неврологічні розлади когнітивні/особистісні зміни 33 % (6 місяців спостереження)
Garin 2015(359)		17	Субдуральна емпієма (9) Епідуральна емпієма (8)	ЕХНП та НВ (15) Лише ЕХНП (2)	Летальність відсутня Когнітивні та проблеми з навчанням: субдуральна емпієма 67 %, епідуральна емпієма 29 %
Khamassi 2015(366)		23	Субдуральна емпієма (11) Епідуральна емпієма (7) Внутрішньомозковий абсцес (5) Церебральний тромбофлебіт (4)	Лише медикаментозне лікування (3) НВ (19) ЕХНП (1)	Летальність 8,7 % Захворюваність 34,7 %
Chaiyasate 2015(312)		24	Менінгіт (13) Абсцес мозку (5) Тромбоз кавернозного синуса (8) Тромбоз поперечного та сигмоподібного синуса (2) Верхнього сагітального синуса (1)		Летальність 11,3 % Захворюваність 25,3 %
Deutschmann 2013(365)		50	Менінгіт (23) Епідуральний абсцес (10) Субдуральний абсцес (8) Внутрішньомозковий абсцес (3) Тромбоз кавернозного синуса (2) Інше (4)	Лише медикаментозне лікування (23) НВ (14) ЕХНП (8) Інше (5)	Летальність відсутня Захворюваність 6 %
Hansen 2012(301)		16	Субдуральна емпієма (9) Менінгіт (3) Епідуральний абсцес (2) Внутрішньомозковий абсцес (2) Енцефаліт (1) Тромбоз верхнього сагітального синуса (1)		Летальність 19 % Захворюваність 19 %
DelGaudio 2010(355)		23	Епідуральна емпієма (8) Субдуральна емпієма (10) Внутрішньомозкові абсцеси (2) Менінгіт (3)	Лише медикаментозне лікування (3) ЕХНП (1) НВ (18)	Летальність 4 % Захворюваність 12 %
Bayonne 2009(354)		25	Епідуральна емпієма Субдуральна емпієма Менінгіт		Залишкові явища 16 % Летальність 0 %
Germiller 2006(357)		25 (середній вік 13р)	Епідуральна емпієма (13) Субдуральна емпієма (9) Менінгіт (6) Енцефаліт (2) Внутрішньомозковий абсцес (2) Тромбоз кавернозного синуса (2)	ЕХНП (21) ВХНП (7) НВ (13)	Захворюваність 8 % Летальність 4 %
Quraishi 2006(305)		12 (середній вік 14р)	Абсцес лобової частки (2) Субдуральна емпієма (8) Тромбоз кавернозного синуса (2)		Летальність 8 % Захворюваність 16 %

Таблиця 4.7.3. Внутрішньочерепні ускладнення при ГБРС (продовження).

Автор, рік, посилання	N		Ускладнення	Лікування (усі отримували медикаментозну терапію)	Летальність /подальші наслідки
Oxford 2005(316)		18 (середній вік 12р)	Епідуральна емпієма (7) Субдуральна емпієма (6) Внутрішньомозковий абсцес (2) Менінгіт (2) Тромбоз кавернозного синуса (1)		Летальність відсутня Захворюваність 11 %
Younis 2002(349)		39	Епідуральна емпієма (7) Субдуральна емпієма (4) Менінгіт (21) Внутрішньомозковий абсцес (4) Тромбоз верхнього сагітального синуса (1)	Лише медикаментозне лікування (21) НВ (15) ВХНП (4) ЕХНП (2)	Залишкові явища 10 % Летальність відсутня
Jones 2002(347)		47	Субдуральна емпієма 38 % Менінгіт 2 % Епідуральна емпієма 23 % Внутрішньочерепний абсцес 30 %	НВ (47) ВХНП (17) ЕХНП (6)	Летальність 2 % Захворюваність 19 %
Albu 2001(353)		16	Менінгіт (6) Абсцес лобової частки (6) Епідуральна емпієма (5) Субдуральна епмієма ($) Тромбоз кавернозного синуса (2)		Летальність 6 % Захворюваність 25 %
Gallagher 1998(356)		15	Менінгіт 18 % Церебральний абсцес 14 % Епідуральна емпієма 23 %		Летальність 7 % Захворюваність 13 %
Clayman 1991(324)		24	Менінгіт 29 % Церебральний абсцес 46 % Епідуральна емпієма 5 % Субдуральна емпієма 8 % Тромбоз кавернозного синуса 8 % Тромбоз сагітальної вени 4 %		Летальність 4 % Захворюваність 33 %

