Гострий тонзиліт

Гострий первинний тонзиліт (ангіна) – це гостре загальне інфекційне захворювання із яскраво вираженими місцевими змінами лімфоїдної тканини у вигляді гострого запалення одного або кількох елементів лімфаденоїдного глоткового кільця, здебільшого піднебінних мигдаликів, та збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Патологічний процес має системний характер, нерідко виникають ускладнення з боку серця, суглобів, нирок.

Гострий тонзиліт широко розповсюджений серед населення України. За останні роки найбільша захворюваність реєструється у Запорізькій, Дніпропетровській, Чернігівській, Донецькій, Львівській областях, а також у місті Києві та Севастополі.

Найбільший рівень захворюваності зустрічається серед осіб молодого віку. Відсоток молодих осіб віком від 17 до 30 років серед хворих на гострий тонзиліт складає 70-100.

Найбільш часто захворювання зустрічається в осіб з організованих колективів, де підвищення рівня захворюваності відзначається протягом 1-2 місяців після формування колективу (прибуття молодого поповнення), але найбільше – у холодну пору року. Виникнення спалахів захворювання можливе також після вживання інфікованої їжі за рахунок порушення санітарних вимог при її приготуванні.

Гострі первинні тонзиліти за частотою виникнення посідають друге місце після грипу й становлять 3-7% усіх інфекційних захворювань. До тяжких ускладнень ангіни відносять паратонзилярний, латерофарингеальний, внутрішньомигдаликовий абсцеси, аденофлегмону шиї, розлиту флегмону шиї, тонзилогенний медіастиніт, тонзилогенний сепсис. Окрім того, перенесена ангіна може бути пусковим механізмом виникнення метатонзилярних захворювань, таких як ревматизм, поліартрит, гломерулонефрит, тиреотоксикоз та ін.

У той же час стає важче лікувати хворих у зв'язку з тим, що в пацієнтів збільшується кількість випадків пеніцилінорезистентних форм – до 38%.

Класифікація

Сьогодні загальноприйнятою є класифікація, розроблена академіком І.Б. Солдатовим (1975). Відповідно до неї гострі тонзиліти поділяють на:

1. Первинні: катаральна, лакунарна, фолікулярна, виразково-плівчаста ангіни.
2. Вторинні: а) при гострих інфекційних захворюваннях – дифтерії, скарлатині, туляремії, черевному тифі; б) при захворюваннях системи крові – інфекційному мононуклеозі, агранулоцитозі, аліментарно-токсичній алейкії, лейкозах.

Етіологія

Безпосередньою причиною виникнення ангін є вірусна та бактеріальна мікрофлора. Виникненню ангіни у багатьох випадках передують гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). Віруси готують підґрунтя для розвитку ангіни, але вирішальне значення має бактеріальна флора. Причиною вірусного гострого фарингіту та тонзиліту є аденовіруси, риновірус, коронавірус, віруси грипу й парагрипу, вірус Епштейна-Барра, вірус Коксакі А. Вважається, що вірусні форми гострого тонзиліту переважають у дітей до 3 років (70-90%), після 5 років частішають бактеріальні форми (до 30-50%). Інфекція потрапляє в організм ззовні або активується ендогенно, коли сапрофітна флора набуває патогенних властивостей. Джерелом інфекції також можуть бути гнійні захворювання носа, приносових пазух, каріозні зуби.

У процентному відношенні у хворих на дану патологію на слизовій оболонці та в лакунах мигдаликів хворих серед бактерій виділяють ріст наступних збудників: St. pyogenes – у 45,8%, Str. viridans – у 14,8%, S. aureus – у 20,8%, S. epidermidis – у 18,0%, S. pneumoniae – у 8,8%. Значно рідше виявляють C. albicans, S. saprophyticus, K. рneumoniae, K. oxytoca, N. flava, N. mucosa, E. faecalis, C. hoffmani, C. haemolyticus, E. coli.

У 26,7% хворих виділяють комбінації кількох збудників.

Патогенні властивості стрепто- та стафілококів пов'язані з їх здатністю виділяти деякі ферменти (гіалуронідазу, коагулазу, лецитиназу тощо) та ендотоксини (ентеротоксин, гемолізин, некротоксин, лейкоцитин та ін.).

Випадки ангін кандидозного походження описані у маленьких дітей. Для цих ангін характерна незначна вираженість запальних змін, відсутність реакції з боку регіонарних лімфовузлів та інтоксикації.

Патогенез

Гострий тонзиліт – це інфекційне захворювання, для якого характерна висока контагіозність. Інфекція передається повітряно-краплинним шляхом, її джерелом є хвора людина та побутові предмети. Велике значення має наявність в організмі хронічних вогнищ інфекції. За певних умов сапрофітна мікрофлора стає патогенною.

