Назофарингіт

Назофарингіт (ринофарингіт, рідше – риноназофарингіт, епіфарингіт) – запалення слизової оболонки носоглотки, найчастіше інфекційної етіології.

Етіологія

Гострий назофарингіт має вірусну або, рідше, бактеріальну етіологію, хронічний назофарингіт – як правило, алергійну, вірусну, рідше бактеріальну, іноді грибкову природу. Однак пусковим моментом у розвитку захворювання майже завжди є вірусна інфекція.

У ролі інфекційних агентів вірусної природи, в основному, виступають аденовіруси, риновірус, коронавірус, віруси грипу і парагрипу, вірус Епштейна-Барр, вірус Коксакі А та інші.

Із бактеріальних збудників – стрептококи, стафілококи, диплококи, пневмококи й інша мікрофлора, що зазвичай виявляється у носоглотці в непатогенный формі. Однак найчастіше зустрічається назофарингіт, викликаний бета-гемолітичним стрептококом групи А (Streptococcus pyogenes). Стрептококовий назофарингіт найчастіше зустрічається у дітей та підлітків 5-15 років, але він може виникати в будь-якому віці. Набагато рідше гострий назофарингіт викликають стрептококи групи C і G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерія), анаероби і зубні спірохети (ангіна Симановського-Плаута-Венсана), вкрай рідко – мікоплазми і хламідії.

До загальних факторів захворюваності відносять переохолодження організму.

Назофарингіт – одне з найпоширеніших захворювань алергічної природи, при якому до запального процесу втягується слизова оболонка носа і верхнього відділу глотки. Частіше зустрічається у дітей, аніж у дорослих. Алергенами, що викликають назофарингіт, можуть бути як домашній пил, так і пилок рослин, шерсть домашніх тварин, крім того, деякі ліки й інші агенти. Мають значення для розвитку назофарингіту деякі сприятливі фактори, наприклад, порушення нейроендокринної регуляції тонусу судин, аденоїдні розрощення, викривлення носової перегородки.

Клінічна картина

Симптоми гострого назофарингіту:

• характерні неприємні відчуття в носоглотці: печіння, поколювання, сухість, нерідко – скупчення слизистого секрету, яке іноді набуває кров'янистого характеру і важко відходить з носоглотки;
• нерідко турбує біль у потилиці;
• часто виникають утруднення носового дихання і гугнявість, особливо у дітей;
• у випадках поширення запалення на слизову оболонку слухових труб (виникнення євстахіїту) з'являються поклацування, шум та біль у вухах, зниження слуху.

При огляді відзначаються гіперемія і припухлість слизової оболонки носоглотки, в'язкі виділення на глотковому мигдалику і задній стінці глотки. Задня стінка глотки почервоніла, набрякла, з гіперплазією лімфоїдних елементів. На гіпертрофованих лімфоїдних фолікулах задньої стінки глотки можуть візуалізуватися окремі ділянки з ексудатом розміром зі шпилькову голівку. Іноді на м'якому піднебінні з'являються дрібні червоні підняті фолікули із жовтуватим центром (у формі бублика). Регіонарні лімфатичні вузли задньошийної групи збільшені й болючі при пальпації. Кашель і охриплість голосу виражені помірно. Залучення до загального процесу гортані із втратою голосу не типове для назофаригіту. Назофарингіт, особливо у дітей, нерідко характеризується ринореєю з екскоріацією шкіри у ділянці вестибулярної частини носових ходів, субфебрильною температурою, анорексією та затяжним клінічним перебігом. Назофарингіт у дорослих зазвичай перебігає без підвищення температури тіла, проте у 1/3 випадків (в основному, при бактеріальній етіології процесу) температура тіла перевищує 38,3 °С. У дитячому віці температурна реакція часто буває значною.

Діагностика

Можливо тільки при комплексній оцінці клінічних даних. Лабораторні дослідження не мають специфічності, однак при гострих назофарингітах вірусної етіології зазвичай у формулі крові відзначають збільшення лімфоцитів (не менше 15% у порівнянні з віковою нормою), збільшення кількості мононуклеарів та появу їх атипових форм, або при бактеріальному характері захворювання спостерігається виражений лейкоцитоз. Для уточнення діагнозу проводиться ПЛР дослідження виділень з носоглотки.