ГБРС — гострий бактеріальний риносинусит; ХРС — хронічний риносинусит; ЕХНП — ендоскопічна хірургія навколоносових пазух, ВХНП — відкрита хірургія навколоносових пазух; НВ — нейрохірургічне втручання.

4.7.6. Кісткові ускладнення

ГБРС може також впливати на кісткові стінки синуса, спричиняючи остеомієліт і субперіостальний абсцес, зрештою залучаючи мозок і нервову систему. Незважаючи на те, що найбільш часто внутрішньочерепний шлях поширення починається з лобової пазухи, будь-яка інфекція пазухи може призвести до кісткових ускладнень. Найбільш поширеними кістковими ускладненнями є остеомієліт верхньої щелепи (зазвичай у дитинстві) або лобової кістки(330, 336, 365, 371).

Інфекція лобової пазухи може викликати остеїт та остеомієліт стінок лобової пазухи і може розвинутися в субперіостальний абсцес із набряком м’яких тканин і пухким виразковим набряком на передній стінці (одутловата пухлина Потта). Пазухо-шкірна фістула — більш рідкісний прояв. Оскільки запальний процес поширюється також позаду лобової пазухи, безпосередньо або через тромбофлебіт безклапанних диплоїдних вен, пацієнти можуть мати супутні ускладнення, такі як менінгіт, епідуральна та субдуральна емпієма й абсцес головного мозку(316, 371, 372).

Leong(316, 371, 372) розглянув 29 випадків одутловатої пухлини Потта (ОПП), і найбільш поширеною етіологією був гострий фронтальний синусит (62 %). Кісткові ускладнення розвиваються в 3–10 % випадків ускладненого ГБРС(316, 371, 372).

Ознаками та симптомами внутрішньочерепного ураження є набряк м’яких тканин (особливо верхньої повіки), висока температура, сильний головний біль, менінгеальне подразнення, нудота та блювання, диплопія, світлобоязнь, папілярний набряк, кома та вогнищеві неврологічні ознаки. Очні ознаки можуть з’являтися й на контралатеральному рівні. Для підтвердження діагнозу необхідна КТ з контрастуванням. Люмбальна пункція не показана при підвищеному внутрішньочерепному тиску, але в деяких випадках вона також може мати діагностичне значення. Терапія спочатку включала комбінацію внутрішньовенного введення антибіотиків широкого спектру дії та хірургічного видалення секвестрованої кістки й дренажу(302, 321, 373). Існує все більше свідчень того, що неускладнену ОПП можна успішно лікувати за допомогою ендоскопічного підходу/мінімального зовнішнього дренажу в поєднанні з тривалими застосуванням антибіотиків(316, 371, 372).

Існує все більше свідчень того, що неускладнену ОПП можна успішно лікувати за допомогою ендоскопічного підходу/мінімального зовнішнього дренажу в поєднанні з тривалими застосуванням антибіотиків.

4.7.7. Незвичайні ускладнення при риносинуситі

У пацієнтів з ГБРС була зареєстрована низка незвичайних ускладнень. Вони представлені в таблиці 4.7.4. Важливо відзначити, що лікування ускладнень ГБРС завжди має бути мультидисциплінарним і тісна співпраця з іншими спеціалістами, такими як офтальмологи, неврологи/нейрохірурги, педіатри, радіологи та мікробіологи є обов’язковою.

4.7.8. Ускладнення при подальшому спостереженні

Ускладнення ГБРС іноді можуть виникати одночасно (наприклад, субперіостальний фронтальний абсцес і внутрішньочерепне поширення, орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення), а внутрішньочерепні ускладнення можуть мати неврологічний розлади. Тому таким пацієнтам показано тривале спостереження протягом 6–12 місяців з метою моніторингу до повного зникнення захворювання, а також виключення рецидиву захворювання або ускладнення лікування. Ретельний догляд за навколоносовими пазухами повинен бути першочерговим.

