Алергічний риніт

Алергічний риніт (АР) є серйозним хронічним захворюванням верхніх дихальних шляхів, в основі якого лежить IgE-залежна реакція на поверхні слизової оболонки. У зв'язку з цим, захворювання відноситься до розряду атопічної патології та часто поєднується з бронхіальною астмою (БА) та атопічним дерматитом. Типовими клінічними проявами є свербіж у носі, чхання, ринорея, закладеність носа і вух. Крім назальних, АР досить часто проявляється ще і очними симптомами: свербіж в очах, гіперемія і сльозотеча. Вражає частота захворювання – на нього страждає близько 20% населення Землі та України. АР настільки негативно впливає на якість життя і працездатність, що в основу його класифікації стосовно тяжкості перебігу покладене порушення саме цих показників. При незначному їх порушенні перебіг захворювання характеризується як середньої тяжкості, а при значному – тяжкий. В залежності від тривалості симптомів, АР характеризується як інтермітуючий (аналог сезонного риніту згідно попередньої класифікації) – симптоми не більше 4-х днів в тиждень або менше 4-х тижнів на рік, та персистуючий (аналог цілорічного риніту згідно попередньої класифікації) – симптоми більше 4-х днів в тиждень, або 4-х тижнів на рік. Прояви (симптоми) АР мають зворотній характер, тобто зменшуються і щезають після усунення контакту з алергеном та/або призначення відповідного лікування.

У процесі постановки діагнозу алергічного риніту велике значення має докладний збір анамнезу. Відзначається періодична маніфестація симптомів захворювання, пов'язана в часі з періодом цвітіння певних дерев і трав. Для інтермітуючого алергічного риніту характерні напади чхання, що виникають зранку і в момент контакту з алергеном. Через безперервний свербіж пацієнти постійно чухають кінчик носа, від чого з часом на спинці носа іноді з'являється поперечна складка. Постійна закладеність носа характерна для персистуючої форми алергічного риніту. Вона може призводити до того, що пацієнти дихають переважно через рот. Алергічний риніт супроводжується виділеннями водянистого характеру з порожнини носа, сльозотечею і неприємними відчуттями в очах. Хронічні застійні процеси призводять до зниження нюху і втрати смакових відчуттів.

Слизова порожнини носа при алергічному риніті бліда і набрякла. Зміни глотки для цього захворювання не характерні, але іноді відзначається незначна або помірна гіперемія. У деяких випадках відзначається почервоніння кон'юнктиви.

Цілорічний алергічний риніт часто ускладнюється вторинною інфекцією – отитом або синуситом, що обумовлено їх блоком внаслідок набряку слизової. При сезонному риніті подібні ускладнення виникають вкрай рідко.

При довгостроковому перебігу захворювання нерідко розвиваються поліпи носової порожнини, які ще більше звужують просвіт носових ходів, утруднюючи дихання і погіршуючи перебіг супутніх синуситів чи отиту. При діагностиці персистуючого алергічного риніту анамнестичні дані мають меншу цінність. Частий контакт з алергеном призводить до того, що симптоми алергічного риніту виражені постійно, тому встановити, який саме алерген є причиною захворювання, зазвичай неможливо. Іноді алергічна реакція на певні подразники проявляється рядом відмінностей у клінічній картині хвороби, що дозволяє попередньо визначити характер алергену.

Найпростішим тестом, що дозволяє точно визначити причину алергії, є шкірна проба. Дослідження базується на зв'язуванні подразника з опасистими клітинами. Існує два види шкірних проб – скарифікаційна і пунктуаційна. Необхідно враховувати, що у деяких випадках при проведенні шкірного тестування можливий хибнопозитивний результат. При негативній шкірній пробі та наявності анамнестичних даних, що свідчать про сенсибілізацію організму до алергену, проводиться внутрішньошкірна проба (прік-тест). Алергічна природа риніту підтверджується при виявленні еозинофілії в аналізі крові й назальному мазку. Збільшення кількості нейтрофілів у крові та виділень з носової порожнини свідчить про наявність вторинної інфекції. Можливе проведення ІФА діагностики для визначення рівня загальних та типоспецифічних антитіл.

