Інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз (залозиста гарячка, хвороба Філатова, моноцитарна ангіна) – гостра інфекційна хвороба вірусної природи переважно з повітряно-крапельним механізмом зараження, характеризується гарячкою, поліаденітом (особливо шийним), гострим тонзилітом з нальотами, збільшенням печінки і селезінки, лейкоцитозом, лімфомоноцитозом, наявністю атипових мононуклеарів (віроцитів).

Останнім часом найбільш вірогідною вважають вірусну природу інфекційного мононуклеозу. Більшість авторів вважають, що в етіології інфекційного мононуклеозу основну роль відіграє вірус Епштейна-Барр. Цей вірус виявляють не лише при інфекційному мононуклеозі, а й при інших хворобах – лімфомі Беркітта, при якій він був уперше виділений, карциномі носоглотки, лімфогранульоматозі. Антитіла проти цього вірусу виявляються також у крові хворих на системний червоний вовчак, саркоїдоз.

Актуальність

Актуальність проблеми вивчення інфекційного мононуклеозу (ІМ) зумовлена широкою циркуляцією збудника серед населення, специфічною тропністю вірусу до імунокомпетентних клітин, часто латентним перебігом та пожиттєвою персистенцією. Персистенція являє собою здатність герпесвірусів безперервно або циклічно розмножуватися в інфікованих клітинах тропних тканин, що створює постійну загрозу развитку інфекційного процесу.

Захворюваність на ІМ за останнє десятиліття виросла у 5 разів, в тому числі й серед дитячого населення.

Епідеміологія

Серед пацієнтів дитячого віку переважна більшість дітей – віком до 6 років (64%). Діти до 1 року становлять 2% пацієнтів, діти від 1 до 3 років – 31%, а діти від 3 до 4 років – 31% хворих. Серед дітей віком від 6 до 17 років хворих на ІМ – 26%.

Серед пацієнтів вагому частку складають хлопчики (77,05%).

Захворюваність на ЕВV-інфекцію спостерігається із чіткою зимово-весняною сезонністю.

Збудником ІМ, перш за все, вважають вірус Епштейна-Барр, антитіла до нього виявляють у 15% дітей до 1 року життя та у 90% дорослих.

У США показник захворюваності на ІМ становить 45,2 на 100 тис. населення.

Етіологія

Вперше це захворювання описав відомий педіатр М.Ф. Філатов під назвою «ідіопатичне запалення шийних залоз». У 1889 р. Sprunt та Evans описали захворювання з гематологічними змінами та дали йому назву ІМ. Вперше гіпотезу про вірус-збудник ІМ висунув у 1939 році P. Wising. У 1961 р. на Міжнародному з'їзді інфекціоністів було кінцево встановлено назву ІМ. Вірус названий в честь канадських вчених Мішеля Епштейна та Евеліни Барр, які виділилили 1964 р. вірус у хворих з лімфомою Беркітта з Уганди. На честь вчених, які його відкрили, для визначення вірусу прийнята абревіатура ВЕБ.

ВЕБ відноситься до ДНК-вмісних вірусів, до сімейства герпесвірусів, до групи гамма-герпесвірусів (ВГЛ-4). Широкий тканинний тропізм, здатність до персистенції та латенції в організмі інфікованої людини є унікальними біологічними властивостями усіх герпесвірусів.

Патогенез

Важливою особливістю вірусу є вибіркове інфікування В-лімфоцитів через специфічний рецептор CD-21, здатність вбудовування ДНК віруса в геном лімфоцитів та трансформація клітин в атипові мононуклеари.

У випадку первинного інфікування людини ушкоджується близько 20% циркулюючих В-лімфоцитів. Цей процес називається безсмертям або іммортилізацією В-лімфоцитів. Довший час В-лімфоцити вважалися єдиною мішенню ВЕБ в організмі хворого. У наш час показано, що інфікуються також клітини епітелію носоглотки та ШКТ, епітеліоцити судин, Т-лімфоцити, нейтрофіли, дендритні клітини, які мають на своій поверхні рецептор СD-21.