Вирішальну роль у виникненні захворювання відіграє зміна загальної та місцевої реактивності організму. На стан реактивності можуть вплинути: інтоксикація, перевтома, загальне та місцеве охолодження (при охолодженні кінцівок відмічається зниження температури у ділянці мигдаликів), надмірне білкове харчування, недостатність вітамінів.

Ураження мигдаликів пов'язане з дією імунних комплексів «антиген-антитіло» та ланцюгом наступних реакцій, що призводять до підвищення проникності капілярів, ексудації рідкої частини крові, набряку тканини мигдаликів, їх нейтрофільної інфільтрації, гнійного розплавлення фолікулів. Значний розвиток сітки відвідних лімфатичних судин призводить до швидкого виникнення регіонарного лімфаденіту. Загальнотоксична дія пов'язана зі всмоктуванням стрептококових токсинів – стрептолізину-О, стрептокінази та ін.

Клінічна картина

Тривалість інкубаційного періоду, як правило, не перевищує 1-2 дні.

Початок захворювання – гострий, супроводжується підвищенням температури тіла до фебрильних (у 81,2%) чи високих цифр (18,8%), головним болем, ломотою у м'язах рук і ніг, розбитістю, загальною слабкістю. На цьому фоні виникає біль у горлі та відчуття перешкоди при ковтанні, біль у підщелепній ділянці, посилене слиновиділення, неприємний запах з рота.

За ступенем тяжкості перебігу захворювання, наявністю, характером та патологічними змінами на мигдаликах гострий тонзиліт умовно поділяють на катаральний, лакунарний та фолікулярний.

Гострий катаральний тонзиліт є поверхневим ураженням мигдаликів. Хворого турбує загальна слабкість, головний біль, біль у суглобах, біль у горлі, що посилюється при ковтанні. Температура тіла помірно підвищена, у маленьких дітей може бути високою. У загальному аналізі крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

При фарингоскопії: мигдалики набряклі та гіперемовані. Слизова оболонка довкола мигдаликів більш або менш почервоніла, але розлитої гіперемії ротоглотки (задньої стінки, піднебіння) немає.

Гострий катаральний тонзиліт у більшості випадків закінчується за 3-4 дні, але через 1-2 доби після початку захворювання може перейти у лакунарну або фолікулярну (паренхіматозну) форму.

При фолікулярній або лакунарній формах гострого тонзиліту відзначається більш тяжкий перебіг захворювання із вираженим інтоксикаційним синдромом. Значно порушується загальний стан, температура тіла сягає 40 °С, можливий озноб, відзначається загальна слабкість, головний біль, біль у кінцівках та попереку. Біль у горлі значно посилюється при ковтанні, іноді іррадіює у вухо.

При гострому фолікулярному та лакунарному тонзиліті збільшуються та стають болючими защелепні та передні шийні лімфатичні вузли. У загальному аналізі крові – виражені запальні зміни.

При гострому лакунарному тонзиліті фаригноскопічно відмічається: на почервонілій слизовій оболонці інфільтрованих мигдаликів у ділянці лакун з'являються білі або жовті обмежені нашарування. Вони збільшуються і через деякий час укривають більшу або меншу частину вільної поверхні мигдалика, не виходячи за її межі. Нашарування легко знімаються, не залишаючи кровоточивої поверхні.

При гострому фолікулярному тонзиліті крізь почервонілу та набряклу слизову оболонку обох мигдаликів просвічується значна кількість круглих, розміром з голівку шпильки, дещо виступаючих над поверхнею мигдалика жовтуватих або жовтувато-білих крапок. Це фолікули мигдаликів, що нагноїлися. Таку фарингоскопічну картину М.П. Симановський порівнював із «зоряним небом».

Окремим захворюванням є виразково-плівчаста ангіна Симановського-Венсана-Плаута. Захворювання спричиняється симбіозом веретеноподібної палички та спірохети – умовно-патогенних мікроорганізмів, що мешкають у порожнині рота. Їх симбіоз називають фузоспірохетозом. Хвороба може виникати як спорадично, так і епідемічно. Детально симптоми цієї ангіни описав у 1890 р. М.П. Симановський, у 1898 р. Плаут та Венсан дали характеристику її збудникам.

У клініці захворювання існують певні «ножиці» між вираженістю місцевих змін у глотці та незначними загальними проявами. Загальний стан при цьому залишається задовільним, температура тіла нормальна, рідше – субфебрильна.

Хворий скаржиться на неприємні відчуття у глотці; можливий несильний біль при ковтанні та жуванні, неприємний запах із рота, слинотеча.