Своєчасно розпочате і адекватне лікування не тільки забезпечує ліквідацію симптомів і покращення якості життя, але є одним із дієвих засобів профілактики БА. При лікуванні АР необхідно, в першу чергу, реалізувати етіотропний принцип – усунути або мінімізувати контакт з причинним алергеном. При цьому слід розглянути питання про проведення специфічної імунотерапії. До симптоматичної терапії відноситься використання місцевих і системних деконгестантів. Проте можливості етіотропного лікування на сьогоднішній день значно обмежені, а симптоматичне лікування супроводжується рядом негативних проявів. Тому найбільш ефективним є лікування АР, що базується на принципі втручання в патогенез. Для патогенетичного лікування АР використовуються принципово нові підходи, які ґрунтуються на досягненнях молекулярної генетики. Природно, що саме на цій основі можна цілеспрямовано втручатись у патогенез хвороби, а таке лікування фактично рівнозначне етіологічному, оскільки, хоча і не усувається першопричина, а ланцюг патологічного процесу і, відповідно, хвороба не прогресує й приймає контрольований перебіг.

Шлях реалізації ефекту патогенетичної терапії повинен здійснюватись через вплив на основні ланки розвитку алергічного запалення. Тому для патогенетичного лікування використовують антигістамінні препарати, кромони і глюкокортикостероїди – як системні, так і топічні. Шлях реалізації ефекту кортикостероїдних препаратів (як топічних, так і системних) відбувається через гальмування синтезу більшості прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкінів (ІЛ) 1,3,4,5,6,8, фактора некрозу пухлини-α, гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактору (GМ-CSF). Стероїди інгібують синтез оксиду азоту, який викликає розвиток запалення, синтез фосфоліпази А₂, збільшують синтез інгібіторів протеаз, значно знижують активність клітин, що приймають участь у розвитку запалення, інгібують секрецію медіаторів еозинофілами та підсилюють їх апоптоз, гальмують підвищений синтез RANTES (хемокіну, що експресується та виділяється Т-клітинами при активації).

Що стосується вибору конкретного препарату із групи кортикостероїдів, то він повинен здійснюватись з урахуванням того, що використання даних препаратів повинно бути досить тривалим. Виходячи з цього, слід надавати перевагу препаратам з мінімальною системною біодоступністю, високою спорідненістю до стероїдних рецепторів і пов'язаною з нею великою шириною терапевтичного інтервалу. Усе це забезпечує високу ефективність препарату з одного боку, а з іншого – хороший профіль безпеки при тривалому використанні. Повністю цим вимогам задовольняють топічні інтраназальні кортикостероїди. У зв'язку з цим інтраназальні стероїди, зокрема мометазону фуроат (Назонекс), флютиказону фуроат, розглядаються як препарати першої лінії в лікуванні середнього та тяжкого ступенів інтермітуючого АР та будь-якого ступеня тяжкості персистуючого АР. Такі характеристики препарату забезпечують молекули мометазону фуроату, флютиказону фуроату, які за своїми характеристиками вигідно вирізняються від інших представників цієї групи. Як відомо, рецептори до глюкокортикоїдів структурно пов'язані з іншими рецепторами. Для запобігання небажаних ефектів принципово важливо, щоб стероїд мав максимальний вплив саме на глюкокортикостероїдний рецептор (тобто був високоселективним) і мінімальний ефект на інші. Фармакологічні властивості молекул мометазону фуроату та флютиказону фуроату обумовлені тим, що ефір 17α-фуроату повністю відповідає карману глюкокортикоїдного рецептора. Це забезпечує даним лікарським засобам найбільшу селективність по відношенню до глюкокортикоїдних рецепторів, що відрізняє їх від інших представників ІКС. Найбільша спорідненість до глюкокортикоїдних рецепторів відносно дексаметазону забезпечує високу ефективність препаратів. Крім того, мометазону фуроат та флютиказону фуроат повільно роз'єднуються з глюкокортикоїдним рецептором, що підвищує тривалість їх протизапальної дії. Це дозволяє призначати препарат один раз на добу. Висока селективність до глюкокортикоїдних рецепторів обумовлює низькі їх показники до рецепторів прогестерону. Завдяки цим властивостям вказані діючі речовини мають широкий терапевтичний інтервал, що забезпечує їм найвищий ступінь зв'язування з тканинами носа і низьку біодоступність, яка не перевищує 0,5% від дози препарату. Низька біодоступність забезпечує хороший профіль безпеки, оскільки, чим вища системна біодоступність, тим вища системна активність кортикостероїдів і, відповідно, вищий ризик побічних ефектів. Стероїди попередніх поколінь із високою біодоступністю відповідальні за побічні реакції, пов'язані із стероїдами (остеопороз, затримка росту, наднирникова недостатність). Характеристики діючої молекули забезпечують високу клінічну ефективність флютиказону фуроату в дозі 110 мг один раз на добу. Через 2 тижні лікування виразність назальних симптомів АР у дорослих та підлітків зменшується з 8,3 до 3,36 балів або на 4,3% по шкалі ТNSS (Тotal nasal symptom score). Різниця з групою плацебо достовірна вже після першого прийому препарату.

