Пухлини гортані доброякісні

Етіопатогенез

Доброякісні утворення гортані зазвичай локалізуються на голосових складках і зустрічаються частіше, ніж злоякісні, як у дітей, так і в дорослих. Фіброми, ангіофіброми, кісти частіше спостерігаються у дорослих людей віком від 25 до 59 років. Досить часто вони спостерігаються у працівників голосомовних професій. Такі пацієнти, як правило, звертаються за порадою та медичною допомогою до фоніатрів або отоларингологів.

Оскільки доброякісні пухлини розвиваються непомітно і повільно, то необхідно приділяти особливу увагу тим порушенням голосу в голосомовних працівників, що наростають поступово. Бувають випадки, коли студенту чи учню не дозволяють тривалий час займатись вокалом через хрипоту, що викликана розвитком доброякісної пухлини, а між тим при своєчасному втручанні та виявленні патології можна було б її усунути.

Існує припущення, що доброякісні пухлини голосових складок розвиваються внаслідок їх тривалого подразнення при напруженні голосу в педагогів, лекторів, співаків й у працівників інших професій. Проте на практиці ця патологія також зустрічається досить часто і не в працівників голосомовних видів діяльності. Тому іноді важко вирішити питання про те, що є причиною, а що – наслідком даної патології. Тому вважають, що факторами, які сприяють розвитку доброякісних пухлин гортані, є як перенапруження голосу при несприятливих (у гігієнічному плані) умовах, так і хронічні запальні стани слизової оболонки гортані.

До доброякісних пухлин гортані відносяться фіброми, ангіоми, папіломи, кісти, повітряні пухлини, поліпи, хондроми, міксоми, ліпоми та амілоїдоз. Останні чотири види зустрічаються рідко, тому ми їх характеризувати не будемо. Крім того, існують пухлиноподібні утворення в гортані, в тому числі й на голосових складках, які зустрічаються і в співаків. До них відносяться кератози та виражені гіперплазії.

Найулюбленішим місцем локалізації більшості доброякісних утворень гортані є голосові складки. Можливе розміщення їх й у інших ділянках гортані, але при цьому голосоутворювальна функція гортані страждає незначно (не виникає хрипоти), тому розгляд інших локалізацій виходить за рамки даної праці.

Доброякісні пухлини гортані з локалізацією на голосових складках (фіброми, ангіоми, кісти) зазвичай одиночні й досягають розмірів від просяного зерна до крупної квасолини. Папіломи ж, навпаки, зазвичай множинні. У більшості випадків доброякісні пухлини типу фібром і поліпів мають тонку ніжку і завдяки цьому можуть зміщуватися у підскладкову та надскладкову ділянки, нерідко защемлюючись між голосовими складками, порушуючи дихання та викликаючи асфіксію (при великих розмірах даних пухлин).

Клінічна картина

Локалізація пухлин на голосових складках вже на ранніх стадіях розвитку, як правило, призводить до порушення голосу в працівників голосомовних професій, особливо у співаків. Пухлина величиною як просяне зерно може викликати значне порушення голосу, особливо у високих голосів (тенори, сопрано та мецо-сопрано). Зміни голосу в басів та баритонів особливо виражені при тихому співі, при сильному звучанні голосу в даних пацієнтів зміни голосу непомітні.

Тривале порушення голосу з поступовим погіршенням його вказує на серйозну патологію голосового апарату, можливо, пухлинного характеру. Іноді, при защемленні пухлини між голосовими складками або при локалізації її в ділянці медіального краю складки, можливе двоїння голосу – диплофонія – утворення одночасно двох тонів звуку різної висоти, зумовлене асинхронним коливанням голосових складок. Утруднене дихання може спостерігатися тільки в тих випадках, коли пухлина защемлюється у голосовій щілині або коли велика пухлина на довгій ніжці під час вдиху опускається вниз у підскладковий простір, а при видиху переміщується у голосову щілину.