Фарингоскопічно захворювання характеризується появою сірого або жовтуватого нашарування у ділянці верхнього полюса мигдалика або в надмигдаликовій ямці на одному боці (іноді – з обох боків). Після відторгнення нальоту з'являється досить глибока виразка із нерівним сірим дном. Відзначається збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів, які є нерідко болючі при пальпації.

За відсутності лікування виразка протягом 2-3 тижнів може захопити більшу частину мигдалика і навіть вийти за його межі на дужки, рідше – на стінки глотки, унаслідок чого з'являється сильний біль у глотці. Пацієнти звертаються за допомогою, як правило, пізно.

Тактика ведення пацієнтів із гострим первинним тонзилітом

У хворих на гострий тонзиліт необхідно взяти мазок зі слизової оболонки глотки та носа на наявність дифтерійної палички і провести загальний аналіз крові з визначенням формули, оскільки гострий тонзиліт може бути симптомом тяжкого захворювання крові.

Режим: при легкому перебігу захворювання хворий лікується вдома (ліжковий режим). При тяжкому загальному стані пацієнта необхідно госпіталізувати до інфекційного відділення.

Дієта: рідка, вітамінізована, легкозасвоювана, переважно молочно-рослинна їжа. Рекомендується вживати багато рідини.

У випадку ангіни Симановського-Венсана-Плаута лікування проводять амбулаторно або в інфекційному стаціонарі за участю оториноларинголога.

Діагностична програма включає: загальний огляд ЛОР-органів, проведення лабораторних (бактеріоскопія мазків зі слизової оболонки глотки та носа на наявність палички дифтерії (BL), бактеріоскопія і бактеріологічний посів мазків із виразки для виявлення збудника та чутливості до антибіотиків, аналіз крові на реакцію Вассермана, загальний аналіз крові з формулою, загальний аналіз сечі) та інструментальних методів дослідження (рентгенографія органів грудної порожнини).

Медикаментозна терапія включає місцеве та загальне лікування. Сучасний фармацевтичний ринок пропонує величезну кількість лікарських препаратів для лікування глотки, їх ефективність дуже відрізняється і не завжди прямо залежить від ціни. При виборі препарату найкраще орієнтуватися на декілька критеріїв, в першу чергу, використання етіотропної терапії. Ефективні етіотропні препарати для лікування гострого тонзиліту повинні мати і противірусну дію. Якщо на початкових етапах зупинити реплікацію вірусних часток, це дозволить значно скоротити тривалість захворювання. Уражена лімфоїдна тканина не буде інфікована бактеріями і грибковими мікроорганізмами, що дозволить обійтися без призначення місцевого або системного антибіотика.

Місцево призначають полоскання глотки дезінфікуючими теплими розчинами: фурациліну, етакридину лактату, настоїв шавлії, ромашки.

Енергійні полоскання (гаргаризми) небажані, оскільки вони сприяють розповсюдженню інфекції. Широко використовують комбіновані фітонірингові препарати (Тонзипрет, Імупрет), спреї, таблетки для розсмоктування, що містять антисептики, знеболюючі препарати, ефірні масла, екстракти лікарських рослин, протизапальні препарати – бензидамін тощо.

Загальне лікування. При наявності показів (фолікулярний, лакунарний тонзиліт або тяжкий перебіг) призначають антибіотики протягом 10 днів. Антибактеріальними препаратами першого ряду при гострому тонзиліті є антибіотики пеніцилінового ряду, захищені клавулановою кислотою або, при протипоказах до їх застосування, цефалоспоринів II покоління як стартової антибактеріальної терапії. Призначають амоксицилін/клавуланат (Флемоклав Солютаб, Амоксил К) по 1,0 або 0,625 г усередину з інтервалом 8-12 год., цефуроксиму аксетил по 0,5 г всередину після їди з інтервалом 12 год.; цефаклор по 0,5 г усередину з інтервалом 8 год.

Препаратами резерву при лікуванні гострого тонзиліту у разі непереносимості β-лактамних антибіотиків або їх неефективності є макроліди.

Застосовують такі макроліди: спіраміцин (роваміцин) – 1,5 3 млн. МО всередину з інтервалом 8-12 год.; мідекаміцин (макропен) – 0,4 г усередину з інтервалом 8 год.; азитроміцин (Азимед) – 0,5 г усередину з інтервалом 24 год.; кларитроміцин (клацид) – 0,5 г усередину з інтервалом 12 год.

При неефективності першого курсу антибіотикотерапії проводять другий. Також показані гіпосенсибілізуючі засоби (препарати кальцію) і вітаміни групи В та С; симптоматичні засоби (анальгетики, жарознижуючі) та ін.