Традиційно назальним симптомам при лікуванні АР приділяється найбільша увага. Але проведені дослідження показали, що симптоми ураження очей турбують до 70% хворих на АР і мають такий же вплив на якість життя, як і назальні. А кожного п'ятого пацієнта (21%) очні симптоми турбують більше, ніж назальні. На механізмах розвитку кон'юнктивіту, асоційованого з АР, треба зупинитись окремо. Алергени, що контактують з кон'юнктивою, викликають алергічну реакцію, що перебігає паралельно із такою у слизовій носа. Однак ця реакція відповідає тільки за частину очних симптомів, оскільки значна патогенетична роль належить назоокулярному рефлексу. Суть його полягає в тому, що назальні аферентні нерви стимулюються вивільненим гістаміном і іншими медіаторами запалення, що викликає еферентну парасимпатичну відповідь. Саме він є причиною вказаного рефлексу. Тяжкість клінічних проявів забезпечується тим, що слізна залоза разом з носовою порожниною широко іннервована парасимпатичними волокнами, і тому подразнення рецепторного поля носової порожнини супроводжується реакцією очей. Експериментально доведено, що ІКС здатні гальмувати вивільнення прозапальних медіаторів, які запускають вказаний рефлекс. При цьому, чим вища спорідненість (тобто сила і тривалість дії препарату) до рецепторів і ступінь зв'язування з тканинами, тим сильніше пригнічується назоокулярний рефлекс при АР. Слід підкреслити, що флютиказону фуроат, у порівнянні з іншими ІКС, забезпечує стабільний ефект відносно очних симптомів. Ендоназальне використання флютиказону фуроату у дозі 110 мг один раз на добу сприяє зменшенню очних симптомів з 5,4 до 2,4 балів, або на 38% за шкалою TOSS (Тotal ocular symptom score). Нестабільний ефект відносно очних симптомів інших ІКС, вірогідно, пов'язаний з різною спорідненістю до назальних рецепторів. Стабільна активність флютиказону фуроату у вигляді назального спрею відносно очних симптомів не пов'язана із системним впливом, оскільки біодоступність препарату складає < 0,5%. Вказаний засіб зменшує симптоми АР шляхом зменшення виразності алергічного запалення у носовій порожнині й модуляції алерген-індукованої нейральної активності з носа до очей.

Важливим фактором, що визначає ефективність лікування, є прихильність до нього пацієнта. Відомо, що комплаєнс при використанні ІКС надзвичайно залежить від доставочного пристрою. Недоліками існуючих пристроїв є затікання препарату в горло і пов'язана з цим низька точність дозування, неприємний присмак і запах, неможливість визначити залишок препарату, занадто довгий носик.

Для флютиказону фуроату був розроблений інноваційний доставочний пристрій, позбавлений вказаних недоліків і максимально зручний у використанні. До його основних переваг відносяться: легкість у використанні завдяки боковому розташуванню клавіші вприску, короткий носик, можливість контролю над залишком через прозоре віконце. Характеристики діючої молекули дозволили забезпечити, у порівнянні з іншими ІКС, відносно менший об'єм рідини в дозі. У результаті препарат не затікає в горло, не витікає з носа і тому є впевненість у точному дозуванні. Крім того, препарат позбавлений запаху і практично повністю відсутній присмак. Сам доставочний пристрій вирізняє сучасний дизайн, що забезпечує зручність у використанні та зберіганні. У перехресному порівнянні флютиказону фуроату й інших інтраназальних спреїв у 127 хворих на АР досліджувані надавали перевагу першому, ґрунтуючись на таких показниках: запах (64 проти 29%), присмак (47 проти 21%), затікання в горло (43 проти 27%), витікання з носа (49 проти 19%).