ВЕБ здійснює подвійний вплив на програмовану загибель клітин (апоптоз): підвищуючи виживання В-лімфоцитів, він одночасно викликає загибель Т-клітин, макрофагів та нейтрофілів, що лежить в основі імуносупресії при цій інфекції. ВЕБ має великий набір генів, які дають йому можливість уникати імунного контролю організму. Вірус виробляє білки-аналоги людських інтерлейкінів, які змінюють імунну відповідь.

Сьогодні ІМ визначають як імунне порушення, що має здатність самостійно обмежовуватися з переважними безсимптомними проявами при первинному зараженні ВЕБ. Вірус зберігається в організмі після латентного або маніфестного ІМ пожиттєво. У звя'зку з цим в ряді випадків ІМ може набувати хронічного або рецидивуючого перебігу, а також трансформуватися в імунодефіцитний стан.

Клінічна картина

Сукупність тонзиліту, лімфаденопатії, збільшення печінки, селезінки та зміни білої крові у вигляді лімфоцитозу та атипових мононуклеарів на фоні лихоманки – класичний мононуклеозний комплекс, характерний для ІМ. Неповний симптомокомплекс називається мононуклеозоподібним синдромом та зустрічається при аденовірусній інфекції, ангіні, псевдотуберкульозі, хламідіозі, ВІЛ-інфекції, лімфопроліферативних захворюваннях.

ІМ може приймати образ гострого лейкозу.

Найбільш важливими диференційно-діагностичними критеріями ІМ є виявлення шести основних клінічних симтомів:

  1. лихоманка та загальна інтоксикація;
  2. поліаденіт з переважним збільшенням шийних лімфовузлів;
  3. ангіна;
  4. збільшення печінки;
  5. збільшення селезінки;
  6. закладеність носа та гугнявість голосу.

У всіх пацієнтів спостерігаються явища епіфариніту.

Лімфаденопатія – це не тільки основний характерний синдром при ІМ, але й симптом, який найдовше зберігається. Середня тривалість його становить 20 днів. Діти скаржаться частіше на болі в шиї, ніж у горлі, що, мабуть, пов'язано із гострим збільшенням лімфатичних вузлів шиї.

Шийний лімфаденіт частіше відзначається по усій довжині шиї – від підщелепних до нижньошийних лімфовузлів. Лімфатичні вузли інших груп (підключичні, пахвові, пахвинні) збільшуються менш виражено.

Закладеність носа, гугнявість голосу, як правило, не супроводжуються катаральними явищами.

Тонзиліт буває різного ступеня вираженості, від катарального до значного збільшення мигдаликів з наявністю пухких жовтувато-сірих нальотів у лакунах.

Якщо діагностується тонзиліт, а лімфовузли при цьому не збільшені, – це не ІМ.

Збільшення печінки має помірний характер, характерний незначний цитоліз. У 5-7% хворих виявляється жовтяниця. Гепатолієнальний синдром найбільш виражений до десятого дня від початку захворювання. Ураження печінки відзначається як при ІМ, так може зустрічатися й ізольована форма ВЕБ-гепатиту із синдромом холестазу.

Селезінка збільшується часто (у 50% хворих), але пропальпувати її вдається не завжди. Селезінка щільна, еластична, безболісна. При значному її збільшенні виникає відчуття важкості у лівому підребер'ї. Груба пальпація може призвести до її розриву. Розрив селезінки – одне з найтяжчих ускладнень при ІМ.

Клінічні прояви ІМ мають деякі особливості, залежно від віку хворих.

Для дітей до 3 років захворювання перебігає під виглядом ГРЗ, без ангіни, явища риніту не виражені, «пакети» лімфатичних вузлів до 1,5 років не зустрічаються, тривалість гепатолієнального синдрому не перевищує тижня.

Плямисто-папульозні висипання відзначаються у 3-5% хворих з ІМ. Екзантема найчастіше зумовлена прийомом ампіциліну або його аналогів ще на догоспітальному етапі.

Сучасний перебіг даного захворювання у дітей відрізняється непослідовністю появи або відсутністю одного або декількох симптомів, характерних для інфекційного мононуклеозу, що може призводити до діагностичних помилок і пізньої госпіталізації.

У більшості випадків інфекційний мононуклеоз (ІМ) описують як захворювання, що характеризується сприятливим перебігом. За даними літератури, відсоток тяжких форм не перевищує 30%, а частота ускладнень, які значно погіршують прогноз, не більше 5%. Найчастіше описують неврологічні та гематологічні ускладнення, спектр яких досить різноманітний.