Діагностика

Для діагностики доброякісних пухлин гортані анамнез має велике значення. Характерні: поступовий і тривалий розвиток хрипоти, що не проходить при суворому дотриманні співацького та розмовного режимів, відсутність больових відчуттів і виникнення тупої болючості в гортані тільки після вокально-мовного навантаження. Загальний стан при цьому не порушений, дисфагічні явища відсутні. Таким чином, вже тільки на основі анамнестичних даних можна запідозрити доброякісну пухлину гортані в ділянці голосових складок. Остаточно допомагають виставити діагноз результати об'єктивного обстеження з допомогою непрямої або прямої ларингоскопії.

При невеликих пухлинах доцільно застосовувати мікроларингоскопію з використанням хірургічного мікроскопа (збільшення у 8-12 разів), що дозволяє уточнити характер пухлини та її взаємодію з голосовою складкою. Пряма ларингоскопія і мікроларингоскопія показані також при низькому розміщенні надгортанника або його згорнутому стані та закритті голосових складок.

При огляді гортані звертають увагу на величину, колір і рухомість пухлини. У тих випадках, коли основа пухлини широка і вона нерухома, виникає підозра на злоякісний характер новоутворення. Якщо ж нерухомою є і голосова складка, можна з достатньою впевненістю діагностувати злоякісну пухлину.

Лікування

Лікування доброякісних пухлин гортані винятково хірургічне. При цьому особливої обережності потрібно дотримуватись при видаленні пухлини під місцевою анестезією у працівників голосомовних професій, оскільки неспокійна поведінка пацієнта під час операції, неправильний підбір операційного інструментарію можуть призвести до видалення частини голосової складки, що супроводжується порушенням голосоутворення на тривалий час і навіть призводить до професійної непридатності пацієнта. Подібна травма, проте, буває рідко. Тим не менше, пацієнти голосомовних професій зазвичай налаштовані до цих операцій негативно і нерідко відмовляються від оперативних втручань. Тільки в подальшому, коли всі консервативні методи виявляються нездатними вилікувати недугу, хворий погоджується на операцію, яка майже у всіх випадках, при умові правильного її проведення, дає можливість людині голосомовної професії продовжувати свою професійну діяльність. Кожну видалену пухлину, незалежно від її розмірів і зовнішнього вигляду, піддають гістологічному дослідженню.

Необхідно коротко охарактеризувати окремі доброякісні пухлини гортані, що зустрічаються найчастіше.

Фіброма гортані

Ця доброякісна пухлина локалізується здебільшого на голосових складках. Розвивається повільно, досягаючи розмірів горошини або (дуже рідко) середньої квасолини. Походить фіброма з підслизового шару. При мікроскопічному дослідженні в товщі пухлини визначається волокниста сполучна тканина, яка зверху вкрита плоским епітелієм. Залежно від співвідношення між клітинними елементами та волокнистою субстанцією, розрізняють м'які та щільні фіброми. При гіалінізації сполучнотканинних волокон фіброма набуває хрящової щільності. У тих випадках, коли пухлина має велику кількість судин, вона набуває синьо-багряного кольору і має назву ангіофіброми.

Вже на самому початку розвитку фіброми проявляється порушення голосу у вигляді легкої захриплості. При рості фіброми голос порушується поступово, незалежно від його типу та сили звуку.

Фіброма діагностується за допомогою непрямої ларингоскопії. Колір фіброми рожевий, вона округлої форми, рухлива. Для уточнення діагнозу можна використовувати мікроларингоскопію. Лікування виключно хірургічне. Остаточний діагноз встановлюється після гістологічного дослідження видаленого новоутворення.

Після операції необхідно дотримуватися режиму абсолютного мовчання протягом 5-6 днів і тільки після цього можна обережно та поступово починати вокально-мовні вправи. Рецидиви фіброми бувають вкрай рідко.

Папіломи гортані

Зустрічаються значно частіше, аніж інші доброякісні утворення гортані, особливо в дітей у віці від 1 до 14 років. Пухлина складається зі сполучної тканини з широкими судинами та невеликою кількістю клітинних елементів, вкрита багатошаровим пласким епітелієм. Залежно від характеру строми, розрізняють м'які та щільні папіломи. Папіломи частіше локалізовуються на голосових складках, рідше – на вестибулярних, але можуть розповсюджуватися на слизову оболонку трахеї. Радикального лікування папілом немає. У зв'язку з рецидивуючим характером пухлини, найбільш ефективним є хірургічне лікування з використанням мікрохірургічного інструментарію. У зв'язку з тим, що папіломи часто рецидивують, таким хворим недоцільно обирати голосомовні професії.