4.7.9. Висновок

Ускладнення бактеріального риносинуситу рідкісні, але потенційно серйозні. Однак низка досліджень виявила, що їм на запобігають за допомогою рутинного призначення антибіотиків, тому для їх ранньої діагностики завжди необхідно підтримувати низький поріг підозри.

Таблиця 4.7.4. Незвичайні ускладнення при ГБРС.

Автор, рік, (посилання)	Тип ускладнення	Результат
Abou-Al-Ahaar 2019(386)	Остеомієліт схилу з паралічем VI, XII пар черепних нервів	Повне одужання після медикаментозної та хірургічної терапії
Fabre 2018(387)	Гострий інсульт	Повне одужання після медикаментозної терапії та ЕХНП
Righini 2009(388)	Гострий ішемічний інсульт	Мінімальні неврологічні наслідки після медикаментозної терапії та ЕХНП
Sanan 2017(340)	Абсцес внутрішньоочного нерва зі втратою зору	Стабільні офтальмологічні результати після медикаментозної терапії та ЕХНП
Korkmaz 2017(389)	Ізольований односторонній птоз верхньої повіки	Повне одужання після медикаментозної терапії
Huth 2015(390)	Тромбофлебіт скроневої вени (без тромбозу кавернозного синуса)	Повне одужання після медикаментозної терапії та ЕХНП
Tien 2016(391)	Абсцес носової перегородки (5 випадків)	Ніяких ускладнень після медикаментозної та хірургічної терапії
Zielnik-Jurkiewicz 2005(392)	Абсцес носової перегородки і піднебінного відростка	Ніяких ускладнень після медикаментозної та хірургічної терапії
Gradoni 2010(393)	Абсцес носової перегородки	Ніяких ускладнень після медикаментозної та хірургічної терапії
Nomura 2014(394)	Орбітальна гематома	Повне одужання після медикаментозної терапії та ЕХНП
Nomura 2014(394)	Орбітальна гематома	Повне одужання після медикаментозної терапії, ЕХНП та верхньої орбітотомії
Yim 20 1 3(395)	Орбітальний абсцес після контралатерального риносинуситу	Повне одужання після медикаментозної терапії, ЕХНП та верхньої орбітотомії
Chan 2009(396)	Синдром токсичного шоку	Повне одужання після медикаментозної терапії та ЕХНП
Chen MC 2019(330)	Септичний шок	Повне одужання після медикаментозної терапії та ЕХНП
Rimal 2006(332)	Септицемія	Повне одужання після лише медикаментозної терапії
Suzuki 2005(360)	Аневризма внутрішньої сонної артерії з множинним паралічем черепних нервів	Часткове відновлення зорових порушень після ендоваскулярної кліпування аневризми
Patel 2003(397)	Абсцес сльозної залози	Повне одужання після медикаментозної терапії та дренажу
Mirza 2001(398)	Абсцес сльозної залози	Повне одужання після медикаментозної терапії та ЕХНП
Sidwell 2001(399)	Гангренозна піодермія повіки	Рубцювання повіки після медикаментозної терапії
Sahjpaul 1999(400)	Абсцес гіпофіза та тромбофлебіт кавернозного синуса	Сліпота правого ока та гіпофізарна недостатність після медикаментозної терапії та ЕХНП

ЕХНП, ендоскопічна хірургія навколоносових пазух.