Лікування

Препаратами вибору для етіотропного лікування гострого інфекційного назофарингіту є противірусні та антибактеріальні препарати. Однак труднощі етіологічного лікування вірусного процесу очевидні, оскільки вірусна інфекція як провідний етіологічний чинник є актуальною лише в перші години (рідше – дні) захворювання. У зв'язку з цим, противірусні засоби використовують тільки у разі тяжкого перебігу назофарингіту і застосовують у перші години (дні) захворювання. Пацієнтам з легким або середньо тяжким ступенем тяжкості перебігу захворювання противірусна терапія не показана. Серед противірусних засобів традиційно використовують препарати, провідним механізмом дії яких є стимуляція утворення ендогенного інтерферону. Однак, на відміну від досліджень in vitro, контрольовані клінічні дослідження не показали достовірного покращення від використання інтерфероногенів порівняно із контрольною групою (перебіг хвороби у групах достовірно не відрізнявся), таким чином їх використання у пацієнтів із вірусним назофарингітом є непоказаним. Синтетичні противірусні засоби (занамивір, осельтамівір) довели свою ефективність тільки для лікування грипу і їх прийом показаний не пізніше як 2 доби з моменту появи симптомів. З урахуванням провідної ролі вірусів як етіологічного чинника при гострому вірусному ринофарингіті антибактеріальна терапія не показана. Необґрунтована антибактеріальна терапія (при вірусній інфекції) сприяє розвитку резистентності до антибіотиків, а також може ускладнюватися небажаними алергічними реакціями. Антибактеріальна терапія виправдана лише при відомій чи передбачуваній бактеріальній (стрептококовій) етіології гострого назофарингіту.

Антибактеріальна терапія може бути розпочата ще до отримання результатів бактеріологічного дослідження при наявності епідеміологічних і клінічних даних, що вказують на бактеріальну (стрептококову) етіологію гострого назофарингіту. Щоб диференціювати вірусний назофарингіт від спричиненого β-гемолітичними стрептококами, потрібно провести оцінювання за діагностичною системою оцінки з допомогою модифікованої шкали Centor/McIsaac.

При оцінці згідно шкали Mclsaac: від 1 до 3 балів висока імовірність вірусного тонзиліту і таким пацієнтам рекомендована симптоматична та патогенетично обгрунтована терапія протягом 2-х (3-х) днів. При оцінці згідно шкали Mclsaac: від 4 до 5 балів висока імовірність БГСГА-етіології захворювання. При виявленні або серйозній підозрі на стрептококовий характер назофарингіту таким пацієнтам рекомендована антибіотикотерапія разом із симптоматичною та патогенетично обгрунтованою терапією. Вибір антибіотика визначається тим, що, враховуючи високу чутливість β-гемолітичного стрептокока групи А до β-лактамів, препаратом I ряду (вибору) для лікування гострого стрептококового назофаригіту є пеніцилін (феноксиметилпеніцилін, а). Рідше застосовують оральні цефалоспорини. У пацієнтів з алергією на β-лактами слід застосовувати макроліди (азитроміцин). При проведенні антибактеріальної терапії гострого бактеріального (стрептококового) назофарингіту необхідно мати на увазі наступні положення:

• для ерадикації β-гемолітичного стрептококу групи А необхідний 10-денний курс антибактеріальної терапії;
• раннє, але обґрунтоване, призначення антибіотиків значно зменшує тривалість і тяжкість захворювання;
• повторне мікробіологічне дослідження після закінчення антибактеріальної терапії показане дітям з ревматичним анамнезом в анамнезі, за наявності стрептококового фарингіту та тонзиліту в організованих колективах, а також при високій захворюваності ревматичною лихоманкою у даному регіоні.

Неефективність антибактеріальної терапії гострого стрептококового назофарингіту:

• збереження клінічної симптоматики захворювання більше 72 годин після початку адекватної антибактеріальної терапії;
• виділення β-гемолітичного стрептокока групи А після закінчення курсу лікування антибіотиками.

У таких випадках рекомендується курс лікування захищеними пеніцилінами або іншими препаратами.

Невдачі найбільш часто трапляються в осіб з наявністю у глотці ко-патогенів, що продукують β-лактамази, наприклад, при загостренні хронічного процесу або при нестрептококовому характері захворювання.

Разом з цим, враховуючи обмежені можливості етіологічного лікування гострого назофарингіту, особливо небактеріальної етіології, виникає проблема вибору препарату, який би мав комплексну дію: противірусну, протимікробну, протизапальну та імуномодулюючу. Важливою вимогою до таких препаратів є ефективність та висока безпечність.

Дані властивості мають препарати, створені на основі фітонірингу, тобто фітопрепарати. Яскравим представником даної групи, що використовується для лікування гострого назофарингіту, є комбінований препарат Імупрет. До складу препарату входять екстракти з кореня алтея (Althaea officinalis), квітів ромашки (Matricaria chamomilla), трави тисячолистника (Achillea millefolium), кори дуба (Quercus robur), листя грецького горіха (Juglans regia), трави хвоща польового (Equisetum arvense) і трави кульбаби (Taraxacum officinale).

Екстракти даних лікарських рослин мають протизапальну дію, підвищують захисні сили організму, мають антибактеріальну та противірусну дію, безпосередньо спрямовану на інфекційного агента.

Так, екстракт кореня алтею містить у своєму складі полісахариди та флавоноїди, які мають імуномодулюючу та протизапальну дію за рахунок стимуляції фагоцитозу. Крім того, полісахариди мають обволікаючу дію, внаслідок чого зменшується подразнення слизових оболонок дихальних шляхів і поліпшується стан пацієнта, який страждає непродуктивним кашлем.

