Паратонзилярний абсцес

При гнійному розплавленні паратонзилярного інфільтрату утворюється паратонзилярний абсцес.

Етіологія

Збудниками паратонзилярного абсцесу є аероби – Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, різноманітні види Neisseria та анаероби – Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides. У більшості випадків причиною ПА є поєднання аеробної та анаеробної мікрофлори.

Особливості патологічної анатомії

Піднебінний мигдалик розміщений у ніші між передньою та задньою піднебінними дужками. Латеральніше від нього розміщена паратонзилярна тканина, в якій і формується паратонзилярний абсцес. При прогресуванні абсцесу він може поширюватися на сусідні анатомічні структури, включаючи жувальні та крилоподібний м'язи. У важких випадках він може проникати у футляр сонної артерії.

У своєму розвитку процес проходить наступні стадії: ексудативно-інфільтративну, абсцедування та інволюції.

Залежно від того, де знаходиться зона найбільшої інтенсивності запалення, розрізняють передньоверхній, передньонижній, задній та зовнішній (боковий) паратонзилярний абсцес. Найчастіше зустрічаються передньоверхні абсцеси. Переважно це є однобічні процеси, але іноді вони розвиваються з обох сторін.

Клінічна картина

Початок захворювання гострий. Зазвичай відзначається лихоманка, озноб, загальна інтоксикація. Пацієнтів турбує виражений біль у місці локалізації абсцесу, який має схильність іррадіювати у вухо або зуби. Порушується ковтання, з'являється неприємний запах з рота. Характерним симптомом є тризм жувальних м'язів, що ускладнює огляд порожнини рота і глотки. Тризм (неможливість відкрити рот або затруднення при цьому) є наслідком запалення глотково-верхньощелепного простору (spatium pharyngomaxillare) та крилоподібного м'яза (m. pterygoideus).

У пацієнтів відзначається вимушене положення голови з нахилом вперед і в хвору сторону. Підщелепні лімфатичні вузли збільшуються і стають болючими при пальпації. Зазвичай підвищується ШОЕ відзначається лейкоцитоз.

Фарингоскопічна картина нагадує картину паратонзиліту, однак при паратонзилярному абсцесі у центральній частині інфільтрату візуалізується ділянка гнійного розм'якшення жовтуватого кольору, при інструментальній пальпації якої відзначається флуктуація.

При передньоверхньому абсцесі піднебінний мигдалик зміщений донизу і дозаду, мигдалик може прикриватися передньою дужкою.

Задній паратонзилярний абсцес розвивається між задньою піднебінною дужкою і піднебінним мигдаликом або безпосередньо в ній. Задня піднебінна дужка гіперемована, потовщена, різко інфільтрована. Ці зміни поширюються на прилеглу частину м'якого піднебіння і язичок, інколи можуть поширюватися на зовнішнє кільце гортані. Але тризм незначний.

Нижній паратонзилярний абсцес зустрічається рідко. Він локалізується у ділянці, яка прилягає до нижнього полюса мигдалика та кореня язика. Відзначається набряк та гіперемія нижнього відділу передньої піднебінної дужки, кореня та бокової поверхні язика. Інколи відзначається колатеральний набряк язикової поверхні надгортанника.

Найбільш небезпечний зовнішній паратонзилярний абсцес, при якому абсцедування відбувається латеральніше мигдалика. Порожнина абсцесу лежить глибоко і важко доступна.

Діагностика

Як правило, для діагностики паратонзилярного абсцесу достатньо ретельного анамнезу та фізикального обстеження, але радіологічне дослідження може допомогти у диференціальній діагностиці. Його виконують черезшкірно, розміщуючи датчик над піднижньощелепною слинною залозою та сканують паратонзилярну ділянку.

Диференційними ознаками паратонзилярного абсцесу, що формується (при порівнянні із набряково-інфільтративною стадією), є наявність зон з нетиповими ехогенними, гіпер- або анехогенними включеннями і псевдокапсулою.

Діагностика стадії зрілого паратонзилярного абсцесу, що сформувався (порівняно з тим ПТА, що ще формується), грунтується, разом із вищезазначеними ознаками, на наявності псевдокапсули з гіперехогенною обвідкою.

У складних випадках проводять КТ, яка може допомогти визначити утворення абсцесу. Для оптимального огляду абсцесу необхідно виконати КТ з контрастуванням. Ділянка низького послаблення на КТ з контрастуванням наводить на думку про утворення абсцесу. Іншими КТ-ознаками паратонзилярного абсцесу є набряк м'яких тканин із втратою жирових прошарків та наявність набряку в навколишніх ділянках.