Однак серед ускладнень спостерігається реактивний панкреатит, який зустрічається у пацієнтів із тяжким та середньотяжким перебігом ІМ. Явища реактивного панкреатиту клінічно маніфестують у перші дні хвороби і проявляються нудотою, блюванням і болем у животі. Середня його тривалість складає у хворих із середньотяжким перебігом 4,2 ± 0,2 доби, з тяжким – 4,6 ± 0,3 доби. У пацієнтів відзначається помірне підвищення активності діастази сечі та амілази крові й характерні зміни у підшлунковій залозі при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини (УЗД ОЧП) – зниження ехогенності, розмитість паренхіми і збільшення у розмірах.

Інколи у пацієнтів із середньотяжким та тяжким перебігом захворювання виникає паратонзилярний абсцес або явища паратонзиліту.

У хворих із тяжким перебігом захворювання можуть спостерігатися такі ускладнення, як короткотривалий асцит, явища інфаркту селезінки, підкапсульна гематома селезінки.

У частини хворих після перенесеного ІМ спостерігається синдром хронічної втоми (СХВ).

Діагностика

Поряд із збором скарг, анамнезу, проведенням клінічного обстеження пацієнта, велика увага повинна бути спрямована на лабораторні показники.

Діагноз виставляється на підставі характерних змін у крові (лімфомоноцитоз, атипові мононуклеари).

З боку крові найхарактернішою ознакою є наявність атипових мононуклеарів (АМ). У більшості випадків вони виявляються у перші дні хвороби, особливо в її розпалі. У 40% АМ зберігаються в крові до одного місяця й більше. Ранні АМ – це В-лімфоцити, іммортилізовані вірусом. У наступній стадії клінічних проявів – це Т-клітини. Вони відповідальні за лізис інфікованих В-лімфоцитів. Кількість АМ у крові хворих коливається в широких межах від 5-10 до 50% і вище.

Інтерпретація формули крові показує, що спостерігається підвищення загальної кількості лейкоцитів і ШОЕ. При вірусних інфекціях нейтрофільна фаза вкрай коротка й у формулі крові переважають лімфоцити. Частка лімфоцитів серед усіх лейкоцитів у відсотках при ІМ є 42,8 ± 6,0%. Атипові мононуклеари виявляються в усіх хворих на ІМ (від 3 до 20%). Слід відмітити анеозинофілію у 70% хворих на ІМ, що характерно для тяжких форм захворювання у ранню фазу імунної відповіді.

Ще зовсім недавно прийнято було вважати, що ІМ викликається виключно вірусом Епштейна-Барр. Сьогодні з'явилося багато даних, які дозволяють відносити це захворювання до поліетіологічних. Поліетіологічність захворювання слід пояснювати тим, що симптоматика ІМ являє собою неспецифічну клінічно маніфестну реакцію ретикулоендотеліальної системи на інфекційний процес, яка розвивається при взаємодії макроорганізму з різними патогенами.

Є дані, що ВЕБ-мононуклеоз як моноінфекція відзначається тільки у 27-30% випадків, частіше спостерігається клініка ІМ, зумовлена асоціацією герпесвірусів та інших опортуністичних мікроорганізмів.

Це знайшло відображення у Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10).

Відповідно до цієї класифікації пропонується розрізняти:

В.27.0 Мононуклеоз, викликаний γ-герпетичними вірусами. Мононуклеоз, викликаний вірусом Епштейна-Барр.

В.27.1. Цитомегаловірусний мононуклеоз (ЦМВ – ВГЛ-5).

В.27.8. Інфекційний мононуклеоз іншої етіології.

В.27.9. Інфекційний мононуклеоз неуточненний.

На основі запропонованої класифікації встановлено, що ІМ можуть викликати й інші герпесвіруси: IV, V, VI типи, тобто ВЕБ, цитомегаловірус (ЦМВ) і вірус герпесу людини 6-го типу (ВГЛ-6).

Розглянемо варіанти ІМ, викликаного іншими варіантами герпесвірусів.