Література

1. Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and nasal Polyps. Rhinology Suppl. 2005;18.
2. Bachert C, Hormann K, Mosges R, et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003;58:176-91.
3. Hoffmans R, Wagemakers A, van Drunen C, Hellings P, Fokkens W. Acute and chronic rhinosinusitis and allergic rhinitis in relation to comorbidity, ethnicity and environment. PLoS One 2018;13:e0192330.
4. Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics 2007;119:e1408-12.
5. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl 2007;20:1-136.
6. Aring AM, Chan MM. Current Concepts in Adult Acute Rhinosinusitis. Am Fam Physician 2016;94:97-105.
7. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): Adult sinusitis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery (United States) 2015;152:S1- S39.
8. Smith SS, Ference EH, Evans CT, Tan BK, Kern RC, Chandra RK. The prevalence of bacterial infection in acute rhinosinusitis: a Systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2015;125:57-69.
9. Se re s i r i k achorn K, Snidvongs K, Chitsuthipakorn W, et al. EPOS2012 has better specificity compared to IDSA2012 for diagnosing acute bacterial rhinosinusitis. Rhinology 2018;56:241-4.
10. Jaume F, Quintó L, Alobid I, Mullol J. Overuse of diagnostic tools and medications in acute rhinosinusitis in Spain: a population-based study (the PROSINUS study). BMJ open 2018;8:e018788.
11. Stjärne P, Odebäck P, Ställberg B, Lundberg J, Olsson P. High costs and burden of illness in acute rhinosinusitis: real-life treatment patterns and outcomes in Swedish prima­ry care. Primary Care Respiratory Journal 2012;21:174-9.
12. Babar-Craig H, Gupta Y, Lund VJ. British Rhinological Society audit of the role of antibiotics in complications of acute rhinosinusitis: a national prospective audit. Rhinology 2010;48:344-7.
13. Hansen FS, Hoffmans R, Georgalas C, Fokkens WJ. Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands. Fam Pract 2011;29:147-53.
14. Stoll D, Klossek JM, Barbaza MO. [Prospective study of 43 severe complications of acute rhinosinusitis]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2006;127:195-201.
15. van Gageldonk-Lafeber AB, Heijnen ML, Bartelds AI, Peters MF, van der Plas SM, Wilbrink B. A case-control study of acute respiratory tract infection in general practice patients in The Netherlands. Clin Infect Dis 2005;41:490-7.
16. Fairlie T, Shapiro DJ, Hersh AL, Hicks LA. National trends in visit rates and antibiotic prescribing for adults with acute sinusitis. Arch Intern Med 2012;172:1513-4.
17. Hoffmans R, Schermer T, van der Linde K, et al. Rhinosinusitis in morbidity registrations in Dutch General Practice: a retro-spective case-control study. BMC Fam Pract 2015;16:120.
18. Finley CR, Chan DS, Garrison S, et al. What are the most common conditions in primary care? Systematic review. Can Fam Physician 2018;64:832-40.
19. Britt H MG, Henderson J, Bayram C, Harrison C, Valenti L, Pan Y, Charles J, Pollack AJ, Wong C, Gordon J. General practice activity in Australia 2015–16. Sydney: Sydney University Press, 2016.
20. Akkina SR, Novis SJ, Keshavarzi NR, Pynnonen MA. Academic institution pilot study shows far fewer diagnoses of sinusitis than reported nationally. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2016;1:124-9.
21. Caini S, Spreeuwenberg P, Donker G, Korevaar J, Paget J. Climatic factors and long-term trends of influenza-like illness rates in The Netherlands, 1970-2016. Environ Res 2018;167:307-13.
22. Pouwels KB, Dolk FCK, Smith DRM, Robotham JV, Smieszek T. Actual versus 'ideal' antibiotic prescribing for common conditions in English primary care. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2018;73:19-26.
23. Dallas A, van Driel M, Morgan S, et al. Antibiotic prescribing for acute otitis media and acute sinusitis: a cross-sectional analysis of the ReCEnT study exploring the habits of early career doctors in family practice. Fam Pract 2017;34:180-7.
24. Jorgensen LC, Friis Christensen S, Cordoba Currea G, Llor C, Bjerrum L. Antibiotic prescribing in patients with acute rhinosinusitis is not in agreement with European recommendations. Scand J Prim Health Care 2013;31:101-5.
25. Al-Hashel JY, Ahmed SF, Alroughani R, Goadsby PJ. Migraine misdiagnosis as a sinusitis, a delay that can last for many years. The Journal of headache and pain 2013;14:97.
26. Godley FA, Casiano RR, Mehle M, McGeeney B, Gottschalk C. Update on the diagnostic considerations for neurogenic nasal and sinus symptoms: A current review suggests adding a possible diagnosis of migraine. Am J Otolaryngol 2019;40:306-11.