Слід також наголосити на необхідності уникати змащування мигдаликів при гострому тонзиліті, оскільки це може призвести до генералізації інфекції.

Винятком є виразково-плівчаста ангіна Симановського-Венсана-Плаута, при якій рекомендується змащувати виразкову поверхню 10% розчином новарсенолу в гліцерині. При ангіні Симановського-Венсана-Плаута призначають ін'єкції пеніциліну в/м, курс вітамінотерапії, полоскання теплим розчином перекису водню та іншими дезінфікуючими засобами.

З метою підвищення роботи імунної системи пацієнтам рекомендований прийом препарату Імупрет як у вигляді крапель, так і таблеток.

Спосіб застосування та дози. Залежно від симптомів захворювання, препарат у вигляді крапель призначають у наступних дозах:

Імупрет у вигляді таблеток рекомендують у наступних дозах. Дітям у віці 6-11 років призначають по 1 таблетці 5-6 разів на добу при гострих проявах та по 1 таблетці 3 рази на добу після зменшення гострих проявів та з метою профілактики.

Дітям у віці від 12 років призначають по 2 таблетки 5-6 разів на добу при гострих проявах та по 3 таблетки 3 рази на добу після зменшення гострих проявів та з метою профілактики.

Навіть після зникнення симптомів доцільно ще протягом 1 тижня продовжити лікування, щоб запобігти рецидиву захворювання. Препарат добре переноситься, тому може бути рекомендований для тривалого застосування. Для базисної терапії хронічних захворювань дихальних шляхів (особливо тонзиліту) препарат необхідно застосовувати не менше 6 тижнів. Краплі приймають, як правило, у нерозведеному вигляді. Дітям можна давати краплі, додаючи їх у сік або чай. Перед застосуванням розчин слід збовтувати.

При катаральних тонзилітах потрібно призначати препарати, які покращують місцевий кровотік у тканинах і метаболізм у цілому. Тому в комплекс терапії, крім противірусних препаратів, необхідно включати ще й препарати, які мають протизапальну та знеболювальну дію.

Будь-яке запалення, пов'язане з гіперфункцією простагландинів, зумовлене активацією ферменту циклооксигенази, особливо ЦОГ-2. Тому застосування препаратів, які пригнічують їх активність, для лікування гострих захворювань верхніх дихальних шляхів, патогенетично обґрунтоване. Вони мають протизапальний, знеболювальний та жарознижувальний вплив.

Прикладом такого препарату комплексної дії є Тантум Верде^®. Тантум Верде^® пропонується для лікування гострих тонзилітів у хворих як місцеве лікування, є препаратом із групи нестероїдних протизапальних засобів. Доведено, що при місцевому застосуванні досягається накопичення ефективної конценотрації Тантум Верде^® в запалених тканинах завдяки його здатності проникати крізь слизову оболонку.

Окрім того, Тантум Верде^® має антибактеріальну дію проти 110 видів бактерій, зокрема проти пневмококу, стрептококу, золотистого стафілококу, клебсієли пневмонії та ін., а також фунгіцидну дію проти 20 штамів грибків роду Candida albicans і nonalbicans, а також Aspergillus niger.

Тантум Верде^® має швидку місцевоанестезуючу та знеболювальну дію, має протизапальний та місцевий знеболюючий вплив, є нестероїдним протизапальним препаратом з групи індозолів.

Препарат випускається у формі спрею та розчину для місцевого застосування (розчин для полоскання горла).

Тантум Верде^® спрей

Дозування: дітям (4-6 років): 1 розпилення на кожні 4 кг маси тіла, до максимальної дози, еквівалентної 4 розпилюванням 2-6 разів на добу; дітям (6-12 років): 4 розпилення 2-6 разів на добу; дорослим: 4-8 розпилень 2-6 разів на добу.

Тантум Верде^® розчин для ротової порожнини

Дозування: з флакона, застосовуючи мірний стаканчик, відміряти 15 мл розчину Тантум Верде^® та нерозведеним або розведеним (15 мл розчину, що були відміряні, можуть бути розведені 15 мл води) препаратом прополоскати ротову порожнину. Полоскання слід проводити 2-3 рази на добу.

При ангіні Симановського-Венсана-Плаута додатково рекомендуються консультації лікаря-онколога, фтизіатра, венеролога.

Зниження захворюваності на гострий тонзиліт можна досягнути за рахунок проведення санітарно-гігієнічних заходів, відповідно до керівних документів, а також активного виявлення, ізоляції та лікування хворих на фарингіт, тонзиліт, проведення біцилінопрофілактики.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.