Ангіоми гортані

У гортані ці доброякісні пухлини, які складаються з кровоносних судин, спостерігаються значно рідше, аніж фіброми. Ангіоми зазвичай спостерігаються у віці 35-40 років та старшому. Пухлина може рости на ніжці та на широкій основі і, як правило, локалізується на голосових складках. Існують також лімфангіоми, які складаються з лімфатичних судин, але в гортані вони зустрічаються рідко. Лікування гемангіом та лімфангітом, в основному, хірургічне. При локалізації пухлин на голосових складках особи голосомовних професій стають професійно неспроможними.

Кісти гортані

Розрізняють первинні та вторинні кісти гортані. Первинні, в свою чергу, поділяють на ретенційні та вроджені. Частіше зустрічаються ретенційні кісти, що розвиваються внаслідок закупорки залоз слизової оболонки гортані, які часто локалізуються на гортанній поверхні надгортанника. Вміст кіст, як правило, прозорий і клейкий, оболонка їх тонка і складається зі сполучної тканини. Кісти гортані спостерігаються частіше у дорослих віком від 30 до 50 років. Розміри коливаються від горошини до сливи. Великі кісти дають відчуття стороннього тіла. Голосоутворення може довго не страждати, а може порушуватись навіть при невеликих розмірах кісти, якщо вона розташована на голосових складках. Це особливо відчувають люди голосомовних професій

Діагностуються кісти за допомогою непрямої ларингоскопії. Лікування кіст може бути нерадикальним та радикальним. Нерадикальним є випорожнення кісти шляхом проколу її оболонки. Цей метод дає покращення на кілька місяців. Радикальний метод полягає у вилущуванні кісти ендоларингеально. Прогноз кісти майже завжди сприятливий.

Повітряні пухлини гортані

Ці пухлини зустрічаються нечасто, але помітно порушують голосоутворення. Спостерігається повітряна пухлина як у дітей, так і в дорослих.

Повітряні пухлини гортані поділяють на істинні та симптоматичні. Виникнення істинних повітряних пухлин гортані пов'язане з особливостями розвитку шлуночків гортані, які можуть мати кишені, розташовані доверху і донизу. Іноді ці кишені розташовуються між слизовою оболонкою та щиточерпакуватим м'язом у вигляді сліпого мішка, який сягає верхнього краю щитоподібного хряща і обмеженого з одного боку щитонадгортанною зв'язкою, а з іншого – щитопід'язиковою мембраною. Такий мішок наповнюється повітрям і виступає у порожнину гортані, утворюючи на передній поверхні шиї випинання розмірами з куряче яйце. Виникнення повітряної пухлини гортані зумовлене підвищенням тиску повітря в гортані при сильному кашлі, галасі, напруженні.

Що стосується симптоматичних повітряних пухлин, то вони виникають, коли повітря при фонації потрапляє у шлуночки гортані і, не маючи виходу, потрапляє в складку присінка. Це може виникнути при патологічних змінах у гортані (рубці), сильному кашлі, гучному співі, крику.

За наявності нориці у щитоподібному хрящі повітря може проникати в м'які тканини шиї – виникає так зване несправжнє ларингоцеле. При надавлюванні на таку повітряну пухлину повітря виходить і вона на деякий час щезає.

За локалізацією розрізняють внутрішні, зовнішні та комбіновані повітряні пухлини. Внутрішні розташовуються у ділянці шлуночків гортані, складках присінка, розвиваються повільно; зовнішні з'являються раптово при сильному кашлі під шкірою у ділянці шиї. Повітряна пухлина, з'явившись, не зникає, а збільшується і набуває стабільного перебігу. Лікування повітряних пухлин виключно хірургічне.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.