Таким чином, важливими перевагами мометазону фуроату та флютиказону фурoату в порівнянні з іншими ІКС при лікуванні АР є висока спорідненість і селективність впливу на кортикостероїдні рецептори, мінімальна системна біодоступність, що забезпечує високу клінічну ефективність і хороший профіль безпеки. Високий ступінь зв'язування з тканинами носа забезпечує тривалу дію і дозволяє приймати препарат один раз на добу. Ці лікарські засоби відповідають усім вимогам до інтраназального кортикостероїда в полегшенні як назальних, так і очних симптомів АР. У зв'язку з високою розповсюдженістю і негативним впливом очних симптомів на якість життя, стабільна ефективність препарату дозволяє уникнути використання офтальмологічних препаратів і запобігти поліпрагмазії. Завдяки сучасному доставочному пристрою використання препарату є простим і зручним, що дає можливість підвищити прихильність пацієнтів до лікування.

Патогенетично виправданим також є призначення блокаторів гістамінових рецепторів. Для сучасного 2-го покоління Н₁-блокаторів (антигістамінних препаратів) характерна:

• висока спорідненість до Н₁-рецепторів;
• доволі швидкий початок дії;
• тривалість антигістамінної дії до 24 год, що дає можливість приймати препарат 1 раз на добу;
• відсутність блокади інших типів рецепторів та менше побічних ефектів;
• АГП 2 покоління практично не проходять через гематоенцефалічний бар'єр у терапевтичних дозах та не мають седативної дії;
• відсутність зв'язку абсорбції препарату з прийомом їжі та майже відсутня лікарська взаємодія (для активних метаболітів та енантіомерів);
• відсутність тахіфілаксії, що дає можливість тривалого прийому.

Застосування антигістамінних препаратів більш виправдано при проведенні довготривалої терапії алергічних захворювань, у ґенезі яких значну роль відіграють медіатори пізньої фази алергічного запалення. Завдяки додатковим властивостям, АГП 2 покоління виявляють також профілактичну дію. Тому показано профілактичний прийом АГП 2 покоління за 1-2 тижні до передбачуваного сезонного загострення АР. Слід відмітити, що тривале лікування АР АГП 2 покоління значно ефективніше, ніж лікування «за потребою». Також важливо, що АГП 2 покоління можна застосовувати для лікування АР в поєднанні з БА, при якій АГП 1 покоління протипоказані.

Одним з сучасних представників антигістамінних препаратів 2-го покоління є препарат Алерзин (левоцетиризин) – активний стабільний R-енантіомер цетиризину. Алерзин показаний для симптоматичного лікування алергічного риніту (включаючи персистуючий алергічний риніт); хронічної ідіоматичної кропив'янки. Алерзин представлений на ринку в формі таблеток по 5 мг та в формі крапель (20 крапель або 1 мл містить 5 мг левоцетиризину). Особливої уваги заслуговує Алерзин в формі крапель, який має переваги перед сиропами, тому що не містить ароматизаторів та барвників, які треба виключити дітям з ризиком розвитку алергії. Для усунення симптомів алергії Алерзин призначають дорослим та дітям старшим 6 років по 1 таблетці (5 мг) на добу. Алерзин краплі призначають: дітям 6-12 міс. – по 1,25 мг (5 крапель) 1 раз на день, дітям від 1 до 6 років – по 1,25 мг (5 крапель) 2 рази на день, дітям старше 6 років та дорослим – по 5 мг (20 крапель) 1 раз на добу. Алерзин майже не викликає сонливості, не порушує розумову діяльність, повсякденну активність. Тривалість прийому Алерзину залежить від потреби, і може становити 12 місяців без перерви.

Література

Синдромно орієнтована оториноларингологія у загальній лікарській практиці. Діагностика та раціональна фармакотерапія Д.м.н., професор Попович В.І.