ВГЛ-6 інфекційний мононуклеоз

Етіологічним фактором ІМ у 44% випадків виступає ВГЛ-6 у вигляді моноінфекції, а в 56% зустрічається у поєднанні з ВЕБ, при цьому переважають симптоми ВЕБ-мононуклеозу.

ВГЛ-6 відноситься, так само як і ВЕБ, до групи γ-герпесвірусів, вивчений порівняно недавно (1986 р.). Цей вірус був виділений у хворих з лімфопроліферативними захворюваннями. З ним пов'язують раптову екзантему у дітей раннього віку, синдром хронічної втоми, ураження нервової системи (полінейропатії, енцефаліт).

З клінічної точки зору однотипні симптоми (лихоманка, лімфаденопатія, поява висипань) роблять схожим це захворювання на ІМ.

ЦМВ-мононуклеоз

ЦМВ-мононуклеоз може перебігати і як моноінфекція, і виникати на тлі загострення ВЕБ-інфекції та/або інфекції, викликаної ВГЛ-6.

Сама назва свідчить про подібність цих двох захворювань, збудники яких належать до одного сімейства герпесвірусів. На відміну від ВЕБ-мононуклеозу, при ЦМВ-мононуклеозі не буває фарингіту і генералізованої лімфаденопатії, не настільки виражений тонзиліт, менша кількість атипових мононуклеарів.

У дітей із ЦМВ-мононуклеозом в анамнезі відзначаються часті ГРЗ, пневмонія, ураження ЦНС, чого не спостерігалося при ВЕБ-мононуклеозі. Диференційна діагностика цих близьких, але різних за етіологією захворювань, тільки за одними клінічними симптомами складна, але можлива завдяки специфічним методам лабораторної діагностики.

При ЦМВ-мононуклеозі тонзиліт та лімфаденопатія виражені незначно, у показниках гемограми відсутній моноцитоз.

Слід відзначити, що АМ з високою стійкістю реєструються при ВЕБ та при змішаному мононуклеозі, рідше – при ЦМВ-мононуклеозі. Основною диференційно-діагностичною ознакою відмінності ЦМВ-мононуклеозу від ВЕБ-мононуклеозу є наявність гетерофільних антитіл при ВЕБ-мононуклеозі.

При ЦМВ-мононуклеозі тест на гетерофільні антитіла завжди обов'язковий. Ця принципова відмінність пояснюється тим, що при ВЕБ-мононуклеозі вірус вражає виключно Т-лімфоцити, знижується рівень CD- – Т-лімфоцитів, що пояснює невисоку частоту атипової трансформації лімфоцитів.

Поліетіологічність ІМ, участь у патологічному процесі імунної системи вимагає використання високочутливих методів лабораторної діагностики для встановлення діагнозу.

На даний час етіологічна діагностика ІМ базується на визначенні антигенів збудника методом ПЛР і різних класів специфічних антитіл за допомогою іммуноферментного аналізу (ІФА).

ВЕБ має специфічні антигени: капсидний антиген (VCA), ядерний антиген (EBNA), ранні антигени (дифузні EAD і локалізовані EAR), мембранний антиген (MA). Час появи та біологічна значущість цих антигенів неоднакові. Знання термінів появи різних антигенів і виявлення антитіл до них дають можливість з достатньою достовірністю діагностувати гостру, латентну і хронічну ВЕБ-інфекцію.

При потраплянні вірусу в організм спочатку продукуються IgM й IgG-антитіла проти VCA.

IgM – транзиторні, а IgG-антитіла зберігаються протягом усього життя. У разі гострого ІМ з'являються антитіла проти ЕА-комплексу (EAD, EAR): EAD-антитіла зникають через 6 міс., а EAR можуть зберігатися кілька років після інфікування.

Синдром хронічної втоми

Синдром хронічної втоми є недостатньо вивченим хронічним захворюванням, найбільш характерним проявом якого є немотивована загальна слабкість, яка на тривалий час виводить людину з активного життя. Вперше синдром описаний в 1984 р. А. Ллойдом.

Більшість учених вважають винуватцями цієї патології різні віруси – Епштейна-Барр, цитомегаловірус, простого герпесу 1-го і 2-го типів, герпесу людини 6-го і 7-го типів, Коксакі та ін.