До складу квіток ромашки аптечної входять терпеноїди (у тому числі матрицин та альфа-бісеболол), флавоноїди (у тому числі апігенін та лютеолін) і мукополісахариди. Ці біологічно активні речовини мають протизапальну, антибактеріальну, імуномодулюючу, ранозагоювальну і антиоксидантну дію. Протизапальний ефект квіток ромашки базується, в першу чергу, на здатності біологічно активних компонентів інгібувати ферменти циклооксигеназу та ліпооксигеназу, внаслідок чого знижується продукція простагландинів і лейкотрієнів та зменшується активність запального процесу.

Трава хвоща польового містить кремнієву кислоту і флавоноглікозиди, похідні кверцетину. Завдяки цим з'єднанням трава плюща польового має протизапальну, противірусну та імуномодулюючу дії.

Листя горіха і кора дуба містять флавоноїди, еллагову та галлову кислоти, які мають протизапальну та противірусну активність. Крім того, активні компоненти листя горіха і кора дуба мають в'яжучий та ранозагоювальний ефект.

Ефірна олія трави деревію має антимікробну та протизапальну активність. До складу ефірної олії входять полісахариди, алкаміди, апігенін, азулен і дегідродезацетилматрикарин.

Трава кульбаби містить ряд біологічно активних компонентів (у тому числі тритерпени, глікозиди апігеніну і лютеоліну), які мають імуномодулюючу і протизапальну дію, що здійснюється за рахунок підвищення проліферації лімфоцитів.

Імупрет відноситься до групи високоефективних засобів, здатних стимулювати неспецифічні фактори захисту: підвищення фагоцитарної активності макрофагів і гранулоцитів, елімінацію мікроорганізмів. Використання препарату Імупрет при гострому назофарингіті сприяє зниженню вираженості больових відчуттів, набряку слизової оболонки приносових пазух, має місцеву обволікаючу дію, що перешкоджає подразненню слизової оболонки дихальних шляхів.

За результатами багаточислених досліджень виявлено, що застосування препарату Імупрет сприяє підвищенню противірусного імунітету, переважно за рахунок підвищення продукції γ- і α-інтерферону. Тому використання даного препарату дозволяє підвищити ефективність лікування та зменшити тривалість захворювання, а також сприяє підвищенню імунної толерантності до респіраторних інфекцій і попереджає загостренню хронічних інфекційних захворювань.

Комбінований препарат Імупрет використовують як профілактичний засіб, що сприяє зниженню частоти первинних гострих риносинуситів, ринофарингітів та їх вторинних бактеріальних ускладнень. Профілактика здійснюється за рахунок поліпшення реакцій фагоцитозу і активації природних кілерів, підвищення противірусної резистентності за рахунок активації інтерфероногенезу і стимуляції кілерних реакцій та антитілогенезу навіть в умовах імуносупресії.

Отже, Імупрет є високоефективним та безпечним лікарським засобом з основною імуномодулюючою дією при профілактиці та лікуванні гострих ринофарингітів та риносинуситів завдяки його терапевтичному впливу на різні ланки патологічного процесу при комплексному лікуванні чи монотерапії.

Імупрет випускається в таблетках і краплях (1 таблетка або краплі у віковому дозуванні у дітей до 12 років, 6 разів на день протягом першого тижня лікування з наступним переходом на триразовий прийом препарату протягом двох тижнів). Препарат приймають перорально незалежно від прийому їжі. Тривалість курсу лікування при хронічних запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів становить не менше 6 тижнів.

Крім того, у практиці широко використовують симптоматичну терапію. У період лихоманки – жарознижуючі засоби і рясне пиття. При утрудненні носового дихання – судинозвужувальні препарати (ефедрин, галазолін та ін.) Рекомендується зрошування горла розчином бензидаміну гідро хлориду (Тантум Верде). Харчування хворих при благополучному перебігу не вимагає особливих обмежень.

Гострий назофарингіт зазвичай нетривалий і закінчується благополучно. Температура тіла нормалізується протягом тижня (зазвичай протягом 3-5 днів). Основні об'єктивні симптоми ринофарингіту та болі в горлі зникають при нормалізації температури тіла або незабаром після цього. Однак для того щоб розмір глоткового мигдалика і лімфатичних вузлів скоротилися до норми, може знадобитися кілька тижнів.

Ускладнення

Ускладнення зазвичай виникають у суміжних анатомічних зонах. Це отити, синусити і гнійні шийні лімфаденіти.

Профілактика

Крім загальнозміцнювальної терапії і заходів, спрямованих на попередження зараження, ефективним засобом профілактики загострень при різних формах ринофарингіту, тонзиліту є призначення Імупрету 3 рази на день протягом трьох тижнів. Профілактична дія обумовлена підвищенням активності факторів мукозального (клітинної та гуморальної ланок) імунітету зони слизової оболонки глотки. Можливе використання імунних препаратів системної дії (лізатів, зокрема рибомуніл), проте дана група засобів має більшу кількість протипоказань.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.