«Золотим» стандартом діагностики паратонзилярного абсцесу є отримання гною з абсцесу шляхом пункційної аспірації. Для знеболення можна використати 0,5% спрей бензалконію, після чого прополоскати горло 2% лідокаїном з адреналіном. Для отримання матеріалу використовують голку для спинномозкової пункції з 10-мілілітровим шприцом. Аспірат скеровують у лабораторію на мікробіологічне дослідження для з'ясування адекватного лікування.

Пункцію повинен виконувати досвідчений лікар. До ускладнень належать аспірація гною та крові, а також кровотеча. При локалізації абсцесу в дистальній частині мигдалика голкою можна проникнути у сонну артерію.

Лікування

Лікування пацієнтів проводиться в стаціонарних умовах в оториноларингологічному відділенні.

При сприятливому перебігу паратонзилярний абсцес на 3-5-й день може розкритися самостійно, хоча нерідко захворювання затягується. У цей момент захворювання переходить в стадію зворотнього розвитку: стан пацієнта покращується, зменшується інтенсивність болю, температура тіла повертається до норми, зменшуються запальні явища у глотці, які повністю зникають через 4-5 днів.

У випадку, коли не відбулося самовільного дренування абсцесу, проводять евакуацію гною з абсцесу та курс консервативної терапії.

Консервативне лікування складається із загального та місцевого.

Загальне лікування

Вибір антибіотика безпосередньо залежить від результатів бактеріологічного дослідження. Однак до отримання результатів бакдослідження аспірату рекомендуються пеніциліни, пеніциліни, захищені клавулановою кислотою, цефалоспорини І і ІІІ покоління, макроліди. Якщо немає ефекту протягом перших 24 годин, рекомендується додати метронідазол по 250 мг двічі на день.

Окрім антибіотикотерапії, призначають гіпосенсибілізуючі засоби, вітаміни групи В і С, симптоматичні засоби (анальгетики, жарознижуючі, серцеві та ін.).

Використання гепатопротекторів у післяопераційному періоді в комплексі лікувальних заходів сприяє нормалізації функції печінки.

Місцеве лікування: полоскання глотки дезінфікуючими теплими розчинами (фурацилін, ангілекс, ротокан, рекутан).

Однак основним методом лікування при даній патології є хірургічні методи: розтин абсцесу з його дренуванням та невідкладна абсцестонзилектомія. У сучасній літературі з'явилися повідомлення про такий метод лікування як пункційна аспірація. В ході клінічних досліджень не було виявлено суттєвих відмінностей між лікуванням паратонзилярного абсцесу методом розтину-дренування та методом пункційної аспірації. Пункційна аспірація є адекватним вибором лікування, але при рецидиві необхідно виконати розтин-дренування.

Дане повідомлення є дискутабельним. Тривають суперечки, що треба робити, пункційну аспірацію чи розтин-дренування. Треба наголосити, що більшість отоларингологів і далі вважають розтин-дренування «золотим» стандартом лікування.

Неоднозначне відношення отоларингологів й до абсцестонзилектомії. Більшість спеціалістів погоджуються, що для лікування паратонзилярного абсцесу тонзилектомію робити не треба. Тонзилектомію рекомендується виконувати через 3-6 місяців після вилікування абсцесу у пацієнтів з рецидивуючими тонзилітами або рецидивуючими паратонзилярними абсцесами.

Вибір методу та місця розкриття абсцесу залежить від його розміщення у навколомигдаликовому просторі. У разі передньо-верхнього абсцесу його розкриття проводять через передню піднебінну дужку в місці найбільшого випинання. Коли на дужці не візуалізується випинання, орієнтиром проведення розтину гнояка є середина лінії, яка з'єднує язичок з останнім верхнім моляром.

У хворих із заднім паратонзилярним абсцесом проводять його розтин у ділянці задньої піднебінної дужки в місці її найбільшого випинання.

Нижній паратонзилярний абсцес розкривають шляхом проведення розтину через передню піднебінну дужку на глибину 1 см, а згодом рану розширюють корнцангом, спрямовуючи його зверху донизу.

Ускладнення при паратонзилярних абсцесах спостерігаються у 2% хворих. Це гнійний лімфаденіт, парафарингіт, медіастиніт, сепсис, паротит, флегмона дна порожнини рота, тромбофлебіт, пієлонефрит, міокардит.

При розвитку ускладнень проводиться рентгенографія грудної клітини, трахеостомія, інтенсивна терапія – введення протинабрякових засобів.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.