Головними мішенями цих вірусів є імунна й центральна нервова система, тому зараз назва захворювання звучить як синдром хронічної втоми й імунної дисфункції, що більш повно відображує патофізіологічну основу хвороби.

Для діагностики СХВ використовують критерії, запропоновані Національним центром контролю за захворюваннями США у 1994 р.; вони включають великі й малі критерії.

Великими діагностичними критеріями є:

  • втома й зниження працездатності (на 50%) протягом 6 міс. у раніше здорових людей;
  • виключення інших причин (захворювань), які можуть спричиняти хронічну втому.

Малі критерії:

  • початок захворювання після перенесеної інфекції;
  • субфебрилітет або періодичні підйоми температури тіла;
  • міалгії, артралгії, швидка втомлюваність;
  • нестійкий настрій, депресивні стани;
  • розлади сну, біль голови;
  • нейропсихологічні розлади (фотофобія, погіршення пам'яті, утруднення концентрації уваги, зниження інтелекту).

Діагноз СХВ встановлюється за наявності двох великих і 4-6 малих критеріїв. Багато дослідників звертають увагу на те, що при СХВ можуть бути порушення з боку шлунково-кишкового тракту, нирок, печінки й серця, може спостерігатися втрата маси, пітливість вночі, світлобоязнь, випадіння волосся, алергія й підвищена чутливість до медикаментів, алкоголю.

При появі у хворого симптоматики СХВ варто виключити захворювання ендокринної системи, ревматичну, гематологічну патологію, хронічні системні хвороби, ВІЛ-інфекцію, отруєння важкими металами, наркотиками.

Строки виникнення симптоматики СХВ: безпосередньо після захворювання, або через 1-2 міс. після перенесеної інфекції.

У гемограмі в усіх хворих спостерігаються однотипні зміни: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, моноцитоз. В імунограмі відзначаються зміни, типові для вірусних інфекцій – Т-лімфопенія за рахунок зниження кількості Т-хелперів (СD4+), невелике підвищення рівня ЦІК, зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, рівня IgG.

Лікування

Комплекс лікувальних і реабілітаційних заходів у хворих включає противірусні препарати (віферон, гропринозин, людський імуноглобулін проти вірусів Епштейна-Барр, простого герпесу 1-го і 2-го типу), імуномодулятори й індуктори ендогенного інтерферону (аміксин, циклоферон, ронколейкін, лікопід), рослинні адаптогени, антигомотоксичні препарати (лімфоміозот, енгістол, ехінацея композитум, ігнація гомакорд та ін.), вітаміни, мікроелементи. Тривалість лікування й реабілітації складає від 4 до 8 міс. У всіх хворих можна отримати позитивні клінічні результати.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.

Проведені заходи

SHDM.SCHOOL | Осінні хвороби: від “common cold” до депресії

Адекватна лікувальна і профілактична фармакотерапія як запорука громадського здоров'я

Адекватна лікувальна і профілактична фармакотерапія як запорука громадського здоров'я

Профілактика та лікування захворювань. Комплексні протизастудні препарати. Симптоматична фармакотерапія. Запобігання антибіотикорезистентності. Патогенетична фармакотерапія. А якщо без антибіотика не обійтися? Місцева протизапальна та антибактеріальна терапія. Коли місцевої антибіотикотерапії недостатньо. Лікування та одночасна профілактика. Особливості "осіннього" алергічного риніту. Важлива допомога лікуванню. Обговорення матеріалів лекції

Заходи

Конференція SHDM.SCHOOL

Початок 18.04.2024
Online + Offline

Науково-практичний кейс-марафон SHDM.SCHOOL

Початок 17.10.2024
Online + Offline

SHDM.FORUM'24: головна подія року!

Початок 20.11.2024
Online + Offline

01 Деякі інфекційні та паразитарні захворювання

Віспа мавп: як захистити себе від вірусу

Віспа мавп: як захистити себе від вірусу

Спалах хвороби, що має назву віспа мавп, зараз спостерігається в багатьох країнах, в яких зазвичай не було випадків цього захворювання. Це явище може викликати занепокоєння, особливо у тих людей, у яких від віспи мавп постраждали близькі люди або такі випадки сталися у їхньому оточенні.

Пошук Всі результати